As fáscias e o tecido conjuntivo, encontram-se em continuidade uma em relação as outras, formando um verdadeiro esqueleto fibroso, muito extenso, no qual tudo está ligado sendo uma entidade funcional.

O objetivo deste estudo é fazer uma co-relação funcional deste tecido complexo que é o tecido conjuntivo e suas diversas funções.

2.0 TECIDO

"Tecido é uma especialização morfológica, físico-químico e fisiológica de células" (GRASSE).

"Tecido é um conjunto de células da mesma natureza, diferenciadas em determinado sentido para poderem realizar a sua função própria" (SCHUMACHER).

"Tecido é um grupo de células que apresentam a mesma função própria"(MENEGOTTO).

Todos estão corretos. Os tecidos do corpo dos animais vertebrados desempenham variadas funções que por sua vez são formados por células especializadas. No corpo dos animais pluricelulares, exceto espongiários, e constituído por células agrupadas e organizadas, formando os tecidos. Precisa-se de requisito para termos um tecido que seja composto de um grupo de células, que devera apresentar a mesma função.

Os tecidos fundamentais nos animais são estes: Epitelial, Muscular, Nervoso, Sangüíneo e Conjuntivo. Nos invertebrados estes tipos de tecido são basicamente os mesmos, porem com organizações mais simples. A maioria dos tecidos além de serem compostos de células, apresenta entre elas substâncias intracelulares (intersticiais).

3.0 CARACTERÍSTICAS DO TECIDO CONJUNTIVO (TC)

Células fixas e migratórias de vários tipos, vasto espaço extracelular que contém fibras (elásticas, colágenas e reticulares) e substância fundamental amorfa.

Esse tecido forma o arcabouço que sustenta as partes moles do corpo, apoiando e ligando os outros tipos de tecido. Caracterizam-se pela grande quantidade de material intracelular e pelo distanciamento das suas células e fibras. Outros tecidos de sustentação possuem a função importante na difusão e fluxo de metabolismo. Por fim, os tecidos de sustentação participam ativamente nas funções de defesa do organismo. Todos esses tecidos de sustentação têm a mesma origem embrionária: origem mesodérmica.

4.0 FUNÇÕES DO TECIDO CONJUNTIVO

Sustentação e preenchimento; defesa; nutrição; armazenamento; reparação.

A função de suporte corpóreo é exercida pelas cartilagens, pelos ossos e pelo TC propriamente dito. Pode fazer a nutrição de alguns órgãos, como é o caso da Lâmina Basal, que faz a nutrição do tecido epitelial de revestimento. Tem função de preenchimento de espaços, tanto entre órgãos como por entre áreas lesada, que são primeiramente recobertas por tecido conjuntivo propriamente dito. Ainda, auxilia na defesa do organismo, por meio de suas células

5.0 MATRIZ EXTRACELULAR DO TECIDO CONJUNTIVO

É composta por Glicosaminoglicanas (GAGs) e proteínas, que podem se associar formando as proteoglicanas. As proteínas referidas podem tanto ser estruturais - como o colágeno e a elastina - quanto adesivas - como as integrinas, as lamininas e as fibronectinas. Tais proteínas adesivas exercem importante função no fenômeno de Migração Celular. A matriz é organizada na forma de fibras e possui ainda, substância fundamental amorfa (SFA).

Possui importantes funções, como na já dita migração celular, fenômeno que vai dar origem às diversas regiões e aos diversos órgãos do corpo. Auxilia na interação celular, pela sua característica adesiva. É a responsável pela determinação das propriedades físicas do órgão que compõe. Ainda, serve de suporte a pressões e auxilia na distribuição de nutrientes.

6.0 FIBRAS DO TECIDO CONJUNTIVO

SISTEMA COLÁGENO

* Fibras Reticulares: é formada por colágeno do tipo III e 6-12% de açúcares. São mais finas que as fibras colágenas e se localizam em órgãos relacionados ao sangue. Para ser mais bem visualizado deve-se usar uma coloração que identifique açúcares, como a Impregnação Argêntica (IA).

* Fibras Colágenas: são bem visualizadas ao MO com Hematoxilina-Eosina (HE) pois o colágeno que as formam é altamente acidófilo. O ESCORBUTO é uma doença da síntese do colágeno (ver a seguir), na qual a falta de vitamina C dificulta a hidroxilação da prolina.

Existem mais ou menos 15 tipos de colágeno conhecidos. É a proteína mais estudada pois é a mais bem distribuída em mamíferos. São longas cadeias de glicina e prolina que formam uma rígida fita tripla elicoidal. O colágeno formador de fibrilas é o do tipo I (que associados ao do tipoV forma pele, ossos, tendões, ligamentos, TC frouxo etc), do tipo II (forma a cartilagem hialina e a elástica e pode associar-se com o do tipo XI) e do tipo III (que forma as fibras reticulares). Os colágenos associados a fibrilas são os do tipo IX e XII, que fazem a ligação entre fibrilas e entre outros componentes da matriz. Existem ainda os colágenos formadores de redes, como o do tipo IV, que forma a lâmina basal, e o do tipo VII.

A síntese do colágeno começa nos ribossomos aderidos à membrana, que a partir daí crescem no sentido de entrar no RE. Forma-se, então, três cadeias polipeptídicas pró-a , com aminoácidos terminais (pró-peptídeos). No RE, a prolina e a lisina sofrem hidroxilação e algumas lisinas são glicosiladas. Com isto, há formação do pró-colágeno, auxiliado pelos peptídeos de registro. Ao deixar a célula, o pró-colageno vira colágeno.

SISTEMA ELÁSTICO

* Fibras Elásticas: são formadas por glicoproteínas (microfibrilas) e elastina (que é mais resistente que o colágeno)., organizando-se em uma trama irregular. Ficam mal coradas com HE, por isto usa-se Orceína para destacá-las. Pode estar presente na parede de vasos (membranas elásticas fenestradas).

7.0 SUBSTÂNCIA FUNDAMENTAL AMORFA DO TECIDO

Formada por GAGs (polissacarídeos de repetição de uma única cadeia dissacarídea) sulfatadas e Proteoglicanas. Trata-se de um gel altamente hidratado que funciona como barreira de proteção patogênica, pois dificulta a penetração de microorganismos. A água nela contida é uma água de solvatação, ou seja, uma água ligada a uma macromolécula, que no caso é uma GAG. Isto acontece devido à carga negativa do gel, que atrai íons Na++, que por sua vez carregam consigo a água.

8.0 CÉLULAS DO TECIDO CONJUNTIVO

* TRANSITÓRIAS OU TEMPORÁRIAS: Leucócitos

* RESIDENTES OU PERMANENTES: originam-se no TC e por lá ficam.

* FIBROBLASTOS: Originam-se de células mesenquimatosas indiferenciadas (CMI). Ao MO aparentam ser grandes e com prolongamentos, possuem núcleo eucromático e nucléolo evidente. Ao Me, nota-se grande quantidade de RER e Complexo de Golgi, dada à grande produção protéica da célula. Este material protéico é para a produção da matriz extracelular e da SFA. O fibroblasto inativo passa a ser chamado de fibrócito, e possui morfologia diferente dos fibroblastos, por serem menores, pelo seu citoplasma ser mais acidófilo e por possuírem menor número de prolongamentos, menos RER e menos Golgi. Quando o fibroblasto possui alto teor de actina, miosina e a -actinina, passa a ser chamado de miofibroblasto. Estas células participam ativamente no processo de fechamento de ferimentos.

* PLASMÓCITOS: São células ovóides, com citoplasma basófilo (pois possui muito RER) e cromatina compacta, com aspecto de roda de carroça (em ME). O Golgi e o centro celular encontram-se ao lado do núcleo esférico, numa área clara. Sintetizam e secretam Imunoglobulinas (anticorpos), que possuem alta especificidade.

* MACRÓFAGOS: originam-se de monócitos, células sangüíneas originadas de uma célula tronco da medula. Sua morfologia é variável. Seu núcleo é geralmente reniforme e pouco eucromático. É rico em prolongamentos, lisossomas e citoesqueleto. São células de defesa que fagocitam corpos estranhos e restos celulares. Tipos especiais de macrófagos, as células apresentadoras de antígenos, possuem maior número de prolongamentos para melhor performance de funções, como por exemplo células dentríticas, células de Kupffer etc. Com um estímulo específico, macrófagos tornam-se ativados, adquirindo maior capacidade em fagocitar (metabolismo aumentado para maior produção de substâncias de defesa). Uma reunião de macrófagos forma uma célula gigante, que é multinucleada e possui capacidade ainda maior de defesa. O macrófago pertence ao Sistema Mononuclear Fagocitário, do qual pertencem também células precursoras dos monócitos, os próprios monócitos, macrófagos em geral, microglias e osteoclastos.

* MASTÓCITO: origina-se da medula óssea. É uma célula grande e com inúmeros grânulos basófilos apicais, que produzem e armazenam substâncias quimioativas (mediadores químicos) do processo inflamatório. Ainda, são responsáveis pelo reconhecimento das Imunoglobulinas E (Ig E), produzidas pelos plasmócitos. São bem corados com azul de toluidina, que cora os grânulos em vermelho (metacromasia). Tais grânulos podem possuir heparina OU sulfato de condroitina. Podem conter, ainda, histamina, prostaglandinas e ECF-A.

* NEUTRÓFILOS, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS.

Há variedades de tecidos conjuntivos assim como frouxo que tem seus componentes igualmente distribuídos: células, fibras e material intracelular. Ele preenche os espaços entre feixes musculares e serve de apoio aos tecidos epiteliais, encontrando-se na pele, nas mucosas e nas glândulas. Em praticamente todos os órgãos do corpo, ele por exemplo forma a derme, a camada mais interna da pele, e o tecido subcutâneo, ainda mais interno que a derme.

9.0 EDEMA NO TECIDO CONJUNTIVO

Está relacionado com o acúmulo de água no Tecido Conjuntivo.

A pressão hidrostática é a pressão arterial, originada da contração cardíaca. Esta força tende a forçar a saída de água dos capilares. A pressão osmótica tende a atrair água para os capilares por uma diferença de concentração de macromoléculas protéicas, cuja concentração é maior dentro do vaso do que fora dele.

A saída de água ocorre na porção arterial dos vasos, onde a pressão hidrostática vence a pressão osmótica. Já a entrada de água ocorre na porção venosa, onde é a pressão osmótica que vence a hidrostática. A quantidade de água que entra nos vasos, porém, é menor que aquela que saiu. O excesso desta água é então drenada pelos vasos linfáticos, que desembocam nas veias, equilibrando assim a quantidade de água que entra e sai dos capilares.

Um mal funcionamento neste sistema de entrada e saída de água, deixando-se que acumule água no tecido conjuntivo, pode ocasionar um edema, cujas causas principais são:

* Obstrução dos vasos linfáticos, pois não há como fazer a drenagem do excesso de água.

* Obstruções venosas ou dificuldade de retorno de sangue venoso pelas veias, como ocorre na insuficiência cardíaca.

* Alimentação pobre em proteínas, acarretando numa não formação de macromoléculas protéicas e, conseqüentemente, prejuízos com a pressão osmótica.

* Aumento da permeabilidade da parede capilar, provocando a saída demasiada de água, não havendo capacidade de reabsorvê-la.

Um edema é caracterizado por uma maior separação entre as células e as fibras do TC. Macroscopicamente, trata-se de um aumento de volume no local, que cede facilmente à pressão externa, dando origem a uma depressão que desaparece lentamente.

10. INFLAMAÇÃO NO TECIDO CONJUNTIVO

Podem ser causadas por agentes químicos (substância ácida), físicos (quimadura) ou biológicos (microorganismos/infecção). A dor e o calor característicos são causados pelos mediadores químicos que atuam no local; já o rubor é resultado do aumento de vascularização. Há quatro mecanismos básicos de inflamação.

* Macrófago destrói totalmente o antígeno que atacou o organismo.

* O antígeno estimula os linfócitos B a se diferenciar em plasmócitos para que produzam anticorpos que neutralizam tal antígeno.

* Antígeno encontra diretamente o anticorpo e é destruído por ele. Este é o mecanismo mais difícil de acontecer.

* Ocorre a penetração do antígeno na SFA, seguida da chegada do macrófago no local. O macrófago é capaz de fazer apenas a digestão parcial do antígeno, formando os epitopos (restos de antígenos na superfície celular). Ocorre a apresentação dos antígenos do macrófago aos linfócitos T, para que este produza uma substância chamada Linfocina, que ativam os macrófagos. Parte destas linfocinas fica no local e parte vai ao sangue, onde dá origem a uma série de eventos: na medula óssea, estimulam a produção de células do sangue; fazem a sinalização dos vasos para que as células do sangue entrem no local; fazem com que fibroblastos produzam mais colágeno para delimitar o processo inflamatório; estimulam angiogênese (produção de novos vasos); estimulam a diferenciação e a formação de células de defesa para aumentar a fagocitose e a produção de mediadores químicos.

* Antiinflamatórios atuam na prostaglandina, mediador responsável pela dor.

11. TIPOS DE TECIDOS CONJUNTIVOS

11.1 TECIDO ADIPOSO

As Células adiposas originam-se de lipoblastos, que por sua vez têm origem a partir de células mesenquimatosas. Pode apresentar-se em grupos ou isoladas, mas é certo de que não se dividem. É o depósito de gorduras do corpo. Estas gorduras são os Triglicerídeos (TG), formado por ácido graxo e glicerol e constitui-se num lipídeo de reserva. A gota de gordura ocupa quase todo o volume celular; é por isto que o núcleo das células adiposas é periférico. Possuem glicocálix e vesículas pinocíticas e são inervadas pelo SNA simpático.

Podem ser de 2 tipos. As uniloculares, que formam o tecido adiposo (TA) unilocular, possuem apenas uma gota de gordura em seu citoplasma. As multiloculares formam o TA multilocular ou pardo e possuem várias gotículas de gordura.

O crescimento hiperplásico dos lipoblastos, originado geralmente da superalimentação de um indivíduo quando criança, predispõe-no à obesidade. O sistema capilar, neste caso, aumenta e acaba por sobrecarregar o coração, dando origem a tendências de indisposição cardiovascular.

FUNÇÕES:

* Termorregulação;

* Reserva energética;

* Preenchimento de espaços, como a gordura perirenal;

* Proteção contra impactos, como os coxins plantares;

* Modelação do corpo, como a hipoderme. Este fenômeno é controlado por hormônios sexuais e adrenocorticóides.

DIGESTÃO, ABSORÇÃO E FORMAÇÃO DE GORDURAS:

No duodeno, a degradação dos TG dá-se pela lipase pancreática em suas unidades básicas (ácidos graxos e glicerol), que são absorvidos pelo epitélio intestinal. Nas células deste epitélio ocorre a ressíntese dos TG no REL, que brotam dentro de bolsas chamadas quilomicrons, junto com pequenas quantidades de colesterol, fosfilopídeos e proteínas. Ao serem expulsos das células, os quilomicrons são absorvidos pelos vasos linfáticos, por onde são conduzidos ao sangue para serem levados até às células adiposas. A membrana destas células possui lipase lipoprotéica, que hidroliza os componentes dos quilomicrons. Pode ainda hidrolizar lipoproteínas (VLDL) que transportam TG oriundos do fígado. O ácido graxo degradado entra no adipócito e é adicionado ao glicerolfosfato existente na célula, remontando-se, assim, o TG para ser armazenado. A hidrólise dos TG pode ser desencadeada por:

* ESTÍMULOS NEUROGÊNICOS: a noradrenalina, quando estimula o TA, faz com que a enzima Lipase Sensível a Hormônio seja ativada pela adenil-ciclase. A enzima hidroliza os TG e os ácido. graxos são transportados para outros tecidos, onde são usados como fonte de energia. O glicerol volta ao fígado e é, então, reaproveitado.

* ESTÍMULOS HORMONAIS: a deposição de gorduras é seletiva e atuante com os hormônios sexuais e adrenocorticóides. Os hormônios adrenalina, noradrenalina, glicorticóides, GH e insulina também podem participar do processo de hidrólise de TG.

11.2 TECIDO ADIPOSO MULTILOCULAR

O aspecto marcante do tecido é sua cor parda, devida à alta vascularização e à grande quantidade de mitocôndrias ricas em citocromos. É encontrado no corpo do bebê - com distribuição limitada e não uniforme - e nos animais hibernantes. Suas células são menores que as do TA Unilocular. Ainda, são poligonais e com citoplasma repleto de gotículas lipídicas.

Sua principal função é a produção de calor. A noradrenalina estimula o tecido e acelera sua lipólise e sua oxidação dos ácido. graxos. A oxidação dos ácido. graxos, neste caso, produz calor e não ATP, pela presença de um proteína chamada Termoginina. Esta proteína capta para a matriz mitocondrial os prótons lançados no espaço intermembranoso, sem que passem pela ATP Sintetase. A energia que seria utilizada pela ATP sintetase, então, é liberada sob a forma de calor, que aquece o sangue.

11.3 TECIDO CARTILAGINOSO

As principais características do Tecido Cartilaginoso (TCart.) são comuns às do TC, porém possuem algumas peculiaridades. Não há vascularização, como acontecia no TC. Ainda, é um tecido liso, rígido e ao mesmo tempo elástico, devido às suas propriedades adiante descritas.

FUNÇÕES:

* Sustentação;

* Revestimento de articulações;

* Crescimento ósseo - disco epifisário.

HISTOGÊNESE:

As células do mesoderme dão origem ao mesênquima, cujas células perdem seus prolongamentos e ficam arredondadas. Passam a ter maquinaria para síntese protéica e são chamadas de condroblastos. Quando os condroblastos, que são responsáveis pela síntese de matriz celular, ficam envoltos por ela, passam a ser chamado de condrócitos. O mesênquima que não se diferenciou, forma TC Denso (pericôndrio)

CRESCIMENTO:

* INTERSTICIAL: ocorre por diferenciação mitótica dos condrócitos. Acontece apenas no começo da vida, pois aos poucos a cartilagem passa a ser rígida.

* POR APOSIÇÃO: dá-se a partir do pericôndrio, cuja camada superficial é mais fibrosa que a profunda e possuem células mesenquimatosas indiferenciadas, que acabam por se diferenciarem em condroblastos.

TIPOS:

A diferença entre eles é decorrente do tipo e da quantidade de fibras.

* CARTILAGEM HIALINA: fibrilas colágenas II e SFA.

É o tipo de cartilagem mais estudada, pois é a que se encontra em maior quantidade no organismo humano. A fresco, pode ser vista na cor branco-azulada. Rico em fibrilas colágenas do tipo II, forma o primeiro esqueleto embrionário.

Além das fibrilas colágenas II, a matriz possui SFA, com proteoglicanas cujas GAGs são altamente sulfatadas. Daí o aspecto azulado e não róseo em MO sob a coloração HE. A rigidez da matriz é decorrente das ligações covalentes entre as GAGs e as proteínas com o colágeno e da grande quantidade de água de solvatação presas a estas GAGs sulfatadas. Existe uma região da matriz mais corada e que foi indevidamente denominada cápsula. Localiza-se próxima às células e é rica em GAGs e pobre em colágeno.

As células são os condroblastos e os condrócitos. Os condroblastos são responsáveis pela síntese de matriz cartilaginosa e por isto possuem alta quantidade de RER e Golgi. Quando são totalmente envoltos por matriz, passam a ser chamado de condrócitos, sempre alojados em lacunas, e ficam responsáveis pela manutenção da matriz.

Existe um tecido que envolve a cartilagem, chamado Pericôndrio, formado por TC Denso, capaz de originar novos condroblastos. O pericôndrio é vascularizado e por isto é o responsável pela nutrição do tecido que reveste.

Este tipo de cartilagem localiza-se nas fossas nasais, traquéia, brônquios, extremidade ventral das costelas e revestimento de articulações.

* CARTILAGEM ELÁSTICA: fibrilas colágenas II, SFA e fibras elásticas.

Sua matriz é formada por fibrilas colágenas do tipo II, SFA e fibras elásticas. Sob MO, é mais bem visualizado se usada à coloração Orceína. Possui pericôndrio e cresce principalmente por aposição. Encontrada no pavilhão auditivo, no conduto auditivo externo, na tuba auditiva, na epiglote e na cartilagem cuneiforme da laringe.

* CARTILAGEM FIBROSA: fibras colágenas I e SFA.

Sua matriz é formada por fibras colágenas do tipo I e SFA. Sua rigidez é intermediária entre a cartilagem hialina e o TC Denso. Não possui pericôndrio e está sempre em contato com TC Denso. Encontra-se nos discos intervertebrais, nos pontos de inserção de tendões e na sínfise púbica.

11.4 TECIDO ÓSSEO

O tecido ósseo (TO) é formado por células e matriz mineralizadas. É rígido e resistente para suportar pressões e para exercer a função de proteção de órgãos internos, principalmente os órgãos vitais, como fazem as caixas craniana e torácica. Exercem importante função de armazenamento de Cálcio para contração muscular, secreções, impulsos nervosos e outros mecanismos. Forma um sistema de alavancas para aumentar a força muscular.

CÉLULAS ÓSSEAS:

* OSTEOBLASTOS: células jovens com núcleo grande e claro e com prolongamentos que formam canalículos. Possuem grande quantidade de RER e Golgi, pois são responsáveis pela síntese da matriz óssea orgânica. Localizam-se na superfície óssea.

* OSTEÓCITOS: são os osteoblastos envoltos totalmente por matriz. Ocupam lacunas de onde partem canalículos, que nada mais são que junções comunicantes. É responsável pela manutenção da matriz orgânica e por não serem sintetizadores ativos de matriz, possuem pouca quantidade de RER e Golgi, além de possuírem a cromatina condensada.

* OSTEOCLASTOS: são células móveis e gigantes com 6 a 50 núcleos. Estão localizadas nas lacunas de Howship, depressões formadas por enzimas após digerirem o TO, formando os sítios de reabsorção óssea. São originários de monócitos sangüíneos, fundidos pela membrana de vasos. Apresentam muitos lisossomos, pois são responsáveis pela reabsorção do TO para que possa ser renovado. Secretam vários ácidos e enzimas (colagenase), que atacam a matriz e liberam Ca; para esta tarefa contam ainda com receptores para calcitonona.

* PARTE INORGÂNICA: são formados por citrato, Mg, K, Na e principalmente de cristais de Hidroxiapatita ao longo das fibras colágenas. Estes cristais têm fórmula C10(PO4)6(OH)2 e possuem uma capa de hidratação ao seu redor, formados por íons hidratados.

* PARTE ORGÂNICA: 95% é colágeno do tipo I. O restante é SFA, formada por glicoproteínas e proteoglicanas (condroitin e queratan sulfato).

TIPOS

Macroscopicamente, dividem-se em osso compacto, que não possui cavidades visíveis, e osso esponjoso, com cavidades intercomunicantes.

Microscopicamente, dividem-se em primário e secundário.

* PRIMÁRIO: é caracterizado pela desorganização das fibrilas colágenas. É altamente permeável aos raios X e são encontrados em suturas do crânio, alvéolos dentários e pontos de inserção de tendões. Normalmente passa a ser substituído por osso secundário.

* SECUNDÁRIO: a organização em lamelas é a característica marcante deste tipo de osso, localizado principalmente nas diáfises de ossos longos de adultos. Possui o sistema de Havers e os de circunferência interna a externa.

SISTEMA DE HAVERS

Sistema cilíndrico paralelo à diáfise, formado por 4 a 20 lamelas concêntricas, cujo canal central é o canal de Havers, por onde passam vasos e nervos. A comunicação entre estes canais é feita pelos canais de Volkman. Quando o osso é jovem, a luz do canal é mais ampla e suas paredes, menos calcificadas. Entre os sistemas de havers encontram-se grupos irregulares de lamelas, os Sistemas Intermediários, originados de restos de sistemas de havers parcialmente destruídos durante o crescimento ósseo.

OSSIFICAÇÃO

* INTRAMEMBRANOSA: ocorre a partir de TC, como os ossos da face. As células mesenquimatosas indiferenciadas do TC são diferenciadas em osteoblastos, que produzem matriz. Há formação de osteócitos para a manutenção da matriz. Vasos sangüíneos e linfáticos invadem o interior da matriz e formam-se as traves ósseas entre os centros de ossificação. Com isto, preenche-se totalmente os espaços, formando-se o periósteo.

* ENDOCONDRAL: ocorre a partir de um modelo cartilaginoso hialino preexistente, sobre o qual a matriz óssea vai se depositar. Há uma modificação dos condrócitos e degeneração da matriz cartilaginosa. Células mesenquimatosas indiferenciadas acompanham a invasão de vasos sangüíneos e a partir delas há formação de osteoblastos - matriz - osteócitos - periósteo.

A ossificação de ossos longos ocorre primeiramente no pericôndrio e é do tipo intermembranosa. Após, passa a ser endocondral, primeiro na diáfise e depois nas epífises, porém não simultaneamente.

A formação do canal da medula óssea, responsável pela formação de células sangüíneas, ocorre a partir de monócitos, que deixam os vasos para diferenciarem-se em osteoclastos. Estes fazem a degradação óssea, formando o canal.

MOBILIZAÇÃO DO CÁLCIO

O osso possui 99% da concentração do cálcio corpóreo, enquanto o sangue e os tecidos concentram-no apenas 1%. Esta pequena concentração, no entanto, deve permanecer constante para que a contração muscular, secreções, transmissão de impulsos nervosos, adesão celular e outros fenômenos possam ocorrer normalmente.

A entrada de cálcio ocorre primeiramente na alimentação, passando ao sangue até chegar aos ossos e demais tecidos. Há, no entanto, dois mecanismos de mobilização do Ca entre ossos e os outros tecidos.

* Pode ocorrer transferência direta de íons Ca da hidroxiapatita para o sangue por causa da forte ligação desta molécula com as lamelas. Este processo ocorre mais facilmente em ossos esponjosos.

* A paratireóide produz o paratormônio e a tireóide produz a calcitonina. Quando a concentração de Ca no sangue está baixa, o paratormônio é produzido e faz com que o número de o número de osteoclastos aumente, para que a absorção óssea também aumente. Esta absorção faz com que seja liberado o fosfato de Ca antes armazenado no osso. O fosfato vai para os rins, enquanto o Ca vai para o sangue, onde a calcemia, então, aumenta. Entra em ação a calcitonina produzida na tireóide para abaixar a calcemia sangüínea.

Ambos os mecanismos servem para deixar a concentração de Ca constante no organismo.

DURANTE O CRESCIMENTO

Os ossos crescem longitudinalmente a partir do disco epifisário. Diversas substâncias fazem-se necessárias para um crescimento normal e a falta delas acarreta doenças de malformação óssea.

* A falta de proteínas pode dificultar a atividade dos osteoblastos, pois necessitam delas para a formação da matriz orgânica do osso.

* A falta de Ca pode levar a uma mineralização incompleta, o que causaria fragilidade do osso. A falta de vitamina D, leva a uma dificuldade da absorção de Ca no intestino. O RAQUITISMO é uma doença fruto de uma alimentação pobre em Ca ou vitamina D. Ocorre em crianças pois ainda possuem o disco epifisário. Como o disco não pode calcificar-se normalmente, o osso não consegue sustentar pressões, causando deformações. A osteomalacia é o "raquitismo" em adultos, pois também advém de alimentação pobre destas substâncias. No entanto, a principal conseqüência é a fragilidade óssea.

* A OSTEOPOROSE é uma doença hormonal, fruto de uma paratireóide hiperativa, que produz muito paratormônio, causando aumento do número de osteoclastos, que degeneram o osso. A concentração de Ca, no entanto, é normal; portanto, a fragilidade óssea característica da doença vem da menor quantidade de osso, devido à absorção pelos osteoclastos em excesso. A osteoporose pode ser causada também por uma disfunção na síntese de matriz óssea ou ainda por carência de vitamina A, que equilibra a atividade entre osteoblastos e osteoclastos.

* A carência de vitamina C pode levar a uma má formação óssea, pois o colágeno não será sintetizado corretamente. Esta vitamina auxilia na hidroxilação da prolina, na síntese do colágeno.

* O hormônio GH atua no fígado, estimulando a síntese de somatomedina, que influi no crescimento do disco epifisário. A falta deste hormônio leva ao nanismo, enquanto o excesso leva ao gigantismo em crianças e acromegalia em adultos.

* Os hormônios sexuais atuam na produção óssea. A falta leva a uma demora na ossificação, gerando indivíduos mais altos. O excesso, ao contrário, induz a uma rapidez na ossificação, originado indivíduos com estatura mais baixa.

FRATURAS

Primeiramente, uma hemorragia ocorre devido à obstrução de vasos sangüíneos do periósteo. No local, há pedaços de matriz e células mortas e lesadas. Do TC vêm os macrófagos para fazer a limpeza. As células mesenquimatosas indiferenciadas do TC podem sintetizar condroblastos para que depois sejam gerados condrócitos e ocorra a ossificação (muito lento) ou formar diretamente os osteoblastos para a imediata transformação em osteócitos. Com isto, ocorre a formação de osso primário (calo ósseo) para a subseqüente substituição por osso secundário.

12. TECIDO HEMATOPOIÉTICO OU SANGÜÍNEO

Tem este nome hematopoiético (hematos, sangue; poiese, formação), sua função é produção de células do sangue. Localizado principalmente na medula dos ossos, recebendo nome de tecido mielóide (mielos, medula). Nesse tecido encontram-se células sangüíneas sendo produzidas, em diversos estágios de maturação. Há duas variedades desse tecido: o linfóide, encontrado no baço, timo e gânglios linfáticos, e o mielóide, que forma a medula óssea. tecido linfóide produz alguns tipos de leucócito, produz hemácias (ou glóbulos brancos) e o tecido mielóide, além de vários tipos de leucócito, produz hemácias (ou glóbulos vermelhos) e plaquetas. sangue é um tipo especial de tecido que se movimenta por todo o corpo, servindo como meio de transporte de materiais entre as células. É formado por uma parte líquida, o plasma, e por diversos tipos de célula. O plasma contém inúmeras substâncias dissolvidas: aproximadamente 90% de água e 10% sais (Na, Cl, Ca, etc.), glicose, aminoácidos, colesterol, uréia, hormônios, anticorpos etc. As hemácias apresentam, dissolvido no seu citoplasma, importante para o transporte do oxigênio. As hemácias dos mamíferos têm a forma disco bicôncavo e não apresentam núcleo nem organelas, e os demais vertebrados têm hemácias esféricas ou elipsóides, nucleadas e com organelas, e sua forma facilita a penetração e saída de oxigênio, o que é importante para a função dessas células, que é transportar oxigênio. Os leucócitos são células incolores nucleadas e com os demais organóides celulares, tendo quase o dobro do tamanho das hemácias. Encarregados da despesa do organismo, eles produzem anticorpos e fagocitam microorganismos invasores e partículas estranhas. Apresentam a capacidade de passar pelas paredes dos vasos sangüíneos para o tecido conjuntivo, sem rompê-los, fenômeno este denominado diapedese. Distribuem-se em dois grupos: granulócitos e agranulócitos, conforme tenham ou não, granulações específicas no citoplasma.

LEUCÓCITOS GRANULÓCITOS

* NEUTRÓFILOS: coram-se por corantes neutros. O núcleo é polimórfico e apresentam-se dividido em segmentos unidos entre si por delicados filamentos. São os leucócitos mais abundantes do sangue circulante (65%); realizam diapedese, indo fazer a defesa através da fagocitose.

* EOSINÓFILOS: apresentam geralmente dois segmentos ligados ou não por um filamento delicado e material nuclear. Também realizam diapedese e fagocitose.

* BASÓFILOS: apresentam núcleos parcialmente dividido em dois segmentos; encerram metade da histamina existe no sangue circulante e possuem também heparina. Estão relacionados com reações alérgicas.

LEUCÓCITOS AGRANULÓCITOS

* PLAQUETAS (OU TROMBÓCITOS): são pequenos corpúsculos que resultam da fragmentação de células especiais produzidas pela medula óssea. Elas detêm as hemorragias, pois desencadeiam o processo de coagulação do sangue que é o fenômeno da maior importância para os animais vertebrado: quando há um ferimento, externo ou interno, forma-se um coágulo, que age como um tampão para deter a hemorragia. Apesar de aparentemente simples, sabe-se atualmente que a coagulação é controlada por inúmeros fatores, incluindo-se aí fatores genéticos.

* LINFÓCITOS: apresentam núcleo arredondado e citoplasma escasso. Os linfócitos B passam para o tecido conjuntivo e se transformam em plasmócitos que produzem anticorpos. Os linfócitos T produzidos no timo, também estão relacionados com a defesa imunitário.

* MONÓCITOS: são as maiores células do sangue circulante normal; o citoplasma é abundante, o núcleo é arredondado, oval ou uniforme. Em células mais velhas o núcleo pode apresentar a forma de ferradura. Os monócitos têm capacidade de emitir e retrair pseudópodos; são portanto, móveis e tendem a abandonar a corrente sangüínea e ingressar nos tecidos onde fagocitam e são denominados macrófagos. Representam 6% dos leucócitos.

13. DOENÇAS REUMÁTICAS

O termo reumatismo, embora consagrado, não é um termo adequado para denominar um grande número de diferentes doenças que tem em comum o comprometimento do sistema músculo-esquelético, ou seja, ossos, cartilagem, estruturas peri-articulares (localizadas próximas às articulações, tendões, ligamentos, fáscias, etc) e/ou de músculos.

Ao contrário do que ocorre com doenças cardíacas, neurológicas ou gastrintestinais, que podem ser definidas como doenças que acometem determinado órgão ou sistema, o conceito de que as doenças reumáticas são as doenças que acometem o sistema osteo-articular nem sempre é correto, pois, muitos pacientes com doenças reumáticas podem não apresentar queixas articulares, ósseas ou comprometimento de tecidos peri-articulares, mais sim de órgãos diversos, como rins, coração, pulmões, pele e etc.

Apenas didaticamente, poderemos classificar as doenças reumáticas, de acordo com os mecanismos de lesão ou localização preferencial da doença em:

13.1 DOENÇAS DIFUSAS DO TECIDO CONJUNTIVO

Doenças que cursam com inflamação do tecido conjuntivo e que estão relacionadas aos distúrbios do sistema imunológico, que passam a reagir contra uma célula, tecido ou outro antígeno do próprio organismo.

Podem ser:

* Lúpus Eritematoso Sistêmico;

* Artrite Reumatóide;

* Esclerose Sistêmica;

* Doença Muscular Inflamatória (Polimiosite e Dermatomiosite);

* Síndrome de Sjögren;

* Policondrite Recidivante;

* Doença Mista do Tecido Conjuntivo (Doença de Sharp);

* Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide;

As causas, tratamentos e conseqüências das diversas doenças reumáticas podem ser muito diferentes, razão pelo qual se torna importante saber qual a doença de cada paciente, ao invés de simplesmente classificar como tendo uma doença reumática.

14. ANATOMIA DA FÁSCIA

14.1 INVÓLUCROS CORPORAIS

Duas grandes fáscias envolvem mais ou menos por completo o corpo humano: a fascia superficialis e a aponeurose superficial. Constituem parte da "blindagem" tissular, o invólucro humano é mais ou menos comparável em qualquer região corporal. Ele compreende: a pele, um panículo adiposo de espessura variável, a fascia superficialis, o tecido subcutâneo no qual caminham os vasos e nervos assim como suas ramificações, a aponeurose superficial.

FASCIA SUPERFICIALIS

Pode-se considerar que a fascia superficialis origina-se no ápice do crânio pela aponeurose epicraniana. Essa aponeurose vai dos músculos frontais aos occipitais e, lateralmente, dá inserção aos auriculares. É ligada á aponeurose temporal por uma faixa de tecido conjuntivo frouxo que se transforma, sob a arcada zigomática, em fascia superficialis, após ter-se inserido nos dois lábios do bordo superior dessa arcada.

Não existe fascia superficialis na face, os músculos ligam-se diretamente à pele. Ela se inicia somente na região do masseter, onde insere-se, na apófise zigomática, depois no bordo superior do masseter, no ramo ascendente e no bordo inferior da mandíbula.

Na região anterior do pescoço, a fascia superficialis desdobra-se para envolver o platisma. Na região dos estrenoclidomastóideos, ela desaparece no quarto superior, onde é substituída por traves fibrosas relacionadas com a aponeurose superficial. Desaparece também na nuca, onde a pele adere à aponeurose superficial.

Na parede esternocostal, a fascia superficialis é mal individualizada e, com freqüência, é substituída por um tecido frouxo em camadas. Não existe sobre o esterno, onde a pele une-se diretamente ao periósteo e à aponeurose superficial. Atrás, recobre toda a superfície da região escapular, dorsal e abdominal posterior, até as nádegas, onde novamente desaparece. A camada célulo-gurdurosa dessa região fixa-se diretamente á aponeurose superficial. Na frente recobre o abdome e fixa-se sobre o ligamento inguinal.

A fascia superficialis recobre todo o ombro e a região axilar. Prolonga-se por todo o braço, envolve o cotovelo, onde é muito fina sobre o olécrano, que não possui panículo adiposo; depois, envolve o antebraço e interrompe-se na região do punho.

No membro inferior, após se haver fixado ao ligamento inguinal, a fascia superficialis continua. A reunião da porção abdominal e femoral constitui o ligamento suspensor da prega inguinal que fixa-se isoladamente na face profunda da derme. Recobre em seguida o triângulo femoral, o triângulo esterno da região isquiopubiana. Dissemos que ela não existe na região glútea. Recobre as regiões anteriores da coxa com exceção da depressão entre o vasto externo e o bíceps curto. Na região posterior não existe súpero-externamente e reaparece na região inferior interna. No joelho não é muito evidente na frente, sobre a patela. Na região poplítea se junta à aponeurose superficial por meio de um trato fibroso. Finalmente, envolve a perna, com exceção das extremidades inferior da face externa da fíbula, e termina na região do ligamento anular.

A fascia superficialis é ima fáscia frouxa que interrompe-se nas regiões de tensão que são as mesmas de ocorrência de escaras. É uma fáscia-laboratório embebida de linfa intersticial que nutre o epitélio da pele. Visto seu tamanho, ocupa lugar de destaque nos fenômenos de nutrição e respiração tissulares. É o ponto de partida de todos os vasos linfáticos periféricos. As queimaduras superficiais extensas são graves, precisamente por causa da lesão dessa fáscia.

APONEUROSE SUPERFICIAL

A aponeurose superficial é na realidade, o invólucro do corpo, recobre toda a face externa, de espessura e textura variáveis, está presente em todas as regiões.

Essa grande aponeurose é, seguramente, a mais importante de toda a anatomia. Ela é o conjunto de todas as aponeuroses. Envolve o corpo e tem poucas inserções fixas; além disso, muitas dessas inserções ocorrem sobre ossos móveis, como a fíbula ou a clavícula. Quando temos a visão dessa verdadeira combinação membranosa é fácil entender que uma falta de mobilidade em um local qualquer possa provocar uma lesão à distância.

A aponeurose superficial apresenta-se como duas aponeuroses simétricas, que cobrem paralelamente cada metade do corpo. Vemos que ela se insere solidamente atrás, ao longo da coluna e, na frente, sobre o esterno e a linha alba, formação sólida e quase não extensível. Pensamos que é necessário, fisiologicamente, fazer partir esta aponeurose de cada lado de suas inserções médias pouco móveis e que constituem com certeza um ponto de apoio para os tensionamentos.

Tem espessura variável porque tem a capacidade de desdobrar-se, pelas suas expansões a aponeurose superficial envolve profundamente todo o sistema contrátil muscular. É um envoltório funcional as principais expansões, os septos intermusculares, separam a musculatura em espaços funcionais: região dos flexores, região dos extensores etc. No interior desses espaços, cada músculo é envolvido por uma expansão da aponeurose superficial ou de um septo intermuscular. Cada músculo é por sua vez, subdividido por outros septos, que dividem funcionalmente as unidades motoras: unidades motoras fásicas, unidades motoras dinâmicas, unidades motoras direcionais.

Esse envelope corporal que se duplica até a profundidade, tem uma inserção central fixa ou relativamente fixa, visto que é deformável: a coluna atrás, o contorno da cabeça, em cima; o esterno, a linha alba e o púbis, na frente. Essa visão de um envelope único várias vezes duplicado, sempre solidário a si mesmo e às suas expansões, leva a uma noção fundamental, ela é a base dos métodos globais de alongamentos posturais. Não há deformidade única, isolada ou localizada; não pode haver correção única, isolada ou localizada. Todo tratamento fisioterápico de ima deformidade ou de uma simples limitação articular só pode ser global. Toda correção local só pode ser adquirida quando as compensações tornam-se impossíveis (não existe segmento independente).

A aponeurose superficial parte de cima, de uma inserção fixa circular: a linha curva occipital superior, mastóides, cartilagens dos orifícios auditivos externos, bordos inferiores da mandíbula. Não é impossível que também se continue após os ossos do crânio e face que, por sua vez, são membranas calcifidas. Ela envolve todo o pescoço, enviando uma expansão para o hióide, fixa-se sobre o bordo anterior da fúrcula do esterno, na face anterior do manúbrio, de cada lado do bordo superior da clavícula, na face posterior da espinha da escápula. Atrás, recobre os trapézios e, sobre a linha média, uma expansão da face profunda forma um tabique que se fixa solidamente sobre as espinhosas: trata-se do ligamento cervical posterior.

Na região esternocostal confunde-se com o periósteo, depois continua para baixo para formar, juntamente com as aponeuroses musculares, a linha alba e as bainhas dos retos anteriores, fixa-se no púbis, a aponeurose dos oblíquos externos, que também são parte dela própria, prolongando-se ínferointernamente até as bolsas. Atrás faz parte da aponeurose lombar, que prolonga a dos trapézios, ao longo de toda a coluna até as vértebras sacras insere-se sobre as espinhosas e ligamentos interespinhais, lateralmente, fixa-se sobre as cristas ilíacas.

Segue-se a aponeurose glútea de um lado e outro, separa-se da crista ilíaca, do sacro e do cóccix e continua embaixo, pela aponeurose femoral que, fixando-se anteriormente sobre o ligamento inguinal, envolve a coxa como uma meia, prende-se à rótula e ao bordo anterior da tíbia, externamente, torna-se muito espessa e toma o nome de fascia lata em cima e trato iliotibial em baixo, prolonga-se pela aponeurose da perna após Ter-se fixado à cabeça da fíbula e à tuberosidade tibial anterior, termina-se pelas aponeuroses dorsal e plantar do pé.

No membro superior, a aponeurose superficial do pescoço prolonga-se sob a clavícula e de cada lado do externo pela aponeurose do peitoral maior na frente, trapézio e grande dorsal atrás. Na região do ombro, forma a aponeurose do deltóide e da axila, da mesma forma como no membro inferior, continua-se como ima meia por meio da aponeurose braquial, aponeurose do antebraço que adere ao bordo posterior da ulna e termina pelas aponeuroses dorsal e palmar da mão.

15. TIPOS DE APONEUROSES

APONEUROSES DA CABEÇA

* A aponeurose craniana

* A aponeurose temporal

* A aponeurose bucinatória

* A aponeurose do masseteriana

* A poneurose interpiterigoidiana

* A aponeurose palatina

* A aponeurose intrafaringiana

* A aponeurose perifaringiana

* A aponeurose pré-vertebral

* A aponeurose parotidiana

* A aponeurose superficial

* A aponeurose cervical média

* A aponeurose cervical profunda

APONEUROSES DO PESCOÇO

* A aponeurose superficial

* A aponeurose média

* A aponeurose profunda

* A aponeurose tipo cervicopericárdica

APONEUROSES DO TÓRAX

* A aponeurose superficial

* A aponeurose cervical pré-vertebral e profunda

APONEUROSES DO ABDOME

* Aponeuroses de inserção

* A aponeurose anterior do transverso

* A aponeurose posterior do transverso

* Aponeurose lombar

* A aponeurose do oblíquo externo

* A aponeurose do quadrado lombar

* A aponeurose do psoas

APONEUROSES DO PERÍNEO

* A aponeurose superficial

* A aponeurose média

* A aponeurose pélvica

APONEUROSES DO MEMBRO INFERIOR

* A aponeurose glútea

* A aponeurose femoral

* A aponeurose do adutor médio

* A aponeurose do adutor magno

* A aponeurose do canal adutor

* A aponeurose da perna

* A aponeurose profunda do cavo poplíteo

* A aponeurose superficial

* A aponeurose profunda

* A aponeurose dorsal superficial

* A aponeurose plantar superficial (média, interna, externa)

* A aponeurose do extensor curto dos artelhos

* A aponeurose interóssea dorsal

APONEUROSES DO MEMBRO SUPERIOR

* A aponeurose do grande peitoral

* A aponeurose do deltóide

* A aponeurose do infra-espinhal, redondo maior, redondo menor

* A aponeurose do grande dorsal

* A aponeurose clave-peitoral-axilar

* A aponeurose do subclávio

* A aponeurose clavipeitoral

* A aponeurose pecto-axilar

* A aponeurose superficial braquial

* A aponeurose superficial

* A aponeurose profunda

* A aponeurose superficial do braço

* A aponeurose palmar superficial (média, interna, externa)

* A aponeurose dorsal

* A aponeurose superficial lateral

* A aponeurose palmar profunda

16. FUNÇÃO FASCIAL

As cadeias das fascias são virtuais, existem apenas na teoria fisiológica. Dizem respeito apenas a função mecânica. Uma função utiliza diversos órgãos. Esses órgãos encontram-se ligados entre si pelo tecido conjuntivo, das fáscias, das aponeuroses e etc..

Um mesmo órgão pode ser utilizado para várias funções; uma mesma fáscia pode ser usada por várias cadeias.

A mobilidade das aponeuroses é o agente mecânico da circulação de retorno.

APONEUROSE SUPERFICIAL

É o órgão mecânico principal da coordenação motora. A visão das cadeias fasciais explica com perfeição que as aponeuroses sejam constituídas por camadas de fibras sobrepostas não anastomosadas entre si. É simplesmente porque uma mesma aponeurose particularmente as grandes aponeuroses, fazem parte de várias cadeias igualmente sobrepostas. Em cada nível as fibras são orientadas nos sentidos das solicitações próprias da cadeia a qual pertencem. Deve-se considerar as aponeuroses como camadas de faces sobrepostas. Vista desse ângulo, a aponeurose superficial assume uma outra dimensão. Transforma-se numa aponeurose principal, que comanda todas as outras.

CADEIA PROFUNDA CÉRVICO-TÓRACO-ABDÔMINO-PÉLVICA

Essa cadeia fascial também é chamada de cadeia dos três diafragmas. A cadeia cérvico-tóraco-abdômino-pélvica é o pilar central da suspensão, ao qual se unem os quatro membros.É a mais sólida e mais volumosa da anatomia. A porção superior suspende o diafragma na base do crânio e na coluna cérvicodorsal alta que comanda os membros superiores; a porção inferior suspende os membros superiores ao diafragma e a coluna lombar. O diafragma é dessa forma, a ligação entre os dois níveis.

Se o diafragma é um conjunto membranoso, provavelmente é por que ele deve adaptar-se aos movimentos do tronco e as deformidades torácicas que esses movimentos acarretam. É o diafragma que se adapta ao tórax e não o tórax que se adapta ao diafragma. O diafragma não é um músculo é um conjunto tendinomuscular constituído por oito músculos digástricos.

A lâmina fibrosa pré-vertebral ocupa um lugar muito importante na evolução escoliótica e na moléstia Scheuermann. Ela se origina no occiptal pela aponeurose cervical profunda. Na região do mediastino é constituído pelo espessamento posterior da fáscia endocárdica. Até D4 ela se encontra colada da coluna, em seguida, separa-se dela para com ela manter contato apenas por meio de pequenos tratos fibrosos ricos em receptores sensitivos. Na região abdominal e pélvica, ela se prolonga até o sacro pelo espessamento da fáscia parietalis. Ao longo desse trajeto, ela volta a se colar a coluna lombar e sacra a partir de L1.

Essa lâmina fibrosa pode ser considerada como a "coluna fibrosa", o pilar central. Em cima, ela se liga ao membro superior até D4 pela aponeurose dos trapézios, em baixo ao membro inferior a partir de L1 pela aponeurose do psoas e a fáscia ilíaca. Ela se separa da coluna vertebral entre D4 e L1, zona de rotação do tronco para permitir a rotação do sistema cruzado. Assim ela forra a coluna óssea em todo o seu comprimento, mas tenciona a zona entre D4 e L1 como a corda de um arco.

17. PATOLOGIA DA FÁSCIA

São encontradas na fisiologia mecânica do tecido conjuntivo fibroso. É por meio do líquido laculnar que as trocas osmóticas são realizadas é pela circulação da "água livre" e seus feixes conjuntivos que ocorrem as mudanças de densidades do meio interno e as possibilidades de osmose. É em seu líquido laculnar que se inicia a função linfática, o motor dessa circulação laculnar era, antes de mais nada a mobilidade da fáscia, seus "deslizamentos" contínuos sobre os tecidos vizinhos. Em tais condições é fácil entender que toda imobilidade da fáscia todo o bloqueio de sua mobilidade acarreta uma estase líquida.

Muitos problemas dolorosos são decorrentes de tensões anormais que a fáscia suporta. Todo o sistema músculo aponeurótico, todo sistema cápsulo-ligamentar são um imenso receptor sensitivo, o da própriocepção. Como todos os receptores sensitivos, esses milhões de mecanoreceptores tornam-se dolorosos se sua ativação prolongam-se normalmente; trata-se de uma tensão normal e persistente. São raramente dores intensas; em geral são perfeitamente suportáveis, no entanto sua duração sua persistência, suas recidivas freqüentes tornam-se rapidamente intoleráveis. São essas dores de tensão que fazem sucesso da terapia manual e da osteopatia. O médico em geral não tem armas contras elas.

Duas regiões são com freqüência atingidas por esse problema e, em geral, apresentam episódios agudos: a coluna dorsal inferior e a coluna cervical.

A patologia mecânica mais importante do tecido conjuntivo fibroso è a artrose> pode assumir duas formas: a densificação-calcificação e a degeneração da cartilagem. As duas formas encontram-se com freqüência associadas. Com a fisiologia do tecido conjuntivo é possível perceber que seu sistema colaginoso pode modificar-se ao longo de toda a vida pelas solicitações de tensão que deve suportar. Sob o efeito de tensões repetidas a secreção das moléculas de colágeno pelos fibroblastos acarreta a produção de novas fibras conjuntivas. Essa "densificação do tecido" é acompanhada por uma perda de elasticidade que ela mesma provoca as tensões, portanto, uma nova densificação. O envelhecimento do homem é em grande parte a densificação do seu conjuntivo. Para essa defesa do tecido, a mucina de ligação entre seus feixes fixa sais minerais e pode ir até a calcificação. Na região das inserções musculares, esse fenômeno de densificação-calcificação é quase fisiológico. Todas as saliências ósseas, espinhas, apófises, tuberosidades etc... São calcificações das inserções tendinosas. Pouco evidentes na criança elas se tornam cada vez mais importantes com a idade.

A cartilagem articular é um conjuntivo especial visto que não tem circulação sanguínea. Apenas a circulação laculnar que a ela chega dos tecidos vizinhos pode assegurar a sua vitalidade. A frouxidão fisiológica permite uma sucessão de descompressões articulares, isto é, descompressões e compressões. Durante a descompressão, o líquido laculnar dos tecidos vizinhos é aspirado, depois é expulso durante as compressões. Infelizmente esse sistema cápsuloligamentar perde a sua elasticidade com a idade e a falta de exercícios do homem moderno faz com que as compressões predominem cada vez mais. A cartilagem encontra-se assim mal nutrida, desidratada e degenera mais rapidamente. É o que consta as radiografias nos pinçamentos articulares.

18. TRATAMENTO DA FÁSCIA

18.1 FISIOLOGIA DAS "POMPAGES"

AÇÃO SOBRE A CIRCULAÇÃO

O tecido mais importante da circulação laculnar é o conjuntivo. Ele representa mais ou menos 70% do conjunto dos nossos tecidos. Seu líquido laculnar preside praticamente todas as trocas osmóticas. Sua linfa intersticial está na origem de todos os capilares linfáticos. Em fim, é em seus feixes conjuntivos colaginoso que circula a "água livre" que permite as trocas de densidade do líquido laculnar, troca de densidades indispensáveis da osmose celular.

Grande parte do tecido conjuntivo fibroso, a fáscia, é periférica. São duas grandes "combinações" conjuntivas que envolvem todo o nosso corpo: a fáscia superficialis, que forra a pele, a aponeurose superficial, que recobre e divide a nossa musculatura e dá ao nosso corpo sua morfologia. É acima de tudo sobre esse conjunto de tecidos que as pompages circulatórias agem, sobre seus movimentos de deslizamentos que aceleram a circulação laculnar.

AÇÃO SOBRE A MUSCULATURA

Com exceção das contraturas, que são estados passageiros que desaparecem com suas causas, a patologia da musculatura fásica é a fraqueza, que se denomina fadiga, atrofia, paresia ou paralisia. É essa fraqueza que trata-se quando é feita a recuperação funcional. A patologia da musculatura tônica é a retração e o encurtamento.

A musculatura tônica é, antes de mais nada uma musculatura reflexa. Na região dos sarcômeros da fibra muscular a contração ocorre, pela penetração em direção ao centro dos miofilamentos de actina entre os miofilamentos de miosina. Essa tendência é permanente na região da fibra tônica, a retração ocorre por uma penetração permanente dos miofilamentos de actina em direção ao centro. O melhor exemplo disto é a retração muscular das concavidades escolióticas.

Esse fenômeno é relativamente reversível. Um tensionamento passivo do músculo provoca deslizamento dos miofilamentos de actina para fora. Trata-se da visco-elasticidade do músculo. O encurtamento muscular não é decorrente da penetração de miofilamentos de actina na região do sarcômero, mais há um número insuficiente de sarcômeros em série. A função de uma fibra muscular é encurta-se. A possibilidade de cobrir uma maior ou menor amplitude de movimento depende do número de sarcômeros instalados em série, cada um deles tem uma pequena possibilidade invariável de encurtamento. O crescimento em comprimento da fibra muscular ocorre pelo aumento do número desses sarcômeros.

O tratamento desses encurtamentos só é possível nas crianças em crescimento. É o objetivo dos aparelhos ortopédicos: colete de endireitamento e outros que, nas posições de correção, colocam a musculatura e o conjuntivo encurtados sob tensão. Os esforços da vida do dia-a-dia serão realizados com essa tensão mantida.

AÇÃO ARTICULAR

Antes de mais nada o fisioterapeuta luta contra a limitação e a rigidez nessa luta a pompages é de grande ajuda permitindo intervir nos processos de artroses e, sobretudo, na evolução delas. A rigidez tem causas múltiplas, e todas comprometem mais ou menos a frouxidão indispensável aos micromovimentos. As "pompages" articulares no sentido de descompressão tem como objetivo principal à recuperação dessa frouxidão fisiológica permitindo a fisiologia ligamentar. Por outro lado, com o mesmo objetivo, as "pompages" em descompressão podem ser realizadas em todos os planos de movimento; flexão, extensão, abdução, adução, rotação, de acordo com a rigidez a ser combatida.

AÇÃO CALMANTE

Não são utilizadas em dores muito intensas que tem uma origem precisa, decorrentes, por exemplo, de uma perturbação orgânica, é importante essencialmente para dores de tensão que aparecem todo dia se raramente são agudas, rapidamente tornam-se lancinates e mesmo insuportáveis. O conjunto do tecido conjuntivo fibroso - aponeuroses, septos intermusculares, tendões, cápsulas articulares, ligamentos, tratos fibrosos etc... Independente de sua função mecânica é também um imenso receptor dessa grande função sensitiva que é a propriocepção.

18.2 TÉCNICAS DAS "POMPAGES"

OBJETIVO

* Podem ser realizadas com objetivo circulatório. Já que a fáscia assume um lugar importante e, sobre tudo o movimento fascial na circulação dos fluídos. As "pompages" procuram nesse caso, liberar os bloqueios e as estases. Serão exercidas sobre todo segmento, mobilizando a fáscia o mais amplamente possível.

* Podem procurar obter um relaxamento muscular. Nesse caso são realizadas seguindo o sentido das fibras musculares. Trata-se de uma técnica muito eficiente no tratamento das contraturas, dos encurtamentos, das retrações que enfrentamos diariamente.

* Podem ser utilizadas nas regiões das articulações para combater a degeneração cartilaginosa. Nas afecções iniciais, as "pompages" restabelecem o equilíbrio hídrico da cartilagem, ou, ao menos, limita o ressecamento. São realizadas no sentido da descompressão articular.

TÉCNICA

A técnica da pompage é realizada em três tempos:

O primeiro tempo é o "tensionamento" do segmento. O terapeuta alonga lenta regular e progressivamente, toma aquilo que vem, aquilo que a fáscia cede. Vai apenas até op limite da elasticidade fisiológica. O primeiro tensionamento parece não ter obtido nada. Pouco a pouco à medida que a fáscia se solta o paciente fica mais confiante, o alongamento se amplifica.

O segundo tempo é o tempo de "manutenção da tensão". Assumirá formas diferentes, de acordo com objetivo procurado:

* Com um objetivo circulatório para uma pompage fascial, o terapeuta retém a fáscia durante alguns segundos o tempo de sentir sua mão sendo tracionada para o ponto inicial pela elasticidade.

* O tempo principal da pompage é este, de manutenção da tensão. Esses fenômenos lentos, os miofilamentos de actina só podem deslizar lentamente entre os miofilamentos de miosina. É importante que durante essa faz o paciente encontre-se perfeitamente relaxado, que inconscientemente não se oponha a tensão.

* Esse segundo tempo é também o tempo mais importante para as "pompages" articulares a descompressão obtida será mantida de 15 a 20 segundos, necessários para que a cartilagem se impregne com seu líquido nutridor.

Terceiro tempo é o "tempo de retorno":

* Nas pompages circulatórias esse é o tempo principal. Deve ser o mais lento possível. A fáscia puxa a mão do terapeuta, mas este controla essa tração para obriga-la a trabalhar, a utilizar todas as suas possibilidades, todo o seu comprimento. É durante esse período que se rompem as barreiras os bloqueios de movimento, as estases.

* No trabalho muscular, esse retorno será bastante lento para não provocar o reflexo contrátil do músculo.

* Nas "pompages" articulares, o terceiro tempo é acessório.

19. CONCLUSÃO

Neste trabalho observamos que o tecido conjuntivo possui uma grande importância como sustentação das partes moles do corpo, apoiando e dando forma a outros tipos de tecidos, e que os estudos dos diferentes tecidos humanos nos permite a compreensão as anomalias, que podem acarretar muitas doenças ao homem.

Por este motivo devemos ter um amplo conhecimento e domínio de todo o seu funcionamento principalmente em sua histologia para que possamos assim compreender a fisiopatologia

"Pompage é o procedimento de tratamento fascial por excelência. Não é um método, é apenas um meio de trabalho tendo valor no interior de um tratamento bem pensado e coordenado de fisioterapia. Não substitui nada, mas completa tudo."

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