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Introdução:
Ao contrário do que se pode imaginar, o coração não se nutre de todo o
sangue que por ele passa até ser bombeado para as partes e tecidos do
corpo. Ele possui duas artérias chave para sua irrigação, as artérias
coronárias, que se iniciam na base da artéria aorta e se disseminam pelo
coração. Visto que a maior parte dos casos de infarto agudo do miocárdio
são por causa de obstruções nessas artérias, esse trabalho tem o intuito
de mostrar a fisiologia e a anatomia dessas, para o melhor entendimento
de onde podem ocorrer tais obstruções, por onde é feita a irrigação do
coração e quais os ramos principais que saem das artérias coronárias.
Depois que todo o sangue é bombeado pelo ventrículo esquerdo para a
artéria aorta, há um refluxo que não entra novamente para o coração
porque assim que o sangue é ejetado, há o fechamento das válvulas
aórticas, encaminhando, então, o sangue do refluxo para as artérias
coronárias. O retorno venoso do coração é feito por três sistemas: Veias
de Tebésio, Sistema venoso intermediário (Veias Cardíacas anteriores) e
o Seio Coronário e suas Tributárias.
Material e Método
Esse trabalho se deu, mediante pesquisa de Revisão Bibliográfica e cujos
livros e respectivos autores e sites da Internet, encontram-se no
capítulo de “Referências Bibliográficas”.
Anatomia e Fisiologia das Artérias e Veias
Coronárias
>> Artéria Coronária Esquerda:
A Artéria Coronária Esquerda surge de um óstio único localizado no
centro da metade superior do seio coronário esquerdo da aorta, que nesse
caso causa uma saliência entre a artéria pulmonar principal e o corpo do
átrio esquerdo. Não existe nenhum ramo da artéria coronária esquerda
principal proximal à sua divisão em ramos descendente anterior e
circunflexo. Este grande vaso situa-se livremente na gordura epicárdica.
Durante o enchimento sistólico das artérias coronárias, curva-se com
facilidade em virtude de não estar ligado inferiormente ao miocárdio por
ramos semelhantes aos da artéria descendente anterior.
A divisão da artéria coronária esquerda é geralmente considerada uma
bifurcação, mas é muito mais comum existir neste ponto três ou mais
divisões igualmente grandes. A artéria descendente anterior esquerda se
forma pelo grande ramo que desce no sulco interventricular anterior. O
ramo que penetra no sulco átrio ventricular esquerdo constitui a artéria
circunflexa esquerda. Os ramos intermediários da artéria coronária
principal esquerda distribuem-se diagonalmente sobre a parede livre do
ventrículo esquerdo que costumam ser proporcionalmente espaçados entre
as artérias descendentes anterior e circunflexa. Os ramos, em número de
um a três, que passam entre o sulco interventricular anterior e o marco
obtuso em direção ao ápice do coração, são denominados ramos
ventriculares diagonais esquerdos.
* Artéria descendente anterior esquerda:
Em vista frontal, a artéria descendente anterior esquerda assemelha-se
como uma continuidade direta da artéria coronária principal esquerda,
formando as duas uma curva reversa em S ¹, com a volta inicial situada
ao redor da base da artéria pulmonar, no sulco interventricular
anterior; e a segunda volta, ao redor do ápice cardíaco, para cima e
para o interior do sulco interventricular posterior. A artéria
descendente anterior emite ramos grandes em duas direções: os que passam
sobre a parede livre do ventrículo esquerdo e os que penetram e fazem
uma curva posterior no interior do sépto interventricular ². Na parede
adjacente do ventrículo direito, um número menor de ramos distribuí-se,
embora um único vaso grande possa surgir, em vários casos da artéria
descendente anterior, para cruzar diagonalmente sobre a parede anterior
do ventrículo direito. Em nível de válvulas pulmonares, uma pequena
artéria curva-se em torno do cone pulmonar para encontrar um ramo
semelhante do lado direito. Juntas formam um importante marco anatômico,
descrito pela primeira vez por Vieussens.
A partir do tronco de origem, ramos da artéria descendente anterior
esquerda surgem num ângulo agudo, distribuindo-se para a parede livre do
ventrículo esquerdo ou para o septo interventricular. Em número de três
a cinco em diferentes corações, os ramos septais da artéria descendente
anterior fixam-se ao epicárdio e limitam sua variação de amplitude
durante o enchimento sistólico. Também em número de três a cinco, os
ramos para a parede livre do ventrículo esquerdo, geralmente seguem um
trajeto paralelo aos ramos diagonais da artéria coronária principal
esquerda. Raras vezes a artéria descendente anterior termina na
superfície anterior do ápice, o que se pode observar mais comumente é
que esta artéria se curva quase sempre ao redor do sulco
interventricular posterior, distribuindo ramos para as superfícies
posteriores do ápice dos ventrículos esquerdo e direito. Ao chegar ao
seu término, encontra-se com ramos distais da artéria descendente
posterior.
* Artéria circunflexa esquerda:
Surge tipicamente num ângulo exato de 90° ou mais, seguindo, em
certas ocasiões, um trajeto numa direção quase oposta a da artéria
coronária principal esquerda ¹. A aurícula esquerda se sobrepõe na
porção proximal da artéria circunflexa esquerda e na maior parte da área
de “bifurcação” da artéria coronária principal esquerda. A partir de sua
origem, próximo à aorta e a artéria pulmonar, a artéria circunflexa
esquerda sobe no sulco coronário esquerdo ¹. Esta artéria emerge sob a
margem lateral da aurícula, proximalmente ao margo obtuso, para em
seguida ser recoberta por gordura epicárdica. Costuma virar-se para
baixo no ventrículo esquerdo, no margo obtuso, em direção ao ápice do
coração.
“Fornece sempre grandes ramos para a superfície posterior (diafragmática)
do ventrículo esquerdo durante seu trajeto ao longo do margo obtuso,
incluindo um ou mais ramos bastante grandes que continuam no sulco
átrio-ventricular em direção ao sulco interventricular posterior onde se
encontram com ramos terminais da artéria coronária direita” (J. Willis
Hurst, p.36).
A maior parte do átrio esquerdo e da parede lateral e da parte da parede
posterior do
ventrículo esquerdo são supridos pelos ramos da artéria circunflexa
esquerda. O nódulo sinusal e a artéria circunflexa atrial esquerda são
supridas pelos dois ramos atriais principais. A artéria circunflexa
atrial esquerda, que em certas ocasiões costuma terminar sobre a parede
posterior do átrio esquerdo, cruza por trás, sobre o sulco
átrio-ventricular, para suprir a porção superior do ventrículo esquerdo
superior. Ramos ventriculares desta artéria surgem em ângulos agudos a
partir do vaso de origem, e dirigem-se para o margo obtuso iniciando-se
do sulco átrio-ventricular, e são aproximadamente paralelos aos ramos
diagonais da artéria coronária principal esquerda e a ramos semelhantes
que surgem da artéria descendente anterior esquerda.
>> Artéria Coronária Direita:
Dois óstios existem no seio coronário direito, que normalmente, fazem
saliências a partir da aorta, numa direção entre a base da artéria
pulmonar e o corpo do átrio direito. Estes óstios dão origem à artéria
do cone que forma a metade direita do anel de Vieussens ao nível das
válvulas pulmonares. Se a artéria do cone não surgir diretamente da
aorta, ela será o primeiro ramo da artéria coronária principal direita.
Devido a sua localização estratégica, a artéria cone é tida como uma
importante via alternativa da circulação colateral.
A artéria coronária direita situa-se mais profundamente na gordura do
sulco átrio-ventricular direito que a artéria circunflexa esquerda,
devido ao mesmo trajeto da aorta para o interior do mesmo sulco. Na
maioria dos casos a artéria coronária direita continua o seu trajeto
pelo interior do sulco átrio-ventricular posterior direito, para cruzar
a cruz do coração e se dividir terminalmente em duas direções; dois ou
mais ramos descem no interior do sulco interventricular posterior ou
próximo a ele em direção ao ápice do coração, enquanto outro ramo grande
continua no sulco átrio-ventricular esquerdo, a meio caminho do margo
obtuso, com seus ramos descendentes suprindo quase a metade da
superfície diafragmática do ventrículo esquerdo (os ramos terminais da
artéria circunflexa esquerda costumam suprir a outra metade).
Perpendicularmente ao vaso de origem, surgem quase todos os ramos
ventriculares direitos da artéria coronária direita, enquanto os do
sulco átrio-ventricular direito para a parede anterior do ventrículo
direito possuem uma saída em espiral quando emergem de sua posição
profunda na gordura. Os ramos ventriculares anteriores direitos são em
número de três ou quatro, sendo dominante aquele que segue um trajeto ao
longo do margo obtuso. Estes ramos são aproximadamente paralelos à
margem aguda do coração, e dirigem-se para o ápice e o sulco
interventricular anterior.
>> Veias Coronárias:
São existentes três sistemas venosos no coração humano. O menor consiste
nas veias de Tebésio, não são grandes e nem responsáveis por um grande
volume de drenagem venosa. Primariamente ocorre no átrio e ventrículo
direitos, podem ser encontradas no lado esquerdo do coração em certas
ocasiões. São mais numerosas próximo aos septos do que nas paredes
livres, em ambos os lados do coração. O maior e mais importante sistema
venoso é o intermediário, fornecendo a maior parte da drenagem venosa do
ventrículo direito. As veias cardíacas anteriores se formam sobre a
parede anterior do ventrículo direito em dois ou três troncos, que
drenam na direção do sulco átrio-ventricular direito, o qual cruzam
superficialmente ou profundamente à artéria coronária principal direita
para que possam desembocar diretamente no átrio direito. Existe uma veia
coletora subintimal, em alguns corações, na base do átrio direito para
qual drenam as veias cardíacas anteriores.
A drenagem venosa do ventrículo esquerdo ocorre primariamente através do
seio coronário e suas tributárias, os quais formam juntos o terceiro
maior sistema de veias coronárias ². É útil pensar neste sistema como
tendo origem com a veia interventricular anterior; pois ela segue um
trajeto paralelo à artéria descendente anterior esquerda na maior parte
do sulco interventricular anterior (no entanto, o fluxo sanguíneo ocorre
em direções opostas nos dois vasos). A veia interventricular anterior
diverge para o sulco atrioventricular, próximo à origem da artéria
descendente anterior. No ponto atrioventricular, torna-se conhecida como
a grande veia cardíaca, que no ventrículo esquerdo recebe veias
tributárias menores. Por volta de meio caminho do trajeto, no interior
do sulco atrioventricular esquerdo, esta veia recebe a entrada em curva
de uma pequena, entretanto muito importante veia atrial esquerda,
conhecida como veia oblíqua de Marshall. Uma valva incompetente é
formada numa localização oposta à entrada desta veia, em uma dobra livre
de endotélio. Esta valva e o ponto de entrada as veia oblíqua de
Marshall marcam a divisão anatômica entre a grande veia cardíaca e o
seio coronário, que em seguida se estende de seu ponto de entrada para o
interior do átrio direito ¹.
Entra a partir das superfícies lateral e posterior do ventrículo
esquerdo, próximo à junção da grande veia cardíaca e do seio coronário,
uma grande veia tributária (ou mais de uma). Ao longo do margo obtuso
existe uma grande veia denominada veia marginal esquerda. Entre esta
margem e o sulco interventricular posterior temos uma veia semelhante
chamada de veia ventricular posterior esquerda. Pode-se observar que em
vários casos estas veia são inexistentes ou substituídas por um certo
numero de veias tributárias menores.
“A ultima tributária importante do seio coronário é a veia
interventricular posterior, que se une a ele numa posição proximal ao
óstio atrial direito do seio coronário, drenando algumas vezes sozinha
no átrio direito diretamente adjacente ao óstio do seio coronário” (J.
Willis Hurst, p.39).
A valva de Tebésio é uma dobra semilunar incompetente de endotélio que
protege a entrada do seio coronário no átrio direito. Algumas veias de
Tebésio ou lacunas venosas drenam esta região do septo interatrial
diretamente no átrio direito, estando seu óstios próximos ao óstio do
seio coronário. Medindo quase sempre entre um ou dois mm de diâmetro nos
corações normais, as anastomoses entre as veias cardíacas anteriores e
as tributárias do seio coronário, pode-se concluir que elas são
numerosas e especialmente grandes. Entre cada uma das numerosas grandes
veias sobre as paredes livres dos ventrículos direito e esquerdo,
pode-se observar que existem anastomoses semelhantes. Ainda que o fluxo
venoso do miocárdio do ventrículo direito ocorra, em geral, através das
veias cardíacas anteriores, e o do miocárdio do ventrículo esquerdo,
através do seio coronário.
>> Anastomoses Arteriais:
Todos os três troncos coronários principais estão ligados por
anastomoses epicárdicas sobre o ventrículo esquerdo. As anastomoses
epicárdicas que se situam sobre as superfícies de ambos os ventrículos
parecem ser, umas das mais importantes vias de circulação colateral. As
anastomoses coronárias nos corações humanos normais costumam ser
retilínea ou ligeiramente curva, independente de seu diâmetro; as de
corações com oclusão coronária são extensamente torcidas e possuem uma
forma de saca-rolha ².
>> Circulação Coronariana:
* Anatomia fisiológica da irrigação coronária:
Pode-se observar que as artérias coronárias principais se localizam
na superfície do coração e que pequenas artérias penetram dentro da
massa muscular cardíaca.
A artéria coronária esquerda irriga principalmente a parte anterior do
ventrículo esquerdo, enquanto a artéria coronária direita irriga a maior
parte do ventrículo direito, assim como a parte posterior do ventrículo
esquerdo em 80 a 90% das pessoas ². Em 50% de todos os seres humanos o
fluxo de sangue através da artéria coronária direita é maior que através
da esquerda; porém, em 30% dos casos elas são quase iguais, e em apenas
20% a artéria esquerda predomina.
Através do seio coronário sai a maior parte do sangue venoso proveniente
do ventrículo esquerdo – o que representa por volta de 75% do fluxo
sangüíneo coronário total. Portanto, a maior parte do sangue venoso
proveniente do ventrículo direito flui através das pequenas veias
cardíacas anteriores. Estas veias drenam diretamente para dentro do
átrio direito, pois não estão conectadas com o seio coronário. Através
das veias de Tebésio, uma pequena quantidade de sangue coronariano flui
de volta para dentro do coração; estas veias drenam diretamente para
dentro de todas as câmaras do coração.
* Fluxo sangüíneo coronário normal:
O fluxo sangüíneo coronário em repouso alcança uma média
aproximadamente de 225ml por minuto, que corresponde a cerca de 0,7 a
0,8 ml por grama de músculo cardíaco, ou de 4 a 5% do débito cardíaco
total.
O coração aumenta em até quatro a seis vezes seu débito cardíaco, e
bombeia esse sangue contra uma pressão arterial mais alta que o normal,
enquanto se mantém em exercício extenuante. Para fornecer os nutrientes
extras que o coração necessita é aumentado de quatro a cinco vezes o
fluxo sangüíneo coronariano. Obviamente, esse aumento não é tão
significativo como o aumento da carga de trabalho, o que significa que a
relação entre o fluxo sangüíneo coronariano e o dispêndio (gasto)
energético por parte do coração diminui ³.
* Controle do Fluxo Sangüíneo Coronariano:
A circulação sangüínea do sistema coronariano é, quase inteiramente
regulada, pelas necessidades locais do músculo cardíaco. O funcionamento
desse mecanismo é igual bem quando a inervação para o coração está
intacta ou removida. Sempre que a contração cardíaca, por qualquer
causa, for aumentada, o vigor do fluxo coronariano acompanhará este
aumento e vice-versa. Essa regulação local do fluxo sangüíneo ocorre
também em muitos outros tecidos, especialmente na musculatura
esquelética do corpo.
O fluxo sangüíneo nas coronárias é regulado quase exatamente em
proporção com as necessidades da musculatura cardíaca para oxigênio.
Mesmo no estado normal de repouso, 65 a 70% do oxigênio presente no
sangue arterial são removidos quando o sangue passa através do coração;
e, levando-se em conta que não sobra muito oxigênio, pouco oxigênio
adicional poderá ser removido do sangue, a menos que o fluxo sangüíneo
aumente ³. Felizmente, o consumo metabólico de oxigênio no coração
segue, quase diretamente, o aumento do fluxo sangüíneo.
“ O coração de uma pessoa em repouso extrai a maior parte do oxigênio
presente no sangue coronariano quando este flui através do músculo
cardíaco e muito pouco da demanda de oxigênio do coração poderá ser
satisfeita por extração adicional do oxigênio a partir do sangue
coronariano. Portanto, a única maneira significativa pela qual o coração
pode ser irrigado com quantidades adicionais de oxigênio é através de um
aumento no fluxo sangüíneo. Consequentemente, é essencial que o fluxo
sangüíneo coronariano aumente sempre que o músculo cardíaco necessite de
oxigênio adicional. Quando o fluxo sangüíneo coronariano não aumenta de
maneira apropriada, a força do músculo diminui rápida e drasticamente,
quase sempre causando insuficiência cardíaca aguda. Além disso, essa
isquemia relativa do músculo pode causar dor intensa, denominada dor
anginóide.” (Guyton, Arthur C., p.259)
* Controle Nervoso do Fluxo Sangüíneo Coronariano:
O fluxo sangüíneo coronariano pode ser afetado pela estimulação dos
nervos autônomos, que se dirigem ao coração de duas maneiras: direta e
indiretamente. A ação direta de substâncias transmissoras nervosas como
acetilcolina e norepinefrina, sobre os vasos coronarianos, é efeito dos
resultados diretos. Uma atividade aumentada ou diminuída do coração,
determinando alterações no fluxo sangüíneo coronariano, é a parte dos
efeitos indiretos.
O papel mais importante no controle normal do fluxo sangüíneo
coronariano, é desempenhado pelos efeitos indiretos. Portanto, a
estimulação simpática faz aumentar tanto a contratibilidade do coração
quanto a freqüência cardíaca, bem como sua taxa metabólica. Por sua vez
a maior atividade do coração gera mecanismos reguladores do fluxo
sangüíneo local para dilatar os vasos coronarianos, com o fluxo
sangüíneo aumentado em proporção aproximada com as necessidades
metabólicas do músculo cardíaco ³. Contrastando com a estimulação
simpática, a estimulação nervosa parassimpática exerce ligeiro efeito
depressivo sobre a contratibilidade cardíaca, uma vez que desacelera o
coração.
Lista de Figuras:
Referências Bibliográficas
1 – J. Willis Hurst, R. Bruce Logue, Robert C. Schlant, Nanette Kass
Wenger, O CORAÇÃO – ARTÉRIAS E VEIAS, volumes 1/2, 4ªed., Ed.
Guanabara Koogan, 1981.
2 - Gray, Henry. GRAY ANATOMIA, volume 2, ilustrado, 35ª ed., Ed.
Guanabara Koogan, 1979.
3 – Guyton, Arthur C., TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA,6ª ed., Ed.
Interamericana, 1984.
4 - Site da Internet: http://www.tmc.edu/thi/cad_span.html - acesso em
23/agosto/2004.
5 – Site da Internet: http://www.incc.com.uy/corazon.htm - acesso em
23/agosto/2004.
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