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Anatomia Externa
O cerebelo e o tronco cerebral localizam-se na fossa craniana posterior, cujo o teto é formado pelo tentório que separa o cerebelo do cérebro das estruturas secundárias do tronco cerebral comunica-se com o cerebelo através de
pedúnculos. Cerebelares superiores (braços conjuntivos) ao nível do mesencéfalo; os
pedúnculos cerebelares médios (braços da ponte), ao nível da ponte; e os
pedúnculos cerebelares inferiores, ligando o cerebelo ao bulbo.
O cerebelo distinguisse do cérebro pela sua superfície estriada, apresentarem as circunvoluções do mesmo diâmetro, paralelamente para formar as folhas do cerebelo; estas são separadas por sulcos estreitos. Fileiras destas folhas formam as subdivisões do cerebelo, separadas
dos sulcos mais profundos. Os hemisférios estão ligados por subdivisão cortical, pela forma vermicular de vérmis. A extremidade superior do vérmis forma a lingula, enquanto a extremidade inferior, recebe o nome de nódulo. O córtex do nódulo apresenta duas projeções bilaterais características, chamadas
flósculos,localizam-se abaixo e lateralmente em relação aos pedúnculos cerebelares médios e inferiores, separados dos pedúnculos pelos prolongamentos laterais (recessos) do quarto ventrículo.
1. O arquicerebelo ( lobo flóculo-nodular). Trata-se da parte mais antiga do
cerebelo, a qual compreende apenas os flóculos e o nódulo de vérmis. Mantém
estreitas relações com o sistema vestibular.
2. O paleocerebelo compreende o lobo anterior localizado adiante do sulco primário, sendo formado pela língua, pelo lóbulo central e pelo cume do vérmis; duas zonas paravermianas adjacentes, pela pirâmide e úvula da porção inferior do vérmis, pelo paraflóculo e pelas
amídalas do cerebelo.
3. O neocerebelo, conhecido como lobo posterior, compreende todas as partes do vérmis e dos hemisférios que se localizam entre os sulcos primário e póstero-lateral. O seu desenvolvimento prende-se estreitamente ao desenvolvimento do córtex cerebral e à postura ereta. Os movimentos delicadas e precisos são iniciados pelo córtex motor do cérebro, sendo modificados sob a ação do neocerebelo.
Anatomia Interna
O córtex do cerebelo é formada por três camadas: a camada molecular, a camada das células de Purkinje e a camada granulosa.
A camada molecular é formada por pequenos neurônios disseminados (células estraladas e células em cesto); pelas ramificações dentríticas de vários tipos de células, principalmente das células de Purkinje; e por grande número de axônios delicados, em sua maioria procedentes das pequenas células granulosas da camada granulosa. Contem apenas as células volumosas, pericários, localizados uma ao lado da outra, em camada simples, enquanto as células
granulosas da camada granulosa não são maiores que os linfócitos e se dispõe em camadas densas. No meio destas células existem alguns
neurônios grande isolados, as células tipo II de Golgi. Os axônios não mielinizados das células granulosas que demandam a camada molecular da
respectiva circunvolução, ou folha, do cerebelo. Por outro lado os dendritos das células de Purkinje e das células em cesto ocupam posição exclusivamente perpendicular ao eixo longitudinal de cada folha.
As células de Purkinje são os únicos neurônios do cerebelo capazes de transmitir impulsos eferentes formados no córtex cerebelar. Os seus axônios tem origem na base de cada célula, atravessando a camada granulosa e a substância branca, em seu trajeto em direção aos núcleos profundos do cerebelo. Recebem informações completas das diversas partes do sistema nervoso central. Algumas
informações são transmitidas diretamente; outras são indiretas, passando por estações intermediarias; alguns impulsos são estimulantes, enquanto outros são inibidores. As informações são transmitidas pelas fibras de diferentes tipos de neurônios, com nomes especiais, tais como fibras trepadoras, fibras musgosas, fibras em cestos,fibras teangenciais e fibras paralelas.
Cada hemisfério cerebelar contem quatro núcleos pares: fastigial, globoso, emboliforme e denteado. Os três primeiros núcleos localizam-se no teto do quarto ventrículo. O núcleo fastigial situa-se próximo a extremidade bifurcada do "fastigium"; recebe impulsos aferentes do arquicerebelo. As suas fibras eferentes dirigem-se aos núcleos vestibulares, através do pedúnculo cerebelar inferior.
Os núcleos globosos e emboliforme ocupam posição ligeiramente lateral em
relação ao núcleo fastigial. As vias aferentes destes núcleos provem da região paravermiana da paleocerebelo.
As fibras demandam o núcleo vermelho do lado oposto, através dos pedúnculos cerebelares superiores.
O núcleo denteado é o maior deles, localiza-se no centro da substância branca do hemisfério cerebelar. Recebe seus impulsos a partir das células de Purkinje de todo o córtex do neocerebelo e de parte do córtex do paleocerebelo.
Todos os impulsos que chegam ao cerebelo terminam córtex deste órgão ou nos núcleos cerebelares.
1. às fibras do nervo e do núcleo vestibular, as quais terminam no lobo flóculo-nodular
2. Ao feixe olivo-cerebelar, com origem na oliva inferior do lado oposto,
3. Ao feixe espinocerebelar posterior, o qual deriva da coluna de Clarke nas imediações da base da ponta posterior. Este feixe é formado pelas fibras de maior velocidade de condução que existem em todo o sistema nervoso.
4. As fibras provenientes do núcleo cuneiforme acessório, se juntam as fibras do feixe espinocerebelar posterior. Transmitem os impulsos que o núcleo cuneiforme acessório recebe dos núcleos situados no terço médio e superior da coluna cervical, acima do nível da coluna de Clarke;
5. Às fibras procedentes da formação reticular. O feixe fastgio-bulbar ou cerebelo bulbar é uma via eferente que se dirige aos núcleos vestibulares, passando pelo pedúnculo cerebelar inferior.
O pedúnculo cerebelar médio (braço da ponte) é formado por grande número de fibras ponto-cerebelares cruzadas. Estas fibras
pertencem aos neurônios dos núcleos pontinos, os quais por sua vez, são os segundo neurônios das fibras dos feixes corticais-pontinos.
O pedúnculo cerebelar superior (braço conjuntivo) contem fibras eferentes que derivam dos neurônios dos núcleos denteado, emboliforme e fastigial. As fibras tálamo-corticais pós-sinápticas projetam os impulsos ao córtex, na qual se originam as fibras descendentes do feixe corticais-pontino.
O pedúnculo cerebelar superior não contem senão uma única via aferente. Os dois feixes espinocerebelares transmitem
impulsos proprioceptivos provenientes dos receptores da periferia, como sejam os fusos musculares, os aparelhos de Golgi dos tendões e os barorreceptores. Os impulsos procedentes dos fusos mesculares tramitam principalmente pelo feixe espinocerebelar posterior,
e quanto os estímulos recebidos pelos aparelhos de Golgi dos tendões são transmitidos sobretudo através do feixe espinocerebelar anterior.
O cerebelo recebe informações sensoriais de todas as partes do sistema
nervoso central, através dos três pedúnculos cerebelares que se comunicam, com todas as vias motoras visto que os seus núcleos geram impulsos eferentes que regulam os circuitos de feedback.
Funções do Cerebelo
O cerebelo atua como centro de coordenação para a manutenção do equilíbrio e do tônus muscular, graças à sua participação nos complicados mecanismos de feedback e de regulagem. Tem ainda a função de possibilitar a execução de movimentos suaves e precisos, pelos músculos do sistema muscular somático, encarregado da triagem e coordenação dos estímulos sensoriais e da modulação dos impulsos motores.
O arquicerebelo é informado pelo sistema vestibular sobre a posição da cabeça no espaço; as informações relativas aos movimentos da cabeça lhe são transmitidas graças aos impulsos cinéticos, provenientes dos receptores dos canais semicirculares. A chegada precoce destas mensagens coloca o cerebelo em condições de assegurar em qualquer momento a modulação sinérgica dos impulsos motores da medula, assim a manutenção do equilíbrio, seja qual for o movimento ou a posição do corpo.
A lesão do lobo flóculo-nodular leva ao distúrbio do equilíbrio, provocando insegurança na posição de pé (astasia) e durante a marcha (abasia). A marcha torna-se sinuosa e com alargamento da base de sustentação, lembrando a insegurança do indivíduo inebriado (ataxia axial ou do tronco). Esta ataxia não se agrava quando o paciente fecha os olhos, ao contrário do que ocorre na ataxia devido à lesão dos cordões posteriores. A ataxia cerebelar não é causada pela diminuição anormal das sensações proprioceptivas registradas pela consciência , mas é devido à falta de coordenação dos movimentos executados pelos diversos grupos musculares (assinergia).
O equilíbrio é mantido graças ao seguinte arco reflexo: os impulsos que se originam no labirinto caminham diretamente e indiretamente em direção ao arquicerebelo, via núcleos vestibulares, continuando daí até o núcleo do fastígio, do qual voltam os impulsos eferentes destinados ao núcleo vestibular externo.
Os impulsos eferentes que provêm do paleocerebelar regulam a atividade dos músculos que se opõem à ação da gravidade. Os impulsos provenientes da medula espinhal são projetados sobre o córtex do paleocerebelo em distribuição somatotópica, representando a metade ipsilateral do corpo em cada hemisfério cerebelar.
Os feixes descendentes, rubro-espinhal e rubro-reticular, cruzam-se novamente; eles regulam a atividade dos neurônios motores do tronco cerebral e da medula, os quais se localizam no mesmo lado no caso dos núcleos cerebelares, mas no lado oposto em relação ao núcleo vermelho. Os impulsos ascendentes que derivam dos núcleos cerebelares também emitem projeções ao núcleo centro-mediano do tálamo, e a partir daí, ao
núcleo caudado e ao putame influenciando, portanto,o sistema extrapiramidal. A ação combinada do paleocerebelo e do arquicerebelo assegura o controle sobre o tônus da musculatura estriada, assim como a coordenação suave e sinérgica dos
agonistas e antagonistas responsáveis pela marcha normal e posição bípede. Contudo, é
excepcional que uma lesão se limite exclusivamente ao paleocerebelo. Por isso, torna-se muitas vezes impossível atribuir as deficiências clínicas a determinada
região circunscrita do cerebelo, mesmo porque existe certa superposição
funcional entre paleo e neocerebelo.
O neucerebelo recebe os seus impulsos aferente por via indireta a partir de
numerosas áreas do córtex cerebral, sobretudo das áreas motoras 4 e 6 de Brodmann, através das vias corticais-ponto-cerebelar. O cerebelo é avisado de antemão sobre todos os movimentos voluntários planejados. Graça a sua ação inibidora, o cerebelo modifica e corrige os impulsos motores do sistema piramidal e extrapiramidal, através da via dentato-talamo-corticais.
Todos os movimentos voluntários e involuntários tornam-se suaves e exatos, graças a ação do neocerebelo , e também porque as atividades motoras na periferia da medula são imediata e continuamente transmitidas ao cerebelo, por intermédio das vias espinocerebelares, dotada de extraordinária velocidade de condução. Estas informações permitem que o cerebelo providencie a regulagem e compensação imediata de quaisquer erros ou imperfeições na execução dos movimentos voluntários. A rapidez as quais as informações são processadas pelo cerebelo nos permite repetir, sem grande esforço, as seqüências e combinações de movimentos
difíceis previamente aprendidas, sempre que houver necessidade.
Sinais de Disfunção do Cerebelo
As doenças do neocerebelo podem manifestar-se pelos seguintes
sinais:
1. A taxia: afeta os membros, sobretudo as extremidades dos membros, acompanhando-se de desvio da marcha e do corpo para o lado correspondente à lesão.
2. Dismetria: consiste na incapacidade para avaliar corretamente a distancia, de modo que o movimento cessa precocemente, ou então, ultrapassa o alvo (hipermetria)
3. Assinergia: perda da coordenação na inervação dos grupos musculares, necessária para a realização de movimentos exatos, sendo incapazes para execução de padrões motores complicados (decomposição dos movimentos).
4. Desdiadococinesia ( adiadococinesia): o paciente é incapaz de realizar os movimentos que exigem alternância
rápida entre agonista e antagonista.
5. Tremor de intenção: trata-se do tremor de ação, o qual aparece quando o paciente aponta um objeto. Este tremor aumenta à medida que o dedo ou pododáctilo se aproxima do objeto. Costuma ser devido à lesão do núcleo denteado ou do pedúnculo cerebelar superior.
6. Fenômeno do rechaço: é devido à incapacidade do paciente para se adaptar prontamente às alterações da tensão muscular. Por exemplo: quando o braço do paciente faz pressão contra a mão.
7. Hipotonia: flacidez e esgotamento rápido (astemia) da musculatura ipsilateral, devido às modificações da inervação Tonica.
8. Fala escandida: o assinergismo dos músculos que participam da fala resulta em fala mal articulada, lenta e hesitante, a acentuação imprópria de algumas silabas,
9. Incapacidade para discriminação do peso: o paciente sempre terá a impressão de menor peso quando segura um objeto na mão correspondente ao lado da lesão do cerebelo. O cerebelo funciona sempre como um todo, seja para manter o equilíbrio e o tônus mescular durante cada movimento, seja para manter certa posição ou para assegurar a execução suave,coordenada e precisa de todos os movimentos, voluntários ou involuntários.
O diagnostico de localização das lesões cerebelares torna-se complicado pelos seguintes motivos: l- (raramente, uma lesão se limita a uma única área funcional do cerebelo; 2- as lesões de evolução lenta, como é o caso dos tumores benignos, evoluem durante certo tempo sem sintamatologia clinica ou com sintomas muito discretos; 3- parece que outras partes do cérebro são capazes de compensar a perda das funções cerebelares, se bem que esta compensação ou a recuperação funcional sejam pouco prováveis, nos casos de lesão dos núcleos cerebelares profundos.
Irrigação Sanguínea do Cerebelo
Sistema Arterial
As artérias cerebrais e basilares emitem três grandes ramos pares que se destinam ao cerebelo: as artérias cerebelares superior, ínfero-anterior e ínfero-posterior.
Artéria Cerebelar Superior
Esta artéria nasce da extremidade superior da artéria basilar, pouco antes da bifurcação que dá origem às duas artérias cerebrais posteriores. Dirige-se ao sulco ponto-cerebelar superior, ao longo da junção ponto-mesencefálica dos dois lados. No sulco ponto cerebelar superior, a artéria cerebelar superior emite pequenos ramos, destinados ao teto da porção inferior do mesencéfalo, ramos maiores que se
dirigem ao pedúnculo cerebelar superior. Estes ramos tramitam em sentido contrário ao das fibras pedunculares que demandam os núcleos do cerebelo, principalmente o núcleo denteado. Os ramos destinados a porção superior do vérmis e à região paravermiana localizam-se às vezes dentro da porção posterior da chanfradura do tentório, em seu trecho inicial, dependendo das dimensões desta chanfradura e do grau de penetração normal do vérmis ba concavidade do tentório.
Artéria Cerebelar Ínfero-Anterior
Esta artéria nasce da metade inferior da artéria basilar, nem sempre de forma rigorosamente simétrica, compreende o córtex e a substância branca do flóculo e das circunvoluções cerebelares anteriores vizinhas. A artéria auditiva interna que irriga o ouvido interno é um ramo importante desta artéria.
Artéria Cerebelar Ínfero-posterior
Em seu trajeto em direção ao sulco que separa o bulbo das
amídalas do cerebelo, esta artéria emite alguns ramos destinados à porção dorsolateral do bulbo. A partir de uma alça localizada neste sulco, nascem os ramos que irrigam o terço inferior dos núcleos cerebelares e parte do córtex da extremidade inferior do vérmis, esta artéria se divide em vários ramos, destinados ao córtex e à substância branca do terço inferior do cerebelo, com inclusão das
amídalas.
Sistema Venoso
Existem quatro grandes grupos de veias em cada hemisfério cerebelar. O primeiro é formado pelas veias cerebelares superiores internas, drenam o sangue proveniente do terço superior do vérmis e de suas imediações, como núcleo denteado. O segundo grupo, formado pelas veias cerebelares superiores externas, drena o sangue da porção superior externa do córtex e da substância branca vizinha para o seio transverso, o terceiro grupo compreende as veias cerebelares inferiores; recebe o sangue da parte inferior do hemisfério cerebelar e desemboca no seio sigmóide ou n seio petroso superior. O quarto grupo de veias drena o sangue da porção anterior do cerebelo: estas veias juntam-se para formar as veias floculares.
Lesões de Origem Circulatória
São os grandes infartos, capazes de provocar sinais cerebelares, graças à presença de grande número de vasos colaterais que ligam as artérias cerebelares entre si.
Oclusão da Artéria Cerebelar Superior
Lesão do pedúnculo cerebelar superior, da metade superior do vérmis ou, pelos menos, da região paravermiana ipsilateral. As
manifestações consistem à vezes em ataxia ipsilateral, acompanhada da abasia e de tremor de intenção.
Compressão da Artéria Cerebelar ao Longo da Borda do tentório
Devido à insinuação da porção superior do vérmis no anterior do espaço supratentorial, em conseqüência de uma lesão de caráter expansivo, localizada na região central do cerebelo.
Esta herniação ao nível do tentório instala-se mesmo na ausência de lesão desse tipo, sendo devida ao edema generalizado do cerebelo. A taxia é semelhante à que se observa nos alcoólatras ; a destruição de neurônios e a atrofia cortical subseqüente.
Hemorragia intracerebelar
Os ramos da artéria cerebelar superior que fornecem o sangue destinado ao núcleo denteado pode ser sede de manifestações vasculares devidas à hipertensão arterial. Constituem a origem mais comum dos hematomas intracerebelares
apopléctico são observados em pessoas acima de 50 anos. Hemorragias são quase sempre fatais. O paciente apresenta cefaléia intensa, náuseas, vômitos, vertigens; entra depois em coma; apresenta convulsões tônicas em extensão, colapso da regulação circulatória e, finalmente, parada respiratória.
Hematoma de dimensões menores afeta somente um dos hemisférios cerebelares, provocando sinais clínicos ipsilaterais, os quais constituem em taxia de braço e perna, tendência a cair ou desviar-se para o lado da lesão ao caminhar de olhos fechados.
O hematoma do cerebelo é devido à ruptura de um angioma arteriovenoso. |