|
I - INTRODUÇÃO
Neste trabalho falamos da artroplastia total de quadril tipo Muller, pois é uma cirurgia bastante indicada no meio ortopédico.
A primeira prótese para artroplastia de quadril foi desenvolvida por John Charnley do Wrightington hospital de Lancashire, Inglaterra em 1966.
Enfocamos principalmente neste trabalho a cirurgia de artroplastia total de quadril tipo Muller em pacientes com Artrite Reumatóide Juvenil, pois se trata de uma patologia auto imune e crônica de etiologia desconhecida caracterizada por sinovite erosiva e comprometimento sistêmico e que em alguns casos causam danos irreversíveis ao paciente como a dor e incapacitação funcional na articulação coxofemoral.
A cirurgia de artroplastia total de quadril tipo Muller é bastante indicada para pacientes adultos e idosos, pois se trata de uma prótese cimentada com a durabilidade de 10 a 20 anos aproximadamente.
Esta cirurgia é dolorida e acaba deixando paciente com receio de se movimentar retardando sua reabilitação. A atuação e intervenção da fisioterapia, aplicada de maneira contínua podem oferecer ao paciente melhor recuperação pós-cirúrgica, promovendo o retorno das suas atividades diárias em menor prazo, respeitando os limites de cada paciente, pois a Artrite Reumatóide Juvenil não traz somente comprometimentos devidos à cirurgia de artroplastia total de quadril, mas também envolve alteração sistêmica e poliarticular.
Portanto o papel do fisioterapeuta é fazer com que o paciente se reintegre novamente a sociedade com uma melhor qualidade de vida
II - REVISÃO DE LITERATURA
2.1 - ANATOMIA
A articulação do quadril é triaxial tipo bola-soquete, esferóide, sustentada por uma cápsula articular forte que é reforçada pelos ligamentos íliofemoral, pubofemoral e ísquiofemoral. As duas articulações do quadril são ligadas entre si através do sacro e articulação lombossacral. ( Kisner C.,1992)
A cintura pélvica como uma unidade apóia e liga de forma dinâmica a coluna vertebral e os membros inferiores.
Fêmur
Do ponto de vista clínico, é importante observar que o ângulo de inclinação do colo do fêmur em relação à diáfise e o ângulo de anteversão entre o colo do fêmur e o plano coronal variam consideravelmente. Essa variação se refletirá no padrão e na amplitude de movimento disponível na articulação do quadril (Kapandji , 1970).
O fêmur é o maior e mais resistente osso do nosso corpo e divide-se em: Cabeça, Colo, Trocânter maior, Trocânter menor, Diáfise, Côndilo medial, Côndilo lateral.
Em direção a diáfise o colo do fêmur, a superfície superior e medial dá origem ao trocânter menor, entre colo e diáfise, a superfície superior e lateral dá origem ao trocânter
maior, junção do colo com a diáfise. Os sulcos intertrocantéricos posterior forma uma cavidade com a superfície posterior do colo femoral, a fossa intertrocantérica. E ao longo dessa crista encontra-se o tubérculo quadrado. Essas cristas e proeminências servem de inserção para músculos que controlam os movimentos do quadril.
Em sua superfície inserem-se músculos extensores do joelho, na superfície posterior encontra-se cristas e proeminências, na região póstero lateral rugosa e abaixo da metade da diáfise encontra-se uma proeminência, a linha áspera. A linha supra côndilar medial corre ao longo do tubérculo adutor, que pode ser palpado. Na extremidade distal do fêmur encontra-se os côndilos medial e lateral, que fazem parte da articulação do joelho. A parede externa do fêmur é formada por osso cortical, é mais delgada e a cavidade medular é maior.
Acetábulo
O acetábulo é formado pela fusão dos três ossos, ísquios, púbis e ílio (inonimado). As paredes anterior e posterior do acetábulo inferiormente terminantes se encontram, formando a incisura acetabular. Sua forma é esférica e meia-lua formando uma superfície articular lisa que recebe a cabeça do fêmur. Esta cavidade é recoberta por fibrocartilagem periférica, lábio acetabular, que se unem ao ligamento acetabular transverso, auxiliando assim a estabilidade.
Cápsula
A cápsula articular que envolve a articulação é a maior parte do colo do fêmur, liga-se á base do lábio do acetábulo e estendem-se 5 a 6 cm além desse ponto sobe o ílio, ísquio e púbis. Inferiormente, a ligação medial é com o ligamento transverso do acetábulo. Lateralmente, a cápsula insere-se no fêmur na parte anterior ao longo de toda a extensão da linha trocantérica: na parte posterior, no colo do fêmur acima da crista trocantérica, na parte superior , na base do colo de fêmur e na parte inferior no colo de fêmur acima do trocânter menor. As faixas superficiais das fibras capsulares são predominantes longitidinais, ao passo que as faixas profundas são circulares.
A sinóvia tem como função alinhar a cápsula e fossa acetábular, recobre a cabeça do colo femoral e as duas superfícies do lábio acetabular.
O coxim adiposo acetabular preenche a fossa acetabular, é recoberto por membrana sinovial, promove uma melhor distribuição do líquido sinovial dentro da articulação e age como amortecedor e preenche as irregularidades da articulação que não são preenchidas pelo líquido sinovial.
As bursas ao redor do quadril tem a função de diminuir o atrito e proteger as estruturas sensíveis de pressões excessivas.
Ligamentos
Como toda articulação sinovial , o quadril tem uma cápsula articular fibrosa . Ela é forte e espessa e envolve esta articulação com uma forma cilíndrica . Fixa-se, proximalmente, em torno da borda do acetábulo e distalmente , próximo ao pescoço do fêmur. Ela forma uma capa cilíndrica que reveste a articulação e a maior parte do pescoço femoral.
A cápsula é reforçada por três ligamentos: o iliofemoral, o isquiofemoral e o pubofemoral. O mais importante é o íliofemoral , que reforça a cápsula anteriormente, fixando-se proximalmente à espinha íliaca ântero-posterior e cruzando a articulação na parte anterior; distalmente divide-se em duas partes para fixar a linha intertrocantérica do fêmur. Como se assemelha a um Y invertido , é geralmente chamado de ligamento Y, é também conhecido como ligamento de Bigelow.
Estes três ligamentos se fixam ao longo da borda do acetábulo e cruzam a articulação do quadril, em forma de espiral, para fixar-se no pescoço femoral. O efeito desta fixação em espiral é limitar o movimento numa direção (hiperextensão), enquanto auxilia o movimento total em outra (flexão). Por este motivo, esses ligamentos estão frouxos na flexão e tornam-se tensos quando o quadril se move em hiperextensão. Forçando os quadris para frente de forma que eles estejam à frente dos ombros e joelhos, é possível ficar na postura ereta sem usar qualquer músculo, mantendo-se a posição somente pelo ligamento iliofemoral .
Neurologia
A compreensão da neurologia da região lombar pélvica do quadril é essencial, já que a reabilitação envolve a recuperação da função neurológica ideal. O controle muscular na postura e na locomoção depende diretamente dos sistemas nervosos e periféricos. Janda (1986 ) observa: ¨É quase impossível diferenciar clinicamente as mudanças primárias que
ocorrem no músculo das reações secundárias decorrentes de uma regulação alterada ou deficiente do sistema nervoso central , pois a qualidade da função muscular depende diretamente da atividade do sistema nervoso central. Além dos impulsos aferentes das estruturas articulares contribuem para a percepção de postura e de movimentos. Os estímulos aferentes alterados dos mecanorreceptores articulares podem exercer uma profunda influência nas funções estática e dinâmica da cintura pélvica.
A inervação sensorial da cápsula é dada pelos nervos: femoral , obturador , glúteo superior e nervos obturadores acessórios. A inervação do ílio femoral e do pirifome é dada ramos do nervo femoral e pelo nervo obturador acessório. A inervação da porção medial da cápsula do quadril é dada pelo ramo articular do nervo obturador e nervo glúteo superior, já a superfície posterior da cápsula é inervada por ramos do nervo ciático.
O nervo ciático é o de maior diâmetro de todo corpo . Este é a continuação do plexo sacral, passa pela pélvis, através da grande chanfradura ciática, entre os músculos piriforme e obturador interno, desce entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática ao longo da porção posterior e profunda da coxa . A irritação do nervo ciático deve-se normalmente a quadro lombares patológicos, irritação da bursa isquiática compressão do músculo piriforme, lesão dos músculos ou luxação da cabeça femoral.
O nervo femoral é o nervo mais largo do plexo lombar. Desce através da coxa sobre os músculos íliopsoas e pectínio, e seus ramos terminais inervam a musculatura anterior da coxa e a articulação do quadril . Uma lesão nesses nervos pode causar paralisia na musculatura do quadríceps e diminuição da sensibilidade cutânea das superfícies anterior e lateral da coxa.
O nervo obturador tem sua origem no plexo sacral, forma-se no corpo do músculo psoas maior, passa sobre o músculo obturador interno e divide-se deixando a pélvis pelo forâmen obturador. A irritação desse nervo provoca a dor referida do quadril no nível da porção medial da coxa ou articulações do joelho.
Angiologia
A articulação do quadril é irrigada pelas artérias e veias obturatórias ,circunflexa medial e lateral da coxa e glúteas superior e inferior .(Crock,1980; Grieve, 1983; Singleton, 1975)
A fossa do acetábulo, seu conteúdo e a cabeça do fêmur são irrigados pela ramificação do acetábulo dos vasos obturátorio e circunflexo medial da coxa através do ligamento redondo. A anatomia vascular é irregular e raramente suficiente para sustentar a viabilidade de cabeça do fêmur depois da interrupção de outras fontes de irrigação .
As artérias e as veias nutrícias do sacro emergem do sistema sacral lateral mediano. Os vasos sacrais laterais nascem do tronco posterior da parte interna do ilíaco e descem sobre a face ântero-lateral sacro. As duas artérias emitem ramos centrais anteriores que se estendem medialmente para se unir por meio de anastomose com artéria sacral mediana. Os ramos centrais anteriores enviam vasos alimentares para o centro do sacro. Na altura dos forames sacrais anteriores, ramos espinhais irrigam a cauda eqüina e o conteúdo do canal sacral . Os ramos que passam pelos forames sacrais, depois de fazer trajeto através dos forames sacrais posteriores irrigam a parte posterior das cristas sacrais mediana e intermédia, bem como a musculatura posterior. A drenagem é feita através dos vasos que acompanham as artérias e que, depois drenam no sistema ilíaco comum. O suprimento de nutrientes para inonimada deriva dos ramos ilíacos das veias obturatória e iliolombar e das veias glúteas superiores (Warwick & Williams , 1989 )
2.2 -BIOMECÂNICA
O quadril é uma articulação proximal do membro inferior, é uma articulação muito importante para a tomada do peso da marcha .Seus movimentos realizados por uma única articulação, denominada a articulação coxo - femural, esta possui três eixos e três graus de liberdade.
Um eixo transversal, situado no plano, onde efetuam-se os movimentos de flexão e extensão;
Um eixo vertical - este eixo longitudinal permite os movimentos de rotação externa e rotação interna.
Um eixo ântero - posterior , situado no plano sagital , onde efetua-se de abdução e adução.
O ângulo entre o eixo do colo femoral e o corpo do fêmur normal é 125 graus. Um ângulo patologicamente maior é chamado de coxa valga e um ângulo patologicamente menor coxa vara. (Carolyn Kisner, Lynn Allen
Colby,1992)
Movimentos de flexão do quadril
A flexão do quadril é o movimento que leva a face anterior da coxa em direção ao tronco.
A amplitude da flexão é variável de acordo com vários fatores. A flexão ativa do quadril é menos ampla que a flexão passiva. A posição do joelho intervém igualmente na amplitude da flexão , enquanto o joelho esta estendido , a flexão não é maior que 90 graus enquanto que com o joelho fletido , ela atinge ou ultrapassa os 120 graus.
Se as duas articulações do quadril são fletidos passiva e simultaneamente, enquanto os joelhos são fletidos, a face anterior das coxas entram em contato com o tronco pois, na flexão das articulações coxo femurais, associa-se a báscula do quadril para trás pela retificação da lordose lombar.
Movimentos de extensão do quadril
A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. O músculo extensor do quadril estão situados atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação, os extensores do quadril tem a função de estabilizar a pelve no sentido ântero-posterior. Na marcha normal a extensão do quadril é realizada pelos ísquios-tibiais, na corrida ou caminhada em terreno aclive o glúteo maior é indispensável.
Quando há o tensionamento do ligamento ílio-femural . A extensão ativa é menos ampla que a passiva, quando o joelho está estendido a extensão é 20 graus mais ampla do que quando esta fletido. Isso se deve ao fato do músculo ísquios-tibiais perderem a sua eficiência enquanto realizam a extensão do quadril, pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexão do joelho.
A extensão passiva é de somente 20 graus na abertura anterior, ela atinge 30 graus quando o membro inferior é fortemente puxado para trás. A extensão do quadril é notavelmente aumentada pela báscula anterior da pelve, graças a uma hiperlordose lombar.
Essas amplitudes dadas referem-se a um indivíduo não treinado , pois elas podem ser aumentadas pelo exercícios e pelo treinamento.
Movimentos de abdução do quadril
A abdução leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. Os músculos abdutores do quadril estão situados por fora do plano sagital que passa pelo centro da articulação e cujo trajeto passa por fora e acima do eixo ântero-posterior de adução e abdução contido neste plano. Para obter uma abdução direta, sem nenhum componente parasita é necessário que toda musculatura entre em contração antagonista-sinérgica equilibrada. A abdução de um quadril é acompanhada automáticamente de uma abdução igual no outro quadril, ficando nítido a partir de 30 graus, amplitude na qual se começa a observar a báscula da pelve . Observa-se que nesta posição cada um dos quadris está com 15 graus de abdução . No graus de abdução máximo o ângulo entre os membros inferiores é de 90 graus, assim cada quadril está em um ângulo de 45 graus .
A abdução está limitada pelo apoio ósseo do colo femoral sobre a borda coloideana, mas antes disso intervém os músculos adutores e os ligamentos ílio e pubo-femorais.
Com o exercício e o treinamento é possível aumentar notávelmente a amplitude pois os indivíduos treinados podem atingir os 180 graus que na realidade, não se trata mais da abdução pura, pois para distender os ligamentos, temos a báscula para frente da pelve.
Movimentos de adução do quadril
A adução leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. A adução do quadril é realizada por movimentos combinados como; adução e extensão do quadril, adução e flexão do quadril, adução com flexão e rotação externa, sendo esta a posição mais instável, e adução de um quadril e abdução do outro . Estes movimentos são necessários para assegurar o equilíbrio do corpo.
Os músculos adutores são numerosos e fortes , passam por baixo e por dentro do eixo ântero -posterior de abdução-adução, situado no plano sagital.
Estes movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução é de 30 graus.
Movimentos de rotação longitudinal do quadril
Os movimentos de rotação longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecânico do membro inferior .
A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto que a rotação interna leva a ponta do pé para dentro. Estando o joelho completamente estendido, não existe a seu nível nenhum movimento de rotação, e somente o quadril é responsável por esse movimento.
Em decúbito ventral, a posição de referência é obtida quando a perna fletida em ângulo reto está vertical .
A partir desta posição quando a perna se inclina para fora, mede-se rotação interna, cuja a amplitude total é de 30 a 40 graus. Quando a perna se inclina para dentro mede-se rotação externa, cuja amplitude total é de 60 graus. Em posição de ¨Buda¨ a rotação externa combina-se com a flexão que ultrapassa 90 graus de uma abdução .
Os músculos rotadores externos do quadril são numerosos e potentes cujo seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril, os músculos rotadores internos são mais fracos, e seu trajeto passa anteriormente ao eixo vertical do quadril.
Movimentos de circundução
Como para todas as articulações de três graus de liberdade, o movimento de circundução do quadril define-se como sendo a combinação dos movimentos elementares simultaneamente em trono dos três eixos .
Plano sagital , no qual efetuam-se movimentos de flexão-extensão
Plano frontal , no qual acontece o movimento de abdução e adução e plano horizontal.
A circundução levada a sua amplitude extrema, forma no espaço um cone irregular, cujo o vértice é ocupado pelo centro da articulação coxo-femural. É o cone de
circundução.
Estabilidade
Os músculos representam um papel importante e essencial na estabilidade do quadril , desde de que a sua direção seja transversal.
Os músculos cuja direção é semelhante à do colo do fêmur forçam a cabeça do fêmur para o acetábulo, isso também é verdadeiro para os pelvitrocanterianos e o obturador externo, isto também acontece com os glúteos, principalmente o pequeno e o médio cujo componente de coaptação é importante e que devido a sua potência representam papel primordial, por esta razão nós o denominamos músculos sustentadores do quadril.
2.3 - ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
A artrite reumatóide juvenil é uma doença auto-imune crônica de etiologia desconhecida caracterizada por uma sinovite erosiva, e comprometimento sistêmico.
O termo Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) é atualmente , utilizado para designar um grupo heterogêneo de alterações do tecido conectivo de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de sinovite crônica.
( Natalino Hajime Yoshinari.,2000)
A classificação das artrites crônicas da infância envolve grandes dificuldades inclusive pelo reconhecimento de que crianças com espondiloartropatia podem preencher os critérios diagnósticos da artrite Reumatóide juvenil.
Os termos doença de Still, Artrite Reumatóide Juvenil, Poliartrite Crônica Juvenil (PACJ), Atrite Crônica Juvenil (ACJ) e Artrite Juvenil (AJ), são utilizados para designar essa condição, todos sujeitos a críticas e alguns como ACJ, englobando várias patologias.( Natalino Hajime
Yoshinari,2000).
O diagnóstico de Artrite Reumatóide Juvenil permanece essencialmente clínico, com os tipos de início definidos pelo comportamento clínico predominante durante os primeiros meses da doença.
Critérios gerais para o diagnóstico da Atrite Reumatóide Juvenil:
1) Idade de início inferior a 16 anos
2) Artrite em uma ou mais articulações, definida por edema ou pela presença de dois ou mais sinais como: limitação, dor à palpação ou ao movimento e calor.
3) Tipos de início da doença durante os primeiros seis meses classificado como:
- Poliarticular - 5 ou mais articulações.
- Pauciarticular - 4 ou menos articulações.
- Sistêmico - Febre intermitente e artrite .
A artrite Reumatóide juvenil não tem predomínio nítido de sexo. E relação a idade de início, artrite rematóide juvenil pode ocorrer em qualquer faixa etária, inclusive antes de um ano de idade, mas de maneira geral, é uma criança pré- escolar, existindo novamente variações segundo tipos de início.
A etiologia de Artrite Reumatóide Juvenil permanece desconhecida. Sua heterogeneidade clínica pressupõe uma multiplicidade de fatores e mecanismos que poderiam contribuir de maneira variável, para as diferentes expressões clínicas da doença, sendo possível etiologias e patogenias distintas para cada tipo de início da doença.
Distúrbios da regulação imune ocorrem na artrite reumatóide juvenil e são traduzidos pela presença de hipergamaglobulinemia, anticorpos, antinucleares, fator reumatóide e imuno complexos entre outros.
Manifestações clínicas
Início Sistêmico.
Em cada 10 a 35 % das crianças com Artrite Reumatóide Juvenil, sem idade preferencial ou predomínio de sexos , caracterizando-se pela presença de sinais sistêmicos e artrite.
Das várias manifestações sistêmicas , a febre existente em todos os pacientes e exantema reumatóide ocorrente em 95% dos casos são os de maior valor diagnóstico , encontrando-se freqüentemente associados a adenomegalia (70%), hepatoesplenomegalia (85%), pericardite (35%), miocardite (20%) e pleurite (20%). (Natalino Hajime Yoshinari, 2000)
A febre particulariza-se por ser intermitente, com um a dois picos febris diários, superiores a 39 graus, quase sempre no final da tarde, por pelo menos duas a três semanas.
A febre de origem indeterminada pode ser devido a artrite reumatóide juvenil, sendo precedente a um quadro articular de semana, meses ou anos, após excluir todas as possibilidades possíveis .O exantema Reumatóide é bastante típico de artrite reumatóide juvenil evidenciando-se por lesões eritematosas.
Raramente é pruriginoso. Pode se localizar em qualquer região do corpo,inclusive palmas da mãos e plantas dos pés, porém é mais usual no tronco e na porção proximal dos membros. É bastante fugaz, com duração de alguns minutos ou horas e seu aparecimento costuma estar relacionado aos picos febris.
Algumas vezes o exantema reumatóide não é percebido pelos familiares e até pelo médico. Sua procura deve ser ativa especialmente em crianças com febres prolongadas, podendo-se estimular seu aparecimento por meio de banhos quentes, calor ou pressão local.
Comprometimento articular - Artralgias e mialgias podem preceder a artrite que, em geral, é do tipo poliarticular simétrico, aditivo, acometendo grandes e pequenas articulações e coluna cervical.
A dor da artrite costuma ser de intensidade que o edema, podendo ser ausente sendo talvez por isso, que algumas vezes os familiares não consigam precisar o início do processo e, outras, nos casos mais leves, artrite só seja percebida ao exame médico. Em crianças menores, a diminuição das atividades habituais e dificuldade em movimentar determinado segmento corporal , bem como a presença de rigidez matinal , devem alertar para o comprometimento articular.
As articulações mais acometidas são : joelhos (90%), punhos (80%), metacarpofalangianas e interfalangianas proximais das mãos (77%), coluna cervical (75%), cotovelos (70%), coxo-femoral (65%).( Natalino Hajime Yoshinari,2000)
O comprometimento cardiopulmonar habitual é a pericardite leve ou moderada, seguindo-se miocardite, perimiocardite e, mais rara, a valvulite.
A adeno e/ou hepatoesplenomegalia, se existentes, são habitualmente devidas à hiperplasia do sistema reticuloendotelias.
Encefalite e vasculite quase nunca aparecem, já tem sido descritos casos de coagulopatia de consumo associada à artrite reumatóide juvenil.
Nas fases inicias da artrite reumatóide juvenil chamam atenção a extrema irritabilidade da criança e a palidez cutânea. Como ocorre a hipotrofia muscular pode dar a criança a imagem emagrecida, sendo a perda de peso um fator considerado não importante.
Início poliarticular
Ocorre em 30 a 50% das crianças com artrite reumatóide juvenil e se caracteriza pelo envolvimento de cinco ou mais articulações, com início abrupto e insidioso.
Segundo o comportamento do FR, distinguem-se dois subtipos de ínicio: poliarticular FR-positivo e poliarticular FR-negativo. Febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia e pericardite podem estar presentes, porém, com freqüência de gravidades menores do que as observadas no sistêmico. Iridociclite crônica, apesar de rara pode acontecer.
Subtipo poliarticular FR-negativo- Constitui 90 a 95% da forma poliarticular, sobrevindo crianças de qualquer idade, sem pico da incidência, com predomínio de sexo feminino.
Não existem peculiaridades específicas para esse subtipo; contudo, algumas crianças evoluem com cursos graves, reincidivantes e progressão rápida das danos articulares, a exemplo de que é observado no subtipo FR-positivo.
Subtipo poliarticular FR-positivo é mais raro, representando 5 a 10 % da forma poliarticular.
Acomete preferentemente meninas em final de idade escolar e início da adolescência.
Nódulos subcutâneos ocorrem sobretudo nessa forma de doença, referindo-se que sua presença está vinculada à doença mais severa e crônica.
Início Pauciarticular
Acomete em 30 a 50% das crianças com Artrite Reumatóide Juvenil e tem como particularidade o comprometimento de quatro ou menos articulações. Manifestações extra articulares são raras, exceto comprometimento ocular.
A artrite é assimétrica e, em cerca de 30% dos casos, é monoarticular e acomete grandes articulações como joelhos e tornozelos.
Subtipo pauciarticular tipo I - Representa cerca de 20% das crianças com início pauciarticular, acometendo principalmente meninas em idade pré - escolar.
Iridociclite é a complicação mais séria desse subtipo da ARJ, ao redor de 30% dos casos, podendo preceder , ser concomitante ou aparecer até 10 a 20 anos após o início da artrite.
A iridociclite é assintomática em mais da metade das ocorrências. Quando presentes, os sinais e os sintomas mais usuais são: conjuntivite, dor ocular, diminuição da acuidade visual, fotofobia, cefaléia. O comprometimento ocular é bilateral em 70% das vezes e, mesmo nas situações de unilateral, o risco de desenvolvimento do outro olho é grande em especial no primeiro ano.
Aproximadamente 15% das crianças evoluem para cegueira uni ou bilateral e 22% para diminuição da acuidade visual. Catarata e ceratopatia em faixa ocorrem em 19 a 11%, respectivamente. Essas crianças têm a recomendação de avaliação oftalmológica de três em três meses.
Subtipo pauciarticular tipo II - Ocorre em cerca de 50% das crianças com forma pauciarticular, acometendo preferentemente meninos com idades superiores a 7 anos.
As articulações envolvidas são em geral, de membros inferiores, sendo comum o comprometimento monoarticular, especialmente joelho.
Algumas vezes, pela semelhança entre esse subtipo de Artrite Reumatóide Juvenil e as espondiloartropatias, as dúvidas diagnosticadas só poderão ser esclarecidas com o seguimento .
Algumas crianças com Artrite Reumatóide Juvenil pauciarticular não apresentam as características típicas dos subtipos I e II, existindo autores que reconhecem um terceira subtipo para as enquadrar.
O diagnóstico requer uma anamnese e um exame físico detalhado. O diagnóstico diferencial da Artrite Reumatóide Juvenil pode mostrar dificuldades, especialmente porque não existe um teste diagnóstico absoluto para doença ou seus tipos de início.
A forma sistêmica da artrite Reumatóide juvenil é a que oferece as maiores, uma vez que sua apresentação clínica inicial pode-se fazer como febre de origem indeterminada, com queixas articulares vagas ou ausentes. Em tais situações, Artrite Reumatóide Juvenil é um diagnóstico provável , mas para o diagnóstico definitivo é necessária a instalação do quadro articular característico.
Quadro articular, em geral agudo ocorre em 5% das crianças, porém artrites persistentes, com remissões e exarcebações, podem surgir, com duração prolongada de até dois anos.
Infecções virais, em particular as provocadas por adenovírus e rubéola, podem-se acompanhar de quadros articulares prolongados e exantema, mimetizando o quadro clínico de Artrite Reumatóide Juvenil. As neoplasias, em especial a leucemia linfoblástica aguda, podem-se mostrar inicialmente com comprometimento articular isolado, precedendo as manifestações clínicas laboratoriais características da doença. Em casos de dúvida diagnosticas, se impõe a realização de mielograma, especialmente se houver indicação de corticoterapia.
Doenças como lúpus eritematoso sistêmico, espondiloartropatias e artrite das imunodeficiência podem apresentar quadros parecidos com a Artrite Reumatóide Juvenil, no início da doença, para melhor diagnóstico são feitos exames específicos.
Não existe cura para Artrite Reumatóide Juvenil, ou meios de prevenir a doença. O diagnóstico precoce é a peça chave para o tratamento mais adequado, bem como o uso preciso de agentes para reduzir os danos articulares irreversíveis. Recomenda-se avaliações periódicas da atividade da doença, toxidade medicamentosa e efetividade do programa terapêutico promovendo-se modificações sempre que necessário.
Nos casos de pacientes que sofrem danos irreversíveis e que sofrem com dores e incapacitação articular coxo-femoral, sendo mais freqüentemente em pacientes poliarticulares, é indicado a artroplastia total de quadril tipo Muller, sendo o principal efeito da operação o alívio da dor dos pacientes, seguidos de aumento na amplitude dos movimentos articulares.
2.4 - ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL TIPO MULLER EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL.
A artrite Reumatóide Juvenil que persiste na idade adulta apresenta na maioria dos casos, comprometimento poliarticular simétrico principalmente nas mãos, punhos, coluna cervical, sacro ilíaca, e coxo-femural, sendo esta última articulação geralmente apresenta um dano bem acentuado.
Nesta articulação ocorre desgaste da cartilagem, diminuição do espaço articular, ocorrendo um atrito desta articulação levando a osteoartrose, que é a degeneração óssea local.
As conseqüências que este desgaste traz ao paciente é a dor em movimentos articulares diminuindo a amplitude dos movimentos , limitação funcional como a diminuição da marcha.
Esta doença é progressiva certo de que a evolução é diferente de paciente para paciente.
Para a reabilitação das atividades diárias do paciente, é indicado a cirurgia de artroplastia total de quadril tipo Muller, que consiste na substituição total da articulação desgastada, por uma prótese cimentada onde se faz uso de cimento ósseo para fixar o componente acetábular na pelve e o componente femural no fêmur, este procedimento é feito normalmente no quadril de pessoas adultas ou idosas, baseando-se essencialmente na criação de superfícies artificiais de cargas estáveis, com baixo coeficiente de fricção entre os componentes de metal e poliuretano fixados seguramente ao osso com cimento ósseo.
Esta prótese tem a durabilidade entre 10 a 20 anos aproximadamente, sendo por esta razão mais indicada em pacientes adultos e idosos, diminuindo a chance de substituição da prótese.
Um fator muito importante que é avaliado é possibilidade de fixação adequada do componentes acetabular e femoral entre o osso púbico e o fêmur, pois não estando adequada a cirurgia é contra indicada.
Esta cirurgia para pacientes jovens se enquadra como precaução, pois provavelmente entre 10 a 20 anos terá a necessidade de trocar a prótese.
2.5 - COMPLICAÇÕES
Independente da seleção da prótese, várias complicações são inerentes à realização da artroplastia, sendo que as duas mais importantes a curto prazo são ocorrências de infecções e tromboembolismo .
Complicações como a fratura do fêmur na tentativa da colocação de uma haste de encaixe justo, fratura do acetábulo durante o preparo do mesmo com migração do cimento ósseo para dentro da cavidade pélvica, a soltura da haste femoral e da taça acetabular, luxação articular diferença do comprimento do membro, mas com o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica essas complicações estão menos freqüentes.
Antibióticos profiláticos diminuem a incidência de infecção pós- operatório e a falência da haste femoral é menos comum com o desenvolvimento de melhores técnicas de cimentação e novos desenhos e materiais para as hastes femorais.
São muitas complicações possíveis, inclusive a possibilidade de óbito, a cirurgia só deve ser recomendada em indicações específicas com a avaliação rigorosa em cada paciente no período pré e pós operatório.
III - MATERIAIS E MÉTODOS
Foi John Charnley do Wrightington Hospital de Lancashire, Inglaterra, que desenvolveu a primeira prótese para artroplastia de quadril em 1966.
Usamos para a reabilitação deste paciente a cinesioterapia que é o conjunto de medidas realizadas para recuperar um parte móvel do organismo.
Para a recuperação dos movimentos da articulação usamos a mobilização passiva, exercício de alongamento, exercícios muscular isométrico resistido e exercício isotônico resistido.
A mobilização articular passiva é a principal indicação para preservar a mobilidade completa quando o paciente é incapaz de movimentar a articulação ativamente.
Os exercícios de alongamentos tem por objetivo conservar, recuperar, ou aumentar amplitudes de movimentos. Há dois tipos de alongamentos, o alongamento passivo onde o terapeuta aplica força externa onde podemos controlar a intensidade da força aplicada e o alongamento ativo é onde o paciente participa na manobra de exercícios para inibir o tônus, ganhando maior amplitude.
O exercício muscular isométrico resistido é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contraí sem mudança do seu comprimento ou sem mobilidade articular visível e o exercício isotônico resistido é onde de uma forma dinâmica é fornecida uma resistência à ao músculo a medida que ele se alonga ou encurta.
Durante o desenvolvimento usamos também pesquisas em bases de dados científicos como medline , pubmed e livros públicados nos útimos dez anos.
3.1 TRATAMENTO
A fisioterapia é importante logo após a artroplastia total de quadril de Muller , porque esta cirurgia é dolorida e o paciente sente receio de se movimentar, pois qualquer movimentos brusco do paciente pode ocasionar uma luxação de prótese.
O paciente necessita ter confiança no fisioterapeuta e principalmente em si mesmo, para o início do treino de marcha independente do protocolo.
Pós operatório imediato
O paciente é posicionado no leito em decúbito dorsal com membros inferiores elevados aproximadamente 10 cm e abduzido em torno de 15 graus pelo coxim abdutor , ou travesseiro posicionado entre os membros inferiores, que é colocado já no centro cirúrgico para evitar a adução e rotação interna durante a recuperação anestésica.
Onde já podemos começar atuar com exercícios ativos de dorsiflexão e plantiflexão de tornozelo, auxiliando o retorno venoso e mantendo a amplitude de movimento. Podemos também trabalhar estímulos proprioceptivos com bolinhas e objetos de textura diferente.
Trabalhamos também a parte respiratória para minimizar complicações pulmonares, com exercícios de reexpansão pulmonar.
Primeiro Pós operatório
Podemos manter o mesmo posicionamento de pós operatório imediato, mas lembrando que é contra-indicado que o paciente permaneça sentado por um longo período. O drenos provavelmente serão retirados em 24 horas a 48 horas após a cirurgia.
É recomendável que o paciente evite movimentos de rotação de quadril por uns dias após a cirurgia , realizando somente exercícios isométricos .
Podemos colocar a cabeceira a 45 graus e iniciar exercícios isométricos para fortalecimento de quadríceps utilizando coxim em região poplítea para auxiliar o exercício.
Continuando com os estímulos proprioceptivos em região plantar e com exercícios ativos de dorsiflexão e plantiflexão do tornozelo , podendo iniciar com exercícios ativos- resistidos para trabalhar tríceps sural, principalmente com o membro contra lateral podemos realizar os exercícios ativos de flexão-extensão de quadril e joelho do membro operado respeitando o quadro do paciente.
Usamos couxins para melhor posicionamento dos membros do paciente , e o mudamos de decúbito de 2 em 2 horas , prevenindo assim úlceras de pressão .
Segundo pós operatório
Indico manter o posicionamento e exercícios de primeiro pós operatório.
Em decúbito dorsal, com a cabeceira da cama elevada a 45 graus, damos início os exercícios isométricos como plantiflexão e dorsiflexão do tornozelo, pois ajuda no trabalho de retorno venoso, diminuindo o risco de tromboflebite enfatizamos a musculatura adutora, utilizando como auxilio o coxim abdutor ou nossa própria resistência em região medial do joelho. E também podemos colocar resistência na parte lateral do joelho trabalhando a musculatura abdutora .
Com o paciente em decúbito lateral, e com a região poplítea apoiada podemos iniciar exercícios isométricos para os ísquios tibiais .
Terceiro pós operatório
Manter posicionamento e exercícios anteriores. Neste dia já podemos colocar o paciente com o quadril fletido à 45 graus e com as pernas pendentes para fora da cama .Podemos transferí-lo também para uma cadeira reclinável com esta angulação.
Nesta posição pode se realizar exercícios de flexo-extensão de joelho , fortalecimento o quadríceps e amplitude dos joelhos , preparando o paciente para deambulação.
Quarto pós-operatório
Com o posicionamento anterior e exercícios anterior, indico colocar o paciente em decúbito ventral e realizar exercícios ativo assistido para fortalecimento da musculatura extensa do quadril. Podemos já colocar o paciente em posição ortostática para prevenirmos complicações pulmonares, com auxílio de andador ao lado do leito, sem a descarga de peso no lado operado.
Quinto pós operatório
Indico manter a conduta anterior . Podemos colocar o paciente na posição ortostática , e pedir ao mesmo que realize exercícios ativos de flexão extensão, adução, abdução, circundação com o membro operado, lembrando que seu limite de flexo-extensão é de 45 graus . A carga de peso no membro operado inicialmente deve ser mínima, com o auxílio do fisioterapeuta o paciente realiza os exercícios de transferência de peso e de equilíbrio.
Provavelmente o paciente terá alta hospitalar .
Orientações após alta hospitalar:
- Realizar em casa os exercícios aprendidos e treinados no período do hospital.
- Não cruzar as pernas.
- Não sentar em sofás e cadeiras baixas e quando sentado não tentar buscar objetos longe,
fazendo com que flexione o tronco.
- Retirar tapetes , prevenindo assim quedas.
- Ao dormir o paciente deverá usar um travesseiro para manter a abdução, pelo período aproximado de oito a doze semanas.
Acompanhamento ambulatorial
1 a 4 semana
Mantemos exercícios para fortalecimento do quadríceps, glúteos, ísquios-tibiais e tríceps sural.
Aumentamos a descarga de peso no lado do membro operado com auxílio andador e muletas.
Na 2 semana o paciente já pode sentar a 90 graus em cadeiras de altura adequada .
Iniciamos já treino de marcha com andador barras paralelas e descarga parcial de peso no membro operado.
4 a 6 semana
Continuar com exercícios de fortalecimento muscular. Iniciar os exercícios proprioceptivos e de equilíbrio.
No treino de marcha com andador podemos descarregar o peso no membro operador.
6 semana
Continuar exercícios proprioceptivos e para fortalecimento muscular.
Iniciar treino marcha com 2 muletas.
7 semana
Continuar exercícios proprioceptivos e fortalecimento muscular, podemos iniciar alongamento dos membros inferiores.
Iniciar treino de marcha com uma muleta , no lado oposto ao operado (contra-lateral).
8 semana.
Manter os exercícios de propriocepção fortalecimentos e alongamento múscular. Treinar a marcha com bengala e depois para o paciente obter confiança em deambular sozinho, podemos treinar a marcha em barra paralela. O tempo para início da deambulação sem auxílio é aproximadamente dois meses , é claro que este tempo depende de cada paciente.
IV - CONCLUSÃO
Diante deste trabalho comprovamos que para obter-se um bom resultado da cirurgia bem como o sucesso da artroplastia total de quadril tipo Muller é essencial o acompanhamento
fisioterapêutico contínuo.
A conduta fisioterapêutica pode variar de acordo com o programa de exercício ou criatividade de cada fisioterapeuta, como também o quadro clínico do paciente é muito importante e a patologia associada também, pois cada paciente evolui de uma forma após a cirurgia .
De qualquer forma, os objetivos básicos seguem o mesmo caminho, sendo no pós-operatório, acelerar o processo de recuperação funcional do paciente, sempre respeitando seus limites, treinando a marcha e orientando o paciente quanto os cuidados a serem tomados após a cirurgia e alta hospitalar.
O tratamento fisioterapêutico proporciona a independência do paciente, retorno das atividades diárias, e assim uma melhor qualidade de vida para este paciente. |
