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A
osteoartrose é considerada processo degenerativo que atinge as articulações
diartrodiais. Incide predominantemente no sexo feminino, na idade adulta entre
4ª e 5ª décadas e no período da menopausa. Do ponto de vista histológico
caracteriza-se por alterações da cartilagem articular que perde a
viscoelasticidade natural, dando origem a focos "amolecimento" na
superfície cartilaginosa que se deprime tomando-se descontínua pelo
aparecimento de "zonas de fibrilação" que provocam reação do osso
subcondral que se condena nas áreas de pressão (esclerose) e prolifera junto
às bordas da articulação (osteofitose). A osteoartrose é a doença mais
comum nos ambulatórios médicos da especialidade, sendo responsável pela
incapacidade laborativa de aproximadamente 15% da população adulta do mundo.
No Brasil ocupa o 3º lugar na lista dos segurados da Previdência Social que
recebem auxílio-doença, ou seja 65% das causas de incapacidade, sendo apenas
superada pelas doenças mentais e cardiovasculares. De acordo com os estudos de
Wagenhauser, a partir dos 30 a 35 anos aproximadamente 50% das pessoas adultas
apresentam alterações articulares degenerativas compatíveis com AO, e após a
quinta década praticamente toda a população dessa faixa etária. No entanto,
apenas parte dessa população apresenta queixa clínica, permitindo distinguir
entre a chamada "Artrose muda" e a "Artrose doença", isto
é, aquela que exige tratamento.
A
"artrose muda" foi denominada assim porque apesar da
presença de degeneração cartilaginosa física ou morfológica das
superfícies articulares é clinicamente assintomática, observando-se quanto
muito crepitação articular eventual e/ou ligeira limitação da mobilidade.
Este tipo de dano articular foi interpretado no passado por alguns autores como
simples senescência. No entanto, o estudo do envelhecimento articular apesar
dos resultados controversos vem demonstrando a existência de diferenças bem
evidentes com o processo osteoartrítico. Por outro lado, o processo senil
evolutivo não justifica por si só o cortejo clínico observado nos pacientes
portadores de AO, fato que nos leva a admitir a existência de outros fatores ou
com causas no processo degenerativo articular primário.
A
transição da "artrose muda" para a forma "ativa" ou para
"artrose-doença" pode resultar da interação da SOBRECARGA ARTICULAR
(excesso de peso corporal, defeitos posturais, sobrecarga mecânica pela
prática inadequada de certos esportes etc) ou de outros fatores adicionais, que
Otte denomina de FATORES IRRITATIVOS (lesões traumáticas, infecções focais
articulares, influência hormonal e/ou vascular, stress ou hipersensibilidade as
condições meteorológicas etc).
A
etiologia da osteoartrose primária permanece desconhecida; várias hipóteses
tentam explicar os mecanismos etiopatogênicos envolvidos no desenvolvimento da
mesma. Considera-se de importância a participação de fatores mecânicos,
bioquímicos, inflamatórios, imunológicos, genéticos e metabólicos. Para
muitos autores a ação do "stress" mecânico sobre a articulação
constitui o principal mecanismo ativador ou determinante da AO. Os
micro-traumatismos constantes atuando sobre as áreas de fibrilação da
superfície articular iniciariam a erosão da cartilagem que pela sua vez induz
o aumento da fagocitose dos restos cartilaginosos pelas células sinoviais e a
migração condrocitária para reparação da cartilagem comprometida,
entretanto, nesse processo alguns condrócitos degeneram liberando enzimas
proteolíticas e colagenolíticas que continuam a degradação da cartilagem e
favorecem o aparecimento de "fibrilações" por onde penetra a
hialuronidase e outras enzimas do líquido sinovial que agindo sobre os
componentes da substância fundamental aumentam a degradação dos complexos
proteína-polissacarídeos (responsáveis pela elasticidade da cartilagem). Por
outro lado a ação da interleucina-1 e do fator de necrose tumoralalfa (TNF)
produzidos pelos condrócitos e pela membrana sinovial perpetuam a ação das
enzimas degradantes, com conseqüente acentuação do processo de degradação
que resulta em perda cartilaginosa.
Nos
estágios finais da AO, a cartilagem desaparece quase completamente da
superfície articular e o osso permanece em contato direto com a superfície
articular da junta adjacente com conseqüente perda da sua conformação natural
e grave limitação. O "stress" contínuo sobre a cartilagem
comprometida tende a perpetuar o processo. No entanto, o mecanismo exato como
essa extensa degradação ocorre não é ainda completamente conhecido nem
compreendido.
FISIOPATOLOGIA
DA OSTEOARTROSE
Manifestações
Clínicas
Clinicamente
a osteoartrose caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de:
1)
Dor articular;
2)
Rigidez;
3)
"Sensação parestésica" de membros superiores e/ou inferiores;
4)
Limitação;
5)
Deformidade.
Dor
é o principal sintoma da osteoartrose. Geralmente é acompanhada de "intumescimento"
e rigidez articular. Na maioria das vezes a dor é de caráter impreciso e
indefinido (podendo ser fixa, irradiada, referida, contínua, intermitente etc);
inicialmente simula cansaço e peso e ocorre apenas com o movimento. A dor de
repouso e a dor noturna podem se desenvolver à medida que a doença avança. O
aumento da intensidade dolorosa geralmente é proporcional ao desempenho
físico.
Se
considerarmos que a cartilagem não é inervada temos que admitir que a dor
articular resulta da ação de vários fatores como a pressão exercida sobre
áreas do osso subcondral expostas; elevação periostal relacionada com a
formação de osteófitos, microfraturas trabeculares, sinovite e distensão
capsular. O espasmo da musculatura para-articular pode contribuir para o
sofrimento do paciente. A piora do sintoma doloroso e inflamação aguda pode
estar associadas a trauma ou a depósitos de hidroxiapatia ou pirofosfato de
cálcio.
Rigidez
é em geral de curta duração e de aparecimento matutino.
"Parestesias" traduzem-se por desconforto articular, associado a "formigamento"
ou sensação de peso (são relativamente fugazes). Os sinais de exame físico
incluem: crepitação e dor localizada. Edema e aumento articular relacionados
com proliferação de osteófitos e/ou sinovite secundária são menos
freqüentes na osteoartrose.
A
osteoartrose é a única doença articular e sem caráter sistêmico, fato que
explica o bom estado geral constatado na maioria dos pacientes.
CLASSIFICAÇÃO
Consideram-se
dois tipos:
-
Primária ou idiopática;
-
Secundária, relacionada a processos traumáticos e/ou inflamatórios aos quais
sobreveio a OA (exemplo: Osteoartrose pós-trauma, ou artrite infecciosa,
doença reumatóide, necrose asséptica, doenças neurológicas etc).
Levando-se
em consideração a localização regional, a osteoartrose pode ser:
PERIFÉRICA
quando acomete articulações dos membros CENTRAL ou AXIAL, quando acomete a
coluna vertebral.
O
quadro clínico de AO varia de acordo com as diferentes articulações
comprometidas, na OSTEOARTROSE PERIFÉRICA, as articulações mais
freqüentemente comprometidas incluem as coxofemurais, joelhos (gonartrose) e as
metatarso-falangeanas, isto é, todas as articulações de carga. Além destas
outro comprometimento freqüente na AO periférica é o das interfalangeanas
proximais (IFP) e distais (IFD) das mãos, caracterizado pela presença de
protuberâncias localizadas nas margens e superfícies dorsolaterais da
articulação e que recebem o nome de nódulos de Heberden (IFD) e de Bouchard (IFP), habitualmente São múltiplos e afetam principalmente mulheres
pós-menopausadas e, dependeriam da expressão de um gene autossômico
dominante.
Os
nódulos aparecem gradualmente com pouca ou nenhuma dor, embora as vezes possam
apresentar sinais inflamatórios importantes; nesta fase o principal motivo da
consulta obedece, via de regra a razoes estéticas. A evolução do processo
leva a desvios articulares e flexão das interfalangeanas. As alterações
descritas São as mais características da osteoartrose de mãos, no entanto,
devido a freqüência e a incapacidade que origina é importante chamar a
atenção para o comprometimento da articulação trapézio-metacarpiana (rizoartrose), comum em donas de casa com atividades domésticas e em
tapeceiros. Outras articulações periféricas como ombro, carpo e tornozelos
raramente são comprometidas pela AO primária.
OSTEOARTROSE
DE MÃOS
Osteoatrose
central, doença degenerativa discal ou espondiloartrose constitui a forma mais
freqüente de "reumatismo" e embora possa comprometer todos os
segmentos da coluna a forma mais comum é a do comprometimento cervical e/ou
lombar, nas regiões de C5 a C7 e de L3 a L5. O quadro clínico está
relacionado com alterações degenerativas a nível dos discos intervertebrais,
articulações interapofisárias posteriores e uncovertebrais. Rigidez e dor
localizada ou radicular são os sintomas mais comuns deste tipo de afecção.
O
espasmo reacional da musculatura paravertebral contribui significativamente para
a piora do quadro clínico. A dor radicular pode estar relacionada à
compressão de uma raiz nervosa por osteófitos ou por prolapso lateral de um
disco intervertebral degenerado. Nestes circunstâncias além da dor, pode
ocorrer parestesias, alterações sensitivas e de reflexos osteo-tendíneos na
área de distribuição da raiz afetada.
A
maioria dos pacientes apresenta excesso de peso corpóreo e/ou defeitos
posturais.
OSTEOARTROSE
DE COLUNA
Diagnóstico
O
diagnóstico da AO baseia-se em achados clínicos e radiológicos. Os exames de
laboratório raramente apresentam alterações de importância; a velocidade de
hemossedimentação pode estar discretamente elevada.
Radiologia
Permite
o reconhecimento dos achados macroscópicos. Kellgren estabeleceu critérios
radiológicos para o diagnóstico da AO:
-
Presença de osteófitos
-
Diminuição do espaço articular
-
Esclerose subcondral
Deformidades
É
necessário ter presente que a identificação de alguma das alterações
radiológicas citadas não significa necessariamente que o paciente apresente
quadro clínico, uma vez que existe dissociação clínico-radiológica em
aproximadamente 40% dos casos.
Articulação
Normal
1)
Osso subcondral
2)
Espaço Articular
3)
Bordo ósseo
Osteoartrose
1)
Esclerose subcondral
2)
Redução de espaço
3)
Osteófito
Tratamento
É
basicamente sintomático dirigido principalmente para o alívio da dor e da
inflamação secundária. Todo o tratamento deve ser individualizado dentro dos
seguintes parâmetros:
-
Educação e apoio - visa esclarecer o paciente a respeito de:
·
Controle de peso;
·
Adequação de hábitos desportivos e atividades profissionais e atividades do
dia a dia;
·
Controle do excessivo stress articular;
-
Terapêutica não medicamentosa - pela aplicação de fisioterapia, (cinesioterapia e hidroterapia, calor etc).
-
Terapêutica medicamentosa - pela prescrição e indicação de
antiinflamatórios não hormonais
-
Tratamento cirúrgico - indicando nos casos de graves deformidades articulares
incapacitantes.
-
Terapêutica condroprotetora - seu papel na terapêutica da osteoartrose humana
ainda não e consensual na literatura médica.
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