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Trabalho realizado por: Flávia da Silva Moura |
Acadêmica do 8° período da Faculdade São Francisco de Barreiras-FASB |
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ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO FEMININA |
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RESUMO
A Incontinência Urinária (IU) é definida pela
Sociedade Brasileira de Incontinência Urinária (SBIU) como uma perda
involuntária de urina que gere um problema social e/ou de higiene, que atinge
milhares de pessoas em todo o mundo, afetando principalmente indivíduos do sexo
feminino. Existem diversos tipos de IU, sendo a mais comum a Incontinência
Urinária de Esforço (IUE) que é caracterizada pela perda involuntária de urina
quando ocorre aumento da pressão abdominal gerada por um esforço, como por
exemplo, a tosse. É um problema tortuoso tanto no aspecto social quanto
higiênico. É uma circunstância comum, mas não é normal em nenhuma fase da vida.
Esse estudo teve o objetivo de realizar uma revisão bibliográfica para avaliar a
eficácia da eletroestimulação em pacientes com IUE feminina. De acordo com as
referências estudas podemos comprovar que a eletroestimulação é uma técnica
fisioterapêutica eficiente no tratamento da IUE, pois todos os casos estudados
alcançaram resultados positivos, proporcionando aos indivíduos melhora ou cura
dos sintomas.
The Urinary Incontinence (UI) is defined by the
Brazilian Society of Urinary Incontinence (BSUI) like an involuntary loss of
urine that generates a problem of society and/or hygiene, that reaches thousands
of people all over the world, affecting mostly individuals of the sex feminine.
There are several kinds of IU, the most common is the Urinary Incontinence of
Effort (IUE) which is characterized by the involuntary loss of urine when it
increases of the abdominal pressure, generated by an effort, for example, the
cough. It is a tortuous problem in the social and hygienic aspect. It is a
common circumstance, but it is not normal at any part of our life. This study
had the objective a bibliographical review to evaluate the effectiveness of a
electro stimulation in patients with feminine IUE. According to the references
we can prove that the electro stimulation is an efficient physiotherapeutic
technique in IUE's Treatment, because all the cases studied had positive results,
providing for the individuals, improvement or symptoms cure.
INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é definida segundo a Sociedade Internacional de Continência como uma condição em que a perda de urina é um problema social, higiênico e objetivamente demonstrável (Baracho, 2002). Os indivíduos que apresentam IU sofrem uma mudança na sua vida pessoal e social, pois passam a depender da disponibilidade de banheiros, demonstram incômodo com o odor, evitam o coito por medo de perder urina, além de relatarem alterações no sono. Entre 30% e 50% das pessoas que sofrem com a IU não relatam o fato ao médico ou normalmente relatam após o primeiro ano do surgimento dos sintomas, por achar que a perda de urina é uma conseqüência esperada com o avançar da idade. A aceitação da incontinência urinária varia de acordo com alguns fatores como: cultura, país, idade, atividade, entre outros. Esses fatores explicam o por que de certas mulheres considerar a incontinência urinária normal, ou mesmo diante de um sofrimento não querem revelar sua incontinência. Pesquisas confirmam que 70% das mulheres atingidas por problemas miccionais nunca revelaram seu problema ao médico (Grosse e Sengler, 2002). Os indivíduos sofrem tendo redução da auto-estima, tornando-se deprimidos, angustiados e irritados. Isso mostra que a IU além causar uma alteração fisiológica causa grande impacto na vida pessoal e social do individuo. (Fonseca et al, 2004). A IU é um distúrbio que afeta pessoas de ambos os sexos, porém estudos demonstram que à incidência depende da idade, sexo e características da população estudada (Silva e Santos 2005). Ela não faz parte do envelhecimento e não é normal em nenhuma fase da vida. É comum a IU ser encarada como um processo normal do envelhecimento. Porém é importante lembrar que esta patologia não é uma conseqüência direta, nem sequer do envelhecimento. O que acontece é a existência de fatores externos ao trato urinário que afetam a continência e é mais freqüente nos idosos. (Freitas et al, 2002). De acordo com os mesmos autores, 45% da população feminina apresentam algum tipo de IU e dessas 50% apresentam incontinência urinária de esforço (IUE). Esta é considerada como o tipo mais comum de IU afetando 50% e 60% das mulheres. As causas da IUE são complexas, porém muitos fatores podem contribuir para o surgimento, elas podem ser apresentadas de forma temporária onde o paciente apresenta uma incontinência devido a infecções no trato urinário, constipação, medicações principalmente diuréticas e alterações metabólicas que possam aumentar o fluxo urinário. Outras causas não são temporárias e está relacionada com a integridade do sistema urinário, dentre elas podemos citar fraqueza da musculatura do assoalho pélvico, fraqueza da musculatura da uretra, bexiga hiper-ativa deficiência hormonal, alterações neurológicas, tabagismo e cirurgias (Cordeiro, 2002 e Freitas, 2006). Uma avaliação detalhada é essencial para diagnosticar a IUE e o diagnóstico correto é imprescindível para obtermos sucesso no tratamento. A intervenção fisioterapêutica tem se mostrado totalmente eficiente no tratamento da incontinência urinária, tanto preventiva quanto pós-cirúrgico. Técnicas como a cinesioterapia, eletroestimulação, exercícios proprioceptivos e orientações dadas à paciente, são capazes de promover a reeducação da musculatura do assoalho pélvico. Hoje em dia, a incontinência é uma condição que pode ser curada, tratada ou conduzida de forma que os problemas de controle vesical não interfiram no estilo de vida saudável. Acreditavam-se até pouco tempo que a incontinência urinária só poderia ser corrigida com tratamento cruento, porém se houver um diagnóstico precoce e intervenção fisioterapêutica, ótimos resultados poderão ser obtidos (Carmo, 2005; Cordeiro, 2002).
O propósito desse trabalho foi realizar um estudo
exploratório sobre a eletroestimulação no tratamento da IUE, realizado no acervo
da Faculdade São Francisco de Barreiras, utilizando literaturas cientificas e
base de dados validados como: Lilacs, Scielo entre outros. O objetivo principal
da pesquisa é verificar o efeito da eletroestimulação em pacientes do sexo
feminino que apresentam IU de esforço, relatar sobre a incidência; demonstrar a
anatomia do trato urinário inferior; definir continência urinária e
incontinência urinária; relatar os tipos de incontinência dando maior ênfase na
IUE; analisar as causas e sintomas mais comuns; relatar a fisiologia da micção
normal e em pacientes com IUE; descrever o efeito da eletroestimulação na IUE;
ressaltar os recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da IU. Foram
selecionados artigos científicos de acordo com seguintes palavras chaves:
Incontinência urinária; terapia por eletroestimulação e doenças urogenitais. Os
autores foram catalogados e separados por tipo de tratamento. Em seguida os
tratamentos que seguiram o critério de inclusão foram separados em de acordo com
as afinidades como também das reabilitações realizadas entre os autores. O
levantamento bibliográfico foi realizado com referencia as publicações entre os
anos de 1995 a 2007, no intuito de confeccionar o trabalho de conclusão de curso.
CAPÍTULO I
1. ANATOMIA A compreensão do mecanismo fisiológico e a fisiopatologia da incontinência urinária dependem do conhecimento da anatomia do trato urinário inferior e do assoalho pélvico, pois os mesmos são estruturas fundamentais para que haja a continência urinária.
A anatomia do trato urinário inferior feminino é
formado resumidamente pela pelve, ligamentos, músculos e vísceras que em
conjunto trabalham de forma sincronizada mantendo a continência urinária.
1.1. PERÍNEO
Períneo palavra de origem grega que significa peri (ao redor) e naion (ânus) é a região do tronco abaixo do diafragma da pelve, delimitado anteriormente pela sínfise púbica, ântero-lateral pelas faces inferiores do púbis e pelas tuberosidades isquiáticas, posteriormente pelo cóccix. O períneo possui uma forma losangular, uma linha imaginaria horizontal traçada entre as tuberosidades isquiáticas divide o períneo em regiões anterior e posterior. Cada região é denominada de trígono onde estão presentes as estruturas da genitália externa. (SPENCE 1991).
Situado entre os trígonos está o centro tendíneo do
períneo, constituído por um tecido fibroso com formato triangular possuindo
cerca de dois centímetros de diâmetro. É ponto de inserção para diversos
músculos do diafragma urogenital. Durante o trabalho de parto as estruturas do
períneo podem ser rompidas, embora ocorra uma importante distensão. Isto pode
ser evitado realizando-se uma episiotomia diminuindo assim as lesões. (SPENCE
1991; JACOB, 1990).
1.2. TRÍGONO UROGENITAL
Situado na região anterior do períneo possui componentes do sistema genital externo e do sistema urinário. Descritos a seguir: Monte púbico: É uma elevação formada por tecido adiposo, coberto de pêlos localizados anteriormente a sínfise púbica. Conhecido também como monte de Vênus. (PALASTANGA, 2002 et al).
1.2.1 Lábios maiores
Consistem de duas pregas alongadas que se estendem do monte púbico para baixo e para trás envolvendo o vestíbulo. Formadas por tecido fibroso e tecido adiposo, cobertos por pêlos na face interna, as superfícies internas possuem folículos sebáceos mantendo-as lisas e umedecidas (SPENCE 1991).
1.2.2 Lábios menores
São duas pequenas pregas de pele localizadas entre os lábios maiores. Nos lábios menores não há presença de pêlos nem de tecido adiposo. É dividido em duas camadas. A camada superior une-se à frente do clitóris formando o prepúcio do clitóris e a camada inferior é ligada à glande do clitóris para formar o frênulo. (SPENCE, 1991).
1.2.3 Vestíbulo
É uma abertura localizada entre os lábios menores. Presentes no interior do vestíbulo o hímem, o óstio vaginal e o óstio uretral. O óstio uretral é uma fenda de 4 a 6 mm posterior ao clitóris e anterior ao óstio vaginal. O óstio vaginal é circundado por uma prega de membrana mucosa vascularizada denominada hímem até que este seja rompido, ocupa a porção maior dos dois terços posteriores do vestíbulo. (SPENCE, 1991; PALASTANGA, 2002; BEREK, 1998).
1.2.4 Clitóris
O clitóris é uma pequena projeção em forma de ervilha, localizado na parte apical do vestíbulo anterior à vagina. Formada por tecido erétil capaz de aumentar de tamanho quando esta cheia de sangue, extremamente sensível à estimulação tátil. O clitóris apresenta grande importância na excitação sexual feminina. O trígono urogenital é inervado pelo nervo perineal, o suprimento sanguíneo é fornecido pela artéria pudenda externa e interna e pelas veias pudendas internas. (BEREK, 1998).
1.2.5 Glândulas de Bartolin e Skene
São glândulas responsáveis pela lubrificação do
canal vaginal, preparando-o para o ato sexual. Estão alojadas na parede vaginal.
(SPENCE, 1991).
1.3 TRÍGONO ANAL
Localizado na face posterior do períneo é composto
pela extremidade inferior do canal anal, rodeado pelo esfíncter externo do ânus,
em cada lado está presente à fossa isquiorretal. Situado posteriormente entre o
ânus e o cóccix está o corpo coccígeo que sustenta a parte inferior do reto e
canal anal. O esfíncter externo do ânus forma uma espessa tira de fibras
musculares que se estendem do períneo até o ligamento anococcígeo. A fossa
isquiorretal é formada basicamente de tecido adiposo, este amortece o canal
anal. A fossa isquiorretal é atravessada por diversas faixas fibrosas, vasos e
nervos. A inervação é transmitida através de ramo do 4º nervo sacro e pelo nervo
retal, recebem suprimento sanguíneo através da artéria e veia retais (hemorroidárias)
inferiores. (SPENCE, 1991; PALASTANGA, 2002).
Figura I: Trígono urogenital e anal.
1.4 ESTRUTURA ÓSSEA
A palavra pelve tem origem latina e significa bacia.
Ela é responsável por suportar e proteger as vísceras pélvicas, suportar o peso
do corpo e fornecer fixação para diversos músculos. Existem diferenças na pelve
entre homens e mulheres, a pelve masculina é mais robusta e espessa, possui
acidentes anatômicos mais proeminentes, a pelve feminina é mais larga e mais
rasa, possui aberturas maiores superiores e inferiores, pois fornece suporte
ósseo para o canal do parto. Embora existam diferenças entre as pelves femininas
e masculinas, qualquer pessoa pode ter características do sexo oposto (JACOB,
1990).
Figura II: Pelve vista anterior.
O esqueleto da pelve é formado pelos dois ossos do
quadril, anterior e lateralmente sendo ele um osso grande de forma irregular
denominado inonimado, este compõe a maior parte da pelve. Consistem de três
partes, o ílio, o ísquio e o púbis. O ílio é a porção maior e mais superior, o
ísquio forma a parte inferior e dorsal do osso do quadril descrito pelo autor
como a parte mais forte do osso e o púbis é a porção superior e ligeiramente
anterior ao ísquio. A pelve é envolvida por paredes musculares, ligamentosas e
ósseas (PALASTANGA, 2002).
Figura III: Inonimado vista lateral.
Fonte: http://www.sogab.com.br/anatomia/iliacomedial.jpg
acessado em 03/08/2007.
Figura IV: Sacro e Cóccix vista anterior.
Fonte: http://www.dolordecolumna.com/sacro.gif
acessado 28/07/2007.
Posteriormente é formada pelo sacro e pelo cóccix. O
sacro consiste de cinco vértebras fundidas, possui forma triangular com o ápice
para baixo, ele esta inserido como uma cunha entre as partes posteriores do
inonimado. O cóccix normalmente consiste de quatro vértebras fundidas formando
uma peça única (PALASTANGA, 2002).
1.5 ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS
As articulações são a união entre dois ou mais ossos. As articulações da pelve são classificadas como sínfises, são articulações nas quais os ossos estão ligados por um disco de cartilagem fibrosa, elas são ligeiramente móveis. As articulações da pelve são divididas em três, sendo elas as lombossacrais, as sacrococcígeas e a sínfise púbica. Ligamentos resistentes suportam e reforçam estas articulações. (JACOB, 1996).
1.5.1 Articulação sacroiliaca
São fortes articulações sinoviais que suportam o
peso do corpo entre as
1.5.2 Articulação sacrococcígea
Esta articulação é formada entre o ultimo segmento do sacro e o primeiro coccígeo, por intermédio de um ligamento interósseo semelhante a um disco intervertebral. A articulação é completamente rodeada e reforçada por filamentos fibrosos chamados de ligamentos sacrococcígeos. A articulação sacrococcígea torna-se parcial ou completamente obliterada na idade avançada. Os únicos movimentos possíveis nesta articulação são flexão e extensão que ocorrem de forma passiva no momento da defecação e durante o trabalho de parto. (MOORE, 2001 e PALASTANGA, 2002).
1.5.3 Sínfise púbica
É uma articulação cartilaginosa secundária entre as
superfícies mediais dos ossos púbicos. Acima, abaixo e na frente da articulação
existe um espessamento de tecido fibroso formando os ligamentos púbico superior
que reforça a face ântero-posterior da articulação e o ligamento púbico arqueado
que reforça a articulação inferiormente. Normalmente não há movimento entre os
ossos envolvidos, entretanto durante a gravidez por intermédio de ações
hormonais, os ligamentos associados com a articulação, bem como os de outras
articulações relaxam e permitem um pequeno grau de movimento, de modo que há uma
separação na sínfise púbica (PALASTANGA, 2000).
1.6 MÚSCULOS
O assoalho pélvico representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve suportando o peso das vísceras abdominais e pélvicas, ou seja, ele é formado pelo diafragma pélvico, diafragma urogenital e a fascia endopélvica (LACERDA, 1999 apud BELÃO, 2004).
1.6.1 Diafragma pélvico
É composto pelos músculos elevadores do ânus e pelos músculos coccígeos, este diafragma é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal (FREITAS, MENKE E RIVOIRE, 2002). O músculo levantador do ânus é músculo par, com simetria bilateral, são largos, porém finos, eles esticam-se para formar um assoalho semelhante a uma rede na parte inferior da pelve. Estão em estado permanente de contração, porém podem contrair-se ainda mais para impedir a perda de urina em condições de stress (PALASTANGA, 2000 e LACERDA, 1999 apud Belão, 2004). É formado por fibras musculares estriadas tipo I (contração lenta), elas são resistentes e produzem contração de longos períodos e tipo II (contração rápida) são altamente fadigáveis, mas produzem uma alta ordem de força na contração. O músculo elevador do ânus é um músculo adaptado para manter a harmonia alem de períodos prolongados e equipados para resistir a mudanças repentinas de pressão intra-abdominal. Em tais momentos, as fibras de contração rápida podem ser reforçadas reflexivamente se for necessário suportar a superfície e contribuem para o fechamento uretral. (POLDEN E MANTLE, 2005, P. 8). O levantador do ânus é dividido em três partes: pubococcígeo, iliococcígeo e puburretal, suas fibras tem origem linear a partir do corpo do púbis e da espinha isquiática, porém suas fibras se dividem em locais diferentes (Souza, 2004). O músculo pubococcígeo é o principal músculo do elevador do ânus, tem origem na arcada pubiana e insere-se na face ântero-posterior do cóccix. O músculo puburretal consiste na parte mais medial, origina-se no púbis e insere-se no mesmo nível do lado oposto, formando uma alça em forma de U ao redor da junção anorretal, o mesmo é responsável pelo ângulo anorretal, sendo importante para manter a continência fecal. O músculo iliococcígeo origina-se na espinha ilíaca e insere-se na face Antero-posterior do cóccix, constitui a parte posterior do levantador do ânus (PALASTANGA 2002, GARDNER, 1988 e MOORE, 1998). Estes músculos formam um anel que sustenta as vísceras pélvicas em posição que proporciona resistência aos aumentos da pressão intra-abdominal durante as manobras de esforço. Recebe inervação a partir dos ramos de S 3 e S 4 e também por um ramo do nervo pudendo (PALASTANGA, 2000 e SAMPAIO, FAVORITO e RODRIGUES, 1999 apud SOUZA 2004). Formado ainda pelos músculos coccígeos este são uma lâmina triangular achatada de músculo e tecido fibroso, localizado atrás do levantador do ânus, se originam da espinha isquiática e se inserem nas bordas laterais e inferior do sacro e na parte superior do cóccix (GARDNER, 1988 e GOSS, 1998). O diafragma pélvico é composto de musculatura estriada e contém fibras do tipo I (contração lenta) e tipo II (contração rápida) é uma musculatura adaptada para a manutenção do equilíbrio entre períodos longos de contração e entre o aumento repentino da pressão intra-abdominal (POLDEN e MANTLE, 2000). A contração do diafragma pélvico (especialmente do feixe pubococcígeo), move o reto, a vagina e uretra anteriormente, determinando o fechamento destas estruturas. Isto pode ser observado durante a contração reflexa em manobras de esforço com aumento da pressão abdominal, para manter a continência e a estática dos órgãos pélvicos (RIBEIRO e ROSSI, 2000). Grosse e Singler (2002) ressaltam a importância da ação conjunta desta musculatura na continência fecal. Segundo Lacerda (1999) apud Belão (2004), apoiado sobre o diafragma pélvico existe um conteúdo de tecido conjuntivo que funciona como um coxim entre o peritônio e a musculatura do diafragma pélvico. Este tecido conjuntivo, também chamado de fáscia endopélvica. Na mulher é extremamente organizado, possui simetria bilateral e apresenta espessamentos que interligam as vísceras pélvicas entre si e essas às paredes pélvicas. Ela envolve e sustenta as vísceras da cavidade abdominal e pélvica, estendendo-se desde o assoalho pélvico até o diafragma respiratório. A mesma ergue e mantém os orgãos em posição central. A função fisiológica desses orgãos depende intimamente dessa posição. O apoio para essas estruturas é fundamental para a manutenção da continência urinária. O principal responsável para manter as estruturas do trato urinário inferior é a fascia endopélvica (RETZKY e ROGERS, 1995 apud SOUZA 2004.
Segundo Goss (1988) a fáscia da cavidade pélvica
pode receber nomes diferentes, de acordo com os músculos que ela recobre. Nas
paredes laterais da pelve a fascia pélvica se torna mais fina recobrindo os
levantadores do ânus e os coccígeos formando assim a fáscia endopélvica do
diafragma pélvico.
Figura V: Estruturas do assoalho pélvico.
Fonte: NETTER, DALLEY e MYERS, 1999 apud Belão 2004.
1.6.2 Diafragma urogenital
Localizado inferiormente ao diafragma pélvico está o diafragma urogenital composto por uma estrutura músculo-fascial no trígono urogenital, é atravessado na mulher pela uretra e pela vagina. (LACERDA, 1999 apud BELÃO, 2004). Para melhor compreensão do diafragma urogenital ele será dividido em duas camadas.
1.6.2.1 Camada superficial
Transverso superficial do períneo É um pequeno feixe muscular, se origina na parte interna e ventral da tuberosidade do ísquio para se inserir no centro tendíneo do períneo, unindo-se ao esfíncter externo do ânus e ao bulbocavernoso. A contração conjunta dos dois músculos serve para fixar o ponto tendíneo do períneo. (GOSS, 1988 e GARDNER, 1998).
Bulbocavernoso Este músculo circunda o orifício vaginal, origina-se posteriormente ao centro do períneo onde se encontra com o esfíncter externo do ânus. Suas fibras passam para frente e de cada Aldo da vagina para se inserir nos corpos cavernosos do clitóris. O bulbocavernoso diminui o orifício da vagina e suas fibras anteriores contribuem para a ereção do clitóris. (MOORE, 2001 e PALASTANGA, 2002).
Isquiocavernoso: É um músculo alongado, recobre a superfície da raiz do clitóris. Tem origem na face interna da tuberosidade do ísquio cercam os corpos cavernosos e se inserem nos lados e sob a superfície da raiz do clitóris. Este músculo promove a ereção do clitóris, pois quando esta em contração comprime a raiz do clitóris e retarda o retorno do sangue pelas veias, mantendo o mesmo ereto.
Esfíncter da uretra Suas fibras se originam na face interna e inferior do púbis a maior parte das fibras se inserem na parede lateral da vagina, uma pequena parte passam anterior a uretra e outras fibras circundam a uretra e a vagina. O suprimento nervoso da camada superficial é fornecido por ramo perineal do nervo pudendo. (GARDNER, 1998; MOORE, 2001; PALASTANGA 2002 et al).
1.6.2.2 Camada profunda
Transverso profundo do períneo Origina-se do ramo inferior do ísquio, suas fibras mais posteriores se inserem no centro tendíneo do períneo e as mais anteriores na face lateral da vagina. A contração deste músculo auxilia na sustentação do centro tendíneo.
Esfíncter anal externo
É um plano de fibras musculares em forma de oito que
circundam o ânus, fixados lateralmente pelos músculos transverso do períneo.
Este músculo esta sempre em contração, mantendo fechado o orifício e o canal
anal. Ajudam a fixar o centro tendíneo. A camada profunda recebe suprimento
nervoso de um ramo do 4º sacral e de um ramo inferior do nervo pudendo (GOSS,
1988; GARDNER,1998; MOORE, 2001 e PALASTANGA, 2002).
1.7 TRATO URINÁRIO INFERIOR
Trato urinário ou sistema urinário é formado
resumidamente pelos rins que
Figura VI: Componentes do sistema urinário.
Fonte:http://www.bioaula.loja.ghi.com.br/images/sistema_urinario_anatomia_fisiologia01.jpg
acessado 14/08/2007. 1.7.1 Rins
Os rins são dois órgãos em forma de um grão de feijão, apresentam aproximadamente 11 cm de comprimento, devido à presença do fígado o rim direito é mais baixo que o rim esquerdo. Localizados na região posterior da cavidade abdominal um de cada lado da coluna vertebral, estendem-se da 11ª e/ou 12ª vértebra torácica até a 3ª vértebra lombar. Cada um apoiando-se sobre o músculo psoas, quadrado lombar, transverso do abdome e o diafragma superiormente (PALASTANGA, 2000 e SPENCE, 1991). Formados por uma cápsula fibrosa, medula renal e cálices maiores e menores, estes últimos coletam e transportam a urina até a pelve e em seguida para o ureter (POLDEN E MANTLE, 2000). Os rins são os principais órgãos excretores do corpo, eliminando em forma de urina os produtos do metabolismo celular, alem de conservar e eliminar água e eletrólitos conforme a necessidade do organismo. São de fundamental importância para a manutenção da homeostase (SPENCE 1991).
1.7.2 Ureter
O ureter é um tubo muscular par com 2,5 cm de comprimento e 4 a 5 mm de diâmetro, faz ligação entre o rim e a bexiga, tem origem na pelve renal e se insere na face postêro-lateral da bexiga. A parede dos ureteres é formada por três camadas, a camada interna (mucosa), a camada média (muscular) e a camada externa (fibrosa). A camada muscular produz movimentos peristálticos empurrando a urina em direção a bexiga (SPENCE, 1991). A inserção obliqua dos ureteres na região superior do trígono da bexiga faz com que seus orifícios sejam fechados no momento em que ocorre a contração da bexiga prevenindo assim o refluxo (POLDEN e MANTLE 2000).
1.7.3 Bexiga
É um órgão oco musculoelástico de forma e tamanho variável dependendo da quantidade de urina armazenada (Palastanga, 2000). Quando vazia a bexiga possui a forma de um barco e localiza-se atrás da sínfise púbica, no momento em que está cheia adota a forma arredondada e passa para dentro da pelve verdadeira e para dentro do abdome (POLDEN e MANTLE, 2000). A bexiga é coberta por uma túnica mucosa de epitélio de transição, sendo recoberto por uma camada muscular denominada músculo detrusor, este é formado por três camadas de musculatura lisa. A camada interna possui fibras longitudinais, a camada media com fibras circulares e a camada externa possui fibras longitudinais interligadas entre si, a disposição das fibras musculares da resistência e controla as alterações que ocorrem durante o processo de enchimento e esvaziamento da bexiga (SPENCE, 1991 e GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997 apud BELÃO 2004). A bexiga pode ser dividida em duas partes: o corpo e o trígono, este último é formado pela abertura anterior da uretra e a inserção dos ureteres delimita uma região triangular denominada trígono da bexiga. O corpo da bexiga está relacionado com a capacidade de distensão durante a fase de enchimento e a contração do detrusor durante a fase de esvaziamento (SPENCE, 1991 e SOUZA, 2004).
É ricamente inervada pelo sistema nervoso autônomo,
simpático e parassimpático estes possuem receptores α e β adrenérgicos e
colinérgicos localizados na bexiga e na uretra. Trabalham em sincronia
promovendo distensão, contração e relaxamento vesical uretral necessário para
que ocorra a micção. A bexiga é um órgão involuntário e a micção uma ação
voluntária, portanto é necessária uma ligação do SNC para que a micção só ocorra
e lugar e horário adequado. Existem diversas ligações da medula com o SNC para
que possamos ter controle voluntário sobre o trato urinário inferior (VIANA,
MARTINS e GEBER, 2001).
Fonte VII: Bexiga.
Fonte: http://www.coladaweb.com/corpohumano/11_02bexiga.gif
acesso 25/08/2007.
1.7.4 Uretra
A uretra forma o segmento final das vias urinarias. É tubo muscular que se origina no colo vesical para desembocar nos lábios menores onde recebe o nome de óstio uretral. Possui de 3 a 4 cm de comprimento no sexo feminino (GROSSE e SENGLER, 2002). É revestida internamente por epitélio e externamente é formada por uma amada muscular constituída de fibras estriadas. A musculatura lisa da uretra é uma continuação do detrusor, possui uma camada circular e uma camada longitudinal que se estendem abaixo e ao nível do anel trigonal respectivamente (VIANA, MARTINS e GEBER, 2001).
A musculatura estriada é dividida em duas partes:
esfíncter superior e inferior suas fibras circundam a uretra. À parte superior
envolve a uretra em cerca de 20 a 60% do seu comprimento, a parte inferior
circunda o terço distal da uretra, sendo formada por duas camadas, uma se
origina na parede vaginal e recebe o nome de músculo esfíncter uretrovaginal e a
outra camada que se origina próximo ao ramo isquiopúbico é denominada de músculo
compressor da uretra. Todas as partes citadas formam um único conjunto muscular.
Esse conjunto é formado por fibras musculares lentas que permitem a manutenção
de um tônus constante e a contração rápida quando submetidos a alterações da
pressão intra-abdominal (VIANA, MARTINS e GEBER, 2001). Continência urinária é a capacidade normal do individuo para acumular e eliminar urina com controle consciente sobre tempo e lugar para urinar. Diversos fatores contribuem para que seja mantida a continência, ela não depende apenas da integridade do conjunto anatômico apesar de ser o principal responsável, mas também da saúde geral tanto física quanto mental do individuo (POLDEN e MANTLE, 2005). De acordo com os mesmos autores a continência urinaria é favorecida pelos seguintes fatores: A bexiga e a uretra devem ser normais e sadias; O suprimento nervoso para as estruturas relacionadas com sistema urinário deve estar intacto; A bexiga deve estar posicionada de tal forma que, o seu colo fique bem apoiado e seja capaz de se fechar e a uretra é reta e não inclinada; A bexiga deve estar posicionada e apoiada alta, de modo que pressão intra-abdominal seja transmitida tanto a ela quanto a parte proximal da uretra; O tamanho da bexiga e sua capacidade deve ser normal; Estruturas vizinhas sadias; Ausência de constipação; Boa saúde física geral.
Moreno e Girão et al (2002), descrevem ainda como
fator mais importante da continência urinária a rede de sustentação formada pelo
músculo levantador do ânus que se liga a fáscia endopélvica e envolvem a vagina
e a porção distal da uretra tracionando-a em direção ao púbis e comprimindo-a
contra a fáscia e contra a parede da vagina durante a contração muscular
mantendo desta forma a ureta fechada.
2.1 FISIOLOGIA DA CONTINÊNCIA E MICÇÃO
A urina é produzida constantemente em volumes variáveis, durante o dia em maior quantidade e menor durante a noite, vinda dos rins e ureteres alcança a bexiga por meio de ondas peristálticas para então ser eliminada através da micção (POLDEN e MANTLE, 2005). O ciclo da micção ocorre em duas fases: enchimento e esvaziamento vesical, estas fases dependem de funções diferentes entre a bexiga e a uretra (FREITAS, 2006). À medida que a bexiga se enche inúmeras contrações de micção começam a aparecer, essas contrações resultam do reflexo de estiramento provocado pelos receptores sensoriais situados na parede vesical (GUYTON e HALL, 2002). Quando a bexiga está vazia, a pressão intravesical fica zerada, porém quando acumulado de 30 a 50 ml de urina essa pressão se eleva para 10 a 15 cm de água é quando surgir à primeira vontade de urinar. De acordo com o enchimento vesical a pressão intravesical vai aumentando esses picos de pressões são denominadas ondas de micção e são causadas pelo reflexo de micção, quando a bexiga atinge 300 a 400 ml de urina ocorre o aumento súbito da pressão intravesical desencadeando forte desejo de urinar (GUYTON e HALL 2002). Durante o enchimento vesical a bexiga recebe e armazena a urina sem que ocorra um aumento significativo da pressão intravesical, essa capacidade é denominada complacência vesical, nessa fase o músculo detrusor está em repouso permitindo que isso aconteça. Durante está fase o sistema simpático através dos receptores α (alfa) mantém a pressão elevada na região esfincteriana que fica por volta de 50 a 70 cm de água, enquanto o receptor β (beta) mantém o detrusor relaxado, portanto a uretra permanece fechada sendo então a pressão uretral maior que a pressão vesical. Ao mesmo tempo a via somática coordena a contração da região esfincteriana e da musculatura do assoalho pélvico. Caracterizando assim a fase de enchimento (FREITAS, 2006; POLDEN e MANTLE, 2005). Quando as paredes vesicais alcançam o limite máximo de distensão contendo entre 150 a 300 ml de urina os receptores do interior do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do cérebro e o desejo de urinar torna-se consciente e o mecanismo se inverte dando inicio a fase de esvaziamento. A Fase de Esvaziamento acontece através da estimulação da contração do detrusor seguida do relaxamento dos esfíncteres e dos músculos elevadores do ânus, a inversão do mecanismo permite que a bexiga elimine seu conteúdo.Ou seja, o sistema simpático é inibido causando redução da pressão intrauretral e o sistema parassimpático é estimulado provocando contrações intensas no detrusor até que a bexiga esteja vazia dando inicio a um novo ciclo (POLDEN e MANTLE, 2005; FREITAS, 2006). De
acordo com Guyton a micção voluntária ocorre da seguinte maneira: o individuo
contrai voluntariamente, os músculos abdominais, o que aumenta a pressão na
bexiga e permite a entrada sob pressão de urina adicional no colo vesical e na
uretra posterior, distendendo assim suas paredes. Isso estimula os receptores de
estiramento, o que excita o reflexo da micção e, simultaneamente, inibe o
esfíncter uretral externo. Causando a eliminação da urina, permanecendo
raramente 5 a 10 milímetros na bexiga (GUYTON, 2002, P. 346).
Figura VIII: Controle neurológico da continência
Fonte:http://www.unidadurologicaramonycajal.com/cancerprostata/img_inpot.gif
acesso 25/10/2006. O trato urinário inferior possui a função de armazenar e eliminar urina. Essa função depende do equilíbrio muscular e neurológico que são controlados pelo sistema nervoso autônomo simpático, parassimpático pela via somática e por estruturas do SNC e/ou pela ponte, córtex cerebral, cerebelo e núcleos de base. O controle neurológico da micção é realizado pelos centros pontino da micção e o centro pontino esfincteriano localizados na ponte. O primeiro facilita a micção e o segundo age sobre a continência. As sensações vesicais e a atividade voluntária da bexiga dependem do centro cortical da micção, este centro é o responsável por determinar o inicio, o retardo e a interrupção da micção. As fibras aferentes da bexiga e da uretra atingem a medula espinhal através dos nervos pélvicos e hipogástricos através da região posterior da medula no nível de S2 e S3, ultrapassando o tronco cerebral até atingir o córtex frontal. Os estímulos eferentes são transmitidos através dos tratos reticuloespinhal e corticoespinhal (FREITAS, 2006). O sistema parassimpático fornece estímulo excitatório para a bexiga. Esse sistema promove a contração do detrusor e fraca inibição da musculatura uretral lisa (GROSSE e SENGLER, 2002; FREITAS, 2006; GUYTON e HALL, 2002). Os neurônios motores da bexiga e da uretra estão localizados no segmento sacral e a coordenação destes dependem de estruturas localizadas na ponte e nos núcleos de base que coordenam a micção de forma geral. As fibras eferentes simpáticas originam-se do segmento medular T 11-L 2 e em seguida partem para a região do trígono, esfíncter interno e meatos uretrais. Promove estimulo excitatório para a base vesical e uretra e estímulo inibitório para o corpo vesical. A distribuição dos receptores adrenérgicos é quem determina a ação desencadeada pelo sistema simpático (FREITAS, 2006). O sistema límbico coordena o comportamento emocional e está associada à micção, sua ação pode ser demonstrada em momentos de nervosismo e ansiedade, onde o indivíduo apresenta forte desejo de urinar. Há dois tipos de receptores o α localizados principalmente na uretra e colo vesical e os receptores β presentes no corpo vesical. O sistema simpático promove a contração dos receptores α e a inibição dos receptores β, portanto esse sistema provoca a contração da região do colo vesical e uretral e relaxamento do detrusor desencadeando o enchimento vesical (GROSSE e SENGLER, 2002). As fibras somáticas originam-se nos cornos anteriores de S2 e S4 e seguem através do nervo pudendo para inervar a musculatura do assoalho pélvico e esfíncter externo. O cerebelo atua coordenando a contração do esfíncter externo e dos músculos do assoalho pélvico, ele interage com o cérebro e o núcleo de base para controlar a tonicidade e força de contração da musculatura (FREITAS, 2006).
De acordo com Stephenson (2004), três reflexos
básicos estão envolvidos na micção: um reflexo vesicosimpático para relaxar a
bexiga e apertar a uretra, um reflexo vesicoparasimpático para contrair o
detrusor e relaxar a uretra e um reflexo vesicopudendo em S3 que controla a
musculatura estriada do assoalho pélvico e o esfíncter externo que é inibido
durante a micção. A micção envolve o relaxamento completo do controle voluntário.
O esfíncter externo e o assoalho pélvico relaxam e o reflexo local pode se
estabelecer. Conforme o detrusor contrai, o colo da bexiga se abre e isso,
combinado com a inibição do esfíncter interno fraco, permite o fluxo de urina
através da combinação do aumento da pressão intravesical da gravidade. A incontinência urinária pode ser definida de forma simples como uma alteração no mecanismo urinário normal, resultando em perda de urina em locais e horários inadequados. Essa alteração tem se mostrado freqüente no sexo feminino podendo surgir em qualquer idade, porém não deve ser encarada como um processo normal do envelhecimento (FREITAS e PY, 2006). A IU é um fator gerador de exclusão social, interferindo na saúde física e mental da mulher comprometendo sua qualidade de vida. A IU é considerada um sinal e um sintoma e não uma doença (D’ANCONA, 1999 apud ZANATTA, 2003). Os principais sintomas são descritos por Bastos (1998) como perda da urina aos menores e maiores esforços; incapacidade de interromper o fluxo; incapacidade de controlar a micção; perda involuntária da urina mesmo com a bexiga praticamente vazia; gotejamento constante de urina; desejo freqüente quase compulsório de esvaziar a bexiga em curtos intervalos. A etiologia da incontinência urinária quase sempre é multifatorial, fatores mecânicos, hormonais, neurológicos e alterações bioquímicas podem ser responsáveis pelo surgimento da incontinência. É difícil estabelecer uma única causa normalmente o que ocorre é a associação de diversos fatores (SANTOS).
Existem situações onde a incontinência pode ser
transitória ou definitiva. A incontinência transitória tem inicio súbito e
normalmente esta associada a condições clinicas agudas ou ao uso de drogas e
tende a ser resolvida quando removida a causa ou causas subjacentes. As causas
definitivas da incontinência urinária, não estão relacionadas com problemas
agudos e sim com alterações que persistem ao longo do tempo (FREITAS et al
2006):
Diversos fatores podem favorecer o surgimento da IU dentre eles podemos citar:
Doenças neurológicas: Parkinson, AVC, ELA.
Drogas: Existem diversas drogas que interferem na função vesical e uretral normal. Como medicamentos contra a hipertensão arterial (STEPHENSON et al, 2004).
Infecções urinárias: As cistites, uretrites, vaginites são inflamações aguda ou crônica da bexiga causada por microorganismos, que pode favorecer o surgimento incontinência urinária (FREITAS, 2006).
Deficiência hormonal: A ação do estrogênio promove a aumento do fluxo sanguíneo, e como conseqüência melhor coaptação da mucosa uretral, aumentando sua pressão e promovendo a continência. Quando há uma deficiência hormonal ocorre alteração nesse mecanismo podendo surgir à incontinência. (POLDEN e Mantle, 2005).
Idade: A idade isoladamente não pode ser considerada como um fator predisponente para a incontinência, mas sim fatores associados ao processo natural do envelhecimento. Com a avançar da idade diversos problemas orgânicos começam a surgir dentre eles podemos citar doenças respiratórias, cirurgias ginecológicas com maior freqüência, dificuldade de deslocar-se, constipação, doenças respiratórias e cirurgias ginecológicas, muitos deles são facilitadores da incontinência (CARVALHO, 2000). Na mulher idosa a principal alteração é a diminuição da pressão máxima de fechamento uretral que é conseqüência da redução da vascularização e atrofia dos tecidos que revestem a uretra a bexiga e a vagina (FREITAS et al, 2006). De acordo com Baracho (1999), com o avançar da idade, o suporte do colo vesical, o comprimento funcional da uretra e o trabalho muscular do assoalho pélvico tendem diminuir. E a probabilidade que o detrusor se torne instável também aumenta com a idade. Favorecendo desta forma o possível surgimento da incontinência urinária.
Parto vaginal: O parto natural ainda continua sendo uma grande causa de traumatismo na região perineal. Durante o trabalho de parto pode haver o estiramento e ruptura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e uretra das suas posições normais (POLDEN e MANTLE, 2005). O dano causado pelo trabalho de parto ocorre no segundo período do parto. Quando o vértex fetal encontra o assoalho pélvico, o processo mecânico de extensão da cabeça fetal, juntamente com a continuação da descida fetal, causam estiramento e compressão dos nervos da junção uterovesical e dos músculos do assoalho pélvico. Estes danos causados durante o trabalho de parto são grandes causadores da incontinência (RETZKY E ROGERS, 1995 apud SOUZA, 2004).
Obesidade: A obesidade não provoca diretamente a incontinência, mas sim o aumento da pressão intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal (POLDEN e MANTLE, 2005).
Tabagismo: O tabagismo pode ser referido devido à ação da nicotina que provoca contrações no detrusor e pela presença freqüente da tosse. (MORENO, 2004).
Outros fatores: Podem ser citados ainda como contribuintes para o surgimento da incontinência como as cirurgias ginecológicas, levantamento constante de peso, fatores neurológicos e defeitos congênitos ou adquiridos (FELDNER et al, 2005).
A perda involuntária de urina pode ocorrer por
diversas causas, sendo fundamental, para o sucesso do tratamento, a
identificação do processo que está levando à incontinência.
3.2 CLASSIFICAÇÃO
A incontinência urinária é classificada de acordo com a causa básica e a maneira pela qual há perda da urina. Os autores citam classificações e algumas subdivisões da incontinência de forma variada. De acordo com Moreno (2004), a incontinência urinaria pode ser dividida em uretral e extra-uretral, conforme ocorra à perda urinária pela uretra ou não. Em seguida serão relatadas as formas mais comuns e citadas pelos autores.
3.2.1 Condições extra-uretrais
É caracterizado pela perda de urina por canais além
da uretra. Isso pode ocorrer devido a uma má formação congênita, traumatismos,
infecções ou carcinomas (POLDEN e MANTLE, 2005).
3.2.2 Condições uretrais
As condições extra-uretrais são subdivididas em:
Incompetência do esfíncter uretral: Ocorre quando há um desequilíbrio entre a pressão vesical e pressão uretral, ou seja, quando a pressão intravesical se torna maior que a pressão uretral provocando a incontinência (MORENO, 2004).
Instabilidade do detrusor: É definida como perda involuntária de urina devido a um excesso de contração do detrusor durante a fase do enchimento vesical. A instabilidade do detrusor pode surgir por causa de patologias que afetam o sistema nervoso central em que este não consegue inibir sinais sensoriais aferentes provenientes da bexiga dando-se, por isso uma contração involuntária. Existe ainda a situação onde não há qualquer deficiência do sistema nervoso central, e o mesmo não é capaz de inibir, de maneira eficaz, o sinal aferente vesico-sensorial, pois os mesmos chegam em quantidades maiores que o normal (SILVA e PIRES, 2005).
Retenção por transbordamento: A urina fica acumulada na bexiga e tem dificuldade para sair, esse acumulo pode ser causado por uma alteração no suprimento nervoso ao detrusor e por isso ele não consegue se contrair, ou o detrusor pode estar muito estirado não podendo se contrair de forma eficaz, ou ainda uma obstrução resultando em retenção crônica de urina. Raramente a pressão vesical se eleva e ultrapassa a pressão uretral e a urina passa em pequenas gotas surgindo assim à incontinência (POLDEN e MANTLE, 2005).
Congênitas: Moreno (2004) relata que a hipospádia apesar de ser rara nas mulheres, pode apresentar-se como incontinência urinaria de esforço devido o envolvimento da porção inferior da uretra. Elas representam graus mais leves de extrofia e o grau da incontinência dependera da extensão da uretra acometida.
Miscelânea: Refere-se à existência de mais de um tipo de incontinência, normalmente tem diversas causas, como irritações vesicais, hiperatividade do detrusor.
Devem ser incluídos ainda os usos de drogas
farmacológicas (FREITAS, 2006 e MORENO, 2004).
3.3 TIPOS DE IU
São encontradas diversas classificações para a IU nas literaturas. Serão relatadas neste estudo apenas as classificações mais comumente encontradas. Sendo elas:
IU de urgência: É caracterizada pela perda involuntária de urina associada a um forte desejo de urinar com atividade do detrusor. Nesse tipo de incontinência ocorre duas causas principais a urgência sensorial, onde há hipersensibilidade nos receptores da parede da bexiga e as vezes da uretra, desse modo no momento em que a bexiga começa a encher são desencadeadas contrações precoces. E a urgência motora contrações precoces e involuntárias são produzidas durante a fase de enchimento (BARACHO, 2002 e POLDEN e MANTLE, 2005).
IU de esforço: Ocorre quando a pressão vesical é maior que a pressão uretral nos momentos que ocorre aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor (FREITAS e PY, 2006).
IU mista: É a combinação da IU de esforço mais a IU de urgência. O aumento da pressão abdominal mais as contrações não inibidas do detrusor somam duas forças de expulsão e superam a pressão de fechamento uretral (BARACHO, 2004).
IU por hiperfluxo: É caracterizada por qualquer
perda involuntária ligada a distensão excessiva da bexiga, onde a urina fica
acumulada e tem dificuldade para sair. Normalmente a pressão na bexiga se eleva
ultrapassando a pressão uretral e a urina passa em pequenas quantidades, em
geral por um movimento de esforço, ate que as pressões se igualem. Isso faz com
que tenham um volume residual significativo elevando a pressão novamente. Esse
tipo IU pode surgir devido um dano neurológico à inervação da bexiga, uma
obstrução, prolapso, constipação (POLDEN e MANTLE, 2005).
CAPÍTULO IV A incontinência urinaria de esforço é a perda involuntária de urina, através da via de saída fisiológica sadia, porém a pressão vesical excede a pressão uretral máxima na ausência da atividade do detrusor, ou há uma alteração no mecanismo do esfíncter uretral e a atividade do detrusor continua normal. Essa alteração provoca perda de urina quando o individuo realiza algum tipo de esforço, por exemplo, tossir, correr, abaixar, etc, GROSSER e SENGLER (2002). O termo IUE puramente apenas designa o sinal e o sintoma, porém não constitui o diagnóstico. Como sintoma a incontinência de esforço ocorre durante exercícios como tossir, espirrar, rir, abaixar. E como sinal pode ser demonstrada quando há aumento da pressão abdominal, enquanto a paciente esta sendo avaliada (STEPHENSON e O’CONNOR, 2004). A IUE é o tipo mais comum de perda de urina. Cerca de 45% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária, calcula-se que 50% desta apresentam incontinência urinária de esforço (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).
A freqüência da incontinência de esforço aumenta com
a idade e paridade, outros fatores também podem contribuir para surgimento da
incontinência como obesidade, tabagismo, infecções e alterações hormonais (RIBEIRO
e ROSSI, 2000 apud BELÃO, 2004).
4.1 FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Acredita-se que lesões durante o parto, envelhecimento, enfraquecimento da musculatura do assoalho podem alterar a integridade das estruturas que suportam o sistema urinário inferior em sua posição normal. Essas lesões fazem com que a bexiga faça uma rotação em direção posterior e a uretra caia, modificando sua posição na zona de pressão abdominal. Essa zona de pressão abdominal refere-se às pressões na bexiga imposta pela pressão abdominal normal. Dentro da bexiga a força da pressão é a soma da pressão abdominal mais as contrações do detrusor (STEPHENSON e O’CONNOR, 2004). Em repouso a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mecanismo normal da continência, ou seja, a urina é eliminada da bexiga quando a pressão vesical se torna maior que a pressão uretral (GUYTON e HALL, 2002). O processo fisiopatológico da IUE verdadeira pode ser considerado como diminuição da pressão de fechamento uretral diante da pressão vesical normal (POLDEN e MANTLE, 2005). Alguns autores descrevem a fisiopatologia da incontinência de esforço em duas formas:
A hipermobilidade uretral que é denominada de IUE
anatômica e corresponde à maioria dos casos. Acontece quando a função do
esfíncter está preservada, porém o complexo esfincteriano está fora da sua
posição anatômica. Durante manobras de esforços ocorre a aumento da pressão
abdominal e está não é transmitida de forma igual para a bexiga e uretra, já que
sua posição anatômica foi modificada, de forma que a pressão vesical torna-se
maior que a pressão uretral, provocando a perda de urina (FREITAS, MENKE e
RIVOIRE, 2006).
Figura IX: IUE anatômica.
Fonte: RETZKY, S. S; ROGERS, R. M. A Incontinência
Urinária na mulher. Clinical Symposia. São Paulo: Novartis, v. 47, n. 3, 1995
apud Souza, 2004.
E a deficiência esfincteriana intrínseca que ocorre
quando a uretra apresenta-se bem posicionada, mas há uma alteração no
funcionamento do mecanismo esfincteriano. A pressão uretral é constantemente
baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esforços. Nessa condição
a lesão pode decorrer de cirurgias prévias, traumas, hipoestrogenismo, etc. Essa
condição é conhecida como IUE esfincteriana (FREITAS, 2006 e SARTORATO, 2005).
Figura X: IUE esfincteriana.
Fonte:http://www.saudeemmovimento.com.br/profissionais/pesquisa/patologia/imagens/bexiga_fraca.jpg
acessado 20/08/2007.
4.2 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A avaliação da incontinência urinária é direcionada a historia e ao exame físico. Na anamnese deve conter alguns quesitos como, o início dos sintomas, duração, gravidade, patologias associadas e descrição do impacto na qualidade de vida da mulher (FELDNER, 2006). Para Moreno (2004), alguns tópicos na anamnese são essenciais para o diagnóstico. O autor enfatiza a importância de uma investigação minuciosa quanto ao modo de micção, estando alerta para queixas como aumento da freqüência, urgência e micções noturnas, uso de fármacos que influenciam a ação vesical e uretral, patologias associadas. Por tanto o diagnóstico se baseia na historia do paciente, no exame físico e diferenciação dos tipos de incontinência. De acordo com o mesmo autor o objetivo do exame ginecológico é avaliar a integridade das estruturas anatômicas bem como reproduzir os momentos em que ocorre a perda de urina, depois de ter descartado alterações associadas. Testes específicos são utilizados para identificar de forma objetiva a incontinência urinária.
4.2.1 Teste de Boney
Consiste na introdução do dedo indicador ou médio na
vagina, utilizando luvas e lubrificante. È necessário avaliar a texturas das
paredes vaginais bem como a presença de prolapsos. Em seguida é solicitado que a
paciente tente contrair a musculatura do assoalho como se fosse interromper a
urina ou segurar os dedos do terapeuta. A capacidade de contrair e o tempo de
contração devem ser registrados. O teste é positivo quando a elevação do colo
vesical impede a perda de urina quando solicitado um esforço (POLDEN e MANTLE,
2005).
Tabela I: Classificação das forças de contração do
assoalho pélvico.
Fonte: (BARACHO, 2002)
4.2.2 Teste do cotonete
É realizado através da introdução de um cotonete estéril na uretra e a verificação da angulação após ter realizado a manobra de valsava. Se essa angulação for superior for superior a 30° indica hipermobilidade da junção uretrovesical. Porém existem controvérsias quanto o resultado do teste (MORENO, 2004).
4.2.3 Teste da almofada
O teste leva cerca de uma hora para ser realizado e segue a seguinte seqüência: a paciente deve estar sem urinar; um absorvente previamente pesado é colocado na paciente; esta bebe cerca de 500 ml de liquido dentro de 15 minutos, depois senta até o fim da primeira meia hora; em seguida é solicitado que para a paciente andar; subir e descer escadas; sentar e levantar 10 vezes, tossir 10 vezes, correr sem sair do lugar por 1 minuto; abaixar e pegar algo 5 vezes; e lavar a mão em água corrente por 1 minuto. No final de 1 hora o absorvente é retirado e pesado qualquer alteração no peso inicial significa perda de liquido. Na avaliação, um aumento de 1 g é permitido como normal para compensar possível transpiração e descarga vaginal (POLDEN e MANTLE, 2005).
4.2.4 Teste de estresse em pé
Como na maioria dos testes, a paciente deve estar
com a bexiga cheia. Ela deve permanecer sobre uma folha de papel, com os pés
afastados, então é solicitado que a paciente tussa varias vezes e realize a
manobra de valsava e em seguida fazer movimento único e brusco de tosse. Se
ocorrer perda imediata de urina confirma-se o diagnóstico de IUE esfincteriana,
porém se houver atraso no vazamento e o mesmo for prolongado sugere-se algum
tipo de instabilidade no detrusor. (STEPHENSON e O’CONNOR, 2004).
4.3 EXAME NEUROLÓGICO
Alguns testes básicos como avaliação da função
sensorial e motora devem fazer parte da rotina do exame físico. Testes de
sensibilidade das extremidades inferiores através da distribuição cutânea devem
ser realizados, reflexos dos tendões profundos, pulsos femoral e poplíteo também
devem ser analisados. Moreno (2004) relata a importância de três simples testes para avaliar o arco reflexo sacral e a integridade no nervo pudendo.
4.3.1 Reflexo bulbocavernoso
A estimulação do clitóris irá provocar a contração do músculo bulbocavernoso.
4.3.2 Reflexo da tosse
No momento da tosse ocorre contração espontânea da musculatura do assoalho pélvico.
4.3.3 Reflexo anocutâneo
Esse teste é realizado provocando um estimulo
próxima a região anal, como resposta ocorrerá à contração do esfíncter anal.
Todo individuo incontinente deve submeter-se a
alguns exames complementares para que possamos excluir ou até mesmo identificar
fatores associados que possam estar provocando a incontinência.
5.1 ULTRA-SOM
Esse exame é realizado para avaliar a integridade da
junção uterovesical. O exame pode ser realizado pelas vias transvaginal,
transretal e transperineal. Esta ultima tem sido mais utilizada por apresentar
parâmetros de observação mais constantes. Para realizar o exame a paciente é
colocada em posição ginecológica e o transdutor é aplicado em sentido sagital ao
períneo. Solicita-se à paciente que faça uma manobra de valsava e mede-se o
deslocamento da junção uterovesical em relação ao repouso (FREITAS, MENKE e
RIVOIRE, 2002).
5.2 AVALIAÇÃO URODINÂMICA
Esse exame tem papel importante, pois permite o registro das pressões vesical, uretral e abdominal, durante o enchimento e esvaziamento da bexiga. Além de nos fornecer uma avaliação objetiva, já que os sintomas da incontinência são subjetivos, assim a avaliação urodinâmica completa o exame físico e a anamnese. O exame urodinâmico é constituído basicamente pela fluxometria, medida de pressão uretral, cistometria (STANLEY, 1996).
5.2.1 Fluxometria
Este procedimento verifica e registra o volume, o tempo médio, o tempo máximo e o fluxo urinário que é eliminado durante o esvaziamento vesical. Todos estes dados são registrados e convertidos eletronicamente em uma curva de fluxo urinário. Uma curva urinária deve ser continua e suave e tem a forma de um “sino” e o volume urinado normalmente varia de 150 a 400 ml. (MORENO, 2004).
5.2.2 Cistometria
A função deste teste é determinar a relação entre o volume do liquido e a pressão na bexiga durante a fase de enchimento e esvaziamento vesical. O teste é realizado introduzindo dois cateteres na bexiga, um para enche-lá e o outro para registrar a pressão e ainda um outro cateter é introduzido no ânus para registrar a pressão retal. Ao iniciar o teste a bexiga é preenchida com solução salina normal aquecida. À medida que aumenta o enchimento o primeiro desejo de urinar é anotado, isso por volta de 150 a 200 ml, o enchimento é interrompido no momento em que a paciente sente a bexiga completamente cheia. Isso prova que a sensação e a capacidade da bexiga estão integras. A pressão do detrusor é uma medida de concordância, uma pressão baixa indica que a bexiga esta normal, uma elevação acima de 15 cm H2O é anormal. Contrações espontâneas do detrusor ou provocadas quando pedimos a paciente tossir ou mudar de posição, podem indicar instabilidade da bexiga. Todas as informações são registradas e ficam disponíveis através de dois traços gráficos contínuos onde a pressão intra-abdominal ou retal é diminuída da pressão total da bexiga e o resultado é a pressão intrínseca da bexiga em um terceiro traço. Portanto é possível observar e registrar a pressão do detrusor à medida que a bexiga se enche (POLDEN e MANTLE, 2005).
5.2.3 Pressão abdominal de perda
A pressão de perda sob esforço significa a medida da pressão mínima necessária para a perda urinaria durante o aumento da pressão abdominal. A avaliação é feita através da introdução de um cateter vesical, a paciente deve permanecer em pé e deve ser orientada a evitar contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico. Pacientes portadoras de insuficiência esfincteriana intrínseca apresentarão perda de urina com pressões inferiores a 60 cm H2O e perdas com pressões acima de 90 cm H2O indicam hipermobilidade do colo vesical e da uretra com integridade esfincteriana (MORENO, 2004).
O sucesso do tratamento da IU depende do diagnostico
correto tendo como objetivo corrigir a as alterações que causam perda de urina,
todos esses testes em conjunto com a avaliação física e relatos da paciente são
os indicadores para diagnosticarmos a incontinência urinária.
Tabela II: Critérios para diagnosticar a IUE.
Fonte: (RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. 2003)
Tabela III: Classificação dos graus da IUE.
Fonte: Henriksen apud Souza (2004).
De acordo com Feldner (2002) alguns autores relatam
que a historia do paciente associada à demonstração clinica é o suficiente para
diagnosticar a IUE. O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador, porém neste trabalho será relatado apenas o tratamento conservador.
O tratamento conservador da IUE baseia-se na
eliminação dos fatores que contribuem para o surgimento deste distúrbio, por
exemplo: obesidade, tabagismo, ingestão excessiva de líquidos, ou intervenção
ativa para aumentar a capacidade do assoalho pélvico compensar o aumento da
pressão intra-abdominal através da reabilitação dos músculos pélvicos e
reposição hormonal (BEREK, 1998). A reeducação da musculatura do assoalho pélvico é indicada no tratamento da IU. Diversos estudos relacionam a IUE com alterações anatomofuncionais do assoalho pélvico. A musculatura do assoalho pélvico é constituída, por um grupo de fáscias, músculos e ligamentos, que exercem a função básica de sustentar os órgãos pélvicos e desempenham papel importante na continência urinária. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos por fibras do tipo I e II. Sendo as do tipo I contração lenta, cerca de 70% da musculatura são constituídos por este tipo de fibra. Essas fibras promovem uma contração continua e prolongada. E as fibras tipo II promovem uma contração rápida e forte elas são solicitadas no momento que ocorre aumento da pressão intra-abdominal (BARACHO, 2002). De acordo com Moreno (2004), o nervo pudendo é um nervo eferente tanto para o assoalho pélvico como para o esfíncter externo da uretra, uma lesão pode provocar um relaxamento destas estruturas comprometendo a integridade do assoalho pélvico e desencadeando assim a incontinência urinária. Sendo assim a integridade neuromuscular desempenha fundamental importância na promoção da continência. Sendo a causa neuromuscular da IUE, vários tratamentos são propostos todos com o mesmo intuito, restabelecer a função muscular e nervosa. Herrmann et al (2003) destaca a eletroestimulação como uma das principais alternativas terapêuticas. Moreno (2004) relata que entre as técnicas não cirúrgicas podemos destacar a eletroestimulação, os cones vaginais, exercícios perineais e o biofeedback, além de ressaltar o importante papel do tratamento farmacológico. Cordeiro et al (2002) descreve a importância da fisioterapia, pois diversas técnicas vêm sendo criadas promovendo um tratamento eficaz, possibilitando a cura da IUE, evitando assim uma possível cirurgia. Antítese
O objetivo da fisioterapia é promover uma reeducação
da musculatura do assoalho pélvico, melhorar a força e o tempo contração das
fibras musculares, aumentar a superfície muscular que sustenta a bexiga, vagina,
útero e reto o que melhorará o ângulo uretrovesical de forma que o colo
permaneça fechado e deprimir qualquer hiperatividade do nervo pélvico (BARACHO,
2002; POLDEN e MANTLE, 2005). Esses objetivos podem ser alcançados através das
diversas técnicas existentes. A abordagem principal deste trabalho é avaliar a
eficiência da eletroestimulação.
6.1 ELETROESTIMULAÇÃO
A eletroestimulação foi descrita primeiramente por Bors em 1952. Em seguida Caldwell utilizou no tratamento da IUE recidiva. Introduziam-se cirurgicamente eletrodos na região periuretral. A técnica era eficaz, porém apresentava diversas complicações inviabilizando a utilização. (MORENO, 2004). Recentemente a eletroestimulação tornou-se popular no tratamento da IUE sendo aplicada à técnica através de eletrodos pequenos e práticos, intravaginal ou intraretal (STEPHENSON et al, 2004). A eletroestimulação é usada para promover a contração passiva da musculatura do assoalho pélvico e assume um importante papel na conscientização da contração desta musculatura em pacientes que tem dificuldade em identificar a contração ou realizar uma contração voluntária e eficiente (POLDEN e MANTLE, 2005). É realizada através de eletrodos endovaginais conectados a um aparelho que gera impulsos elétricos e promove a contração muscular. A promoção da contração se da através da utilização de uma corrente alternada ou bifásica com uma freqüência de 10Hz, 20 Hz, 35 Hz e 50 Hz e uma largura de pulso de 0,2 a 0,5 ms. A intensidade irá variar de acordo com a tolerância de cada paciente (BARACHO, 2002; GROSSER e SENGLER, 2002). Polden e Mantle (2005) afirmam que é possível restabelecer o controle normal entre o nervo e o músculo em uma unidade motora. Esse controle ocorre de duas formas, uma inclui fibras de contração lenta e a outra inclui fibras de contração rápida. As fibras de contração lenta são estimuladas por meio de impulsos contínuos de baixa intensidade (10 Hz), não há necessidade de repouso e a corrente pode ser permanente, podendo ser utilizada por um período de uma hora ou mais por dia. Essa estimulação irá conservar ou restaurar a densidade global do leito capilar e a capacidade de utilizar oxigênio. E as fibras de contração rápida precisam de impulsos intensos (30Hz) para produzir uma contração suave em períodos mais curtos nesse caso deve ocorrer um tempo de repouso a cada estímulo e esse tempo de repouso deve ser duas vezes mais que o tempo de contração. Moreno (2004), relata que o tratamento da IUE pode ser curto (aguda) ou longo (crônica). O tratamento de longa duração é realizado com estímulos de baixa intensidade durante algumas horas no dia durante vários meses e até anos. O tratamento de curta duração é realizado com estímulos de alta intensidade, podendo ser realizadas sessões diárias ou semanais com duração de 30 minutos num período máximo de 5 meses. Tanto no tratamento em longo prazo quanto no tratamento em curto prazo a intensidade deverá ser ajustada de acordo com a tolerância da paciente. O mesmo autor descreve alguns efeitos colaterais após ter sido realizado o tratamento em longo prazo como dor, irritação vaginal e infecção urinária. Esses efeitos desapareceram após ter sido trocado o tratamento em longo prazo pelo de curto prazo. A eletroestimulação promove a contração muscular quando esta for incapaz de realizar de maneira voluntária e eficaz; recupera o tônus muscular; reforça a contração voluntária insuficiente até que as fibras musculares estejam com o trofismo necessário para desempenhar sua função (AGNE, 2006). A forma como a eletroestimulação age sobre a musculatura do assoalho pélvico não é completamente esclarecida. Porém observa-se que impulsos eferentes do nervo pudendo causam a contração reflexa da musculatura estriada que circunda a uretra e ao mesmo tempo acompanha o reflexo inibitório da contração do detrusor. Para que isso ocorra é necessário que a inervação do pudendo esteja total ou parcialmente intacta para que haja a condução do estimulo nervoso. Existe ainda a participação de fibras eferentes do plexo hipogástrico (simpático) promovendo a inibição da musculatura vesical e estimulação da musculatura periuretral (AMARO, 2006). A eletroestimulação é um eficiente método conservador através do qual impulsos elétricos estimulam a musculatura do assoalho pélvico aumentando a percepção cortical da paciente e facilita a capacidade da mesma em executar contrações voluntárias (CORDEIRO, 2002). A eletroestimulação é indicada no tratamento da incontinência urinária e fecal quando a causa for fraqueza muscular e para promover a inibição da bexiga. Pode ser utilizada também como meio para a paciente conscientizar-se de como realizar a contração muscular correta (MORENO 2004).
A eletroestimulação está contra-indicada nos casos
de suspeita de gravidez, infecções do trato urinário, alteração cognitiva,
câncer, período menstrual e marcapasso. A paciente deve ser sempre orientada
quanto às sensações que possivelmente irá sentir e a mesma deve sempre respeitar
seu limiar de dor (STEPHENSON, 2004).
6.2 ELETROESTIMULAÇÃO EM PACIENTES COM IUE-REVISÃO DE ESTUDOS DE CASOS.
1. No estudo realizado por Rodrigues et al (2000) foram selecionadas 7 mulheres com 31 e 67 anos com diagnóstico de IUE. Durante a avaliação 85,7% das pacientes apresentavam força de contração = 0 e 14,3% tinham uma força de contração = 1. Foram realizadas 10 sessões consecutivas de eletroestimulação num período de 20’ utilizando corrente bidirecional com os seguintes parâmetros: Freqüência: 30 Hz. Largura de pulso: 1 ms. Tempo de sustentação: 6 segundos. Tempo de repouso: 2 x do tempo de sustentação.
Intensidade: De acordo com o limiar da paciente.
2. Castro (2000) apud Moreno (2004), tratou 34 pacientes com IUE co a eletroestimulação durante 3 meses, em duas sessões semanais com 20’ de duração cada. Foi utilizado eletrodo vaginal, corrente bipolar alternada, com freqüência de 30 Hz, e intensidade variável de acordo com a sensibilidade da paciente. Os resultados foram otimistas, obtendo-se um índice de cura de 82,3% com grande adesão por parte das pacientes.
3. A eletroestimulação tem apresentado resultados satisfatórios quando trabalhado em conjunto com outras técnicas. Um estudo realizado com 36 pacientes com diagnóstico de IUE. Elas foram tratadas com seis sessões de eletroestimulação e seis sessões de biofeedback. A resposta foi positiva após 6 semanas de tratamento com um índice de 89% de melhora. (WROCLAWSKI et al, 1999 apud SOUZA, 2004).
4. Em um outro estudo 7 pacientes foram submetidas a
um tratamento com eletroestimulação e cinesioterapia por 14 semanas. Foram
obtidos 50% de bons resultados, sendo que em 33% dos casos houve desaparecimento
das perdas urinarias, e em 17% persistiram apenas perdas eventuais (AMARO, 1997
apud SOUZA, 2004).
Tabela IV: Um estudo realizado por Rodrigues et al
(2005) foi analisado três pacientes:
Fonte: Elaboração própria. O programa terapêutico constou de 10 sessões fisioterapêuticas utilizando exercícios perineais. Após os exercícios era realizado a eletroestimulação com os seguintes parâmetros: amplitude de corrente 700μs, freqüência de 50 Hz, relação on/off de 1/4, tempo de sustentação de 4s, tempo de subida de 2s, durante 20 minutos, com intensidade de corrente estabelecida conforme sensibilidade particular de cada paciente. No final do tratamento pode-se observar uma diminuição da perda urinária, nas três pacientes, sendo que a porcentagem de melhora do controle urinário obtida para a paciente 1 foi de 93,6%, 90,8% para a paciente 2 e 97,3% para a paciente 3.
De acordo com os autores pesquisados podemos
concluir que a eletroestimulação é uma técnica eficiente capaz de reeducar a
musculatura do assoalho pélvico. Podemos verificar também que para alcançarmos
resultados ainda melhores a técnica deve ser associada a outros métodos de
tratamento. Ao analisarmos os estudos podemos confirmar que o fortalecimento da
musculatura do assoalho pélvico quando realizada de forma correta torna-se um
método eficaz para a melhora do quadro de incontinência. De acordo com a pesquisa realizada pode-se concluir que a incontinência urinária é uma situação freqüente na sociedade, atingindo diversas pessoas independentes do sexo, idade ou classe social. Implica em grande constrangimento na vida social e pessoal da paciente. A IUE é decorrente da transmissão desigual da pressão intra-abdominal para a bexiga e uretra. Isso ocorre devido a hipermobilidade uretral e insuficiência esfincteriana. Diversos fatores podem contribuir para o surgimento da IU. Podemos observar que a IU não é normal em nenhuma fase da vida e nem faz parte do envelhecimento. A integridade da musculatura pélvica bem como manter o trato urinário inferior livre de infecções, traumas, etc, são mecanismos básicos para manter a continência. Já que a musculatura pélvica é um importante fator para manter a continência é justificável que o mesmo seja fortalecido.
Tomando como base os autores pesquisados podemos
afirmar que a eletroestimulação pode ser utilizada como forma inicial de
tratamento para a IUE, pois os mesmos obtiveram melhora dos sintomas ou ao menos
mantiveram suas pacientes em melhores condições de higiene. Através deste estudo
pode-se confirmar que a eletroestimulação é uma eficiente técnica, pois
proporciona cura ou melhora dos sintomas em pacientes com IUE.
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