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1. INTRODUÇÃO
1.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
A incontinência urinária de esforço na mulher (IUE) é definida, segundo a
Sociedade Internacional de Continência (“International Continence Society”),
como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da
pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta
problemas sociais à paciente (01).
.
A presente pesquisa caracteriza-se como sendo bibliográfica, sendo realizada
utilizando-se livros, periódicos e revistas indexadas utilizando como base
de dados Medline, Capes e Lilacs. O período a ser pesquisado foi de 1953 a
2005. Pretende-se focar a respeito do uso da eletroestimulação no tratamento
da incontinência urinária de esforço em idosas.
1.2 OBJETIVO GERAL
Evidenciar através dos diversos estudos existentes os efeitos da
eletroestimulação em pacientes com incontinência urinária, ressaltando as
vantagens e desvantagens apresentadas por este recurso fisioterápico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Descrever a anatomo-fisiologia do aparelho urinário feminino normal;
- Analisar as causas e sintomas mais comuns da incontinência urinária de
esforço em idosas;
- Relatar os recursos fisioterápicos utilizados no tratamento da
incontinência urinária de esforço em idosas;
- Descrever o efeito da eletroestimulação na incontinência urinária de
esforço em idosas.
1.3 QUESTÕES DE ESTUDO
- Como é a anatomo-fisiologia do aparelho urinário feminino normal?
- Quais as causas e sintomas mais comuns da incontinência urinária de
esforço em idosas?
- Que recursos fisioterápicos são utilizados no tratamento da incontinência
urinária de esforço em idosas?
- Qual o efeito da eletroestimulação na incontinência urinária de esforço em
idosas?
1.4 JUSTIFICATIVA
A incontinência urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de
todas as idades. O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher
reflete-se na incidência significativamente maior de depressão, neurose e
disfunção sexual (109). Observou-se também maior incidência de hipocondria,
depressão, histeria, dispareunia e menor freqüência de atividade sexual
(138). A incontinência urinária afeta dez milhões de indivíduos nos Estados
Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bilhões de dólares por ano. Do
exposto – e considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja
prevalência é maior na população idosa, que tende a crescer na maioria dos
países, tanto evoluídos quanto em desenvolvimento –, é lícito supor que este
problema venha a se agravar (03).
Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta condição
um processo natural do envelhecimento, alguns deles não relatam o fato ao
médico, estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência
urinária procura serviço médico pela queixa (aproximadamente 10,7% das
mulheres brasileiras procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda
urinária) (58, 99). Evidências recentes indicam que o tratamento adequado
diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes
institucionalizados(98).
A abordagem da incontinência urinária de esforço, ainda hoje, apresenta
dificuldades relativas ao diagnóstico e conduta terapêutica, pois, apesar de
novas modalidades propedêuticas e distintas técnicas cirúrgicas descritas,
os índices de insucesso alcançam entre 15% a 20% nos cinco anos subseqüentes
à cirurgia, independentemente do tipo de procedimento e/ou da habilidade do
cirurgião (103, 111). Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento não –
cirúrgico da incontinência urinária de esforço vem ganhando maior projeção,
apresentando bons resultados com baixo índice de efeitos colaterais, além de
custo reduzido, por isto, a fisioterapia, de modo especial, vem a cada dia
ampliando seu espaço de trabalho nesta área e associa seus esforços a outros
profissionais da saúde no sentido de integrar com dignidade, pessoas à
sociedade (23, 24).
2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
2.1 ANATOMIA
A parede da cavidade pélvica inclui (1) os músculos superficiais, como os
glúteos; (2) os ossos dos quadris, o sacro e o cóccix e seus ligamentos
associados; e (3) os músculos profundos. Vasos sanguíneos, nervos e o
peritônio (49).
O assoalho pélvico (uma expressão diversamente definida) pode ser
convenientemente considerado como as principais estruturas que suportam as
vísceras abdominais e pélvicas, o peritônio e os diafragmas da pelve e
urogenital (136). O peritônio desce para se refletir da frente do reto para
a bexiga (escavação retovesical no homem) ou para o útero e vagina
(escavação retouterina ou retovaginal na mulher) (87). As escavações são
limitadas, lateralmente, por elevações peritoneais que são freqüentemente
chamadas de pregas sacrogenitais (137). Na frente, o peritônio é refletido
do útero para a bexiga (escavação vesicouterina). Os vasos sanguíneos e os
plexos neurais para as vísceras (assim como para o ureter e os ductos
deferentes) estão situados no tecido conectivo entre o peritônio e o
diafragma da pelve. Espessamentos localizados deste tecido extraperitoneal
formam ligamentos. O assoalho pélvico possui duas aberturas medianas, uma
para o reto e a outra para a uretra (e vagina) (107).
2.2 FISIOLOGIA DA MICÇÃO
Antes de falar sobre a incontinência, é preciso entender que o controle da
urina é dito “normal”, ou seja, a palavra “continência” é usada para
descrever a capacidade normal de uma pessoa acumular urina, com controle
consciente sobre o tempo e lugar para urinar. Uma mistura sutil de fatores
contribui para a continência, de modo que ela não depende apenas do estado e
da integridade dos órgãos específicos incluídos e dos tecidos mais vizinhos
que são importantes, mas também, da saúde geral – tanto física como mental –
da pessoa integral (39).
O controle neurológico da micção se dá pela ação harmoniosa da medula
espinhal, da ponte e do córtex cerebral de vias autônomas e somáticas da
seguinte forma: quando a bexiga começa a encher, receptores de estiramento
da sua parede são excitados e as fibras aferentes parassimpáticas conduzem
esse estímulo até o centro de micção sacral (níveis S2 – S4 da medula
espinhal) (134).
Os tratos espinotalâmicos laterais conduzem o estímulo até a ponte, onde
existem áreas capazes de inibir ou excitar o centro de micção. Nesse
primeiro instante, impulsos inibitórios são enviados ao centro de micção
para inibir a contração do músculo detrusor e ativar a ação do esfíncter
(133,135).
Quando o volume de urina aumenta, essas descargas elétricas na parede da
bexiga chegam ao córtex cerebral (lobo frontal). Sendo assim, agora o ato de
conter a urina ocorre voluntariamente, já que foi percebido o desejo de
urinar (59).
Outro fator que influencia na continência da urina é a estimulação de vias
aferentes simpáticas que reduzem a contractilidade do músculo detrusor e
aumentam a pressão uretral (130). Essa condução se dá através dos nervos
hipogástricos, localizados entre os níveis T11-L3, da parede da bexiga e
musculatura lisa da uretra (isso acontece quando a vontade de urinar é alta
e ainda não foi achado um local adequado para a micção. A contração
voluntária do assoalho pélvico ajuda nessa retenção) (113).
Quando o indivíduo decide urinar, impulsos eferentes descendentes iniciam a
atividade preparatória inibindo a ação dos nervos pélvico e pudendo, que
provocam o relaxamento do assoalho pélvico e do esfíncter externo (132,132).
Logo após, o córtex e o centro pontino não mais inibem o centro miccional e
estimulam a excitação dos nervos parassimpáticos eferentes que provocam a
contração do músculo detrusor (101, 102).
Quando se cessarem os estímulos simpáticos o detrusor se contrai e o
esfíncter externo relaxa. Ou seja, ocorre a queda da pressão de fechamento
uretral já que a pressão do detrusor e do fluxo de urina estão aumentadas
(140).
Após o esvaziamento, as paredes da bexiga não estão sendo mais estiradas e o
ciclo pode reiniciar-se (127,129).
2.3 FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
ESFORÇO
Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência
urinária. Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de
incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar:
• Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função
vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por
exemplo, podem levar à incontinência.
• Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda
do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude
vesical.
• Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em
pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência.
• Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção
urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana
(estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa,
a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral
torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções (128).
Dentre as situações definitivas que levam à incontinência podemos citar:
• Gravidez - A gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve
feminina. Além disso, durante o parto pode haver o estiramento e rotura das
fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas
posições normais, causando a Incontinência urinária de esforço (126).
• Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as
falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de
tumores do cólon ou do reto, dentre outras (76,79).
• Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares
- São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema
nervoso sobre a micção (95,97).
A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas
(80,94). Na primeira, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra
conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a
pressão vesical, mantendo a continência (96). No entanto, durante os
esforços há um aumento da pressão abdominal que não é transmitido igualmente
para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se
maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão
desigual da pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical e
da uretra proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico. Essa
situação é conhecida como incontinência urinária de esforço anatômica. Na
segunda condição ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da
uretra. A pressão uretral é constantemente baixa, e a perda urinária se dá
geralmente aos mínimos esforços (75,78,81) .
Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em
geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo
esfincteriano intrínseco da uretra, conhecida como incontinência urinária
de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma,
mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses casos, a
correção por técnicas de suspensão do colo vesical (uretrocistopexias) tem
um alto índice de falha, estando indicadas técnicas para o aumento da
resistência uretral, como os “slings” e as injeções periuretrais (74,77,87).
2.4 DIAGNÓSTICO
O sucesso do tratamento da incontinência urinária depende do diagnóstico
correto, objetivando-se a correção da disfunção ou alteração que causa a
perda de urina. A história clínica e o exame físico completo são
fundamentais na avaliação desses casos (84,85).
O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada,
que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos
episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda
urinária através do teste de Bonney. O teste de Bonney consiste na
elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e
médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a
elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida
anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve
insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares (124).
Pacientes com imperiosidade miccional, urge-incontinência, enurese noturna
ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico prévio devem ter sua
avaliação complementada com estudo urodinâmico (88,89,90).
A importância do estudo urodinâmico nestas pacientes está em orientar o
diagnóstico, auxiliar na escolha da forma de tratamento e fornecer
informações complementares para o seguimento pós-cirúrgico (38,76).
Atualmente têm sido propostas diversas técnicas simplificadas para
realização do estudo urodinâmico capazes de reduzir sua complexidade e
eliminar a necessidade do emprego de alta tecnologia (139). Uma vez
constatada sua reprodutibilidade e confiabilidade, tais modalidades
permitiriam uma redução do custo final do exame, sem prejuízo na qualidade
de seus resultados (37,69). Pushkar et al.12 avaliaram o potencial
diagnóstico de testes urodinâmicos combinados em diferentes formas de
incontinência urinária, demonstrando que a cistometria foi mais eficiente no
diagnóstico da instabilidade do detrusor (60,61).
Avaliações preliminares sugerem que a propedêutica uroginecológica,
associada à cistometria, é opção a ser considerada na avaliação clínica e
pré-operatória de pacientes com Incontinência Urinária de Esforço em
substituição à urodinâmica convencional, particularmente onde esta última
não se encontra disponível (26). Trata-se de exame acessível e de
considerável sensibilidade para a detecção de contrações vesicais
involuntárias, além de proporcionar ao examinador noções fidedignas da
complacência vesical e da atividade vesical (71,72).
Existe ainda uma associação com métodos de imagem - A observação da abertura
e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som
durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que
permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos
complexos, principalmente em serviços universitários de referência (14, 73).
2.5 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
2.5.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia
de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais
utilizadas (101).
A alteração do ritmo de liberação da desmopressina verificada em pessoas
idosas e a sensibiidade dos túbulos renais a esse hormônio, levou-nos ao
emprego de formas sintéticas do mesmo (DDVAP), visando reduzir a produção de
urina e a frequência urinária noturnas. Os resultados obtidos até hoje nos
permitem concluir que o emprego do DDVAP não deve ser rotineiro nos
pacientes idosos portadores de noctúria. Embora existam indícios de melhora
da sintomatologia, os efeitos colaterais de retenção hídrica e hiponatremia,
observados com o emprego da apresentação em forma de “spray” nasal, podem
ser perigosos em pacientes idosos portadores de outras doenças. Logo, é
recomendado o uso do DDVAO em sua apresentação oral nos pacientes idosos que
estejam em boas condições de saúde (125).
Os diuréticos são boa opção terapêutica, principalmente para aqueles
pacientes que apresentam edema periférico. Os diuréticos de alça podem ser
usados a qualquer hora do dia, desde que sejam monitorados os efeitos
colaterais de hipotensão postural e distúrbios hidroeletrolíticos (121).
O uso de alfa-bloqueadores deve ser reservado para pacientes do sexo
masculino, nos quais acreditamos ser o componente prostático a causa mais
importante do quadro de noctúria. Devemos advertir os pacientes dos efeitos
hipotensores dessa medicação, que ocorrem em 18% dos pacientes hipertensos
(120,123).
Com relação a reposição hormonal, no último século houve considerável
aumento da expectativa de vida das mulheres, as quais passaram a viver mais
de um terço de suas vidas após a menopausa. Assim, a mulher fica cada vez
mais exposta às conseqüências deletérias do hipoestrogenismo (119).
As alterações decorrentes da ação de hormônios e de outros fármacos, no
trato urinário inferior da mulher têm grande importância. De fato a
reposição hormonal na pós-menopausa contribui de modo decisivo no tratamento
de diversos distúrbios urinários, dentre eles a incontinência urinária de
esforço (105,108).
O uso de hormônios na terapêutica da incontinência urinária na pós-menopausa
fundamenta-se em dados embriológicos e na fisiologia do trato genito –
urinário (116). Como se sabe, a genitália feminina e o trato urinário
desenvolvem-se a partir de um precursor embriológico comum, o seio
urogenital. Portanto, pode-se pressupor que o trato urinário baixo, assim
como o genital, sejam sensíveis à ação hormonal (64).
Sabe-se que os vasos periuretrais são responsáveis por 33% da pressão de
fechamento uretral, e que a mucosa uretral desempenha importante papel na
continência urinária, pela coaptação da uretra (101).
Em nosso meio, Endo et al (45), em estudo experimental em ratas castradas,
observaram aumento da vascularização vesical e periuretral no grupo de
animais tratados com estrogênio (2,57).
Os corticosteróides, por sua vez, são amplamente utilizados na prática
clínica pelo seu efeito antiinflamatório. Possuem capacidade de impedir ou
suprimir o desenvolvimento de calor, rubor, intumescimento e sensibilidade
locais, pelas quais a inflamação é reconhecida. Porém, pouco o quase nada se
sabe a respeito do seu efeito nos tratos urinário e genital, muito menos
sobre suas interações com os hormônios sexuais (82).
2.5.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da Incontinência urinária de esforço baseia-se na
correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração
anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando
houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a
associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos
dois componentes da incontinência (111).
Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é manter o
colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou
através do reforço do soalho pélvico (112).
Podemos distinguir três abordagens diferentes:
• Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela
cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do
tecido parauretral, com índices de sucesso progressivamente menores durante
o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se
novamente inadequado em médio prazo após a utilização desta técnica (43,44).
• Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de
Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da
bexiga ao periósteo do púbis. O sucesso referido é da ordem de 85% durante
seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a
possibilidade de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais
raramente, o comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas
periuretrais e a osteíte do púbis (45,46,47). A outra técnica é representado
pela Colpossuspensão a Burch, que se baseia na realização de suturas
envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as
quais são ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicações
potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira
geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes (40,48).
• Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de
suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais,
seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal,
utilizando-se agulhas especiais para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o
alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo
durante o esforço abdominal. O controle endoscópico permite a identificação
de perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal
sobre o colo vesical (42,116,117).
Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e
Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal
sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas
hormônio-dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de
satisfatórios no início, os resultados se mostraram desapontadores no
seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta
de 50% (50,51,52).
Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é aumentar a
resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais
ou de “slings” (118).
• Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da
incontinência urinária de esforço esfincteriana sem hipermobilidade do colo
vesical associada. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias
biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a
fim de produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas para esse
fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino purificado e estabilizado, a
lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais
(34,35,36).
• “Slings” - Os “slings” pubovaginais foram descritos há muito
tempo como alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão,
propositadamente colocada ao nível da uretra, foi responsável pela alta
incidência de retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização
de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilização de materiais
sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem combinada por via abdominal
e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados (86). Com
essa técnica, obtêm-se uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoio
posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica
durante o esforço. É importante não tracionar a alça para evitar
retenção urinária no pós-operatório devido à compressão da junção
uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos (33).
Tendo em vista os bons resultados obtidos com os “slings” aponeuróticos nos
casos complexos de incontinência urinária de esforço, acreditamos que deva
ser essa a conduta de escolha nos de incontinência urinária de esforço por
lesão esfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de
insucesso é grande, como nas pacientes obesas, com doença pulmonar
obstrutiva crônica e radioterapia pélvica (122).
Recentemente simplificações dos “slings” têm sido realizadas, destacando-se
o suporte tendíneo vagianal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é
ancorada aos arcos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a
fáscia endopélvica. Outra opção de procedimento microinvasivo e passível de
ser realizada com anestesia local e em nível ambulatorial é o TVT (“Tension-free
vaginal tape”). Trata-se de uma fita de prolen que possui uma agulha em cada
extremidade passada da região vaginal para a suprabúbica ao nível do terço
médio da uretra, deixando livre o colo vesical para se abrir durante a
micção (114,115).
Não há necessidade de se fixar à fita na aponeurose dos retos e tampouco de
cateter uretral no pós-operatório. Trata-se de um procedimento inovador com
bons resultados no seguimento inicial (112).
2.5.3 TRATAMENTO CONSERVADOR COMPORTAMENTAL E
FISIOTERÁPICO
A reabilitação fisioterápica tem importante potencial no tratamento,
objetivando, fortalecer os músculos do assoalho pélvico, prevenindo o
surgimento de futura incontinência, ou mesmo, de prolapso uterino; cistocele
(queda da bexiga); uretrocele (queda de uretra); retrocele (queda de reto) e
enterocele (descida da vagina fazendo-a cair, inchar ou ficar saliente). A
fisioterapia também como objetivo, reeducar a bexiga; intervir no pré e
pós-operatório intensificando os resultados cirúrgicos obtidos e melhorar a
qualidade psicológica, inclusive sua auto-estima, e a qualidade de vida
desses pacientes. A fisioterapia atua através de:
- TREINAMENTO VESICAL: Funciona em diversos casos de
urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre
subitamente “sem sensação prévia ou aviso”. Por exemplo, vamos considerar o
caso de uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência
de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte
intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas,
independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem perder urina, a
paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as
micções em meia hora.
- EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA: A cinesioterapia utiliza
exercícios para fortalecimento dos músculos perineais e abdominais, baseada
no preceito de que os movimentos voluntários repetidos do músculo estriado
proporcionam aumento da força muscular, melhorando o tônus do esfíncter
periuretral(100) Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios
de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da Incontinência Urinária quanto
para a urge-incontinência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o
Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas
também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os
exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de
motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios
devem ser realizados constantemente e por toda a vida (92). Assim, o
tratamento exige do médico disposição para orientação e apoio constante para
conseguir resultados satisfatórios (91,93).
- PESSÁRIOS VAGINAIS: Os mais modernos são feitos de silicone na
forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de
incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do
pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal,
simulando o efeito de uma cirurgia corretiva. Admite-se que após a adaptação
a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da
incontinência (31,32).
- USO DE CONES VAGINAIS: O fortalecimento dos músculos do soalho
pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado apropriada numa série
de mulheres com incontinência urinária, constituindo a base da terapêutica
conservadora. O uso de cones vaginais permite taxas de sucesso objetivas
comparáveis aos exercícios de Kegel standart (17).
O renovado interesse pelos exercícios da musculatura pélvica para o
tratamento da incontinência urinária segue a tradição iniciada por Kegel, em
que através do exercício voluntário se pretende aumentar o tônus dos
músculos do pavimento pélvico, e estriado uretral, e conseqüentemente o
aumento da pressão uretral, de modo a resultar superior à pressão vesical, o
que em termos urodinâmicos corresponde à continência urinária (15).
Plevnik (1985) introduziu este tipo de exercícios utilizando cones vaginais
demonstrando que a mulher ao tentar reter os cones de pesos crescentes na
vagina aumentava o tônus da musculatura pélvica. Esta técnica consiste na
utilização de um conjunto de cones de tamanhos iguais, mas de peso
crescente, com forma anatômica que permite a sua introdução na vagina. A
ação reflexa automática da musculatura do pavimento pélvico proporciona uma
fisioterapia interna que rapidamente restabelece o tônus muscular
interessado. A recuperação será notada ao fim de duas a três semanas,
momento este em que se recomenda a utilização de pesos superiores, a fim de
poder continuar a melhoria do processo (13).
- BIOFEEDBACK: Este método pode ser utilizado para tratar tanto a
incontinência de esforço quanto a urgência miccional (41). A maioria dos
equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na
vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados
na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura
está relaxada (19,110).
Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá
uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes)
informando se os músculos corretos estão se contraindo e também a
intensidade das contrações (22,25). Os resultados aparecem depois de cinco
semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana (39). Em
alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o
tratamento em nível domiciliar (16,18).
- OBTURADORES URETRAIS: Têm por objetivo ocluir mecanicamente a
uretra. Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes.
Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária
mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não
desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é
descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo
obturador a cada micção (20,21).
- ADESIVOS URETRAIS: De maneira semelhante aos obturadores, os
adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser
obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral (figura
5) quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado
criam vácuo e selam a uretra distalmente (67,68).
- ELETROESTIMULAÇÃO: A terapêutica conservadora é realizada através
de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico,
pois a disfunção muscular representa importante fator etiopatogênico da
incontinência urinária de esforço (28). O nervo pudendo é um nervo eferente
tanto par ao assoalho pélvico como para o esfíncter estriado peri-uretral.
Sua lesão pode ocasionar insuficiência dos elementos de sustentação, bem
como o relaxamento da musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade
do assoalho pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da
incontinência urinária (104,105). Considerando a etiologia neuromuscular da
incontinência urinária de esforço, vários tratamentos foram propostos com o
intuito de restabelecer a função muscular e nervosa, sendo a
eletroestimulação uma dessas alternativas terapêuticas (27,46).
Descrita primeiramente por Caldwell em 1963, a eletroestimulação do assoalho
pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço apresenta
resultados conflitantes. Os índices de cura variam de 30% a 50%, ocorrendo
melhora dos sintomas em 6% a 90% das pacientes. A utilização de distintos
critérios na avaliação diagnóstica da incontinência urinária de esforço, nos
parâmetros definidos para a eletroestimulação e nos métodos empregados para
a análise dos resultados são responsáveis pela diversidade dos resultados
obtidos na literatura (29,30).
Estudos que avaliam os efeitos da eletroestimulação do assoalho pélvico no
tratamento da incontinência urinária de esforço caracterizam-se, muitas
vezes, por análises subjetivas e que desconsideram as distintas etiologias
da perda urinária. Mesmo com o avanço nos métodos propedêuticos e o
surgimento de estudos clínicos controlados, permanece acentuada discrepância
com relação à padronização do tempo de tratamento, dos parâmetros definidos
para a eletroestimulação e dos métodos utilizados na análise dos resultados
(33).
Ao contrário das modalidades descritas, a eletroestimulação é um exercício
passivo, ou seja, uma forma de exercitar a musculatura perineal sem “fazer
força” (5). O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um eletrodo
que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é ligado a uma fonte
geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura
perineal, eles aumentam a força de contração do músculo elevador do ânus, o
comprimento funcional da uretra e melhora a transmissão da pressão
abdominal. É importante salientar que o tratamento não apresenta efeitos
indesejáveis e que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual
cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação extracorpórea
por ressonância magnética, método não-invasivo no qual a paciente senta-se
numa cadeira que possui um dispositivo que realiza os exercícios perineais
sem que haja nenhum contato direto (53,54).
Os parâmetros da eletroestimulação ainda não estão completamente
padronizados mas recomenda-se a utilização do máximo estímulo intermitente
tolerado sem dor (mínimo de 15 mA), com razão temporal estímulo/descanso
mínima de 1:2, uso de probes via vaginal/anal, em sessões de 15 a 30
minutos, de 1 a 3 vezes por semana. As freqüências de 50 a 100 Hz são
sugeridas para a Incontinência de esforço e de 10 a 20 Hz, para os casos de
instabilidade do detrusor e Urge-incontinência, e ainda de 20 a 50 Hz, para
Incontinência Mista, segundo alguns autores (55,56).
Os efeitos colaterais descritos com a utilização da eletroestimulação
transvaginal do assoalho pélvico são raros, destacando-se: dor, irritação
vaginal e infecção urinária. A utilização da eletroestimulação por curtos
períodos diminui o surgimento de tais efeitos para níveis inferiores a 14%.
As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, diminuição da
percepção sensorial da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca e
menstruação (82,83).
Poucos estudos avaliam os efeitos terapêuticos, a longo prazo, da
eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária. Eriksen e Eik-Nes
(1989) relataram cura ou melhora em 68% das mulheres eletroestimuladas,
mantendo-se a taxa de sucesso de 56% dois anos após a terapia. Appel (1998)
realizou estudo com seguimento de seis anos, demonstrando que apenas 40% das
mulheres apresentaram melhora permanente após a eletroestimulação.
Ressaltou, entretanto, que a associação de exercícios regulares do assoalho
pélvico para fortalecer a musculatura perineal poderá interferir,
positivamente, na manutenção dos resultados (62,63).
3. CONCLUSÃO
A incontinência é, evidentemente, mais comum em mulheres e o risco aumenta
com a idade. Cabe às mesmas, procurarem um tratamento mais específico com a
fisioterapia.
A reeducação períneo-esfincteriana ressurge como uma opção em casos
selecionados de incontinência urinária de esforço exigindo disponibilidade e
motivação por parte de médicos, e, sobretudo das pacientes.
A eletroestimulação pode ser considerada, quer como abordagem terapêutica
inicial, como alternativa ao procedimento cirúrgico, ou ainda como adjuvante
a outros métodos de tratamento, respeitadas suas indicações e limitações.
Minimamente invasiva, com efeitos colaterais desprezíveis e aceita pela
maioria das mulheres, tem se tornado uma terapia atraente, particularmente
quando associada à motivação e disciplina, requisitos indispensáveis para
que se atinjam e se mantenham os melhores resultados.
A incontinência urinária é erroneamente vista como um processo natural do
envelhecimento. As melhorias dos indicadores de saúde, como o aumento da
expectativa de vida, assim como o avanço da medicina fazem com que
observemos o fenômeno do envelhecimento da população. Cada vez mais devemos
estar atentos e aptos a tratar as doenças do idoso, melhorando dessa forma
sua qualidade de vida.
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