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Introdução
Em anatomia, sabemos que os músculos são os responsáveis por nossos movimentos e postura, tanto voluntários como involuntários. Portanto, para que haja sincronismo, força resistência gerando movimentos que variam de bruscos até finos, precisamos de descargas elétricas, via fibras nervosas especializadas, mediadas por neurotransmissores específicos, produzindo contração muscular eficaz, o que chamamos de junção neuromuscular ou placa motora.
Quando ocorre alguma lesão em nível muscular ou neural, obtemos fidedignidade laboratorial com o eletrodiagnóstico, pois sua eficácia já é fato.
Este tipo de diagnóstico permite uma avaliação qualitativa. Observa-se durabilidade contrátil, localização do ponto motor, além da anatomofisiologia neural.
A Unidade Neuromuscular
Todos os músculos esqueléticos são controlados por fibras nervosas que tem origem na medula espinhal. Nas pontas anteriores da substância cinzenta da medula espinhal existem de 3 a 10 milhões de grandes células neurais, chamadas de motoneurônios anteriores. De cada uma delas brota uma única fibra nervosa que trafega por um tronco nervoso periférico, juntamente com milhares de fibras nervosas semelhantes. Estas fibras, após percursos variáveis, distribuem-se para um ou mais músculos esqueléticos. Passam também, por esses troncos nervosos periféricos muitas fibras sensoriais desde a pele e de outras partes do corpo para a medula espinhal ou para regiões do sistema nervoso.
A porção terminal de cada fibra nervosa que controla o músculo forma ramificações, e cada uma dessas ramificações termina em fibra muscular única. A junção entre a ramificação terminal e neural e a fibra muscular é chamada de placa motora.
Anatomia Fisiológica da Fibra Nervosa
A fibra nervosa motora é formada por duas partes, uma central, que é o axônio, e um envoltório isolante, chamado bainha de mielina.
O axônio é uma longa estrutura tubular limitada por uma membrana que possui exatamente as mesmas funções de qualquer outra membrana celular, exceto por ser, de modo específico, adaptada para a transmissão de sinais neurais.
No interior da membrana axônica existe um líquido intracelular, em forma de gel, o axoplasma, enquanto que em seu exterior, existe o líquido intersticial, que é o líquido extracelular que circula pelos espaços entre as células e entre as fibras.
A bainha de mielina é descontínua em pontos periódicos, chamados de nodos de Ranvier. Assim, a bainha de mielina serve como excelente isolante elétrico para o axônio em toda sua extensão, exceto nos pontos correspondentes a esses nodos. È aí que a membrana axônica entra em contato direto com o líquido intersticial, o que é essencial para a condução do impulso neural.
Potenciais da Membrana
Todas as células do corpo humano apresentam um potencial elétrico através de sua membrana que é chamado de potencial de membrana. Em repouso, esse potencial é negativo no interior da membrana. O potencial de membrana é causado por diferenças nas concentrações iônicas dos líquidos intra e extracelulares. Importante é o fato de que o líquido intracelular contém concentração muito elevada de íons de potássio, enquanto que, no líquido extracelular, a concentração desse íon é muito reduzida, o oposto ocorre com o íon sódio: concentração muito elevada no líquido extracelular e muito reduzida no líquido intracelular.
Os potenciais de membrana desempenham papel fundamental na transmissão dos sinais neurais, no controle da concentração muscular, da secreção glandular, e em muitas outras funções celulares.
* Diferenças de concentração iônica através da membrana neural
A membrana de um axônio possui a mesma bomba de sódio-potássio que é encontrada em todas as outras membranas celulares do organismo. Essa bomba transporta íons sódio desde o interior do axônio para o exterior, enquanto que, ao mesmo tempo, transporta íons para o interior. O efeito final desses processos de transporte, sobre as concentrações de sódio e potássio no interior e exterior do axônio é: concentração de sódio no exterior do axônio é de 142 mEq/l e de apenas 14 mEq/l no interior. Para o potássio, a diferença de concentração tem sentido exatamente oposto: 140 mEq/l no interior para 4 mEq/l no exterior axônico.
* Desenvolvimento do Potencial de Membrana
Para se entender como surge o potencial de membrana, deve-se compreender que a membrana axônica em repouso é quase que impermeável aos íons sódio, mas muito permeável aos íons potássio. Como resultado, o íon potássio, altamente concentrado no interior da membrana, tende sempre a passar para fora do axônio e, em verdade, sempre passam alguns íons. Uma vez que os íons potássio possuem carga negativa, sua passagem para o exterior carrega eletricidade positiva para esse mesmo exterior. Por outro lado, no interior da fibra existem grandes quantidades de moléculas de proteínas, portadoras de cargas negativas e essas moléculas não saem da fibra. Consequentemente, o interior da fibra nervosa torna-se muito negativa, devido a falta de íons positivos e ao excesso de proteínas ionizadas com carga negativa. Dessa forma, o potencial de membrana de uma fibra nervosa, de grande diâmetro, nas condições de repouso, é de cerca de - 90mv, com a negatividade no interior da fibra.
Potencial de Ação e Impulso Nervoso
Quando um sinal é transmitido ao longo de uma fibra nervosa, o potencial de membrana passa por uma série de variações que, no seu conjunto, são chamadas de potencial de ação. Antes do início do potencial de ação, o potencial de membrana em repouso é muito negativo no interior celular, mas, logo que começa o potencial de ação, o potencial de membrana torna-se positivo, seguido - alguns poucos décimos - milésimos após, por retorno ao valor negativo inicial. Esta variação súbita do potencial de membrana para a positividade e seu retorno à negatividade normal é o potencial de ação: também é chamado de impulso nervoso. O impulso (ou potencial de ação), propaga-se ao longo da fibra nervosa e, por meio desses impulsos, a fibra nervosa transmite informações de uma parte do organismo à outra.
Os potenciais de ação podem ser produzidos em fibras nervosas por qualquer fator que aumente, bruscamente, a permeabilidade da membrana aos íons sódio. No estado normal de repouso, a membrana é relativamente impermeável aos íons sódio, enquanto bastante permeável aos íons potássio. Quando a fibra torna-se abruptamente permeável ao sódio, os íons sódio, com carga positiva, penetram para o interior da fibra, e tornam-se positivos, o que inicia o potencial de ação. Esse primeiro estágio do potencial de ação é chamado de despolarização. O retorno seguinte do potencial ao seu valor negativo de repouso é chamado de repolarização.
* Despolarização da Membrana e a Transmissão do Impulso Nervoso
Tendo observado que a concentração de íons sódio no exterior da fibra ´r dez vezes maior que a interior, os íons sódio, com carga positiva, fluem com grande intensidade para o interior, fazendo com que a membrana subitamente fique positiva em sua face interna e negativa na externa. Isso é o oposto do que vigora no estado normal de repouso e é chamado de potencial de "overshoot", ou de inversão. Essa perda abrupta do potencial de membrana negativa também é chamada de despolarização, uma vez que o estado polarizado normal, com positividade externa e negativa interna, não mais existe.
* Onda de Despolarização, ou Impulso Nervoso
A área de despolarização na parte central da fibra nervosa, estende-se nas duas direções, bem como fica igualmente ampliada a área de permeabilidade aumentada. A causa dessa extensão é o fluxo de corrente elétrica da área despolarizada inicialmente às áreas adjacentes, e essa corrente, por razões ainda não completamente conhecidas, faz com que essas regiões adjacentes também se tornem permeáveis ao sódio. Assim, os íons sódio, começam a difundir para o interior da fibra, através dessas regiões da membrana, o que provoca também a despolarização dessas áreas e o fluxo adicional de corrente ao longo da fibra. Dessa forma, a área de permeabilidade aumentada aos íons se espalham ainda mais ao longo da membrana, nas duas direções, a partir da região onde ocorreu a despolarização inicial. Esse processo se repete por muitas vezes. Essa propagação da permeabilidade aumentada ao sódio e da corrente elétrica pela membrana é chamada de onda de despolarização ou de impulso nervoso.
Uma vez que tenha ocorrido a despolarização de um único ponto de toda a extensão de uma fibra nervosa, um impulso nervoso é propagado nas duas direções, a partir desse ponto, e cada impulso continua a se propagar até que encontre uma das extremidades da fibra nervosa pode conduzir o impulso tanto em direção ao corpo celular como afastando-se dele.
* Repolarização da Fibra Nervosa
Após a onda de despolarização ter passado ao longo de uma fibra nervosa, o interior da fibra ficou positivamente carregado, devido ao grande número de íons sódio que se difundiu par o seu interior. Essa positividade interna impede a continuação o fluxo de sódio para o interior da fibra e também faz com que a membrana torne-se, de novo, impermeável aos íons sódio, embora o mecanismo preciso para esse efeito ainda não seja conhecido. Porém, a membrana permanece muito permeável aos íons potássio. E, dada a alta concentração de potássio no interior da fibra, muitos íons potássio começam a se difundir para o exterior, carregando consigo cargas positivas. Isso, cria uma eletronegatividade no interior da fibra e positividade em seu exterior, um processo chamado de repolarização por restabelecer a polaridade normal da membrana.
A repolarização tem início no mesmo ponto da fibra onde a despolarização começou originariamente e se propaga ao longo da fibra. A repolarização ocorre alguns poucos décimos - milésimos de segundo após a despolarização, ficando completada, em fibras nervosas de grande calibre, em menos de um milésimo de segundo, após o que a fibra fica apta a conduzir um novo impulso.
* Período Refratário
Quando o impulso nervoso está trafegando ao longo da fibra nervosa, essa fibra nervosa não pode conduzir um segundo impulso até que sua membrana fique repolarizada. Por esse motivo, a fibra é dita estar no estado refratário e o intervalo de tempo em que a fibra permanece nesse estado é chamado de período refratário.
Restabelecimento das diferenças das Concentrações Iônicas após a Conduta de Impulsos Nervosos
Após a fibra nervosa ter ficado repolarizada, os íons sódio que penetram em seu interior e os íons potássio que passaram para o exterior devem ser devolvidos a seus locais de origem nas duas faces da membrana. Isso é realizado pela bomba de sódio-potássio. Essa bomba transporta os íons sódio que estão em excesso no interior da fibra para o meio externo, e os íons potássio na direção oposta. Dessa forma, em processo restabelece as diferenças em seus valores iniciais.
Mesmo quando a bomba de sódio-potássio para de funcionar, cerca de 100 mil ou mais impulsos ainda podem ser transmitidos pela fibra nervosa, antes que cesse a conclusão. A bomba não é necessária à repolarização inicial da membrana, após restabelecendo as diferenças de concentração iônica através da membrana, sempre que um grande número de impulsos tende a alterá-las.
Transmissão de sinais de diferentes intensidades pelos feixes nervosos - Somação Espacial e Temporal
Uma das características de cada sinal que tem que ser conduzido é sua intensidade. Essas diferentes graduações de intensidade podem ser transmitidas usando números crescentes de fibras paralelas ou mandando mais impulsos ao longo de uma única fibra. Estes dois mecanismos são chamados, respectivamente, de somação espacial e somação temporal.
* Somação Espacial: Um sinal de força crescente é transmitido pelo uso de um número progressivamente maior de fibras.
* Somação Temporal: Um segundo meio para a transmissão de sinais de força crescente é pelo aumento da freqüência dos impulsos nervosos em cada fibra, o que é chamado de somação temporal.
Lei do "Tudo ou Nada"
Quando um estímulo é suficientemente intenso para produzir um impulso, este impulso será propagado em ambas as direções da fibra nervosa, até que toda fibra entre em atividade, ou seja, um estímulo fraco não é capaz de excitar uma parte da fibra nervosa; ou o estímulo é bastante forte para despolarizar toda a fibra, ou, simplesmente, não a despolariza.
Velocidade de Condução
* Fibra Mielínica: Mais calibrosa, com diâmetro de 20 micrômetros. Conduzem com velocidade de 100 m/s.
* Fibra Amielínica: Mais delgada, com diâmetro de 0,5 micrômetro. Conduzem com velocidade de 0,5 m/s.
Parâmetros Excitatórios
* Intensidade: tem que ser suficiente para produzir despolarização da fibra e desencadear potencial de ação. A intensidade tem que atingir o limiar da fibra.
* Tempo: deve estar relacionado com a intensidade. É necessário um tempo de duração de estímulo suficiente para ocorrer a despolarização da membrana (cronaxia).
* Reobase: é a mínima intensidade de corrente, de tempo teoricamente infinito, necessária para produzir um estímulo elétrico que promova uma contração muscular limiar.
* Cronaxia: é o tempo mínimo utilizado, em que a corrente com o dobro de intensidade da reobase, deve ser utilizada para desencadear um potencial de ação.
* Verticalidade ou forma de onda: varia de acordo com a intensidade e o tempo.
* Período de Repouso ou Pausa: relacionado ao período refratário.
* Acomodação: é o fenômeno no qual as correntes que aumentam a intensidade, lentamente, algumas vezes deixam de descarregar o nervo, porque este, de certo modo, se adapta ao estímulo aplicado.
* Período Útil: é o tempo que a reobase utilizada, ou seja, porquanto tempo o músculo/nervo responde a mesma reobase.
* Curva de Intensidade Tempo: é a curva formada através do gráfico que correlaciona tempo de estimulação com intensidade do estímulo.
Eletrodiagnóstico
Procedimentos elétricos que visam a captação de potencial de ação ou respostas do tecido excitável à passagem da corrente elétrica.
O eletrodiagnóstico neuromuscular pode ser dado elas formas:
1. Estimulação: através do eletrodiagnóstico clássico e cronáxico.
2. Detecção ou captação: também chamada de eletroneuromiografia (ENMG). Faz o registro das correntes de ações musculares. Com meios situados no terreno histológico, repouso e contração voluntária.
3. Estímulo detecção: eletroneuromiografia e os potenciais evocados.
Aplicações:
Diagnósticas:
* Lesões centrais: não apresentam síndrome de reação de degeneração;
* Lesões periféricas;
* Exclusão de paralisias histéricas;
* O eletrodiagnóstico não dá diagnóstico etiológico.
Prognósticos:
* Lesão total;
* Lesão parcial.
Terapia:
Após o eletrodiagnóstico cronáxico, teremos os parâmetros de intensidade, tempo e forma de pulso com que trabalharemos.
Eletrodiagnóstico Cronáxico
Realizado com a corrente galvânica interrompida e exponencial.
Corrente Galvânica Interrompida
Produz estímulos de longa duração que são interrompidos bruscamente, capaz de estimular o complexo
neuromuscular.
Duração dos Pulsos
Possui duração de 100, 300 e 600 ms. Para o eletrodiagnóstico estes estímulos variam de 1000 a 0,01, ou seja, estímulos de longa e curta duração.
Freqüência dos Pulsos
É determinada pela duração dos intervalos existentes entre os impulsos. Sendo assim, a duração pode aumentar com a conseqüente redução da freqüência .
Normalmente se usa uma freqüência de 30 impulsos, de 100 ms, por minuto.
Processo de Obtenção
A produção da corrente galvânica interrompida se faz pela conexão e desconexão produzida por um interruptor que pode ser:
* Válvulas;
* Caneta manual;
* Transistores.
Efeitos
* Estimula nervos motores;
* Estimula nervos sensitivos;
* Estimula músculos por via nervo motor e via fibra muscular diretamente;
* Efeitos químicos.
Indicações
* Eletrodiagnóstico clássico ou cronáxio;
* Eletroestimulação de músculos denervados;
* Atrofia por desuso onde não ocorreu denervação;
* Neuropraxia;
* Fortalecimento muscular.
Contra-Indicações
* Espasticidade;
* Área Cardíaca;
* Marca-passos;
* Tromboflebites
Métodos de Aplicação
* Unipolar: tamanhos diferentes de eletrodos, onde o menor será colocado sobre o ponto motor a ser estimulado. E o maior fechará o circuito.
* Bipolar: tamanhos iguais de eletrodos e devem ser colocados na origem e inserção do músculo a ser estimulado.
* Caneta.
Corrente Exponencial
Corrente contínua interrompida com ascensão de elétrons lenta e gradualmente, com queda brusca.
Princípio da Estimulação Seletiva
A estimulação seletiva consegue atingir apenas a musculatura lesada, com exclusão da musculatura adjacente. A musculatura lesada possui um umbral de excitabilidade mais alto do que a musculatura sã.
Teoria de Lapique
Tanto o músculo quanto o nervo, possuem a mesma cronaxia.
Princípio da Acomodação ou Lei de Nerst
Toda vez que estimularmos um complexo neuromuscular íntegro com correntes de ascensão lenta e gradual, necessitamos de intensidade pelo menos de 3 a 5 vezes superior a que seria utilizada por uma corrente tetânica.
Efeitos Fisiológicos
* Estimulação Neuromuscular para músculos denervados;
* Hiperemia produzida no local do eletrodo, devido a irritação provocada pela corrente e pela contração muscular produzida;
* Aumento do metabolismo.
Indicações e Contra-Indicações
Vide a corrente galvânica interrompida.
Cronaxidiagnóstico
É o eletrodiagnóstico realizado utilizando a corrente exponencial e a corrente galvânica interrompida.
Variáveis Físicas para a Eleição dos Impulsos
* Intensidade da corrente elétrica (I): medida em mA;
* Tempo de duração do pulso (T): medido em ms, variando entre 0,05 a 1000ms;
* Intervalos entre os pulsos (R): medido em ms;
* Forma do pulso: 2 formas que compõe o cronaxidiagnóstico: pulso retangular ou quadrado e pulso exponencial ou retangular.
Realização Prática do Eletrodiagnóstico
* Paciente confortável;
* Aquecimento prévio da região a ser examinada;
* Tricotomia prévia, se necessário;
* Lavar com soro fisiológico;
* Iluminação direta.
Princípios da Estimulação Seletiva
É realizado com pulsos exponenciais, onde conseguimos excitação somente das fibras musculares que apresentam lesão detectada pela perda da acomodação.
Como o músculo lesado perde a capacidade de acomodação com o impulso triangular é possível alcançar o umbral de excitação do músculo denervado, mas não o músculo são.
Para ajustarmos as variáveis físicas na eletroterapia seletiva, temos como princípios gerais:
* A intensidade de corrente e a duração do pulso devem ser reduzidas graficamente. O estímulo deve ser mais indolor possível ao paciente;
* O intervalo entre os pulsos devem estar entre 1 a 3 segundos para permitir a cooperação ativa do paciente em cada um dos estímulos;
* Não devemos ultrapassar o umbral de fadiga da musculatura em cada sessão de tratamento.
Conclusão
O eletrodiagnóstico é de suma importância para a fisioterapia, pois permite traçar parâmetros comparativos das patologias.
Se o músculo não está afetado uniformemente, mas somente em alguns fascículos e ainda de forma desigual, aparecem curvas incongruentes em formas de joelho ou banheira ou se compõe de duas ou mais hipérboles que se correspondem a cada unidade funcional, indicando a presença de reinervação.
O trabalho exposto, teve como propósito, abster as dúvidas sobre eletrodiagnóstico, na tentativa de poder contar com outro exame diferencial nas eleições de tratamento e perspectiva de prognóstico.
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