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(variação do aparelho Placas
Planas com Pistas Oclusais, encapsulamento de todos os dentes e com retenção
adicional por grampos de contenção do tipo Benac ou Seta).
Consiste em placas duplas simples, porém encapsulando todos os dentes das duas
arcadas, inclusive os anteriores, o que reduz sensivelmente as modificações de
posicionamento dentário passíveis de ocorrer com o uso de outras aparatologias
com adição das Pistas Oclusais e de grampos de retenção. Possui alguns
diferenciais com os aparelhos até aqui usados em DTM principalmente por poder
ser usada como meio para fisioterapia e condicionamento muscular, procedimentos
que a cada dia se mostram mais úteis no tratamento das DTMs.
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| - Vista da relação
entre as pistas |
- Vista da pista
superior |
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| - Vista da pista
inferior |
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A adição das Pistas Oclusais tem as seguintes funções:
- Manter os músculos na posição de repouso ou Dimensão Vertical de Repouso
Muscular e em Relação Cêntrica.
- Guiar os movimentos bordejantes da mandíbula, eliminando ou minimizando
desvios. Estes desvios serão eliminados na maioria das vezes, mesmo nos casos de
Deslocamento do Disco Sem redução, alguns Desvios de Forma etc. Não
conseguiremos eliminá-los nos casos de Anquilose, Impedância do Processo
Coronóide, Adesões, Fibrose Capsular, Contratura Miofibrótica, Desordens de
Crescimento e Desenvolvimento e Edemas das Estruturas capsulares
- Se montadas criando ângulos predeterminados com o Plano Oclusal, criará
modificação não compulsória da posição de fechamento mandibular, modificando a
relação côndilo/fossa, como por exemplo, projetar a mandíbula, deixando-a em uma
posição mais estável para os côndilos e relaxante para os músculos. Cabem aqui
considerações a respeito desta manobra que vários autores preconizam e que é
conhecida pela Ortopedia Maxilar como “Mordida Construtiva” e vem por esta
Ciência sendo usada para a correção dos problemas ortopédicos a mais de 100 anos
com poucos relatos de Contratura Miostática tendo sido esta observada apenas nos
Pacientes que por algum motivo pessoal, como por exemplo, traumas psicológicos
por sua condição estética, usam o aparelho ortopédico por praticamente 24hs por
dia, mas que, como toda a Contratura desta natureza, é indolor e de resolução
simples.
- Deixar livres de quaisquer guias os movimentos mandibulares. Tal como ocorre
com a mandíbula do recém nato o que, em teoria, tende a estimular de forma mais
efetiva a cicatrização dos tecidos retrodiscais e formação de tecido não
vascularizado e inervado (Gaspard,1978; Moffet,1966), eliminando a sensibilidade
decorrente da Retrodiscite.
- A montagem das pistas levando a mandíbula ao fechamento em posição mais
anterior e que por acontecer sem “obrigar” ao fechamento na nova posição,
portanto de forma suave e assim “Progressiva”, pode ser usada na diminuição de
“Clique” de alto volume que esteja causando incômodos ao Paciente, comuns no
Deslocamento do Disco sem Redução. Manobra a ser feita com muita atenção, para
evitar a perfuração Disco Articular.
- A principal diferenciação das Placas V.A é que estas podem ser usadas como
instrumento para exercícios fisioterápicos pois permitem que prescrevamos
exercícios de movimento, que graças a Graduação de Esforço de Movimentação
Muscular nos possibilita aplicar o “ Princípio de Inibição Recíproca”:
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- A contração forçada de músculos agonistas causa relaxamento reflexo de músculo
antagonista, o que explica o relaxamento e a diminuição da dor conseguidas após
os exercícios cinesioterápicos efetuados com as placas . Baseado neste
princípio, concluímos ser seu uso útil na maioria dos casos de dor muscular em
DTM.
- Reduzem, como muitos dos aparatos utilizados nesta área, a sobrecarga
articular e,
Produzem todos os sete aspectos gerais da Terapia Por Aparelhos.
GRADUAÇÃO DE ESFORÇO PARA MOVIMENTAÇÃO MUSCULAR:
(Seu uso deve ser precedido dos exercícios, se necessários, de alongamento
passivo e do controle da dor, a critério do profissional).
São recursos que permitem que possamos gradualmente aumentar o esforço
despendido pela musculatura e com isto desenvolver maior resistência desta aos
esforços despendidos em suas funções. Deste aumento de resistência depende, em
grande parte, a solução de problemas como Mioespasmos recorrentes, Co-contração
e Sensibilidade Muscular Local que acometem, por exemplo, aos mastigadores
unilaterais quando estes necessitam, em função de algum problema no lado
mastigatório habitual (cárie, perda dentária etc.) mastigar do lado não
preferencial, ou destes mesmos Pacientes quando perdem os dentes e precisam usar
dentaduras, que como se sabe, ocluem dos dois lados simultaneamente na
mastigação ( não possuem lado de equilíbrio). Devemos ainda considerar que
segundo diversos autores como Bell em sua obra “Dores Orofaciais” e J.P. Okeson
em sua mais recente obra, citam que a vasoconstricção que sofre a musculatura
devido às substâncias algogênicas pelos músculos liberadas em episódios de dor é
o elemento chave no entendimento da atrofia por estes músculos desenvolvida após
episódios de dor.
Esta graduação é feita nesta placa com forças específicas e conhecidas e como é
uma manobra “simples”, pode ser graduada e feita até mesmo pelo próprio
Paciente.
Ao montarmos a Placa VA com a intenção de usá-la também como instrumento para
fisioterapia, montaremos as pistas em plano paralelo ao Plano Oclusal do
Paciente para evitarmos movimentos fora do padrão efetuado pelo Paciente e
criaremos retenção adicional às Placas com o uso de grampos de retenção que
creio serem os em Seta e os de Benac os mais apropriados neste caso, desaparece
a necessidade do uso dos grampos Prendedores de Elásticos. É importante
salientar que após fazer os exercícios o paciente relata no mais das vezes
grande relaxamento muscular, o que se explica pelo princípio fisioterápico da
Inibição Recíproca. O que é capaz de proporcionar ao paciente uma noite de sono
de melhor qualidade. Devo lembrar que os autores mais modernos como J.P.Okeson
em seu livro mais recente atentam para a relação existente entre o mal dormir e
a Disfunçao Têmporomandibular.
Sugestão para aplicação de exercícios fisioterápicos - cinesioterápicos:
Começaremos esta graduação com o mínimo esforço que o atrito das pistas já
oferece normalmente, prescrevemos exercícios de rotação mandibular na freqüência
de duas vezes ao dia, uma ao deitar e outra ao despertar aonde o Paciente fará
duas seções de 20 rotações à direita e 20 à esquerda. O exercício seguinte será
o de abertura e fechamento efetuado também 20 vezes com o uso do elástico 3/8
suave, que deverá ser trocado dia sim, dia não.
Na semana seguinte, o elástico passa a ser usado também como forma a dificultar
o movimento de lateralidade, sendo colocado no lado de equilíbrio do grampo
medial superior ao grampo distal inferior e de forma inversa no lado de
trabalho. Ao invertermos o lado que será de trabalho inverteremos também a
posição dos elásticos que será, como na semana anterior, o de graduação “suave”,
indicamos o mesmo nº. de repetições.
Na semana a seguir, trocaremos o elástico para a graduação “média” e não
mudaremos o nº. de repetições.
Na semana seguinte passaremos a usar o elástico de graduação “pesado” ainda sem
aumento no n.º de repetições para então passarmos ao aumento do n.º de elásticos
ou de repetições Podemos ainda, se o caso assim necessitar, aumentar até o
limite que o nosso bom senso definir, as repetições, mas não aconselho o uso de
mais de quatro elásticos pesados em cada lado pois a Placa VA tenderá a se
soltar, de qualquer forma, o que sente nosso Paciente e as necessidades
específicas do caso é que serão guia às nossas atitudes.
Os exercícios de Abertura devem ser complementados por exercícios de Fechamento
para o qual usaremos os métodos correntes com, por exemplo, o “Hiperbolóide”.
É ilustrativo lembrar que a Placa VA pode ser usada no tratamento de várias
atrofias ósseas e musculares, hipoplasias etc. e pode também receber quase todos
os recursos aplicáveis aos aparelhos Ortopédicos para os Maxilares, tornando-se
ativa na resolução da maloclusão.
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| -Vista
lateral do aparelho com elásticos posicionados para exercício para
abertura com um só elástico, podemos usar vários em cada lado do
aparelho. |
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- Posição do
elástico para exercícios
leves de abertura. |
- Exercício de
lateralidade,
lado de trabalho. |
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- Exercício de
lateralidade,
lado de equilíbrio. |
- Posição do
elástico para
exercício de protusão. |
Diferenciais entre as Placas V.A e as outras placas usualmente utilizadas:
- Graduação da Dimensão Vertical - Por usar pistas oclusais, podemos graduar a
dimensão vertical atingida pelo paciente com as placas em posição, e podemos a
qualquer momento, aumentá-la ou diminuí-la conforme alcançarmos ou não nosso
objetivo. Cabe aqui sugestão de como melhor utilizarmos este recurso. Ao
montarmos as Placas V.A para paciente que não seja Bruxômano, deveremos montar
as placas dando um espaço entre as oclusais de uma distância entre 3 e 4mm pois
corresponde ao Espaço Interoclusal de Repouso referido amplamente na literatura,
o que garantirá à musculatura se estabilizar na Dimensão Oclusal de Repouso
muscular peremptoriamente. Cabe aqui considerar que o local mais adequado para
se efetuar esta medição é o chamado “Centro Masticale” (Bimler), pois é a única
região do plano oclusal que não sofre alterações em caso de curvaturas oclusais
(Spee e Wilson) alteradas, o que é muito comum nas maloclusões de Classe II e
III e em caso de perdas de dentes posteriores.
- Se desejarmos uma manobra mais precisa, podemos medir em nosso paciente qual a
sua Dimensão Vertical de Repouso individual e então montar a placa nesta
dimensão. Porem, se nosso cliente é um Bruxômano, devemos montá-lo com uma
dimensão de 5 ou 6mm, pois este aumento da Dimensão Vertical, segundo diversas
pesquisas, divulgadas por diversos autores, tende a eliminar o Bruxismo. Se a
dimensão em que foi montada a placa ainda for insuficiente para eliminar o
Bruxismo, podemos recortar em acrílico uma nova pista e adiciona-la à placa,
elevando assim mais um pouco a Dimensão Vertical. É importante também relatar
que com adendos (pistas de acrílico recortadas e confeccionadas em espessura
predeterminada) podemos a qualquer momento e de maneira muito fácil, aumentar a
dimensão vertical obtida com o aparelho ou diminuí-la, retirando-a.
- Pequenas Movimentações Dentárias - A Placa V.A. é um instrumento que permite
pequenos movimentos dentários que utilizaremos quando for necessário ou
importante para o caso. Podemos, por exemplo, regularizar um molar que esteja na
maloclusão conhecida como “Degrau Oclusal”, acrescentando a cada atendimento do
nosso cliente em sua placa uma gota de acrílico na oclusal da placa na região
correspondente àquele dente na região do degrau. Podemos ainda utilizar os
grampos retencionais de Benac para mesializar ou distalizar um ou mais elementos
dentários, conforme seja necessário ao nosso caso. Podemos ainda vestibularizar
elementos dentários através do processo já demostrado de acrescentar acrílico e
podemos ainda após montagem de torno expansor resolver apinhamentos
acrescentando e desgastando acrílico, tendo esta manobra que ser precedida da
montagem na placa de um arco vestibular. Os grampos de Benac por sua vez também
podem ser usados para movimentação dentária, pois são grampos ativos.
- Possibilidade de intervenção em maloclusões - As maloclusões mais
significativas para a DTM (segundo Okeson, mordida aberta, mordida coberta (?
4mm), desvios para alcance de OC de 2mm ou mais) podem ser minimizadas e até
extintas com a correta manipulação da placa V.A.
- Estabilidade de Posicionamento Dentário - As Placas V.A por sua peculiar
montagem encapsulando “Todos” os dentes, inclusive os anteriores, impede
extrusões dentárias, mesializações ou distalizações dentárias e principalmente
as desagradáveis vestibularizações dos Incisivos, tão comuns e desagradáveis à
estética do nosso paciente, que em geral, muito reclama quando isto acontece.
Devemos sobre isto considerar que o uso da placa pelo portador de DTM pode ser
algo para tempo suficiente para que estes e outros inconvenientes, corram como
por exemplo, retrações gengivais.
- Desprogramação Oclusal - As placas V.A possuem capacidade ímpar de
Desprogramação Oclusal, o que segundo autores diversos como W.E. Bell e J.P.Okeson
induz um substancial efeito benéfico no desconforto das desordens
temporomandibulares diversas.
- Os exercícios fisioterápicos de movimentos contra-resistência feitos à noite,
imediatamente antes do deitar, concorrem à rápida diminuição ou extinção das
dores musculares, o que proporciona ao paciente melhor qualidade de sono.
Contribuindo assim à maior resistência ao estresse. Além disto, diversos estudos
ligam alguns tipos de dores da DTM à má qualidade do sono.
- Maior rapidez na instituição do “Molde Cortical” - A instituição de um limite
de cerebral a amplitude de movimento é importante para o controle de diversas
patologias como, por exemplo o “Deslocamento Espontâneo Condilar” e se faz mais
rapidamente com exercícios Contra Resistência. Podemos também neste caso
utilizar um “ Limitador de Movimentos”, que pode ser construído da seguinte
maneira:
1º - Definimos o limite ao movimento de abertura necessário.
2º - Cortamos um fio de naylon de qualquer espessura, com o comprimento exato ao
limite de movimento.
3º - Num colchete pré-fabricado, destes usados na confecção de roupas, amarramos
o fio de naylon em uma das extremidades. Medimos novamente o fio e verificamos o
que falta para atingir a medida que desejamos instituir ao movimento, medimos o
colchete e a diminuímos sua medida do comprimento do fio, medimos o colchete do
ponto onde o fio vai ser amarrado e sua ponta ativa, diminuímos desta medida à
que corresponde ao que foi perdido do comprimento desejado após ter sido
amarrado o primeiro colchete e a diminuímos do comprimento do colchete e
cortamos a diferença entre eles do fio, e então amarramos o colchete nesta
ponta. Repetimos para confeccionarmos outro fio limitador de movimento para ser
usado do lado oposto (para, por exemplo abertura bucal) e após mostrarmos ao
cliente como prender os limitadores na placa, prescrevemos exercícios com o
aparelho e limitador em posição, na freqüência que acharmos necessária. Estes
exercícios podem ser feitos com elásticos oferecendo contra-resistência, o que
pode favorecer a instituição do Molde Cortical pretendido.
Desvantagens:
- As Placas V.A. tem como desvantagem o maior gasto de tempo para sua confecção
e a necessidade de se possuir os alicates especiais para ortodontia do tipo
“bico reto” e “1/2 cana” para a confecção dos grampos de Cid Benac. Como
dependem da presença de dentes para sua melhor retenção, esta fica prejudicada
com a ausência não devidamente recuperada destes, o que algumas vezes pode ser
compensado usando grampos de retenção diferentes, por exemplo, grampo de Adams
em um molar sem dente adjacente.
Conclusão:
- As placas V.A inauguram um novo segmento de possibilidades de tratamento das
DTMs: A aplicação de recursos da Fisioterapia, para se alcançar relaxamento
muscular, instituição de Molde Cortical com maior eficiência e rapidez e
contribuição para uma melhor qualidade de sono alcançada rapidamente pelo
paciente. O que os autores mais modernos revelam ser de grande importância para
se conseguir o controle dos sintomas desta síndrome de caráter tão renitente ao
tratamento e que tanto desconforto traz aos seus portadores.
Bibliografia:
- Trtamento das Desosrdens Temporomandibulares e Oclusão - J.P. OKESON.
- Bases Fisiológicas da Ortopedia Maxilar - FLORIANO PEIXOTO GOMES DE SÁ FILHO.
- Dores Orofaciais - WELDEN E. BELL.
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