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Trabalho realizado por: Lusicleide Galindo da Silva*
lusigs@hotmail.com Fabíola Mariana Rolim de Lima** Flávio Bernardo Virgínio***
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CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO NAS CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS, E SUAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS |
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INTRODUÇÃO As doenças coronárias que mais despertam interesse são as síndromes isquêmicas agudas e o infarto agudo domiocárdio, não só pelos altos índices de morbi-mortalidade, mas também pelo fato da isquemia miocárdica poder ocorrer na ausência de sintomas.
Existem vários fatores relacionados com a gravidade
da DAC (doença arterial coronariana), dentre eles pode-se citar: hipertensão
arterial sistêmica, tabagismo, idade, sexo, raça (principalmente a branca),
diabetes mellitus, dislipidemias, hipercolesterolemia, obesidade, sedentarismo,
número de artérias comprometidas, comprometimento funcional do ventrículo
esquerdo, sedentarismo e estresse (3,2).
Embora haja forte predisposição genética para o
desenvolvimento da doença cardiovascular, os fatores ambientais exercem papel
importante sobre os fatores genéticos, de forma que o processo aterosclerótico
inicia-se na infância e adolescência sendo acelerado pelos fatores de risco, e a
prevenção da DAC é mais eficaz quando iniciada precocemente (6).
A angina instável tem várias formas de apresentação
que variam desde a angina do peito de início recente até dor intensa e
prolongada ao repouso, que às vezes chega a ser confundida com IAM (infarto
agudo do miocárdio) (11).
A angina de Prinzmetal é fisiopatologicamente
caracterizada por redução da oferta, e não por aumento do consumo de O2
(oxigênio), cuja causa seria um aumento do tônus da artéria coronária com
estenose crítica. Essa redução da oferta de O2 (oxigênio) é secundária ao
espasmo de duas ou mais artérias obstruídas, o que pode gerar alto potencial de
gravidade, dependendo da duração do espasmo e do número de artérias envolvidas
(12).
Na angina pectoris há um desconforto torácico, ou em
áreas adjacentes semelhante a uma pressão ou sensação de dormência no peito,
causada pela isquemia miocárdica desencadeada pelo esforço associada a
distúrbios funcionais, mas sem necrose miocárdica. Essa dor geralmente é
retroesternal, mas pode irradiar para região ulnar do braço esquerdo, podendo
envolver também o braço direito e a superfície externa de ambos os braços. Além
disso, apresenta fadiga, dispnéia e tontura. Se a dispnéia ocorre devido ao
esforço anormal é indicador precoce de DAC, mesmo quando a angina está ausente.
Mas, quando a dispnéia ocorre em repouso ou devido ao esforço pode ser a
manifestação de uma isquemia muito grave (13).
Quando ocorre uma estenose de alto grau causando uma
oclusão completa das artérias coronárias impedindo que o fluxo sangüíneo chegue
em determinada área do miocárdio e o mesmo não é suprido pela rica rede de
colaterais, pode haver uma ruptura da placa de ateroma e esse trombo que
interrompe a passagem do fluxo sanguíneo gera um desequilíbrio entre o
fornecimento e a demanda de O2. Se esse desequilíbrio for grave e persistente,
haverá necrose do miocárdio e a área necrosada perde sua capacidade contrátil,
prejudicando a função sistólica do ventrículo esquerdo o que altera sua
complacência e compromete assim, sua função diastólica (14).
A função do ventrículo pode ser prejudicada
dependendo da extensão do infarto, o que repercute no aumento da pré-carga e da
pós-carga na tentativa de recuperar a função normal do miocárdio. Caso a mesma
não seja restaurada está instalada a insuficiência cardíaca, decorrente da
cardiopatia isquêmica (14,15).
Existem, portanto, dois tipos de infarto de acordo
com o ponto de vista anatomopatológico, que é o transmural que atinge mais de
1/3 da parede do ventrículo, em geral com preservação subendocárdica; e o
subendocárdico que como próprio nome diz, atinge o subendocárdio (10).
Essa dor tem intensidade variável, na maioria dos
pacientes é grave e algumas vezes intolerável, a duração é prolongada podendo
durar mais de 30 minutos e freqüentemente por diversas horas. Irradia-se no
trajeto ulnar do braço esquerdo, atingindo punho, mão e dedos com sensação de
formigamento, em alguns pacientes há irradiação para ombros, maxilar, pescoço e
região supra-escapular no lado esquerdo. Além desses sintomas o paciente pode
apresentar náuseas, vômito, fraqueza, tonturas, palpitações, sudorese fria, e
sensação de morte iminente (14).
Pacientes com cardiopatia isquêmica, principalmente
os que apresentam IAM, angina instável e a isquemia silenciosa com
comprometimento multiarterial, persistência da isquemia mesmo com administração
de medicamentos, ou que não obtiveram êxito com outros tipos de cirurgia, têm
indicação cirúrgica para RM a qual será realizada através da cirurgia de “Bypass”.
Na década de 70, foi proposta a utilização da artéria radial como enxerto na RM,
mas devido o alto índice de oclusão e maus resultados iniciais, a mesma deixou
de ser utilizada com este fim, passando-se a utilizar os enxertos venosos (veia
safena) e arteriais (artéria mamária interna) para promover a através das
famosas pontes de safena, e ponte mamária, respectivamente (13,17,18).
No IAM, a revascularização do miocárdio deve ser
realizada quando há falha da angioplastia com persistência de isquemia
refratária à instabilidade hemodinâmica; isquemia refratária à terapêutica
medicamentosa; choque cardiogênico e certas alterações mecânicas (19).
Por outro lado, com a incidência relativamente alta de reestenose, da angioplastia e do stent, passou a existir uma preocupação dos cirurgiões em simplificar o ato operatório na cirurgia de RM, realizando-a sem circulação extracorpórea e com o coração em atividade cardíaca, permitindo assim, o avanço da cirurgia minimamente invasiva. Tais técnicas implicam em menor agressão ao paciente, menor custo, resultados mais efetivos e eliminam as maiores causas de morbi-mortalidade que são a circulação extracorpórea e a manipulação da aorta (21,20,4).
A cirurgia de revascularização do miocárdio visa
promover o aumento da circulação miocárdica em casos de grande oclusão
coronariana, aliviando a isquemia e os sintomas não-tratáveis da angina (21).
Sendo assim, podemos citar duas técnicas usadas para
aumentar essa circulação: enxerto em retalho ou enxerto de uma veia, onde o
enxerto é feito com um retalho do pericárdio ou de uma veia para aumentar o
lúmen de uma veia obstruída, fazendo-se uma incisão linear que se estende acima
e abaixo do local obstruído na artéria coronária (22).
O enxerto em veia é a técnica que utiliza segmentos
de uma veia calibrosa, geralmente a safena, para transpor segmentos
comprometidos da artéria coronária. Para se restabelecer o fluxo entre a aorta e
a artéria coronária abaixo da oclusão faz-se à anastomose ponta-a-ponta ou
ponta-lateral. Recentemente a artéria mamária interna tem sido usada para
transpor uma artéria coronária ao invés de se usar um enxerto de veia (22).
Afirmam (21,23) que a ponte mamária vem sendo cada
vez mais utilizada em substituição a tradicional ponte de safena nas cirurgias
de revascularização miocárdica, uma vez que estudos mostram a oclusão
progressiva desses enxertos. A maior vantagem do uso simultâneo das artérias
mamárias (esquerda e direita) é a durabilidade em relação a ponte de safena.
Apenas 75% dos enxertos de safena continuam permeáveis cinco anos após a
cirurgia contra 96% das pontes de artéria mamária.
Para esses autores, após 10 anos de cirurgia, a
permeabilidade cai para 40%, na safena e apenas para 92%, na mamária. Esse
procedimento é indicado inicialmente, para pacientes jovens, tendo seu uso
ampliado para outras faixas etárias. Devido ao não manuseio da aorta, esse
método também diminui os riscos de acidente vascular cerebral, especialmente
quando o procedimento é utilizado sem uso da circulação extracorpórea.
Geralmente, há alteração do padrão respiratório, que
se torna predominantemente costal; diminuição dos volumes e capacidades
pulmonares de 40 a 50% em relação aos seus valores pré-operatórios imediatamente
após a cirurgia e em associação com a anestesia geral há redução de
aproximadamente 36% na CRF (capacidade residual funcional), o que está
relacionado ao relaxamento do diafragma, que promove seu deslocamento cranial
prejudicando o volume torácico; relaxamento da parede torácica, que reduz o
diâmetro transverso da caixa torácica interferindo no volume torácico e
diminuição da complacência pulmonar total (25).
Essa alteração da complacência pulmonar e da
mobilidade diafragmática, o aumento da resistência das vias aéreas e a abolição
dos suspiros são fatores observados depois da cirurgia cardíaca e estão
implicados na diminuição da CRF com conseqüente diminuição da ventilação e da
expansibilidade das bases pulmonares, conduzindo ao fechamento das pequenas vias
aéreas e a ocorrência de atelectasias das zonas dependentes do pulmão. A
manutenção da perfusão sanguínea nessas áreas mal ventiladas é responsável pela
queda na pressão parcial de oxigênio arterial, sendo esse mecanismo de hipoxemia
denominado “shunt” ou efeito “shunt” (25).
Os fatores de risco para complicações pulmonares
são: a dor no pós-operatório que limita os movimentos, tornando a tosse
ineficaz, dificultando a respiração profunda e as mudanças de posicionamento; o
edema pulmonar que tem como principal conseqüência a hipoxemia; atelectasia que
pode levar a insuficiência respiratória; paralisia ou paresia do nervo frênico;
e, pneumonia, principalmente a nosocomial. Além dessas complicações pode ocorrer
a distensão abdominal que se torna um fator importante quando associada a
hipoxemia e dispnéia, podendo causar alteração dos volumes pulmonares; a
confusão mental que está relacionada com a hipoperfusão cerebral e também pode
contribuir para o surgimento de complicações pulmonares (24).
Pode ocorrer também parada cardio-respiratória,
tamponamento cardíaco, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva,
empiema, hemotórax, hipercapnia, hipóxia, efusão pleural, pneumotórax, angústia
respiratória, enfisema subcutâneo e choque cardiogênico, infecção na incisão na
perna, infarto do miocárdio, insuficiência respiratória, infecções da incisão do
esterno, reoperação por sangramento mediastinal, acidente vascular encefálico,
complicações gastrintestinais, insuficiência renal (21,22).
Devido o surgimento das complicações supracitadas,
após o procedimento cirúrgico esses pacientes permanecem por um certo período de
tempo na Unidade de Terapia Intensiva, onde se inicia o protocolo de exercícios,
respeitando os limites de cada paciente. Nesta fase, o Programa de Reabilitação
Cardíaca fase I (hospitalar), é direcionado pelo fisioterapeuta, visando à
prevenção de complicações pulmonares da cirurgia, tendo como objetivos gerais:
evitar os fenômenos tromboembólicos, promover a higiene pulmonar, proporcionar a
educação respiratória, atenuar a dor, melhorar a função pulmonar, restaurar a
amplitude articular e força muscular e diminuir a ansiedade (4).
Segundo (2,3,4) a cardiopatia isquêmica é uma
afecção que constitui um importante determinante da morbi-mortalidade no mundo,
principalmente nos países industrializados, tendo como substrato etiopatogênico,
a arteriosclerose.
Pacientes que apresentam IAM, angina instável e a
isquemia silenciosa com comprometimento multiarterial, persistência da isquemia
mesmo com administração de medicamentos, ou que não obtiveram êxito com outros
tipos de cirurgia, têm indicação cirúrgica para RM. A cirurgia de “Bypass”
utiliza os enxertos de veia safena e da artéria mamária interna 13,17,18. Esse
método cirúrgico é o mais popular, realizado através de incisão esternal mediana
com acesso a superfície do coração e possibilidade de acesso intracardíaco.
Durante o procedimento, pode ser utilizada a circulação extracorpórea que
permite o uso de suporte circulatório e campo cirúrgico, com um coração imóvel e
pouco sangue (4,20).
Sendo assim, alguns autores (24) afirmam que podem
surgir complicações pulmonares as quais contribuem para o surgimento de
disfunções respiratórias restritivas e alvéolo-capilares difusionais em
decorrência de certos fatores como: dor no pós-operatório, edema pulmonar,
atelectasia, paralisia do nervo frênico e pneumonia. Segundo (25) as principais alterações são as seguintes: mudanças no padrão respiratório, redução dos volumes e capacidades pulmonares, diminuição da complacência pulmonar e alteração da mobilidade diafragmática, o que pode provocar atelectasia e shunts pulmonares.
Podem ocorrer também complicações extra-pulmonares
como: parada cardio-respiratória, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias
cardíacas (21,22).
Sendo assim, é importante o conhecimento do
fisioterapeuta, principalmente o que atua na área de cardio-respiratória, sobre
as cardiopatias isquêmicas e o seu tratamento cirúrgico, já que juntos podem
levar ao surgimento de complicações sistêmicas secundárias que causam alterações
da capacidade funcional e, conseqüentemente, na qualidade de vida desses
pacientes, o que interfere diretamente na realização de suas atividades
funcionais, levando o mesmo a ter a necessidade de participar de um programa de
reabilitação cardíaca, com a finalidade de obter uma melhora do condicionamento
físico e cardio-pulmonar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
23. VIEIRA, J. Ponte mamária substitui safena.
Jornal Santa Joana 2004. Ano 6. Nº 21.Disponível em: < http://www.santajoana.com.br/jornal_meteria.php?id_meteria=21
>. Acesso em: 04/04/2004.
24. SOFIA, R. R.; ALMEIDA, L. G. Complicações
Pulmonares no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca. In. REGENGA, M. de M.
Fisioterapia em Cardiologia da UTI à Reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. p. 31-
45. |
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* Fisioterapeuta
graduada pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ-PB; Pós-graduada
Lato Sensu em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela
Universidade Castelo Branco – RJ. |
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