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RESUMO:
Na Síndrome do túnel do carpo (STC), o nervo mediano é
patologicamente comprimido ao passar sob o retináculo flexor, onde os sintoma
incluem parestesias, formigamento, queimação na palma da mão, comprometimentos
da dor na mão com o uso repetitivo, fraqueza e atrofia muscular (deformação de
“mão de macaco”) levando a diminuição articular. O objetivo desse trabalho é
apresentar dados sobre a importância da mobilização intra-articular na
reabilitação do paciente, influenciando assim no ganho do arco de movimento (AM)
em pós-cirúrgico de (STC).
Este trabalho é baseado em um estudo de caso proposto pela Clínica Escola da
Universidade Salgado de Oliveira, num período de setembro á novembro de 2003,
onde os resultados foram analizados durante 10 sessões, duas vezes por semana,
sendo analizados os movimentos de flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial
antes e depois de cada sessão através da goniometria.
No tratamento foram utilizados pré-cinéticos e cinéticos como o infravermelho,
laser, movimentos intra-articulares, theraband, toalha, bola e exercícios de
alongamentos Foram utilizados testes específicos como Phalem, Phalem invertido,
Sinal de Tinel e Filkenstein na anamnese. Observou-se de um modo geral que
através da mobilização ocorreu um aumento da amplitude pré e pós-tratamento e um
efeito cumulativo pré e pós-tratamento.
Foram alcançados valores da amplitude no membro de controle e no membro
experimental semelhantes para o desvio radial e ulnar, para os movimentos de
flexão e extensão não foram totalmente alcançados, mas apresentam tendência para
esta ocorrência.
Observou-se que a mobilização exerce grande influência na reabilitação do
paciente inibindo a dor, quebrando os espasmos musculares e fornecendo um
feedback ao SNC dos sincronismos dos músculos agonistas e antagonistas, assim
como no pré-cinético melhorando a vascularização, remoção de produtos degradados
e aceleração do processo cicatricial.
Observou-se também que 10 sessões não foram suficientes para restabelecer o (AM)
total do paciente. Estudos adicionais em grupos são necessários para a
verificação da eficácia do tratamento na população.
I -INTRODUÇÃO:
Em 1998, Bennett et al. [1] relataram que no (STC), o nervo mediano é
patologicamente comprimido no punho ao passar sob o retináculo flexor, segundo
mostrado na figura 1. Os sintomas incluem sensações de parestesia, formigamento
e queimação na palma de uma ou ambas as mãos, nos dedos suprimidos pelo nervo
mediano, incluindo I, II, III e IV dedos. Em alguns pacientes, os sintomas podem
persistir durante anos sem sinais objetivos de lesão no nervo mediano. Em
outros, pode aparecer irritação, inflamação e edema da articulação do punho
devido a trauma (como queda sobre a mão).
Em 1992, Kisner e Colby [2]. Relataram também que os comprometimentos comuns são
o aumento da dor na mão com o uso repetitivo, fraqueza ou atrofia nos músculos
tênares e dois primeiros lumbricais, deformação em “mão de macaco”, retração no
adutor do polegar e extensores extrínsecos do polegar e dedos II e III, perda
sensorial na distribuição do nervo mediano, possível diminuição na mobilidade
articular do punho e articulações Metacarpo Falangianas do polegar e dedos II e
III.
No pós-operatório a liberação cirúrgica do ligamento transverso do carpo é feita
para avaliar as forças compressivas no nervo mediano. A terapia pode ser usada
após a cirurgia se houver restrições ou fraquezas musculares. As terapias
funcionais incluem mobilizações de articulações restritas, massagem do tecido
cicatricial, exercícios de alongamentos e fortalecimento para os músculos
fracos, treinamento de fortalecimento e resistência à fadiga nos músculos
estabilizadores do ombro, cotovelo e antebraço.
O objetivo desse trabalho é apresentar dados que demonstram a importância da
mobilização (realizado em 10 sessões) na recuperação do paciente devido à perda
da função, fraqueza muscular e diminuição da mobilidade articular, influenciando
assim no ganho de arco de movimento (AM), em pós-cirúrgico de síndrome do túnel
do carpo.
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Figura 1: trajeto nervo mediano (extraída do
Atlas Neter) |
II-MATERIAIS E MÉTODOS:
II. 1) ANAMNESE:
Este caso é baseado em estudo de um caso clínico de uma paciente com STC, M. B.
da Cruz, 44 anos, servente, sexo feminino, realizou uma cirurgia reparadora no
punho direito no dia 15 de agosto de 2003. Depois de passado um mês de cirurgia
a paciente relatou ardências na região tenar da mão direita e dores nas
articulações interfalangianas (proximal, media e distal), sendo tratada na
ocasião com medicamentos Cataflan® e Dipirona® (SIC).
Constatou-se ao exame físico a presença de rubor na região do punho, presença de
edema no punho e leve edema nas mãos, dor à palpação em região hipotênar e
tênar. Foi observado que a força muscular estava diminuída, grau 3 [2]. Ao exame
físico, os resultados obtidos com a goniometria mostraram arco incompleto de
movimento.
Foram também realizados testes de Phalem, Phalem Invertido, Sinal de tinel,
sendo estes positivos e teste de Filkenstein [3].
II. 2) METODOLOGIA:
O tratamento proposto pela Clínica Escola da Universidade Salgado de
Oliveira (CEU), foi de duas sessões por semana com duração de 60 minutos para
cada sessão, onde foram realizados Pré-cinéticos e Cinéticos no tratamento. Como
Pré-cinéticos foram utilizados o Infravermelho da marca (Infraphil® 150 w L2),
durante 20 minutos com um raio de incidência de 90º e uma distância de 30
centímetros entre a lâmpada e o paciente. Com o paciente em posição sentada, com
o antebraço direito (experimental) em posição de drenagem objetivou-se reduzir o
edema residual e também promover o relaxamento de estruturas musculares
extrínsecas e intrínsecas da mão, assim como permitir uma melhor vascularização
tecidual.
Também foi utilizado como Pré-Cinético no tratamento da cicatriz o Laser
Arseneto de gálio (KLD® infra red livm 904), onde na sua aplicação foram
escolhidos cinco pontos e em cada ponto foram realizadas duas séries de uma
aplicação de 20 segundos em cada ponto e uma dose de quatro joules/cm², com o
intuito de acelerar o processo cicatricial, e uma técnica de Ciriax na cicatriz
com o objetivo de reparar o tecido e evitar quelóides.
No tratamento Pré-Cinético foi utilizado exercício passivo como alongamentos
regulares e ritmados (stretching) nos músculos flexores e extensores do punho.
Nos exercícios cinéticos, foi utilizados movimentos passivos como mobilizações
das falanges distais, médias e proximais, mobilizações carpometacárpicas,
mobilizações do carpo, mobilização da articulação rádio-ulnar distal.
Na mobilização foram utilizados movimentos acessórios intra-articulares com
oscilações rítmicas de grau I e grau II, aplicando pequenas oscilações de forma
homogêneas e regular de 2 a 3 oscilações por segundo durante 1 a 2 minutos em
cada articulação.
Com o paciente sentado e o antebraço em repouso, estabilizou-se a articulação a
ser tratada com a mão proximal e com a mão dominante realizou-se o procedimento
(tração, giro e deslizamento), com o objetivo de tratar a disfunção articular,
rigidez e a hipomobilidade articular. Nos exercícios ativos livres realizou-se
movimento de oponência para estimular a apreensão, trabalho com bola e exercício
com toalha. No exercício com toalha, colocou-se o paciente sentado com o membro
superior em cima da maca com o membro superior em pronação, orientando-o a puxar
a toalha e o terapeuta impondo uma resistência. Já nos exercícios com o elástico
(theraband), colocou-se o paciente sentado com o membro superior em supinação,
com a mão a ser exercitada pendente em cima da maca segurando o theraband,
impõe-se uma resistência. Com esses exercícios objetivou-se a resistência e
ganho de força muscular.
Foi analisado o (AM), com o paciente em posição ortostática, com o antebraço em
pronação, punho do paciente em posição neutra. Colocou-se o goniômetro C. CARCI
no centro do processo estilóide do rádio, instruindo o paciente para flexionar o
punho. Na extensão foi realizada a mesma posição, instruindo o paciente para
realizar uma extensão. Na realização da mensuração do desvio ulnar e radial, com
o paciente com o punho na posição neutra e mão pronada, colocou-se o goniômetro
no plano coronal, com o centro na junção rádio-ulnar, instruindo o paciente a
realizar um desvio ulnar e radial. As medidas dos (AM) foram realizadas no lado
afetado da paciente (direito, experimental) e contralateral (esquerdo,
controle).
III-RESULTADOS
A figura 2 mostra a evolução dos (AM) para desvio ulnar, desvio
radial, flexão e extensão de punho. No desvio ulnar mostra que nas três
primeiras sessões houve um aumento da amplitude do (AM), onde o maior ganho foi
á partir da terceira sessão no pré e pós-tratamento. Houve também um decréscimo
do (AM) entre a quarta e quinta sessão, tal fenômeno se deve ao fato do paciente
não estar realizando exercícios no âmbito do lar, para que ocorra uma
preservação e estabilização do (AM). A partir do momento em que o paciente
realizou exercícios diários, ocorreu um aumento da amplitude já na quinta sessão
e um efeito cumulativo onde observou-se a estabilização e a amplitude total do
(AM) á partir da sexta sessão.
No desvio radial observou-se evolução já nas primeiras sessões. O paciente
obteve uma diminuição da amplitude de movimento á partir da terceira sessão até
a quinta sessão, tal fenômeno ocorreu também pelo fato do paciente não estar
realizando exercícios diários, ou devido ao quadro álgico do paciente. Nota-se
uma estabilização do (AM) á partir da sétima sessão.
Já na flexão de punho o paciente obteve ganho na amplitude de movimento apesar
de ocorrer um decréscimo na amplitude total nas três primeiras sessões, tal
fenômeno também se deve ao fato da falta de exercício realizados diariamente, ou
devido ao quadro álgico do paciente, mas á partir da terceira sessão obteve-se
um aumento do (AM) e um efeito cumulativo no pré e pós-tratamento.
Na extensão de punho houve um ganho da amplitude do (AM) nas primeiras sessões,
mas também ocorreu uma perda da amplitude total do movimento. Tal fenômeno
deve-se ao fato do paciente não estar realizando exercícios diários, ou devido
ao quadro álgico do paciente. A partir da terceira sessão nota-se um aumento do
(AM) e um efeito cumulativo pré e pós-tratamento.
Observou-se que, de modo geral, houve aumento da amplitude pré e pós-sessão e um
efeito cumulativo no pré e pós-tratamento.
Nota-se uma estabilização do arco de movimento para desvio ulnar a partir da 6a
sessão e para o desvio radial a partir da 7a sessão. Tal fenômeno não ocorre
para os movimentos de flexão e extensão de punho, mas apresentam tendência para
esta ocorrência.
A figura 3 apresenta a comparação entre o membro controle (esquerdo) e o afetado
(direito). Pode-se notar que para os desvios radial e ulnar no segmento
experimental foram alcançados valores de amplitude de movimento semelhantes ao
membro controle. Para os movimentos de flexão e extensão de punho, tais valores
não foram totalmente alcançados, apesar de a diferença residual para a flexão
ser menor que para a extensão.
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Figura 3: Gráfico comparativo do arco de
movimento no desvio ulnar, desvio radial, flexão e extensão de punho entre
os membros experimental e controle. |
IV-DISCUSSÃO
A utilização do Infravermelho, como pré- cinético foi de grande influência no
tratamento proposto devido o aumento de temperatura no tecido resultando no
aumento das atividades metabólicas. Segundo Clyton [4], ocorre um aumento do
fluxo sanguíneo na circulação cutânea devido a vasodilatação dos vasos
sanguíneos na pele, esse processo faz com que células e agentes químicos sejam
levados à área para ajudar no processo de reparação e remoção dos produtos
degradados decorrentes da lesão.
Observações clínicas sugere que o calor pode aliviar o espasmo muscular, isso
pode ser explicado por uma redução na excitabilidade dos fusos musculares em
decorrência de uma redução na atividade y eferente que ocorre com o aquecimento.
A técnica de contato utilizado com a laserterapia justifica-se pela maximização
da irradiância ou da densidade de potência, portanto o fluxo luminoso no
interior do tecido alvo está assegurado na eficácia do tratamento, assim as
lesões situadas mais profundamente sejam tratadas mais eficazmente. A técnica
também se justifica pelo fato de uma maior velocidade de cicatrização, reparo e
oclusão das feridas e como um meio acelerador na regeneração dos nervos e
reduções concomitantes na dor.
Segundo Guyton [5], o nosso organismo possui receptores sensoriais que tem
origem na superfície do corpo ou em suas estruturas profundas que incluem
sensações como tato, pressão, calor e dor e a deformação dos receptores causam
respostas, começando com o reflexo de defesa a nível de medula espinhal que
inibem a ação dos estímulos dolorosos.
Já Brunnstom [6], descreve que as articulações possuem receptores sensoriais que
são encontrados nas cápsulas e ligamentos, onde o receptor é estimulado ao ser
deformado, assim a informação a partir dos receptores articulares continuamente
fornece informações por feedback ao sistema nervoso. Então conclui-se que
através da mobilização intra-articular conseguimos deformar estes receptores
através de estímulos mecânicos que irão chegar à medula espinhal, trazidos pelos
nervos periféricos inibindo a transmissão dos sinais de dor.
Outro mecanismo que inibirá a dor é a quebra do espasmo muscular, Guyton [5],
afirma que a isquemia é um dos mais importantes estímulos doloroso, devido à
compressão de vasos produzidos pela isquemia, o que levará a uma diminuição do
fluxo sanguíneo, permitindo o acúmulo de diferentes produtos metabólicos nos
tecidos como, ácidos e a bradicinina que produzem efeitos irritativos sobre as
terminações neurais de dor.
Brunnstom [6], relata que quando uma articulação não é livre para mover-se, os
músculos que a movem não conseguem ser livres para move-lá, onde a função
muscular prejudicada perpetua-se e pode causar deteriorização em articulações
normais, baseado neste princípio os movimentos acessórios realizam a diminuição
dos espasmos musculares.
Kisner e Colby [2], relatam que a mobilização estimula a atividade biológica
movimentando o líquido sinovial trazendo nutrientes para a cartilagem
avascular.Técnicas de mobilização intra-articular leve ajudam a manter a troca
de nutrientes e assim prevenir os efeitos dolorosos e degenerativo da estase
quando uma articulação está edemaciada ou dolorosa.
Impulsos nervosos aferentes de receptores articulares transmitem informações
para o SNC, tornando-se uma fonte importante de feedback proprioceptivo.
V-CONCLUSÃO
Os resultados demonstram a importância da mobilização na reabilitação
de pós-cirúrgico de STC em um período de dez sessões de tratamento.
O tratamento ainda está em continuidade, pois como verificado nos resultados, 10
sessões não foram suficientes para o restabelecimento do arco de movimento para
flexão e extensão (em comparação com o outro membro), neste paciente. Estudos
adicionais são necessários em grupos de pacientes e com grupos de controle, para
a verificação da eficácia do tratamento na população.
VI-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. CECIL Medicina Interna Básica, Andreolli Bennett, Carpinter
Plum, editora Guanabara Koogam, 4ªedição
2. Exercícios Terapûticos Fundamentos e Técnicas, Colby, Lynn Allen,
editora Manole, 3ª edição, 1996.
3. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos, Joseph J.
Cipriano, Warem T. Jann, Manole, 3ª edição, 1999.
4. Eletrotermoterapia de Clayton, Sheila Kitchen e Sara Basin, editora
Manole, 10ª edição, 1998.
5. Fisiologia Humana, Guyton, editora Guanabara Koogan, 6ªedição, 1988.
6. Cinesiologia Clínica de Brunnstom, editora Manole, 5ªedição, 1997.
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