RESUMO
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se por ser a
inflamação da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no 1º
compartimento dorsal do punho, acometendo mais freqüentemente as
mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos, numa razão de 8/1 em
relação aos homens. Essa patologia está associada principalmente a
trauma crônico secundário e sobrecarga das atividades diárias das mãos e
punho, podendo também ser causada por outros fatores, mas em muitos
casos não há uma causa bem definida, podendo apresentar como
complicações: dor crônica, perda da força, perda do movimento do polegar
e também, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendão. O diagnóstico
fisioterápico é obtido através do teste de Finkelstein, tal teste
caracteriza-se pela flexão completa do polegar até a palma, seguida pelo
desvio ulnar do punho, o que causará dor. A patologia está intimamente
relacionada ao trabalho, uma vez que tal doença ocorre em maior número
em decorrência de atividades repetitivas relacionadas a movimento e
força, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se
refere ao tempo de duração, quanto no que se refere a utilização de
objetos inadequados, englobando também, má postura e a falta de pausas
durante as atividades. O fisioterapeuta poderá lançar mão de alguns
recursos cinesioterápicos para efetuar o tratamento do paciente, como o
alongamento, a mobilização articular, os exercícios livres, assistidos e
os exercícios resistidos, que são estes freqüentemente utilizados na
reabilitação do paciente.
Palavras-chave: Cinesioterapia.
Tenossinovite. Mãos. Trabalho.
ABSTRACT
De Quervain’s Stenosing Tenosynovitis it is characterized by being the
inflammation of the hem of the long and extending abductor short of the
thumb, in the 1st number compartment of the fist, more frequently
attacking the women in the age group between 30 and 50 years, in a
reason of 8/1 in relation to the men. That pathology is associated
mainly to secondary chronic trauma and overload of the daily activities
of the hands and fist, could also be caused by other factors, but in
many cases no there is a very defined cause, could present as
complications: chronic pain, loss of the force, loss of the movement of
the thumb and also, in a rare way, it can happen the rupture of the
tendon. The physiotherapeutic diagnosis is obtained through the test of
Finkelstein, such a test is characterized by the complete flexing of the
thumb to the palm, following for the deviation ulnar of the fist, what
will cause pain. The pathology is intimately related to the work, once
such disease happens in larger number due to repetitive activities
related to move and force, being those accomplished in an inadequate way,
so much in what he/she refers at the time of duration, as in what he/she
refers the use of inadequate objects, also including, bad posture and
the lack of pauses during the activities. The physiotherapist can throw
hand of some resources kinesiotherapists to make the patient's treatment,
as the prolongation, the mobilization to articulate, the free exercises,
attended and the resisted exercises, that you/they are these frequently
used in the patient's rehabilitation.
Word-key: Kinesiotherapy. Tenosynovitis. Hands. Work.
1 INTRODUÇÃO
Gradativamente vem crescendo o número de doenças osteomusculares
relacionadas ao trabalho (DORT). Tais doenças vêm expandindo-se de tal
forma que estão adquirindo características de uma “verdadeira epidemia”.
Também sendo uma doença relacionada ao trabalho, a Tenossinovite
Estenosante de De Quervain, tema a ser desenvolvido nesta monografia,
“caracteriza-se por ser a inflamação da bainha do abdutor longo e
extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal do punho”
(NASCIMENTO E MORAES, 2000).
Mais especificamente, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain
“caracteriza-se pela irritação ou
tumefação dos tendões no lado do punho referente ao polegar. A
inflamação espessa a bainha tendinosa e promove a constrição do tendão,
em seu deslizamento na bainha. Isso pode causar um fenômeno de
“disparo”, em que o tendão parece travar ou “grudar”, quando o paciente
movimenta o polegar. Tipicamente, há envolvimento do primeiro
compartimento extensor” (SNIDER, 2000).
No que se refere à epidemiologia, a doença manifesta-se mais
freqüentemente entre as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos.
Desta forma, as mulheres são acometidas numa razão de 8/1 em relação aos
homens (TAVARES JR, 2004; ZELTZER, 2000).
Vale lembrar que, mesmo sendo muito comum em mulheres, sobretudo em
gestantes e puérperas, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain também
pode apresentar-se em pessoas de qualquer idade e sexo (HEBERT et al,
2003).
Considerando-se que nas indústrias de tecelagem e pequenas confecções as
mulheres operárias estão quase sempre suscetíveis a atividades que
requerem o uso de movimento e força, tais como: cortar tecidos e/ou
couros duros e até forçar o polegar ao utilizar a tesoura, o estilete ou
outros objetos que necessitam de movimento ou força, compreende-se que
com freqüência a Tenossinovite Estenosante de De Quervain está associada
a traumas crônicos secundários e sobrecargas das atividades diárias de
mão e punho (LUCIA et al, 2002).
Sendo assim, o surgimento desta patologia está intimamente
correlacionado a tais fatores (movimento e força). Desse modo, a
combinação de forças elevadas e alta repetitividade aumentam a magnitude
da lesão mais do que qualquer uma delas isoladamente (LÚCIA et al,
2002).
Assim como outras patologias de mão e punho, a Tenossinovite Estenosante
de De Quervain também pode apresentar complicações. Entretanto, quando
diagnosticada e tratada nos primeiros estágios pode ser curada (SANTOS
et al, 2002).
“Como restabelecimento completo pode variar e
embora a evolução normalmente seja benigna, alguns pacientes evoluem com
seqüelas definitivas, com formas recorrentes ou polifocais
caracterizadas por envolvimento simultâneo de múltiplas áreas
articulares e complicações graves, tais como: infecção, úlcera, edema
crônico, distonia e mioclonia. Há também casos em que existe incidência
maior da resistência ao tratamento e sua evolução é maior insatisfatória
como, por exemplo, nos pacientes com duração da distrofia simpática
reflexa maior que 12 meses” (SANTOS et al, 2002).
Podem ocorrer também, dor crônica, perda da força e perda do movimento
do polegar, sendo possível também, ocorrer a ruptura do tendão, mas isso
é raro (SNIDER, 2000).
Com a atuação do fisioterapeuta acompanhado, se necessário, do médico
(prescrição de medicamentos) serão muitos os benefícios da
cinesioterapia para a enfermidade enfocada nesta monografia. E dentre os
principais benefícios, destacam-se a analgesia, o controle da
inflamação, o aumento da amplitude de movimento e da força e,
principalmente, a tentativa de evitar a cirurgia (SNIDER, 2000; SANTOS
et al, 2002).
No Brasil, a DORT é considerada ser a segunda maior causa de afastamento
de trabalho e pela Tenossinovite Estenosante de De Quervain estar
relacionada à DORT, o presente trabalho será de grande valia para a
sociedade, uma vez que, apresentará formas de tratamento dentro da
empresa e possibilidade de cura (quando a doença já estiver instalada)
através da intervenção cinesioterápica. Assim, as empresas, os
funcionários e o governo serão beneficiados, pois o trabalhador terá uma
melhor qualidade de vida laborativa, o INSS terá menos custos com
auxílio previdenciário e as empresas reduzirão custos com treinamento de
mais pessoal e encargos com substituições (O`NEILL, 2004).
1.1 OBJETIVOS
Os objetivos são divididos em objetivo geral e objetivos específicos.
1.1.1 Objetivo geral
Descrever a intervenção cinesioterápica na Tenossinovite Estenosante de
De Quervain relacionada ao trabalho.
1.1.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos desta monografia foram: descrever a anatomia e
biomecânica da mão e punho; descrever a Tenossinovite Estenosante de De
Quervain; descrever a cinesioterapia na mão e punho; descrever a relação
da doença com a condição ocupacional; e descrever a abordagem da
fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de
De Quervain;
1.2 METODOLOGIA
Esta monografia consistiu em desenvolver um estudo exploratório através
de revisão bibliográfica, sobre a atuação da fisioterapia através da
intervenção cinesioterápica na Tenossinovite Estenosante de De Quervain
relacionada ao trabalho, com a finalidade de mostrar a importância da
cinesioterapia e sua eficácia no tratamento desses pacientes acometidos
pela patologia.
O estudo foi realizado na Universidade Estácio de Sá, campus Nova
Friburgo, tendo como fonte de coleta de dados: periódicos, artigos
científicos, livros de autores da área, sites da internet, que foram
pesquisados na biblioteca e nos laboratórios da UNESA, campus Friburgo.
As informações colhidas através de leituras de publicações de diversos
autores da área como: CHEREM, GARDINER, LUCIA, NASCIMENTO, NICOLETTI,
SANTOS, SNIDER, dentre outros, foram gravadas em disquetes, cd-r,
arquivos de computador pessoal, fichamento e xerox para futura análise,
dispondo, como recurso pessoal, de lápis, borracha, papel e caneta.
Para um melhor esclarecimento, direcionamento e montagem, a monografia
foi orientada pela Profª. Mari`Stela Sanches, Mestre em Saúde Coletiva
pela UFRJ.
A monografia foi dividida em capítulos, sendo que no primeiro foi
descrito a anatomia e biomecânica da mão e punho, onde foi feita uma
descrição das estruturas anatômicas, bem como a biomecânica destas
articulações. No segundo capítulo foi descrito a Tenossinovite
Estenosante de De Quervain, onde foi abordado a fisiopatologia,
etiologia, incidência, sinais e sintomas, diagnóstico clínico,
diagnóstico diferencial, complicações e classificação dos estágios da
patologia. No terceiro capítulo foi descrito a cinesioterapia na mão e
punho, sendo realizada uma revisão dos objetivos cinesioterápicos,
abordagens cinesioterápicas, tipos de contrações musculares,
tonificações musculares, alongamento e mobilização articular; depois foi
feito um capítulo sobre a relação da doença com a condição ocupacional
e, por último, foi realizada uma descrição sobre a abordagem da
fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de
De Quervain, onde foi descrito a avaliação fisioterápica, diagnóstico
fisioterapêutico e a abordagem da fisioterapia no atendimento ao
paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain, sendo abordado
técnicas fisioterápicas através da cinesioterapia no tratamento,
intervindo nos três estágios da patologia.
2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA MÃO E PUNHO
Na região dorsal do punho estão localizados os tendões extensores dos
dedos, do polegar e do punho, e o tendão abdutor do polegar. Esses
tendões passam por seis túneis que formam o ligamento carpal dorsal ou
retináculo dos extensores. O primeiro compartimento dorsal é o mais
lateral de todos e nele passam os tendões abdutor longo do polegar e
extensor curto do polegar. A função desses tendões é afastar o polegar
da mão e movimentar o punho (ZELTZER, 2000).
Mais especificamente, o músculo extensor curto do polegar tem sua origem
na superfície posterior do rádio médio inferior e é inserido na base da
falange proximal do polegar, que tem como ação a extensão do polegar na
articulação metacarpofalangeana e extensão fraca do punho. Já o músculo
abdutor longo do polegar, tem sua origem na face posterior do rádio e
meio da diáfise da ulna e está inserido na base do primeiro
metacarpiano, que tem como ação a abdução do polegar na articulação
carpometacarpiana e abdução do punho. Esses tendões formam a tabaqueira
anatômica, localizada no primeiro compartimento dorsal (TROMPSON E
FLOYD,
1997).
2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DAS ARTICULAÇÕES DA MÃO E PUNHO
As articulações que compõem o membro superior podem ser relacionados a
garantia da função dos movimentos especializados da mão. Tarefas motoras
finas, como as realizadas por um neurocirurgião, são executadas fazendo
uso da mesma estrutura anatômica usada por um lutador de artes marciais
que utiliza a mão para quebrar tábuas e tijolos, que é uma tarefa
grosseira que utiliza a força da mão. O punho e a mão são compostas de
mais de 20 articulações e de 29 ossos, incluindo o rádio e a ulna, que
são os 5 metacárpicos, 8 ossos cárpicos e 14 falanges (RASCH, 1991).
As articulações do punho e da mão são bastante complexas, pois são
formadas por numerosos músculos, ossos e ligamentos que fazem parte
dessas pequenas articulações.
Anatômica e estruturalmente, o punho e a mão são capazes de realizar uma
variedade de movimentos, por ser formados por 29 ossos, mais de 30
músculos (sendo 15 músculos intrínsecos) e mais de 25 articulações
(TROMPSON
E FLOYD, 1997).
Em relação às partes ósseas, o punho é formado pelo rádio distal e os
oito ossos carpais, que estão dispostos em duas fileiras. A fileira
proximal é constituída pelo escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme,
e a fileira distal é constituída pelo trapézio, trapezóide, capitato e
hamato.
A articulação da mão é formada por 5 metacárpicos e 14 falanges. O
complexo do punho é multiarticular, sendo biaxial, permitindo extensão
(dorsiflexão),
flexão (flexãovolar), desvio ulnar (adução) e desvio radial (abdução)
(KISNER
E COLBY, 1992).
A articulação radiocárpica está envolvida por uma cápsula articular
frouxa, porém forte, e a extremidade distal do rádio possui uma
superfície articuladora bicôncava e disco radioulnar, levemente
angulada. As superfícies proximais do escafóide, semilunar e piramidal
combinadas, formam a superfície articuladora biconvexa. Os ligamentos
interósseos mantém esses 3 cárpicos unidos. Quando o punho se movimenta,
a fileira proximal convexa dos cárpicos desliza em direção oposta ao
movimento da mão (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação radiocárpica é classificada como a do tipo condilóide, e
essa articulação permite 70 a 90º de flexão, 65 a 85º de extensão, 15 a
25º de abdução e 25 a 40º de adução (TROMPSON E FLOYD, 1997).
A articulação mediocárpica é formada entre as duas fileiras de cárpicos,
que as superfícies proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato
combinadas articulam-se com as superfícies distais do escafóide,
semilunar e piramidal. O pisiforme é um osso do carpo que está alinhado
volar ao piramidal na fileira proximal de cárpicos, sendo importante
funcionalmente como um osso sesamóide no tendão do flexor ulnar do carpo
(KISNER E COLBY, 1992).
A estabilidade do complexo do punho se dá pelos numerosos ligamentos,
que são o colateral ulnar e radial, o radiocárpico dorsal e volar, o
ulnocárpico e o intercárpico. O complexo da mão é composta pelas
articulações: carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5; carpometacárpica do
polegar; metacarpofalângicas e interfalângicas. A articulação
carpometacárpica do polegar é uma articulação biaxial em forma de sela
(selar) entre a base do 5º metacárpico e o trapézio. A amplitude de
movimento (ADM) é grande, o que permite realizar atividades de oposição
e preensão com o polegar, e também possui uma cápsula frouxa. Os
movimentos realizados por esta articulação são: flexão, extensão,
abdução e adução (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação carpometacárpica do polegar permite 15 a 45º de flexão, 0
a 20º de extensão e 50 a 70º de abdução (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulações carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5 são envolvidas numa
cavidade articular comum, de cada base metacárpico com a fileira distal
de cárpicos. As articulações 2, 3 e 4 são uniaxiais planas e a do 5º
dedo é biaxial. São ligadas pelo ligamento transverso e longitudinal,
sendo que o 5º metacárpico é mais móvel, e logo em seguida o 4º
metacárpico.
Os movimentos realizados por estas articulações são: flexão
(arqueamento) e extensão (achatamento). As articulações
metacarpofalângicas são condilóides biaxiais com a falange proximal
côncava e a extremidade distal de cada metacárpico convexa, apoiada por
dois ligamentos colaterais e um ligamento volar. A articulação
metacarpofalângica do polegar é reforçada por 2 ossos sesamóides, tendo
os movimentos de abdução e adução pequenos, mesmo estando em extensão,
fazendo dessa, uma articulação diferenciada. Os movimentos realizados
por estas articulações são: flexão, extensão, abdução e adução
(KISNER E COLBY, 1992).
As articulações metacarpofalangeanas permitem 85 a 100º de flexão e 0 a
40º de extensão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulações interfalângicas são em dobradiças uniaxiais, sendo que
existe uma articulação interfalângica proximal e uma distal, do 2º ao 5º
dedo, e no polegar tem somente uma articulação interfalângica. A
extremidade distal de cada falange é côncava, e cada cápsula é reforçada
com ligamentos colaterais. Existe um aumento da amplitude de
flexão-extensão nas articulações, na direção de radial para ulnar. Os
movimentos realizados por cada falange são: flexão e extensão (KISNER E
COLBY, 1992).
As articulações interfalangianas proximais permitem 90 a 120º de flexão
a partir da extensão completa e as articulações interfalangianas distais
permitem 80 a 90º de flexão a partir da extensão completa (TROMPSON E
FLOYD, 1997).
Os músculos extrínsecos do punho e mão podem ser agrupados de acordo com
sua função e localização, que são os 3 flexores e os 3 extensores do
punho, que não cruzam a mão para mover os 5 dedos. Os flexores do punho
incluem o palmar longo, flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo,
e os extensores do punho incluem o extensor ulnar do carpo, extensor
radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Geralmente,
todos os flexores do punho tem suas origens no epicôndilo medial do
úmero e na face ântero-medial do antebraço proximal, e as suas inserções
estão na face anterior do punho e mão. Em relação aos extensores do
punho, estes geralmente tem suas origens na face póstero-lateral do
antebraço proximal e epicôndilo lateral do úmero, tendo as suas
inserções localizadas na face posterior do punho e mão (TROMPSON E
FLOYD,
1997).
Existem também, mais nove músculos responsáveis em mover o punho de
forma mais fraca, que funcionam principalmente para mover os dedos,
porque se originam no antebraço e cruzam o punho. Os músculos acessórios
na flexão de punho são: flexor superficial dos dedos (flexão dos 4 dedos
na metacarpofalangeana proximal), flexor profundo dos dedos (vai ser
mais distal do que o flexor superficial dos dedos), flexor longo do
polegar (flexão do polegar), e os músculos acessórios na extensão de
punho são: extensor dos dedos (extensão completa dos 4 dedos), extensor
do indicador (extensão do dedo indicador), extensor do dedo mínimo
(extensão até a falange proximal do dedo mínimo), extensor longo do
polegar (extensão do polegar) e o extensor curto do polegar (faz
extensão do polegar até a metacarpofalangeana) (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Os adutores do punho incluem o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar
do carpo, e cruzam o punho ântero-medialmente e póstero-medialmente para
inserir-se na face ulnar da mão. Os abdutores do punho incluem o flexor
radial do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do
polegar, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do
carpo e o extensor curto do polegar. Esses músculos cruzam a articulação
do punho ântero-lateralmente e póstero-lateralmente para inserir-se no
lado radial da mão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
2.1.1 Movimentos da mão
Os movimentos da mão se dividem em: movimento de preensão, movimento de
garra e movimento de pinça. O movimento de preensão é caracterizado como
a categoria de movimentos da mão nos quais a mão segura um objeto, que
classificam-se como aperto de potência ou aperto de precisão. No aperto
de potência, os músculos interósseos e tenares são usados, mas os
lumbricais (menos o quarto) não são ativos, e todos os músculos
extrínsecos contribuem para a força. A força de aperto é contribuída
pelos quatro dedos mediais, conseqüentemente pelo dedo médio (maior
contribuição), anular, indicador e mínimo. Os músculos extrínsecos
específicos são responsáveis pelo movimento grosseiro e força
compressiva necessários no aperto de precisão. O controle fino de
preensão é realizado pelos músculos intrínsecos. Os lumbricais abduzem
e/ou aduzem e giram a falange proximal, e os interósseos são importantes
para abduzir e/ou aduzir as articulações metacarpofalângicas, fazendo
com que, por exemplo, um objeto seja girado na mão. As forças de adução
à palma são fornecidas pelo flexor curto do polegar, oponente do polegar
e abdutor do polegar, e os interósseos propiciam alterações delicadas na
compressão (RASCH, 1991).
Movimento de garra: dependendo das atividades, podem ser usadas as
garras de potência, padrões de precisão e garras combinadas. As garras
de potência atuam primariamente com funções isométricas, como no agarrar
de um objeto com dedos semi-fletidos contra a palma da mão, e com o
polegar aduzido fazendo contrapressão. Os dedos são fletidos, rodados
lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar reforça os dedos,
ajudando também no controle da direção da força fazendo pequenos
ajustes. Os flexores extrínsecos são responsáveis pela maior força de
garra, e previne a subluxação das articulações dos dedos. As forças
compressivas realizadas no agarrar de um objeto, são provenientes dos
músculos tenares e do adutor do polegar. Os interósseos fletem a
articulação metacarpofalangeana e rodam a 1ª falange, para que haja a
compressão de um objeto externo. Os padrões de precisão envolvem a
manipulação de um objeto pelo polegar abduzido e os dedos em oposição,
funcionando de forma isotônica primariamente, não estando o objeto em
contato com a palma da mão. As garras combinadas são caracterizadas pela
execução de atividades de precisão com os dedos 1 e 2, enquanto os dedos
3 e 5 trabalham com potência (KISNER E COLBY, 1992)
Movimento de pinça: é realizado pelo músculo adutor do polegar, pelos
interósseos e flexores intrínsecos (músculos da eminência tenar) e
também pelos lumbricais, que propiciam a compressão entre o polegar e
dedos (KISNER E COLBY, 1992).
2.2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO POLEGAR
O polegar é muito importante para a funcionalidade normal da mão, sendo
estimado entre 40 e 50% do valor de toda a mão. Atuam no polegar oito
músculos, que são o extensor longo do polegar, extensor curto do
polegar, flexor longo do polegar e abdutor longo do polegar, sendo estes
os músculos extrínsecos. Os músculos intrínsecos originários da
eminência tenar, são o abdutor curto do polegar, adutor do polegar,
flexor curto do polegar e oponente do polegar (RASCH, 1991).
Os movimentos do polegar ocorrem por complexas interações entre os
músculos intrínsecos e extrínsecos do mesmo. A flexão das articulações
do polegar está sob controle do flexor longo do polegar, flexor curto do
polegar e abdutor longo do polegar. Os extensores longo e curto do
polegar são responsáveis pela extensão do polegar, sendo que o oponente
do polegar e o abdutor curto do polegar são os músculos tenares ativos
durante a extensão do polegar. O flexor curto do polegar é muito
importante em posicionar o polegar sem carga próximo às pontas dos
dedos, enquanto que o flexor longo do polegar torna-se o principal
agonista quando a articulação interfalangiana está fletida. A adução das
articulações do polegar está sob controle do adutor do polegar, flexor
longo do polegar, flexor curto do polegar e extensor longo do polegar.
Os músculos flexor e extensor longo do polegar têm um papel fundamental
para trabalhar contra uma carga e, ao neutralizar os outros músculos a
fletir ou estender o polegar, resultando assim um torque de adução (RASCH,
1991).
Os músculos hipotenares são o palmar curto, flexor curto do dedo mínimo,
abdutor do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo. Quando o polegar é
colocado suavemente em oposição aos lados e pontas de cada um dos dedos
mediais, os músculos tenares tornam-se mais ativos que os hipotenares,
sendo que o oponente do polegar é o mais ativo e o flexor curto do
polegar o menos ativo dos músculos tenares. A oposição do polegar aos
dedos é fundamental para a mão humana, que envolve uma combinação de
abdução, circundução e rotação que traz a ponta do polegar em oposição
às pontas dos dedos. A flexão do polegar ocorre quando o primeiro
metacarpal é movido transversalmente à palma, e o seu movimento de
retorno é conhecido como extensão. A abdução do polegar ocorre quando
este afasta-se do segundo metacarpo em posição anatômica da mão, e o seu
movimento de retorno é conhecido como adução (RASCH, 1991).
3 A TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain foi descoberta no final do
século XIX, no ano de 1895, por um cirurgião suíço chamado Fritz de
Quervain, sendo inicialmente chamada de Tendinite de Quervain. Fritz de
Quervain descreveu o entorse das lavadeiras, em função de desgastes
sobre os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto
do polegar. Posteriormente, esta patologia recebeu o seu nome, em sua
homenagem (CHEREM, 1997; AREASEG, 2004).
Esta doença é decorrente de espessamento do ligamento anular do carpo,
no primeiro compartimento dorsal do punho. Sob a bainha sinovial
trafegam os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor
curto do polegar, que com o tempo, evolui um processo inflamatório
local, que atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e os tecidos
próprios dos tendões. Quando friccionados, costumam se inflamar e a
inflamação de sua bainha sinovial comum acarretar a estenose dos
tendões. Sendo assim, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain é uma
das patologias mais freqüentes que acomete o punho (CHEREM, 1997).
3.1 FISIOPATOLOGIA
Tomando como referencial a fisiopatologia, estabelece-se que na
Tenossinovite Estenosante de De Quervain os tendões dos músculos abdutor
longo do polegar e extensor curto do polegar se inflamam em virtude do
atrito ou dos movimentos repetitivos dos mesmos, que excedem a
capacidade dos tendões de deslizar dentro da bainha comum, dentro do
primeiro compartimento dorsal. Os sintomas presentes nesta região são
dor sobre o processo estilóide radial e inchaço, além de evoluir como
processo inflamatório local, que com o tempo atinge os tecidos sinoviais
peritendinosos e tecidos próprios dos tendões, que quando friccionados,
costumam se inflamar e a inflamação de sua bainha sinovial comum causar
estenose dos tendões (NICOLETTI, 1997; CHEREM, 1997).
3.2 ETIOLOGIA
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer
condição que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou
edema e espessamento dos tendões e bainhas. Os esforços repetidos,
traumas repetidos, reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a
doença, mas em muitos casos não há uma causa bem definida (TAVARES JR,
2004)
Freqüentemente, essa patologia está associada a trauma crônico
secundário e sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, mas
também pode ser causada pela artrite reumatóide, artrite psoriatica,
trauma agudo, gravidez e durante o período pós-parto (SANTOS et al,
2002).
Além da Tenossinovite Estenosante de De Quervain ser causada por
movimentos intenso e/ou repetitivo, pode também ser causada por posturas
viciosas do membro superior, que levam ao desvio ulnar do carpo
(NASCIMENTO E MORAES, 2000).
3.3 INCIDÊNCIA
A doença tem maior incidência entre as mulheres na faixa etária entre 30
e 50 anos, na qual as mulheres são acometidas numa razão de 8/1 em
relação aos homens, mas as pessoas de qualquer idade e sexo podem vir a
apresentar tal doença (ZELTZER, 2000).
3.4 SINAIS E SINTOMAS
Caracterizada pela dor em projeção do processo estilóide do rádio com ou
sem irradiação que inicia em projeção radial que chega até o ombro, a
Tenossinovite Estenosante de De Quervain afeta principalmente mulheres
com idade acima dos 40 anos. A dor evolui com movimentos como os de
pinça envolvendo o polegar, assim como com a abdução do mesmo dedo e com
desvio ulnar do punho (MENDES, 2003). Dentre os sinais mais evidentes,
destaca-se uma pequena tumoração, tal tumoração é visível no lado
radial, mais precisamente 2 cm acima do punho. Como tem consistência
quase óssea, é com freqüência, confundida como uma exostose (contudo no
aspecto radiográfico é sempre normal). Localiza-se principalmente na
tumoração o aumento de sensibilidade e crepitação. Outra forma da dor
manifestar-se é quando o paciente estende o polegar contra-resistência
ou se é aduzido de maneira passiva à região palmar (APLEY, 1996).
3.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Em relação ao diagnóstico clínico, é importante que se obtenha
radiografias em PA (póstero-anterior) e laterais do punho, a fim de que
seja descartada a possibilidade de qualquer patologia óssea. Além disso,
uma calcificação associada à tendinite pode ser observada (SNIDER,
2000).
Outros exames complementares que podem ser usados para diagnosticar a
doença são: tenografia, ressonância nuclear magnética e ultra-sonografia
(ALVES, 2000).
3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As doenças que podem ser confundidas com a Tenossinovite Estenosante de
De Quervain são: Artrite da articulação basal do polegar; Cisto sinovial
dorsal; fratura do escafóide; Doença de Kienbock; Artrite radioescafóide
degenerativa; Artrite triescafóide e Síndrome de intersecção. Em vista
da Tenossinovite Estenosante de De Quervain possuir semelhanças com as
referidas doenças, torna-se necessário o uso de radiografias, exame
físico e teste provocativo para diferenciar a doença (SNIDER, 2000;
BROWN E NEUMANN, 1996).
3.7 COMPLICAÇÕES
As complicações que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode
apresentar são: dor crônica, perda da força, perda do movimento do
polegar e também, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendão (SNIDER,
2000). Também podem ocorrer infecção, úlcera, edema crônico,
distonia, mioclonia, retração cápsular, atrofia e contratura do segmento acometido
(SANTOS et al, 2002).
3.8 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA PATOLOGIA
3.8.1 Estágio I
Este estágio, que é a fase aguda da patologia, é caracterizado pela
presença de dor e sinais flogísticos. Esse estágio também é conhecido
como fase hipertrófica, no qual a dor é na maioria das vezes súbita, com
característica de ser em “queimação” ou “choque”, podendo atingir a mão,
o ombro ou ambos. Existe também a presença de edema, distúrbios
vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e hipoestesia
em luva (SANTOS et al, 2002).
3.8.2 Estágio II
Sendo a fase subaguda, é caracterizado pela resolução parcial de alguns
dos sinais e sintomas do estágio I, tais como dor, edema e hiperemia,
sendo seguida de espessamento da pele e da cápsula articular,
espessamento e atrofia do tecido subcutâneo, redução da força dos
músculos intrínsecos e rigidez com deformidade em flexão dos dedos. Este
estágio pode durar de 3 a 6 meses (SANTOS et al, 2002).
3.8.3 Estágio III
Este estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela
presença de deformidade instalada e apresentando seqüelas. Esse estágio
também é conhecido como fase atrófica, no qual ocorre instabilidade
vasomotora, atrofia e contratura dos segmentos acometidos (SANTOS et al,
2002).
4 A CINESIOTERAPIA NA MÃO E PUNHO
Baseada no princípio da fisioterapia não ser uma ciência estática, a
mesma vem sofrendo constantes mudanças no que diz respeito aos métodos
de tratamento. Assim, muitos métodos que outrora foram importantes e
amplamente utilizados, vem sendo abolidos ou associados a outras
técnicas. Dessa forma, muitos tratamentos que envolviam o uso de
correntes elétricas caíram em desuso e a própria massagem vem sendo
encarada com fria objetividade científica. Desse modo, a cinesioterapia
começou a ganhar um espaço de destaque junto a fisioterapia (GARDINER,
1995).
Considerando que a cinesioterapia, juntamente com movimento passivo,
mobilização e manipulação é uma das técnicas mais utilizadas durante o
trabalho do fisioterapeuta. Afirma-se que os princípios básicos desses
métodos de terapia permanecem, contudo, a prática e a experiência
associadas aos progressos dos conhecimentos relativos a fisiologia, com
o decorrer do tempo, alteram as técnicas empregadas (GARDINER, 1995).
De acordo com Xhardez (1990), “a cinesioterapia é, etimologicamente, a
arte de curar que utiliza todas as técnicas do movimento”. A
cinesioterapia, cujo campo de ação cresceu muito nos últimos anos,
dirige-se a um grande número de doenças, afecções, deficiências gerais
ou específicas e as suas seqüelas.
4.1 OS OBJETIVOS GERAIS DA CINESIOTERAPIA
As metas de tratamento pelo exercício são: promover a atividade quando e
onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade; corrigir a
ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e
reconquistar a amplitude normal de movimento da articulação sem
perturbar a obtenção do movimento funcional eficiente; e encorajar o
paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de
atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação (GARDINER,
1995).
4.2 ABORDAGENS CINESIOTERÁPICAS
A cinesioterapia pode ser classificada em ativa e passiva. Em se
tratando dos movimento ativo, este pode ser conseguido pela contração
muscular em resposta à uma ordem apresentada de maneira adequada a
habilidade do paciente em responder. Já o movimento passivo resulta da
aplicação de forças externas quando os músculos são incapazes de se
contraírem ou quando eles relaxam voluntariamente para permitir o
movimento ou a sustentação (GARDINER, 1995).
Dentre os tipos de movimentos ativos destacam-se: movimento ativo puro,
sem que o fisioterapeuta precise auxiliá-lo, o paciente executa por ele
mesmo o movimento, ou seja, sem nenhuma ajuda exterior. Assim, a única
resistência eventual será a luta contra a gravidade; movimento ativo
assistido e ativo passivo: nesses movimentos o paciente executa o
movimento, contudo, um dispositivo mecânico ou o fisioterapeuta podem
auxiliar o membro a mobilizar de uma forma mais (ativo-passivo) ou menos
(ativo-assistido) importante; movimento ativo dirigido: com a ajuda do
fisioterapeuta, o paciente executa o movimento numa direção indicada,
com a finalidade de perceber a forma certa como o movimento deve ser
realizado; movimento ativo controlado: um exemplo desse movimento, é o
exercício frente ao espelho, no qual o paciente, por si mesmo, executa o
exercício e simultaneamente controla seu movimento (XHARDEZ, 1990). No
movimento ativo associado, ocorre o balanço simultâneo dos dois braços,
com o membro são impulsionando o membro doente tendo como exemplo de tal
movimento. Assim, o paciente executa o movimento que o auxilia a
mobilizar uma outra articulação; movimento ativo ou ativo passivo sob a
água: diferente dos outros movimentos, o paciente ajudado pela pressão
ascendente e eventualmente pelo calor da água, executa movimentos na
água; movimento ativo sob tração: com a finalidade de evitar qualquer
pressão ou fricção na articulação mobilizada, o paciente executa o
movimento e simultaneamente exerce-se uma tração longitudinal; movimento
ativo ritmado: em vista do movimento ritmado ocasionar o relaxamento
reflexo do músculo frenador antagonista, o paciente executa o movimento
oscilatório que requer um esforço menor; movimento de estiramento:
pequenos estiramentos progressivos leves e sem movimentos bruscos são
executados pelo paciente, permitindo desse modo, aumentar a mobilidade
articular estirando os tecidos; movimento ativo contra resistência: o
paciente executa o movimento, contudo, afim de intensificar o trabalho
muscular ou para dirigir o movimento, opõe-se uma resistência (XHARDEZ,
1990).
Além da classificação da cinesioterapia em movimentações ativas, existe
também a classificação em movimentações passivas, tais como: movimento
passivo puro, onde o movimento é realizado por uma força exterior (o
fisioterapeuta, o paciente, um dispositivo mecânico), no qual o
movimento não é executado pelo paciente; movimento passivo sob tração:
manualmente ou por aparelho, o movimento é executado passivamente.
Assim, uma tração simultânea é efetuada no eixo do membro ou da
articulação; movimento passivo de estiramento: esse movimento é
executado pelo fisioterapeuta, que exerce pequenos estiramentos suaves,
progressivos, sem movimentos bruscos, com o objetivo de aumentar a
mobilidade articular, estirando os tecidos; movimento ativo-passivo:
esse movimento é mais passivo do que ativo, é um meio de progressão (XHARDEZ,
1990).
4.3 TIPOS DE CONTRAÇÕES MUSCULARES RECRUTADAS NA CINESIOTERAPIA
As contrações podem ser: dinâmica ou isotônica e estática ou isométrica.
A contração dinâmica ou isotônica: é feita através do trabalho que
modifica o comprimento do músculo. Portanto, há uma modificação do
ângulo da articulação no qual age o músculo. Essa contração pode ser
subdividida em contração isotônica concêntrica e contração isotônica
excêntrica. Na contração isotônica concêntrica, o músculo se contrai e
os dois pontos de inserção se aproximam. É um trabalho positivo motor.
Já na contração isotônica excêntrica, o músculo se alonga, e os dois
pontos de inserção se afastam. É um trabalho negativo resistente (XHARDEZ,
1990)
A Contração estática ou isométrica: é o trabalho muscular que não dá
lugar a nenhuma modificação da articulação sobre a qual o músculo age. É
uma tensão interna, e ocorre um bloqueio momentâneo da circulação do
músculo (XHARDEZ, 1990).
4.4 TONIFICAÇÕES MUSCULARES
As tonificações são divididas em: ativo sem resistência ou ativo puro e
ativo com resistência. Ativo sem resistência ou ativo puro: é a primeira
etapa da tonificação de um músculo. Nessa etapa, o movimento à realizar
deve ser bem assimilado pelo paciente e executado lentamente. Também é
importante observar se o paciente não compensa com o movimento mais
fácil. Na tonificação ativo com resistência, o paciente
progressivamente, retoma à força e pode-se intensificar o trabalho
muscular opondo-lhe resistência. Esta pode ser manual ou mecânica. A
manual é feita pelo fisioterapeuta ou pelo próprio paciente, e na
mecânica a resistência ao movimento se faz pela instalação de um
dispositivo mecânico, tal como peso: peso-roldana, molas, halteres,
elásticos, etc. Pode-se utilizar também a contra-resistência da água,
fixando, por exemplo, as mãos nas extremidades dos membros (XHARDEZ,
1990).
4.5 ALONGAMENTO
No âmbito da cinesioterapia torna-se muito importante falar sobre
alongamento, pois para que haja amplitude de movimento normal é preciso
que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a
articulação, ou seja, músculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade
articular. Imobilização prolongada, mobilidade prolongada, mobilidade
restrita; doenças do tecido conectivo ou neuromusculares, processos
patológicos nos tecidos devido à trauma e deformidades ósseas congênitas
e adquiridas são as condições que podem levar ao encurtamento adaptativo
dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda subseqüente da
amplitude de movimento (KISNER E COLBY, 1992).
Desse modo, alongamento pode ser descrito como qualquer manobra
terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de (alongar)
estruturas de tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e dessa
forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento pode
ser passivo ou ativo (KISNER E COLBY, 1992).
4.6 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR
Sabe-se que a principal função da mão é segurar, e que o movimento nas
suas inúmeras articulações permite que ela se amolde, assumindo uma
vasta variedade de formas e tamanhos com os quais entra em contato.
Assim, a capacidade de opor o polegar em supinação é imprescindível para
que possa segurar bem (GARDINER, 1995).
A manutenção da atual amplitude de movimento numa articulação ou então o
seu aumento são os principais objetivos da mobilização. Movimentos
passivos em relaxamento, relaxamento incluindo movimentos acessórios,
técnicas de mobilização passiva, exercícios ativos assistidos, livres e
resistência com ajuda ou atividades gerais, todos desempenham um papel
na mobilização articular em um caso ou outro. É importante salientar que
o efeito mobilizador não resulta tanto da escolha de um exercício em
particular, mas depende principalmente da forma como ele é realizado.
Dessa forma, o movimento da amplitude total em velocidade natural, com
ênfase no limite da amplitude e repetido muitas vezes com intervalos
freqüentes, parece ser muito eficiente, contudo, às vezes também são
usados um movimento mais rápido ou uma contração mantida por algum tempo
(GARDINER, 1995).
Com relação às técnicas de mobilização articular enfatizando a avaliação
dos resultados, é muito importante medir a amplitude atual do movimento
articular antes do princípio do tratamento e em intervalos específicos
subseqüentes, a fim de permitir a avaliação do progresso. Desse modo, se
esse processo não for satisfatório, deve-se então modificar ou mudar o
método de tratamento; caso ele ainda não surta efeito, deve-se proceder
a uma investigação mais detalhada da causa da limitação (GARDINER,
1995).
5 A RELAÇÃO DA DOENÇA COM A CONDIÇÃO OCUPACIONAL
Classifica-se como uma doença relacionada com o trabalho, a
Tenossinovite Estenosante de De Quervain, pois o trabalho pode ser
considerado como co-fator de risco, no conjunto de fatores associados
com a etiologia multicausal desta patologia. É o que se observa em
determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais,
e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos
repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso ou condições difíceis de
trabalho. É importante relatar que em decorrência das exigências do
trabalho, doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e
os tendões, se forem relacionadas com o trabalho, podem ser de origem:
traumática, aguda, decorrente de acidentes típicos ou de trajeto (DIAS
et al, 2001).
Observa-se também ocorrência da Tenossinovite Estenosante de De Quervain
em grupos populacionais associada à exposições de trabalho que exigem
movimentos repetitivos do polegar, pinça de polegar associada a flexão,
extensão, rotação ou desvio ulnar do carpo (principalmente se associado
com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades),
além disso, há a ocorrência de tal patologia associada ao uso prolongado
de tesouras (DIAS et al, 2001).
Também está associada à exposições ocupacionais com movimentos
repetitivos de mão e dedos particularmente, com desvio ulnar ou radial
ou dorso flexão, pronação ou supinação de punhos, contração estática de
dedos, mantida por tempo prolongado ou associados com esforço, contato
de pele com superfícies duras, digitação com antebraço ou punho apoiados
e fixação antigravitacional de punhos (DIAS et al, 2001).
Considerando que grande parte dos acometidos pela Tenossinovite
Estenosante de De Quervain trabalha em empresas que visam
especificamente a produção, sendo que: o posto de trabalho inadequado,
ritmos acelerados, sobrecarga de produção, horas extras e pausas
inadequadas são fatores predominantes na ocorrência da doença. Em vista
disso, observa-se que as condições dos ambientes de trabalho,
particularmente dos modos como as tarefas são realizadas e atividades
que envolvem posições forçadas e gestos repetitivos, e/ou ritmo de
trabalho penoso com condições difíceis, tais como: trabalhos em
terminais de computador; de controle de qualidade e empacotamento;
trabalhos em linhas de montagem industrial; atividades de corte de
alimentos; uso de ferramentas e controle manual de máquinas, entre
outras, também ocasionam a doença (DIAS et al, 2001).
Em contrapartida a tais argumentos, não só em trabalhos ligados à
empresas a ocorrência da Tenossinovite Estenosante de De Quervain está
relacionada. Uma vez que, os fatores desencadeadores de tal doença
seriam oriundos da utilização inadequada do membro durante as
atividades, seja do trabalho de lavadeiras, tecelãs, artesãos e até
mesmo em atividades de lazer, tais como: aeromodelismo, tricô, crochê e
tear manual. Além disso, a excessiva repetição da atividade associada à
força, por um longo período de tempo, ocasiona micro lesões e inflamação
do tecido. Ainda, a má postura, como segurar uma ferramenta de trabalho
em desvio ulnar do punho associada a flexão de punho e pronação do
antebraço, por longo período, poderá dar origem a doença aqui descrita
(HEBERT
et al, 2003; BANCARIOSBH, 2004)
São situações de risco as atividades profissionais que solicitam
predominantemente os músculos abdutor longo do polegar e extensor curto
do polegar, tais como: alimentação de esteiras rolantes, seleção de
objetos de pequeno porte, uso inadequado de ferramentas, ferramentas
inadequadas (cabo muito longo ou muito estreito), manutenção de
ferramentas em posição de pinça entre o 1º e 2º dedos, com aplicação de
força (BANCÁRIOSBH, 2004).
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain está intimamente relacionada
ao trabalho, uma vez que tal doença ocorre em maior número em
decorrência de atividades repetitivas relacionadas a movimento e força,
sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere ao
tempo de duração, quanto no que se refere a utilização de objetos
inadequados, englobando também, má postura e a falta de pausas durante
as atividades (DIAS et al, 2001).
6 ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TENOSSINOVITE
ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN
A abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite
Estenosante de De Quervain deverá ser iniciada o mais precoce possível,
para evitar o desconforto do paciente e também a evolução da doença
(SANTOS et al, 2002).
Inicialmente, o paciente deve ser avaliado pelo fisioterapeuta. Na
avaliação deve ser feita a anamnese, exame físico e teste provocativo da
doença, e deve também ser analisado exames complementares, para que
assim, o fisioterapeuta possa diagnosticar a doença. Após diagnosticada
a doença, o tratamento fisioterápico deverá ser imediatamente iniciado,
de acordo com o estágio em que se encontra a patologia (LUCIA et al,
2002).
6.1 AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
Para o fisioterapeuta avaliar com precisão as disfunções cinético
funcional decorrente da Tenossinovite Estenosante de De Quervain, este
deve possuir uma compreensão completa dos princípios anatômicos e
biomecânicos, e deve também estar familiarizado com as variações que
podem ser normais para determinado paciente. A avaliação para ser
completa, além do exame físico, deve-se também ser analisado outros
procedimentos, tais como radiografia, tomografia computadorizada e
outros exames complementares. Estes procedimentos quando seguidos
corretamente permite ao fisioterapeuta visualizar a condição do
paciente, para assim efetuar o protocolo apropriado no paciente
(CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
Um dos aspectos mais importantes no protocolo de avaliação, é uma
história
completa. Essa história deve concentrar-se na queixa principal do
paciente, sua história pregressa, familiar, ocupacional e social. A
anamnese deve ser realizada primeiramente com um formato de perguntas e
respostas com final fechado, que é um formulário escrito que o paciente
responde a perguntas diretas. Depois que a história com final fechado
está concluída, será iniciada uma história com final aberto, que é um
tipo de discussão entre o fisioterapeuta e o paciente, com perguntas
propostas um ao outro. Devem ser submetidas a indagação detalhada: o
início da queixa, considerações sobre provocação ou abrandamento da
queixa, qualidade da dor, irradiação para uma região particular,
localização e gravidade da queixa e características cronológicas da
queixa. Após estas etapas da queixa principal, será focalizado a
história passada do paciente, que se faz necessário para determinar se
ele teve problemas precedentes com a queixa de apresentação ou qualquer
outra. A história da família pode indicar se o paciente está propenso a
herdar doenças familiais. A história ocupacional e a história social
podem levar a um fator que esteja causando o problema do paciente, tal
como uma síndrome de excesso de uso, proveniente de certas funções do
seu trabalho ou funções social, como levantar pesos, por exemplo
(CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
Em relação a observação, é importante olhar com atenção o paciente
quanto ao estado funcional e o aspecto geral, que deve ser notado o tipo
corporal e desvios posturais na aparência geral, defesa muscular,
movimentos compensadores ou de substituição e aparelhos auxiliares para
o estado funcional. Na inspeção, a avaliação da pele deve-se iniciar com
achados comuns, tais como cicatriz, evidência de trauma, cirurgia ou
equimose, e em seguida, deve ser observado se há alteração de cor na
pele. No tecido mole subcutâneo, as anormalidades geralmente envolvem
inflamação e edema ou atrofia. Quanto ao aumento de tamanho, deve ser
determinado entre edema, derrame articular ou hipertrofia muscular, e
também deve ser observado a presença de nódulos ou cistos. A estrutura
óssea deve ser avaliada, indicada quando o paciente apresenta uma
anormalidade funcional como uma amplitude alterada de movimento
(CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
A palpação deve ser realizada junto com a inspeção, porque são as mesmas
estruturas inspecionadas, sendo: a pele, tecido mole subcutâneo e
estruturas ósseas. A pele deve ser palpada levemente, e deve ser
avaliada a sua temperatura, pois, um aumento na sua temperatura pode
indicar um processo inflamatório, e uma diminuição pode indicar uma
deficiência vascular. Deve ser avaliada também a mobilidade da pele,
pois pode apresentar aderências. O tecido mole subcutâneo é composto de
gordura, fáscia, tendões, músculos, ligamentos, cápsulas articulares,
nervos e vasos sanguíneos. Dor à palpação, pode ser proveniente de lesão
ou da patologia que se correlaciona diretamente com a dor à palpação. A
inflamação ou edema devem ser avaliados, determinando se é intra ou
extra-articular. A palpação das estruturas ósseas avalia problemas de
alinhamento, tais como deslocamentos, luxações, subluxações e fraturas
(CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
A avaliação da amplitude de movimento é uma parte importante da análise
biomecânica. No movimento passivo, o membro do paciente é movido pelo
examinador sem o seu auxílio. Deve-se observar primeiro se o movimento é
normal, aumentado ou diminuído em que planos, e se há a presença de dor
(CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
Dor à amplitude de movimento passivo é indicadora de uma lesão
ligamentar ou cápsular no lado do movimento e/ou uma lesão muscular no
lado oposto. A amplitude de movimento ativo é importante para avaliar a
função física de uma parte do corpo, sendo um teste básico para a
integridade dos músculos usados na ação. Deve ser observado o grau de
movimento no plano testado, e se há ocorrência de dor durante o
movimento. Para medir a amplitude de movimento nas extremidades, deve
ser usado o goniômetro, que é um instrumento que mede o desvio angular
em relação à gravidade. A amplitude de movimento resistido serve para
avaliar estruturas musculotendinosas e neurológicas. Os testes são
graduados em escala de 5 a 0, onde: 5- amplitude completa de movimento
contra gravidade com resistência completa; 4- amplitude completa de
movimento contra gravidade com alguma resistência; 3- amplitude completa
de movimento contra gravidade; 2- amplitude completa de movimento com a
gravidade eliminada (movimento no plano horizontal); 1- Evidência de
leve contratilidade; 0- nenhuma evidência de contratilidade (CIPRIANO,
JAHN E WHITE, 1999).
6.2 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
O diagnóstico mais comum é obtido através do teste de Finkelstein, tal
teste caracteriza-se pela flexão completa do polegar até a palma,
seguida pelo desvio ulnar do punho, o que causará dor. O exame mostra
tumefação e dor localizada sobre o compartimento sinovial na região
distal do rádio. A crepitação pode ser palpável, quando o paciente
movimenta e flexiona e estende ativamente o dedo (SNIDER, 2000).
6.3 TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
O tratamento fisioterápico deve ser iniciado logo após diagnosticada a
doença, para evitar o desconforto do paciente e também a evolução da
doença. O tratamento deve ser realizado de acordo com o estágio em que
se encontra a patologia, que segundo Santos (2002), divide-se em 3
estágios.
6.3.1 Tratamento no Estágio I
No estágio I (fase aguda) da patologia, o principal objetivo é a redução
da inflamação e da dor e manutenção da amplitude de movimento das
articulações. Em vista disso, inicialmente é utilizado um pré-cinético,
através do Laser de Arsenieto de Gálio (As-Ga), tendo como objetivos
proporcionar analgesia e reduzir a inflamação (SANTOS et al, 2002).
Outras modalidades terapêuticas que também são utilizadas são: ultra-som
pulsátil, Tens e hidromassagem (calor superficial), tendo também estes o
propósito de diminuir a inflamação e a dor (HALL E BRODY, 2001)
Após realizados esses procedimentos, a intervenção da Tenossinovite
Estenosante de De Quervain neste estágio, pode ser feita através de
exercícios terapêuticos, utilizando de alongamento principalmente para
os músculos extensor curto do polegar e do abdutor longo do polegar, e
dos músculos flexores e extensores extrínsecos do polegar (HALL E
BRODY,
2001).
Para aumentar a mobilidade intra-articular, aumentar a amplitude de
movimento, diminuir a dor e aumentar a nutrição para as estruturas
articulares da mão e punho, são utilizadas técnicas de mobilização
articular passiva, que são: mobilização passiva das articulações do
punho e médiocarpal: o paciente deve encontrar-se com a mão em
pronação,
cabendo ao fisioterapeuta segurar firmemente a extremidade inferior do
rádio, e a fileira distal do carpo. Cabendo a ele também, exercer tração
no eixo longo do antebraço e mover a mão do paciente para baixo e para
cima, sobre o antebraço. O propósito é: aumentar a mobilidade
intra-articular nas articulações do punho e médiocarpal, aumentar a
amplitude de movimento de flexão e extensão do punho e médiocarpal,
diminuir a dor no punho e aumentar a nutrição para as estruturas
articulares; mobilização passiva das articulações metacárpicas e
intercárpicas: deve ser firmemente segura e movida na direção
ântero-posterior, uma sobre a outra, as cabeças de dois ossos
metacárpicos adjacentes. O movimento entre a 4ª e a 5ª articulação, em
comparação com o movimento entre a 2ª e a 3ª, é relativamente livre.
Seguindo o movimento, a palma é moldada e arqueada a fim de formar um
arco, e em seguida espalmada. O propósito é: aumentar a mobilidade
intra-articular nas articulações metacárpicas e intercárpicas, aumentar
a amplitude de movimento de flexão e extensão das articulações
metacárpicas e intercárpicas, diminuir a dor na mão e aumentar a
nutrição para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).
Na mobilização passiva das articulações metacarpofalângicas, a falange
proximal é segura entre o polegar e os dedos e a cabeça do osso
metacárpico é firmemente fixada, ocasionando uma considerável separação
das superfícies articulares, o que torna possível pequenos movimentos
deslizantes numa direção ântero-posterior. Assim, torna-se possível
obter um grau considerável de rotação quando a articulação está
ligeiramente fletida. O propósito é: aumentar a mobilidade
intra-articular nas articulações metacarpofalângicas, aumentar a
amplitude de movimento de flexão e extensão das articulações
metacarpofalângicas, diminuir a dor na mão e aumentar a nutrição para as
estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000); mobilização
passiva das articulações interfalângicas: as articulações
interfalângicas são formadas entre as fileiras proximal e medial das
falanges e as fileiras distal e medial das falanges. A base da falange
adjacente e a cabeça de uma falange são seguras com firmeza e faz-se
tração, separando as superfícies articulares. Pode-se dar movimentos
rotativos, de lado a lado e ântero-posteriores. O propósito é: aumentar
a mobilidade intra-articular nas articulações interfalângicas, aumentar
a amplitude de movimento geral das articulações interfalângicas,
diminuir a dor nos dedos e aumentar a nutrição para as estruturas
articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).
Após a realização de mobilização articular passiva, deve-se iniciar o
trabalho de alongamento, pois para que haja amplitude de movimento
normal é preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles
que circundam a articulação. Desse modo, alongamento pode ser descrito
como qualquer manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento
de estruturas de tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e
dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento
pode ser passivo ou ativo (KISNER E COLBY, 1992).
As técnicas de alongamento utilizadas na articulação do punho são:
alongamento para aumentar a flexão do punho: deve-se iniciar com a
devida colocação das mãos, fazer supinação do antebraço e segurar o
paciente na região dorsal da mão, estabilizar o antebraço e, para
alongar os extensores do punho, deve flexionar o punho do paciente e
deixar que os dedos se estendam passivamente; alongamento para aumentar
a extensão do punho: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos,
fazer pronação do antebraço e segurar o paciente na face palmar da mão,
estabilizar o antebraço e, para alongar os flexores do punho, deve
estender o punho do paciente e deixar que os dedos se flexionem
passivamente; alongamento para aumentar o desvio radial do punho:
deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segurar a face ulnar da
mão ao longo do quinto metacárpico e manter o punho na posição média,
estabilizar o antebraço e desviar radialmente o punho para alongar os
desviadores ulnares do punho; alongamento para aumentar o desvio ulnar
do punho: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segurar a
face radial da mão ao longo do segundo metacárpico (não o polegar) e
manter o punho na posição média, estabilizar o antebraço e desviar
ulnarmente o punho para alongar os desviadores radiais do punho (KISNER
E COLBY, 1992).
Em seguida, deve-se alongar os dedos da mão, que devem sempre ser
alongados individualmente, e não devem ser alongados de maneira
grosseira. Inicia-se com o movimento na articulação mais distal para
minimizar a compressão articular nas pequenas articulações dos dedos. O
espaço membranoso entre o primeiro e segundo metacárpico é essencial
para a funcionalidade da mão. Alonga-se essa área sendo aplicada uma
força nas cabeças dos primeiros e segundos metacárpicos nas falanges
(KISNER
E COLBY, 1992).
As técnicas de alongamento utilizadas nos dedos da mão são: alongamento
para aumentar a flexão, extensão, abdução e adução das articulações
metacarpofalangeanas: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos,
segura-se a falange proximal com o polegar e indicador, estabiliza-se o
metacárpico com o outro polegar e indicador, mantém-se o punho em
posição média e, move-se a articulação metacarpofalangeana na direção
desejada para o alongamento e permite-se que as articulações
interfalangeanas proximais ou distais flexionem-se ou estendam-se
passivamente; alongamento para aumentar a flexão e extensão das
articulações interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais:
deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segura-se a falange
média ou distal com o polegar e indicador, estabiliza-se a falange
proximal ou média com o outro polegar e indicador, mantem-se o punho em
posição média e, move-se a articulação interfalangeana proximal ou
interfalangeana distal na direção desejada para o alongamento;
alongamento de músculos extrínsecos e intrínsecos dos dedos: alonga-se
primeiramente os músculos que passam sobre uma articulação;
estabiliza-se aquela articulação, então alonga-se os músculos sobre a
próxima articulação, até que os músculos multiarticulares estejam no
comprimento máximo. Para minimizar a compressão articular nas
articulações pequenas dos dedos, começa-se o movimento com a articulação
mais distal. Para alongar esses músculos além da amplitude existente, é
usada a mesma colocação de mãos e estabilização da amplitude de
movimento passiva. A única diferença dessa técnica é que o
fisioterapeuta move o paciente além do ponto de retração (KISNER E
COLBY,
1992).
Também devem ser realizados exercícios ativos suaves de polegar e punho,
que devem evitar amplitudes extremas e nunca causar dor. Regredindo a
dor e a inflamação, deve-se realizar a progressão dos exercícios.
Atividades suaves de preensão, tais como macramê, com o membro em
elevação, trabalham a preensão e auxiliam na regressão do edema.
Atividades neste estágio devem visar abdução e flexão do polegar com
níveis baixos de resistência. O fortalecimento só será enfocado na
terapia quando os objetivos citados acima forem alcançados (NICOLETTI,
1997).
Quando conseguida uma amplitude de movimento (ADM) plena indolor,
pode-se iniciar o fortalecimento da musculatura do polegar e do punho, e
também utilizando-se de exercícios com preensão plena (HALL E BRODY,
2001).
6.3.2 Tratamento no Estágio II
No estágio II (fase subaguda) da patologia, as metas de tratamento são:
restaurar a amplitude de movimento articular e da flexibilidade dos
tecidos acometidos e iniciar o fortalecimento muscular. Deve-se iniciar
o fortalecimento da força de preensão e pinça e treino da resistência
para retorno ao trabalho. São indicados neste estágio o aquecimento da
mão e punho, através da hidromassagem ou compressa quente, e a massagem
manual, que proporcionam ao tecido: a vasodilatação, relaxamento e
aumento da extensibilidade dos tecidos conjuntivos, para iniciar em
seguida os exercícios de alongamento e de flexibilidade. Logo após, os
exercícios de fortalecimento são iniciados, dando preferência inicial
aos exercícios isométricos, seguidos pelos isotônicos de resistência
progressiva. Pesos livres, exercitadores de dedos, massinhas de
diferentes resistências, podem ser usados para essa finalidade. No final
da sessão de exercícios, é indicada a utilização de compressa de gelo,
que tem como finalidade prevenir o aparecimento de uma reação
inflamatória, que é comum após exercícios (HEBERT et al, 2003).
Vale destacar que, neste estágio, as técnicas de mobilização articular
passiva e as técnicas de alongamento no punho e mão utilizadas no
tratamento da patologia no Estágio I, são as mesmas utilizadas também
neste estágio. Após realizadas estas técnicas, deve ser logo iniciado os
exercícios ativos assistidos e livres suaves de punho, mão e dedos, que
devem evitar amplitudes extremas e dor. Deve-se começar com exercícios
ativos assistidos para a mão, onde a assistência manual pode ser dada
usando maneiras iguais às usadas para os movimentos passivos relatados.
Embora às vezes se use uma mola leve feita de elástico, para auxiliar a
extensão do punho ou dos dedos, nos casos em que há probabilidade de
contratura em flexão, não é adequada a assistência por meio mecânicos
(GARDINER,
1995).
Em seguimento, são realizados os exercícios livres para a mão, que são
muito importantes, visto que a mão uma unidade funcional, e que os
movimentos que usam a mão como um todo são os mais benéficos para
promoverem a mobilidade. Assim, podem ser dados movimentos para as
articulações individuais, de preferência, com a mão imersa em água morna
ou após tratamento com parafina. Deve-se também, verificar atentamente
se as articulações adjacentes estão corretamente posicionadas, isto é,
com os dedos em flexão para se obter extensão total do punho (GARDINER,
1995).
Os exercícios livres realizados para a mão são: sentado, segurar vareta;
sentado, flexão e extensão das articulações metacarpofalângicas; estando
as articulações metacarpofalângicas mantidas em extensão, unir as pontas
dos dedos e do polegar, em seguida, espalmar a mão e abrir os dedos.
Quando realizados com a finalidade objetiva de espalhar ou juntar alguma
substância, como por exemplo, feijão, arroz, milho ou areia numa
bandeja, o movimento descrito e muitos outros dão resultados muito
satisfatórios (GARDINER, 1995).
Outros exercícios livres para a mão são: em pé, moldar a mão em uma bola
macia, apertá-la várias vezes, soltando em seguida; sentado, segurar
firmemente um rolo (ou pau de 5 cm de diâmetro) e rodá-lo para a frente
ou para trás sobre as coxas; sentado, fazer e desfazer nós; sentado,
passar fósforos de uma caixa para a outra, colocada a 15 cm de
distância. Cada fósforo é segurado separadamente, o primeiro entre o
polegar e o primeiro dedo, o segundo entre o polegar e o segundo dedo e
assim por diante (GARDINER, 1995).
Devem também ser realizados exercícios para os dedos e o polegar, onde
os grupos de músculos que estabilizam ou movimentam o polegar e os dedos
podem ser trabalhados individualmente com a fixação adequada das
articulações adjacentes e com a resistência ou assistência do
fisioterapeuta, que será exercida no decorrer do movimento. Como
alternativa, pode-se empregar várias espessuras diferentes de elásticos
para assistência ou resistência, no momento em que forem presas aos
dedos por meio de dedeiras ou braços móveis. Nunca deve ser deixado de
lado o uso funcional e livre da mão como um todo, uma vez que deve ser
conservada a lembrança dos padrões complexos de movimento coordenado
envolvidos na preensão dos objetos e no espalmar da mão. Os exercícios
livres para os dedos e o polegar são: sentado, realizar flexão e
estiramento dos dedos e do polegar (usar ambas as mãos); sentado, curvar
a palma com oposição do dedo mínimo e do polegar; sentado, fechar e
abrir os dedos e o polegar (usar ambas as mãos); sentado, com palmas
sobre a mesa, realizar elevação dos dedos; sentado, lançar, apanhar,
apertar e rodar bolas de diferentes tamanhos na mão; sentado, palma
voltada para baixo, apanhar e estender toalha, folha de papel, arroz ou
areia colocados sobre uma mesa (GARDINER, 1995).
Deve-se também exercitar a musculatura da articulação do punho,
iniciando com exercícios assistidos para os extensores do punho, onde o
fisioterapeuta, para dar assistência manual, fixa com uma das mãos o
antebraço do paciente, e segura firmemente com a outra mão, em torno dos
ossos metacarpianos, de forma que seus dedos fiquem sobre a palma e o
polegar fique sobre o dorso da mão do paciente. Então, pede-se ao
paciente que deixe que os dedos entrem em flexão durante o movimento de
extensão do padrão natural do movimento de pressão. Quando o antebraço e
a borda ulnar da mão repousam sobre uma superfície horizontal, como uma
mesa encerada, o efeito da gravidade é contrabalanceado, ou então,
pode-se incorporar uma mola de modo a fazer uma tipóia “movimentada”
(GARDINER,
1995).
Em seguida, são realizados exercícios livres para os extensores do
punho, onde a base de todos os exercícios livres é formada pelos
movimentos de pressão natural, nos quais, estes músculos trabalham e os
estímulos sensoriais recebidos da mão sendo assim, de grande importância
quando se segura um objeto. Quando os músculos estão fracos é melhor
realizar com ambas as mãos simultaneamente o movimento, e se possível,
com as mãos e antebraços imersos em água quente. Exercícios livres
realizados para os extensores do punho: sentado (antebraço e borda ulnar
da mão apoiados), realizar extensão do punho enquanto a mão segura uma
bola de madeira ou de borracha; sentado (aspecto anterior do antebraço
apoiado), com a mão relaxada sobre a borda de uma mesa, realizar
extensão do punho para ficar de mão fechada e segurar algum objeto leve;
sentado (antebraço e pontas dos dedos apoiados sobre uma mesa), realizar
extensão do punho para fazer movimentos de batidas em staccato com os
dedos sobre a mesa; sentado, segurar e apertar bola de tênis (GARDINER,
1995).
Depois de realizar os exercícios assistidos e livres dos extensores do
punho, deve-se iniciar o fortalecimento dessa musculatura, através dos
exercícios resistidos para os extensores do punho, onde que a mesma
preensão usada para a assistência pode ser usada na resistência manual.
Outras formas de resistência são aplicadas com o paciente segurando o
estribo de uma mola e puxando o punho até chegar à extensão ou segurando
com firmeza um bastão grosso (aproximadamente 5 cm de diâmetro) que é
impedido de rodar livremente pelo fisioterapeuta ou por algum aparelho
mecânico, como no caso da Máquina Rotatora do Punho (GARDINER, 1995).
Depois de exercitar toda a musculatura extensora de punho, deve-se
também exercitar a musculatura flexora de punho. Com auxílio do flexor
profundo dos dedos e do flexor longo do polegar, o flexor radial do
carpo, o flexor ulnar do carpo e o palmar longo flexionam o punho. Esses
músculos podem ser exercitados da maneira usada para os extensores do
punho, entretanto, o movimento é invertido. Vale destacar que, para
evitar a limitação da amplitude, deve-se ter em mente que se deve
permitir a extensão dos dedos (GARDINER, 1995).
Dando prosseguimento, deve-se também exercitar os flexores ulnares e
radiais do punho. Com a finalidade de produzir flexão ou desvio ulnar e
radial, os músculos flexores e extensores combinam-se. O flexor ulnar do
carpo e o extensor ulnar do carpo, são os flexores ulnares. Já os
flexores radiais, são: o flexor radial do carpo e os extensores radiais
e longo do carpo. O fortalecimento de todos esses músculos já foi
abordado quando trabalham na qualidade de flexores e extensores do
punho, mas a extensão ulnar e radial fornece um método alternativo para
trabalhá-los e um outro padrão de coordenação. O exercício deve ser
realizado estando o punho em posição média; a mão fica alinhada com o
antebraço, cuja posição deve se ajustar conforme a necessidade, a fim de
permitir que o movimento seja realizado com a gravidade resistida ou
eliminada. Normalmente, a assistência ou a resistência é dada
manualmente, mas às vezes é útil usar uma mola de aço ou de elástico. O
exercício livre pode ser realizado com ou sem resistência da gravidade
(GARDINER,
1995).
O objetivo final da terapia é o retorno do paciente a suas atividades
diárias. O tratamento visa ao condicionamento por meio de exercícios de
fortalecimento e de atividades simulando o trabalho e a orientação na
redução das sobrecargas, orientação sobre períodos de repouso durante a
jornada de trabalho e ferramentas inadequadas para o trabalho, entre
outras orientações que irão variar de acordo com a necessidade de cada
paciente (HEBERT et al, 2003).
São gestos que devem ser praticados: tocar instrumentos musicais, como
piano, propiciando assim um bom exercício. As atividades são numerosas e
incluem boa parte das atividades diárias nas quais a mão é usada, como
por exemplo: abotoar e desabotoar roupas, usar talheres, abrir e fechar
portas, amarrar cadaços, usar agulha, caneta ou digitar em computadores.
Além dessas atividades diárias, segurar e pegar vários objetos, tais
como cestas de compras e ferramentas, contar dinheiro, também são gestos
importantes, os quais devem ser praticados (GARDINER, 1995).
6.3.3 Tratamento no Estágio III
Esse estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela
presença de deformidade instalada e apresentando seqüelas. O tratamento
é realizado com parafina, turbilhão e orientação psicológica, com a
finalidade de proporcionar uma sensação de relaxamento, pois neste
estágio o paciente encontra-se com distúrbios psicológicos, sendo que o
maior objetivo é trazer alívio e compreensão psicológica ao paciente, e
não tratar ou reabilitar fisicamente o mesmo. Nessa fase, a deformidade
já está instalada, e o paciente não deverá receber a dura informação de
que ele não sofrerá nenhum tipo de melhora física, mas sim este deverá
ser orientado a nível de encaminhamento médico, pois o fisioterapeuta
deverá exercer a ética profissional e encaminhar este paciente ao
médico, pois esta fase leva a cirurgia (SANTOS et al, 2002).
7 CONCLUSÃO
Com este trabalho conclui-se que a Tenossinovite Estenosante de De
Quervain é uma doença que acomete mais freqüentemente as mulheres,
principalmente as que trabalham em empresas que visam produção, onde
exercem atividades com movimentos repetitivos combinados com força de
forma inadequada. Quando a doença é diagnosticada e tratada nos
primeiros estágios pode ser curada, através da intervenção
cinesioterápica. No estágio I (fase aguda), o objetivo é a redução da
dor e da inflamação e manutenção da amplitude de movimento das
articulações, que são conseguidas através da intervenção por alongamento
e mobilização articular passiva da mão e punho e, também através de
exercícios terapêuticos, como exercícios ativos suaves, evitando
amplitudes extremas e dor. No estágio II (fase subaguda), o propósito é:
restaurar a amplitude de movimento articular e da flexibilidade dos
tecidos acometidos, que podem ser conseguidos através de alongamento e
mobilização articular da mão e punho e, iniciar o fortalecimento
muscular, através de condicionamento por meio de exercícios isométricos
e isotônicos de resistência progressiva. No estágio III (fase crônica),
o paciente já apresenta a deformidade instalada, no qual o
fisioterapeuta deverá exercer a ética profissional e encaminhar este
paciente ao médico, pois esta fase leva a cirurgia.
Em vista disso, conclui-se que quando o fisioterapeuta intervém nos
primeiros estágios da patologia, são muitos os benefícios da
cinesioterapia na mesma, que pode ser tratada com o objetivo de eliminar
a dor, controlar a inflamação, aumentar a amplitude de movimento e da
força e, recuperar as funções do paciente, levando-o a uma atividade
diária normal e evitando assim, um procedimento cirúrgico.
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2004.
9 ANEXOS
ANEXO A – Figura da mão acometida pela Tenossinovite de De Quervain
Lesões por Esforços Repetivos - Figura 1
A. Tenossinovite de De Quervain
B. Tenossinovite dos Extensores dos Dedos
1. ligamento anular do carpo
2. bainhas que recobrem os tendões
3. tendão do músculo abdutor do polegar
4. tendão do músculo extensor do polegar
5. tendões dos músculos extensores dos dedos
Fonte: SINDPED. Lesões por esforços repetitivos - figura 1. Disponível
em: < http://www.sindpd.org.br/publicacoes/ler/fig01.htm>. Acesso em: 14
mai. 2004.
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