RESUMO
A instabilidade lombar é apontada como causa
primária e secundária da dor lombar, sendo fatores externos que levam ao
aumento da mobilidade do segmento vertebral e discopatias, sobrecarga e
compressão de raízes nervosas, respectivamente ( BISSCHOP, 2003).
Uma vez que os elementos estáticos da coluna
vertebral, que sofreram ação externa lesionando-se, já não respondem à
estabilização provida por estes, se faz necessário a ação dos elementos
dinâmicos. Porem na presença da dor lombar esses elementos, sistema
musculotendíneo, sendo mais específico os músculos multifidos, não atuam
eficientemente, gerando assim a necessidade de recondicionamento do mesmo (O’SULLIVAN,
2000).
O processo usado para o recondicionamento dos
músculos multífidos é através de exercícios específicos desenvolvido pela
técnica de Estabilização Segmentar Vertebral, onde envolvem não só os músculos
multífidos, mas também os músculo transverso do abdomem (RICHARDSON et al,
1999).
O motivo pelo qual o músculo multífido teve
tamanha relevância é devido sua ação estabilizadora no segmento vertebral e
pela atrofia encontrada nele durante episódios de dor lombar tanto agudo,
quanto crônico, gerando um controle neural falho do músculo, tornando assim
deficiente sua ação estabilizadora (HIDES et al, 1996).
Um programa de reabilitação para lombalgia onde
não se preconiza o recondicionamento dos músculos multífidos diminuem ou mesmo
cessão sua sintomatologia, porém devido a permanência da atrofia no músculo a
dor retorna, diferentemente do resultado da aplicação da técnica de
Estabilização Segmentar Vertebral onde as recidivas não acontecem (HIDES et
al, 1996 e RICHARDSON et al, 1999).
Palavras-chave: Estabilização Segmentar
Vertebral, Lombalgia, Músculos Multífido
INTRODUÇÃO
1 – ANATOMIA E BIOMECÂNICA
Segundo Netter (2003) a coluna vertebral consiste
em cinco regiões: cervical com sete vértebras, torácica com doze vértebras,
lombar com cinco, sacra com cinco vértebras fusionadas e coccígea com quatro
vértebras. Isso dá um total de 33 vértebras, com 24 delas formando regiões
distintas: cervical, torácica e lombar, sendo presente nestas discos
intervertebrais desde do axis até o sacro que oferece um suporte elástico . As
vértebras aumentam de tamanho da cervical para a lombar e diminuem da região
sacra para a região coccígea. A coluna vertebral consiste de quatro
curvaturas. As duas curvas que possuem uma convexidade posterior (concavidade
anterior) são denominadas de curvas cifóticas (regiões torácica e sacra). As
regiões que possuem duas concavidade posterior são a cervical e lombar (
convexidade anterior) que são denominadas curvas lordóticas. Norkin e
Lavangie (1983 apud Andrews
et al., 2000) acredita que as curvas lordóticas são formadas por resultado da
acomodação do esqueleto pela postura ereta. Foi relacionado também que as
curvas cervical, torácica e lombar funcionam no sentido de aumentar a
capacidade da coluna vertebral para suportar a compressão axial. Além disso
cálculos determinaram que uma coluna vertebral com três curvas pode suportar
mais forças compressivas que uma coluna vertebral retificada.
Dentre os músculos que se encontram na região
lombar (figura 1) temos o eretor da espinha possui um ventre largo com um
bordo lateral bem definido, a medida que se prolonga para cima é dividido em
três partes, iliocostal, longuíssimo e espinhal.
Figura
1 – Camada muscular dorsal intermediária (NETTER, F. H., 2003)
Sua origem inferior é em um forte e grosso tendão
em formato de “U” , em torno origem dos multifidos. O seu ramo medial
origina-se dos processos espinhosos de T11 a L5 inserindo em seus ligamentos
supra-espinhosos e a crista sacra meidana. O ramo lateral é fixado na crista
sacra lateral, nos ligamentos sacrotuberoso, sacrococcígeo e sacroilíaco
posterior e medial ao oblíquo e interno, na parte posterior da crista ilíaca.
O eretor da espinha possui uma fixação carnuda na tuberosidade ilíaca e no
lábio interno da crista ilíaca profundo ao ramo lateral.
A ação conjunta dos três ramos, bilateralmente
promove extensão da coluna lombar, torácica e cervical, daí sendo considerado
o principal eretor da coluna. Quando os três ramos agem unilateralmente
promovem flexão lateral e rotação combinada para o mesmo lado. Como a massa
principal do músculo é encontrada na região lombar ele é responsável pela
manutenção da lordose secundária quando sentado ou de pé (PALATANGA et al,
2000).
De acordo com Palatanga et al (2000) os
interespinhais são músculos curtos, mais desenvolvido na região lombar e
cervical, onde consistem e feixes de fibras musculares em cada lado do
ligamento interespinhoso. Possui como ação a extensão da coluna cervical e
lombar, tendo também o papel relevante de estabilização da coluna vertebral
durante o movimento.
O multifido
(figura 2) encontra-se abaixo do semiespinhal e do eretor da espinha na
goteira entre os processos espinhosos e transversos das vértebras em todos os
níveis, segundo Palatanga et al (2000). Sua ação e produzir rotação, bem como
extensão e flexão lateral da coluna em todos os níveis possuindo também um
importante papel de estabilizador vertebral (ver capítulo 4).
Figura 2 – Camada muscular profunda (NETTER, F.
H., 2003)
Outro músculo descrito por Palatanga
et al, (2000) é o quadrado lombar é um grande músculo gradrilátero achatado da
parede abdominal posterior que corre entra a pelve, ligamento iliolombar e
posteriormente a crista ilíaca, e a décima segunda costela, profundo ao eretos
da espinha. É envolvido pela fáscia toracolombar, camadas anterior e média.
Os músculos intertransversários são
pequenos feixes de músculo que passam entre os processos transversos
adjacentes cervicais e lombares. Na região lombar há um feixe lateral que
passa pelos processos transversos adjacentes e outro feixe medial que vai de
um processo acessório ao processo mamilar adjacente. Sua ação é a flexão
lateral para o mesmo lado atuando também como ligamentos extensíveis ajudando
a promover a estabilização dos segmentos vertebrais acima durante a
movimentação do tronco (PALATANGA et al, 2000).
A camada que recobre a região lombar é
a fáscia toracolombar que é descrita por Dangelo e Fatine (2003) como uma
fáscia resistente que estende-se lateralmente aos processos espinhosos das
vértebras. Na região torácica prende-se nos ângulos das costelas enquanto que,
na região lombar, compreende várias bainhas espessas para envolver músculos
da região. A camada posterior é muito resistente, estende-se lateralmente, a
partir dos processos espinhosos, e divide-se para envolver o músculo grande
dorsal. Entre o grande dorsal e músculo obliquo externo forma-se um pequeno
espaço triangular, o trígono lombar. O ligamento intertransversal da região
lombar, que une os processos transversos adjacentes se divide e envolve o
músculo quadrado lombar e, assim, constitui as camadas média e anterior da
fáscia toracolombar. Estas duas camadas se fundem, na borda lateral do
quadrado lombar, com a camada posterior e formam uma bainha aponeurótica
comum e resistente a qual se prendem os músculos oblíquo interno e transverso
do abdome.
1.1.1 – Anatomia Lombossacra
Como já foi visto por Netter (2003),
as vértebras lombares são as maiores vértebras individuais, e possuem um
diferencial que é não possuir forames transversos e facetas costais. As
superfícies superiores e inferiores possuem forma reniforme, com exceção de
L5, que possui uma forma ligeiramente cuneiforme. Seus processos espinhosos
são quadrangulares e quase horizontais.
Em relação aos processos articulares
são projetados verticalmente, sendo um para cima e outro para baixo das áreas
articulares entre os pedículos e as lâminas. Essa disposição das facetas dos
processos articulares permitem ainda algum grau de flexão e extensão, mas
pouquíssima rotação. L5 é uma vértebra atípica. Pois é a maior vértebra, suas
facetas articulares inferiores voltam-se quase que para frente, são mais
amplamente separada (NETTER, 2003).
O sacro possui uma ampla base que se
projeta antero-superiormente. Os processos articulares são fundidos, como
maior parte dos componentes sacrais. Mas os processos articulares superiores
de S1 existem e são projetados superiormente para articularem-se com os
processos articulares inferiores de L5.
Sendo estes achatados e voltados posteriormente, o
que previne a subluxação (espondilolistese) de L5 na charmeira lombossacra em
sua angulação correta. Angulação está que de acordo com Whiting e Zernicke
(2001) é de 30°.
A instabilidade da articulação lombossacra é resultante, de acordo com Ohmori et al. (1995 apud COX,
2002), da fraqueza do ligamento iliolombar e da carência de espessura do
processo transverso de L5.
1.2 – BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL
Norkin et al.
(1983 apud ANDREWS et al., 2000) especifica que a
coluna lombar proporciona apoio para a parte superior do corpo. As vértebras
lombares são mais volumosas, o que ajuda no apoio desse peso adicional. Nesta
região, a forma das facetas articulares limitam a quantidade de flexão,
extensão, flexão lateral e rotação produzida a cada nível. Na charmeira
lombossacra é o principal local onde acontece a flexão de tronco, 15% a 70%
ocorre entre L4-L5, sendo o restante das vértebras responsáveis por 5% a 10%
da flexão de tronco. A posição onde as facetas articulares e região lombar se
encontram mais compactas é na extensão. O grau de rotação da coluna lombar é
mínimo,( Netter, 2003).
Alterações da lordose lombar ou nas próprias
vértebras terá como resultado a redistribuição do estresse compressivo,
normais, de cisalhamento pela região lombar.
A biomecânica vertebral segundo as Leis de Fryette:
Primeira Lei de Fryette:
“Quando uma vértebra, ou um grupo de vértebras,
está em flexão facilitada, para realizar uma rotação de um lado, a vértebra ou
o grupo de vértebras é obrigada a primeiro a realizar uma látero-flexão do
lado oposto” (RICARD, 2001, p. 40)
Segunda Lei
de Fryette:
“ Quando uma vértebra ou um grupo de vértebras encontram-se em
estado de flexão ou extensão para formar uma látero-flexão de um lado, está
vértebra ou esse grupo vertebral é obrigado a realizar primeiro uma rotação
para o mesmo lado” (RICARD, 2001 p. 41)
1.2.1 –
Biomecânica da articulação lombossacra
A articulação lombossacra é um ponto fraco do
edifício vertebral:
“De fato, devido
a inclinação do platô superior da primeira vértebra sacra, o corpo da quinta
lombar tem tendência ao cisalhamento anteroinferior (figura 3): o peso P pode
ser decomposto em duas forças elementares, uma força N perpendicular a ao
platô superior do sacro e uma força G paralela ao plano superior do sacro que
desloca o corpo vertebral de L5 para a frente. A sólida união do arco
posterior de L5 impede este deslizamento.
Em vista
superior (figura 4) as apófises articulares inferiores de L5 encaixam com as
apófises superiores da primeira sacra a força G’ de deslizamento encaixa
fortemente as apófises articulares de L5 sobre as apófises superiores de S1
que resistem a ambos os lados, de acordo com uma força R
A transmissão
dessas forças se realiza através de um ponto de passagem obrigatório,
localizado no istmo vertebral (figura 5): denomina-se assim a porção do arco
posterior compreendidas entre as apófises articulares superiores e inferiores”
(KAPANDJI, 2000 pg 86) .
Figura 3 – Vetores de força (Kapandji,
2000)
Figura 4
– Articulação
interapofisária de L5-S1 somada a força de deslizamento.
Kapandji (2000)
Figura 5 – Resultado do somatório de forças
( Kapandji, 2000)
2 – INSTABILIDADE LOMBAR
2.1 – DEFINIÇÃO
Em uma visão menos complexa, pois
segundo estudos realizados por Hides et al (1996) este fator é um dos que
contribuem para instabilidade da coluna lombrar, o desequilíbrio entre os
extensores e flexores é um forte indício para desenvolvimento de distúrbios
da coluna lombar, dentre ele a instabilidade da coluna vertebral (LEE, 1999
apud KOLYNIAK et al, 2004).
Para Hides et al (1996) o multifido é
o músculo diretamente ligado a instabilidade lombar, uma vez que ele é o
principal músculo estabilizador lombar, e toda lesão neste leva a efeitos
diretos sobre a estabilização segmentar vertebral lombar, o que sugere a
sua reabilitação.
Gill e Callaghan (1998 apud
IMAMURA et al, 2001) identificaram déficit significante de propiocepção na
coluna vertebral na presença de distúrbios lombares. Fator este relevante uma
vez que a coordenação muscular e o equilíbrio fisiológico dos músculos
agonistas e antagonistas, promovem esta propriocepção.
Leinonen et al (2003), complementando os estudo de Hide et al (1996) e
Gill e Callaghan (1998 apud IMAMURA et al, 2001),
relata a atrofia do multífido na presença de lombalgia sugerindo que este
fato teria um efeito nos receptores musculares prejudicando a propriocepção
lombar.
Ebrahime et
al (2005) em seus estudos detectou fadiga nos músculos extensores lombar em
indivíduos com dor lombar, instabilidade lombar sintomática.
2.3 – CLASSIFICAÇÃO
Bisschop (2003) classificou a instabilidade
segmentar segundo sua causa, sendo elas: 1 – fraturas e luxações; 2 –
infecções dos corpos vertebrais; 3 – Neoplasias primárias metastáticas; 4 –
espondilolistese em crianças; 5 – de origem degenerativa; 6 – escoliose
evolutiva em crianças (FRYMOYER, 1991).
A instabilidade causada por um trauma, infecção e
tumor se desenvolvem devido uma deficiência mecânica da região anterior da
coluna ( FLOMAN, 2000).
O primeiro estágio de degeneração é
caracterizado por uma disfunção do disco, com a conseqüência imediata de
sobrecarga sobre os ligamentos posteriores e das articulações facetarias.
Então se segui estagio de instabilidade do segmento motor com frouxidão ligamentar (WILDER et al, 1988)
Instabilidade relacionada a condições mecânicas da
coluna lombar:
Instabilidade do
segmento motor – mesmo na presença de sinais radiológicos claros – não é
necessariamente sintomático. Porem pode predispor as condições secundárias que
sejam responsáveis pelas queixas do paciente: estiramento ligamentar, contatos
disco-durais recorrentes e compressão de raiz nervosa em uma estenose do
recesso lateral (BISSCHOP, 2003).
Instabilidade segmentar e estiramento ligamentar:
Não
necessariamente há lesão. Estruturas ligamentares podem estar sobre tensão
aumentada e prolongada, como resultado de uma hipermobilidade do segmento.
Esse fenômeno ocorre principalmente em fase de disfunção: há alguma frouxidão
do segmento motor, e zona neutra, dentro do movimento se encontra aumentada (BISSCHOP,
2003).
A dor geralmente é referida na região lombar
baixa e região sacro-ilíaca e de forma difusa. Relacionada diretamente com o
posicionamento do paciente. O movimento diminui os sintomas, havendo grande
mobilidade da coluna (IMAMURA et al, 2001).
Segundo Richard (2001) ao exame de imagem é
detectado esporões de tração e/ou deslizamento anterior de mais de 4mm, em
radiografias funcionais através da linha de Gilman (figura 4).
Figura 4 – Linha de Gilman ( RICHARD, 2001)
Cox (2002) classificou de acordo com a
instabilidade segmentar translacional, que pode ser: instável (alta
instabilidade) quando ocorre mais de 3 mm de translação do segmento em listese,
sendo considerado, por Bisschop (2003), espondilolistese quando há 4 mm de
listese, visto em radiografias funcionais; ou estável (baixa instabilidade)
que é quando menos de 3 mm de listese do corpo vertebral é constatado.
Considerando normal, fisiológico, 3 mm de translação, durante o movimento de
flexão e extensão da coluna, como visto por Scoville et al. (1974 apud
COX, 2002) e que diferentemente Newman (1974 apud COX, 2002) considera
que até 4 mm de translação seria fisiológico.
2.4 – ESTABILIZAÇÃO VERTEBRAL
A estabilidade da coluna vertebral
depende dos ligamentos e da ação muscular. Sob um ponto de vista biomecânico,
a coluna vertebral pode ser considerada uma viga dinâmica, suportando cargas
de compressão, torção, cisalhamento longitudinal e transverso. Para
manutenção dessa viga em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e
antagônico de atividade muscular determina as curvas de adaptação no sentido
antero-posterior, a lordose lombar, em relação as cargas oriundas dos membros
inferiores. Enquanto o corpo vertebral recebe cargas compressivas, a lâmina
recebe as cargas equilibrantes de tração, com auxílio dos músculos e
ligamentos situados na goteira paravertebral. O disco intervertebral exerce
papel importante na absorção de energia mecânica, sofrendo deformações
elásticas frente a esforços. As sobrecargas são menores no canal raquidiano e
nos pedículos vertebrais. Estas estruturas não sofrem forças de compressão nem
tração. As articulações interapofisárias são elementos primordiais na
estabilização e no equilíbrio da coluna. Os discos intervertebrais mais
sobrecarregados estão entre a L4-L5 e L5-S1, devido serem principais sítios de
movimentos da coluna nos sentidos antero-posterior e látero-lateral ( ROSSI e
LEIVAS, 1995 apud IMAMURA et al, 2001).
Há a necessidade também, para a estabilização da
coluna, de um sistema de controle neural, onde estão incluídos a coluna, os
músculos e um circuito neuronal. Receptores presentes em ligamentos são
responsáveis em transmitir alterações de equilíbrio, durante movimento e
carga, ao sistema nervoso. Ativando assim grupamentos musculares para a
estabilização da coluna ( BISSCHOP, 2003).
2.5 – ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR VERTEBRAL
2.5.1 – Princípios
Hides et al (1994) em analise aos músculos multífidos na
presença de lombalgia aguda e subagudo constatou diminuição na área da secção
transversa dos multífidos, caracterizando uma atrofia desse músculo no nível
onde se relatou dor lombar. Liebenson (2000) generalizou os músculos
extensores do tronco, no que diz respeito a sua endurance, e sua correlação
com a lombalgia, porem ressaltou a importância dos multífidos por serem um
músculo monoarticular.
Sendo os multífidos músculos
profundos e que de acordo com Liebenson (2000) são responsáveis por manter a
estabilidade da articulação, de forma involuntária. Partindo desta afirmativa
é que a técnica consiste na utilização desses no processo de estabilização
lombar (BISSCHOP, 2003).
Na Estabilização Segmentar Vertebral (ESV) a
contração desses músculos é aprendida, ou seja, exige um certo nível de
consciência, uma vez que esses músculos agem de forma involuntária (LIEBENSON,
2000). O que foi constatado por Bojadsen et al (1999) ao fazer um estudo
eletromiográfico dos músculos multífidos durante o andar, sugerindo que na
fase de apoio há a contração simultânea dos músculos de ambos os lados o que
resultaria na ação estabilizadora do músculo. Nesse processo de aprendizagem é
necessário que haja a resposta do paciente ao estímulo, que pode ser
intrínseca (feedback natural) ou extrínseca, sendo este ultimo também
chamado de feedback aumentado, que é chamado por Merinzeck (2002) de
biofeedback, onde há a utilização de dispositivos externos. O
feedback natural é a percepção, ver e sentir, da velocidade do movimento
e sua localização no espaço. A percepção do movimento pode ser adquirida
através de atividades, ditas mais fáceis de realizar e posteriormente haverá a
transferência de aprendizado quando for realizada um movimento mais complexo (Carrière,1999).
A estabilização segmentar vertebral, segundo
Richardson et al. (1990 apud COX, 2002), parte do princípio onde:
“É impróprio
carregar a coluna quando um nível básico de estabilidade protetora ativo não
pode ser conseguido” (Richardson
et al.,1990 apud COX, 2002 p. 667).
O papel dos músculos estabilizadores segmentares é
de promover proteção e suporte às articulações através do controle dos
movimentos fisiológico e translacionais, que no caso excedam 4 mm (COMERFORD e
MOTTREM, 2001 apud MARINZECK, 2002). Para que tal aconteça é necessária
uma ativação tônica, de baixa intensidade e específica estabelecendo assim o
controle motor normal desses músculos (MARINZECK, 2002).
Neste caso de controle da musculatura do tronco,
segundo Kisner e Colby (2003), durante a realização dos exercícios, o
terapeuta dirige a atenção do paciente para a posição em que a coluna se
encontra e a sensação da contração dos músculos, objetivando a percepção da
estabilização da coluna vertebral.
2.5.2 – Aplicação
da tecnica
Em
seus estudos Bisschop (2003) citou que um programa de reabilitação incluem-se
desde simples alongamentos e fortalecimentos musculares, treinamento da
estabilidade dinâmica e do controle segmentar, sendo este a descrever,
abordados como tratamento da instabilidade lombar.
É
feito um programa de ESV, onde é preconizado por Cox (2002), o
recondicionamento dos músculos estabilizadores da coluna vertebral promovendo
melhora do controle e coordenação produzindo assim qualidade no movimento.
Os
músculos utilizados para estabilização segmentar vertebral são basicamente os
multifidos e o transverso abdominal . A utilização somente do transverso
abdominal, dentre os músculos abdominais, é devido imposição de tensão sobre
os discos intervertebrais caso este seja acionado juntamente com os oblíquos
abdominais (BISSCHOP, 2003).
Basicamente o controle segmentar
consiste em co-contração abdominal e extensores da coluna, controle
lombo-pélvico e estimulação sensório-motora. Devendo ser informado que o
objetivo dos exercícios é a programação motora (COX, 2002).
Em primeiro momento realiza-se um
treinamento da estabilização localizada que consiste em contrações isométricas
do músculo abdominais com co-contrações dos músculos multífidos (BISSCHOP,
2003).
Parti-se então para a coativação dos
músculos abdominais, tendo como prevalência a co-contração do transverso
abdominal, e os extensores profundos da coluna, sendo esta a meta inicial para
aquisição de uma estabilidade dita básica da coluna lombar e promovendo
propriocepção cinética da região lombo-pélvica (COX, 2002).
A coativação dos músculos abdominais
inferiores, principalmente o transverso abdominal, e dos multífidos pode ser
realizada quando o terapeuta explica para o paciente que uma co-contração
eficaz destes é realizada quando ele leva o umbigo em direção as costas,
fazendo uma expiração, formando uma concavidade abdominal, e levando a uma
leve proeminência muscular que pode ser palpada próximo a crista ilíaca
antero-superior (RICHARDSON e JULL, 1993 apud COX, 2002).
O controle lombo-pélvico
já vem sendo treinado na co-contração dos músculos abdominais e multífidos,
como visto por Cox(2002).
Os exercícios pélvicos de
estabilização e de feedback proprioceptivo educam o atleta quanto a
posição neutra da coluna, onde ele se apresenta assintomático e com a coluna
vertebral mais estável. Tais exercícios são iniciados com o paciente em
decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos e com os pés apoiados. A
partir daí inclui-se posturas tal como a de quadrúpede, entre outras que
promoveram estabilização da articulação lombossacra (ANDREWS et al.,2000).
A estimulação sensório-motora, como já
citada, pode ser realizada pelo próprio paciente como na percepção da
contração do músculo bem com a posição em que se encontra a coluna, sendo este
o feedback intrínseco, ou por estímulos externos, como verbal, visual e
o biofeedback (eletromiografia e ultra-som de diagnostico), que o leve
a mesmas percepções supracitadas. Essas diversas formas de feedback
influenciam no aprendizado e retenção da habilidade motora (MARINZECK,
2002).
Nos estudos realizados por Marinzeck
(2002) mostrou que a utilização do feedback extrínseco é no intuito de
fazer com que o paciente utilize, com a aquisição e treino do controle motor
por meio deste, o seu feedback intrínseco, sensorial.
3 – RELEVÊNCIA BIOMECÂNICA DOS MÚSCULOS MULTIFÍDOS
“Todos os
músculos que são transversais na região lombar tem o potencial de dar a
estabilidade a região lombar o transverso do abdomem e alguns músculos
espinhais são mais especializados do que outros, entretanto, e eles têm as
características que as permitem de contribuir mais estabilidade (HIDES et al,
1996, p. 2762).”
3.1 – MUSCULOS
MULTÍFIDOS
Os
músculos posteriores profundos, onde se inclui o multífidos, intertransversais,
interespinhais e rotadores, seguem bilateralmente para cima e para baixo na
coluna vertebral e criam extensão quando ativados ambos os lados e rotação ou
flexão lateral (não é realizada pelo multífidos) quando ativado
unilateralmente (HAMILL e Knutzen,
1999).
Sendo a extensão
um movimento também produzido pelos paravertebrais, juntamente com os
eretores. Esses músculos profundos contribuem com a geração de suporte para a
coluna vertebral, manter rigidez e produzir movimentos mais finos no segmento
móvel ( BARTELINK, 1957 apud HAMILL e Knutzen,
1999 ).
Os músculos
multífidos são mais espesso nas regiões cervical e lombar, dando mais massa
para gerar uma força extensora do tronco (HAMILL e Knutzen,
1999).
Suas origens de
forma ascendente é a partir do dorso do sacro e da fáscia que cobre o eretor
da espinha, dos processos mamilares nas vértebras lombares e nos processos
transversos e articulares nas vértebras torácicas e cervicais,
respectivamente. Nessa extensa origem,as fibras musculares são dispostas em
três camadas à medida que ascende medialmente fixando-se na espinha de todas
as vértebras, de L5 ao áxis. A camada mais profunda se insere na vértebra
imediatamente acima, a camada média na segunda ou terceira vértebra acima e a
camada externa na terceira ou quarta vértebra acima (PALATANGA et al, 2000).
Suas ações já
foram citadas acima, porem o seu relevante papel é o de promover a
estabilização vertebral sendo explicado por Palatanga et al (2000) como uma
atuação como ligamentos extensíveis, ajustando seu comprimento para
estabilizar as vértebras adjacentes independentemente da posição da coluna
vertebral.
Os multífidos possuem fibras mistas onde 57 à
62% é de fibras do Tipo I, e também proporções de fibras do Tipo IIa e Tipo
IIb, dando uma versatilidade funcional, gerando assim movimentos rápidos e
forçados e, ao mesmo tempo sendo resistente à fadiga para manutenção da
postura por longos períodos (CYRON, 1978 apud HAMILL e Knutzen,
1999). Alem de promover a extensão do tronco esse músculo proporciona
estabilidade posterior para coluna vertebral, contrapondo a gravidade na
manutenção da posição ortostática, tendo também importância na flexão de
tronco ( DEMPSTER, 1993 apud HAMILL e Knutzen,
1999).
Com maiores detalhes anatomofuncionais Bonjadsen
et al (1999) relatou que com relação a sua posição na coluna lombar os
músculos multífidos são uma massa superficial e espessa que se situa abaixo da
aponeurose de origem do músculo eretor da espinha. Apenas a partir de L3, onde
recobri as ultimas vértebras lombares, a transição lombossacra e o sacro há
apenas os músculos multífidos e a aponeurose do músculo eretor da espinha.
Sendo recobertas, as vértebras lombares, pelos músculos multífidos e pelo
músculo dorsal longo acima de L3.
No que diz respeito à trajetória dos feixes musculares
observou-se que há feixes verticalizados inseridos nos processos espinhosos
de L5, T12 e T11. Entre a porção medial do sacro e o processo espinhos de L5
então localizados os feixes mais distais dos músculos multifidos. Apresentando
este na sua maioria uma trajetória vertical que cobrem a transição lombossacra.
Uma maior obliqüidade é apresentada nos feixes que se inserem acima de L5, uma
vez que se inserem nos pontos anatômicos mais laterais dos processos
espinhosos, como na região lateral da crista ilíaca e os processos mamilares.
Os feixes vão se tornando oblíquos progressivamente a medida que eles se
tornam mais proximais. Feixes verticais recobrem a transição toraco-lombar,
sendo esta uma exceção. Estas fibras são superficiais e surgem da porção
medial da aponeurose de origem do músculo eretor da espinha na altura de L2 e
prolongando-se aos processos espinhosos de T12 e T11
(Bonjadsen
et al,1999).
Bonjadsen et al (1999) observou que a massa
muscular dos músculos multifidos (figura 6) na coluna lombar são espessas e
formadas por inúmeras camadas de feixes musculares que se sobrepõem e
originárias de diferentes pontos anatômicos. Os feixes mais distais, no sacro
e na coluna lombar, são recobertos pelos mais proximais, dando origem a essa
massa espessa. Esta por sua vez insere-se em cada um dos processos espinhosos
lombares através de tendões igualmente espessos e facilmente individualizados.
A uma primeira analise os músculos multífidos parece ser um único músculo. As
inserções nos processos espinhosos só são possíveis reconhecer diferentes
músculos após a dissecção. Seus feixes decrescem progressivamente nos
segmentos superiores da coluna vertebral.
Figura 6 – Músculos Multífidos
Foi visto por Richardson et al (1999)
que o controle das forças de cisalhamento que ocorrem na coluna durante a
flexão anterior do tronco não é só dependente dos elementos passivos, mas
também do sistema muscular. O controle dessa força de cisalhamento é de
extrema importância, pois protege junção intervertebral, especial nos níveis
mais baixos onde estas forças são maiores.
O multífido é envolvido nesse controle
do cisalhamento vertebral devido sua ação de rotação sagital, que uma vez
ativado bilateralmente promove um movimento de translação posterior vertebral
estabilizando assim o movimento (RICHARDSON et al, 1999).
A influência a mais forte foi criada
pelo multifidos lombar, que era responsável para mais então dois terços do
aumento na rigidez segmentar. A ação do multifidos era responsável para uma
diminuição significativa na escala do movimento de todos os movimentos exceto
a rotação.
Apesar da ação estabilizadora
Richardson et al (1999) afirma a possibilidade de diferentes funções primárias
para cada fascículo do músculo multífido. Os fascículos mais longos, que
originam-se no processo espinhoso , têm uma vantagem mecânica sobre as fibras
mais curtas, mais profundas. Os fascículos mais longos contribuem mais para o
torque extensor, quando as fibras mais profundas mais curtas, que têm pouca
força de alavanca para a produção do torque, podem ser mais envolvidas em um
papel de estabilizador. Este fato foi comprovado através de estudos
eletromiográficos onde se verificou que durante o ortostatismo, movimentos
ativos do tronco, o andar e a extensão de troco houve uma ativação tônica das
fibras mais profundas num nível quase contínuo.
O multífido em atividade é responsável
por dois terços da rigidez segmentar, sendo assim responsável pela diminuição
significativa na escala de movimento de todos os movimentos, exceto a rotação
(RICHARDSON et al, 1999).
McGill (1991 apud RICHARDSON et al, 1999)
confirmou o papel dos multifidos lombares em um estudo tridimensional da
mecânica espinhal lombar, onde concluiu que a geometria inalterável dos
multifidos através de uma escala de posturas indicando que a finalidade deste
músculo é ajustar finamente a vértebra com movimentos pequenos.
3.2 –
Os músculos multifidos
e a lombalgia
Hides et al (1996) demonstrou que os músculos
multifidos apresentam-se, na maioria das vezes atrofiados o primeiro episódio
agudo de lombalgia por esforço.
Um resultado funcional pobre era secundário à
perda da sustentação funcional do músculo, o que perturba a mobilidade
segmentar, e aumenta a tensão mecânica e a incapacidade (HIDES et al, 1996).
Foi demonstrado por Hides et al (1996) os estudos
recentes onde a disfunção segmentar localizada no músculo multífido ocorrer
após um primeiro episodio agudo ou subagudo, atrofia unilateral foi
demonstrado ipsilateral à posição da dor com ultra-som de imagem .
Essa atrofia localizada no multifido tem sido
demonstrada com o uso do ultra-som de imagem em tempo real e confirmado pela
ressonância magnética. Na presença da lombalgia crônica há maior atividade
das fibras fásicas do músculo, ou seja, as fibra mais superficiais, porem há
uma é constatada uma ativação pobre. E nos pacientes com dor lombar aguda há
uma inabilidade na ativação do multifido. Essa situação leva a um controle
motor inadequado dos músculos multifidos o que promove a instabilidade
segmentar vertebral (RICHARDSON et al, 1999).
A recuperação do músculo multífidos não
ocorre espontaneamente após a remissão dos sintomas dolorosos e sim com um
programa de reabilitação adequado desse músculo. Os mecanismos possíveis para
a diminuição da secção transversa do músculo é a inibição reflexa, deixando
assim o controle motor desse músculo deficiente.
(HIDES et al, 1996 e RICHARDSON et al, 1999)
DISCUSSÃO
Na revisão de literatura realizada não houve
divergências dos autores no que diz respeito à ação estabilizadora dos
músculos multífidos nas vértebras lombares e sim uma convergência. As pesquisa
realizadas pelos autores havia informações complementares para os estudos
posteriores, principalmente com a implementação de exames complementares, como
eletromiografia, ultrassonografia e ressonância magnética, onde eram
constatados a inabilidade do músculo bem como a diminuição da sua secção
transversa, atrofia, na presença de episódios de dor lombar.
CONCLUSÃO
A relevância biomecânica dos músculos multifidos
se deve ao fato da estabilização das vértebras lombares devido sua ação
realizar uma rotação sagital do segmento vertebral no nível onde foi ativado,
para tal se faz necessário a ativação bilateral do músculo para que promova
uma ação de translação posterior da vértebra impedindo o cisalhamento anterior
do corpo vertebral que acontece não só durante movimentos ativos do tronco,
mas também pela própria biomecânica da coluna quando estamos em posição
ortostática.
Visto a importante da ação de estabilização dos
músculos multifidos na região lombar, considerando sua anatomia, morfologia e
ação, a presença de uma lesão nele, bem como episódios de dor lombar agudo ou
crônico de diferentes fatores etiológicos que levam a diminuição da sua secção
transversa, atrofia, comprometem diretamente sua ação estabilizadora, gerando
assim um segmento lombar instável.
O processo de reabilitação do músculo multífido
para ser bem sucedido se dá através de exercícios específicos para tal, por
meio da técnica de Estabilização Segmentar Vertebral. Onde o músculo uma vez
recondicionado diminui significativamente as recidivas da lombalgia.
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