Resumo
Esta revisão bibliográfica tem como meta proporcionar melhor compressão
sobre a Doença de Alzheimer, buscando entendimento das particularidades
inerentes aos portadores desta patologia, dando destaque a ação do
fisioterapeuta em relação as alterações motoras e respiratórias, visando
a prevenção de possíveis complicações, já que a doença possui um curso
progressivo. Os estudos e publicações referentes a atuação da
fisioterapia na Doença de Alzheimer são escassos. Mas o trabalho do
fisioterapeuta é de fundamental importância para potencializar a
capacidade e melhorar a qualidade de vida, evitando complicações
debilitantes.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer, Fisioterapia.
Abstract
This bibliographical revision has as goal provides better understanding
on the Alzheimer Disease, looking for understanding of the inherent
particularities to the bearers of this pathology, giving prominence to
the physiotherapist’s action in relation to the motive and breathing
alterations, seeking to the prevention of possible complications, since
the disease possesses a progressive and irreversible course. The studies
and referring publications to the performance of the physiotherapy in
the Alzheimer Disease are scarce. But the physiotherapist’s work is of
fundamental importance to promote bigger independence for the functional
capacity and to improve the life quality, avoiding incapacities
complications.
Key Words: Alzheimer disease, physiotherapy.
Introdução
Entre as doenças que afetam o cérebro, o mal de Alzheimer é uma das mais
cruéis. Ela se instala lentamente e mina a capacidade do indivíduo de se
relacionar com o mundo exterior e consigo mesmo.
A doença de Alzheimer é uma doença neuropsiquiátrica progressiva do
envelhecimento encontradas em adultos de meia-idade e, particularmente,
em mais velhos, que afeta a substância cerebral e é caracterizada pela
perda inexorável da função cognitiva, bem como distúrbios afetivos e
comportamentais. A principal causa de demência em adultos com mais de 60
anos, o mal de Alzheimer, é responsável por alterações de comportamento,
de memória e de pensamento (1).
A doença se caracteriza pela morte gradual de neurônios, as células
nervosas do cérebro. As causas desse desastre são pouco conhecidas.
Sabe-se que ele está relacionada a um acúmulo de duas proteínas, a
beta-amilóide (2).
Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer caracteriza-se pela atrofia do córtex cerebral. O
processo geralmente é difuso, mas pode ser mais grave nos lobos frontal,
parietal e temporal. O grau de atrofia varia (3).
O envelhecimento normal do cérebro também se acompanha de atrofia, há
uma superposição no grau de atrofia do cérebro de pacientes idosos com
Alzheimer e pessoas da mesma idade afetadas pela doença. Ao exame
microscópio, há perda tanto de neurônio como de neurópilo no córtex e,
ocasionalmente, se observa uma desmielinização secundária na substância
branca subcortical. Com o uso da morfometria quantitativa, a maior perda
é a de grandes neurônios corticais (4).
Os achados mais característicos são placas senis e emaranhadas
neurofibrilares argentofílicos. A placa senil é encontrada em todo o
córtex e hipocampo e o número de placas por campo microscópio
correlaciona-se com o grau de perda intelectual. Emaranhados
neurofibrilares são estruturas fibrilares intracitoplasmáticas neuronais
(5).
A degeneração e a perda neuronal são gerais, embora especialmente
acentuadas nas células piramidais do hipocampo e células piramidais
grandes no córtex associativo. A degeneração aparece cedo no núcleo
basal de Meynert e mais tarde nos lócus coeruleos. A patologia inclui a
presença de desarranjos neurofibrilares, placas neuríticas e degeneração
granulovacuolar. Os desarranjos são massas intraneurofibrilares de
filamentos citoplásticos (4).
Epidemiologia
Nos EUA, a prevalência da doença de Alzheimer em pessoas de 65 anos de
idade ou mais é estimada como sendo de 10,3 %, elevando-se para 47 %
naquelas acima de 80 anos. Até 2,6 % das pessoas acima dos 65 anos vem
apresentar a Doença de Alzheimer anualmente. A freqüência varia pouco
por sexo ou grupo étnico(1).
Etiologia
Embora a causa da Doença de Alzheimer não tenha sido estabelecida, há
fortes suspeitas de uma base genética. A concordância para Doença de
Alzheimer em gêmeos homozigóticos é maior que em gêmeos dizigóticos
(3).
Agentes infecciosos e contaminantes ambientais, incluindo vírus lentos e
metais (por exemplo o alumínio) são fatores etiológicos suspeitos. Os
papéis destes fatores ainda não foram comprovados; no entanto, estes
fatores ambientais estão sendo submetidos à investigação ativa. O
envelhecimento normal está associado com decréscimo de alguns
neurotransmissores, bem como com alguns dos achados neuropatológicos da
doença. Portanto, surgiu a questão sobre se a doença seria devido a uma
aceleração das alterações normais do envelhecimento (3).
As lesões crânio encefálicas, baixos níveis de instrução e síndrome de
Down em um parente em primeiro grau também se associa a maior risco de
doença de Alzheimer (3).
O quadro clínico da DA caracteriza-se por um declínio insidioso,
progressivo da memória e de outras funções corticais como linguagem,
conceito, julgamento, habilidades visuo-espaciais. Progressivamente
instalam-se alterações intelectuais e de esfera afetiva, mas sobressaem
os distúrbios de funções simbólicas: apraxias, agnosias (perda da
capacidade de interpretar o que vê, ouve ou sente) e afasias. Pode
ocorrer manifestação psicótica, como delírios e crises convulsivas
(6).
Apresentam geralmente delírios de infidelidade conjugal e roubos. Esses
pacientes podem vagar, marchar, abrir e fechar gavetas rapidamente, bem
como fazer as mesmas perguntas várias vezes. Anormalidades do ciclo
sono-vigília podem tornar-se evidentes, como ficar acordado durante a
noite, por pensar que ainda é dia claro (3). Alguns pacientes desenvolvem
uma marcha arrastada, com rigidez muscular generalizada associada à
lentidão e inadequação do movimento. Possuem com freqüência um aspecto parkinsoniano, mas raramente tem tremor em repouso rápido e rítmico. Podem evidenciar reflexos tendíneos hiperativos e reflexos de sucção e muxoxo. Abalos mioclônicos
(contrações bruscas breves de vários músculos ou de todo o corpo) podem
ocorrer espontaneamente ou em respostas a estímulos físicos ou auditivos
(2).
As perdas cognitivas aumentam e o indivíduo evolui até ficar totalmente
dependente de outros para a execução de suas atividades mais básicas. Em
estágios mais avançados passa a não se alimentar, engasgar-se com a
comida e saliva, o vocabulário fica restrito a poucas palavras, perde a
capacidade de sorrir, sustentar a cabeça, fica acamado e a morte
sobrevém em conseqüência de complicações como pneumonia, desidratação ou
sepse (6).
A demência senil do tipo Alzheimer pode ainda ser subdividida de acordo
com o estágio clínico, mas existe grande variabilidade e a evolução dos
estágios freqüentemente não é tão ordenada como se poderia deduzir da
descrição que vem seguir:
Estágio Inicial: perda da memória recente, incapacidade de
aprender e reter informações novas, problemas de linguagem, labilidade
de humor e, possivelmente, alterações de personalidade. Os pacientes
podem apresentar dificuldade progressiva para desempenhar as atividades
de vida diária. Irritabilidade, hostilidade e agitação podem ocorrer
como resposta à perda de controle e de memória. O estágio inicial, no
entanto, pode não comprometer a sociabilidade (7).
Estágio Intermediário: completamente incapaz de aprender e lembrar de
informações novas. Os pacientes se perdem constantemente, freqüentemente
a ponto de conseguirem encontrar o seu próprio quarto ou banheiro.
Embora continuem a deambular, estão em risco significativo de quedas ou
acidentes secundários à confusão. O paciente pode precisar de
assistência nas AVDs. A desorganização comportamental ocorre na forma de
perambulação, agitação, hostilidade, falta de cooperação ou
agressividade física. Neste estágio, o paciente já perdeu todo o senso
de tempo e lugar (7).
Estágio grave ou terminal: incapaz de andar, totalmente incontinente e
incapaz de desempenhar qualquer AVD. Podem ser incapazes de deglutir e
podem necessitar de alimentação por sonda nasogastrica. Estão em risco
de pneumonia, desnutrição e necrose da pele por pressão (7).
A evolução da doença é gradual, e não rápida ou fulminante; existe um
declínio constante, embora os sintomas em alguns pacientes pareçam se
estabilizar durante algum tempo. Não ocorrem sinais motores ou outros
sinais neurológicos focais ate tardiamente na doença (1). A duração típica
da doença é de 8 a 10 anos, mas a evolução varia de 1 a 25 anos. Por
motivos desconhecidos, alguns pacientes com Alzheimer evidenciam um
declínio gradual e lento da função, enquanto outros têm platôs
prolongados sem deterioração importante (2). O estágio final da doença de
Alzheimer é coma e morte. (1)
Dentre as principais características estão (7):
Perda de memória: pode ter conseqüência na vida diária, de muitas
maneiras, conduzindo a problemas de comunicação, riscos de segurança e
problemas de comportamento.
Memória episódica: é a memória que as pessoas têm de episódios da sua
vida, passando do mais mundano ao mais pessoalmente significativo.
Memória semântica: esta categoria abrange a memória do significado das
palavras, como por exemplo, uma flor ou um cão.
Memória de procedimento: esta é a memória de como conduzir os nossos
atos quer física como mentalmente, por exemplo, como usar uma faca e um
garfo, ou jogar xadrez.
Apraxia: é o termo usado para descreve a incapacidade para efetuar
movimentos voluntários e propositados, apesar do fato da força muscular,
da sensibilidade e da coordenação estarem intactas.
Afasia: é o termo utilizado para descrever a dificuldade ou perda de
capacidade para falar, ou compreender a linguagem falada, escrita ou
gestual, em resultado de uma lesão do respectivo centro nervoso.
Agnosia: é o termo utilizado para descrever a perda de capacidade para
reconhecer o que são os objetos, e para que servem.
Comunicação: As pessoas com doença de Alzheimer tem dificuldades na
emissão e na compreensão da linguagem, o que, por sua vez, leva a outros
problemas.
Mudança de personalidade: uma pessoa que tenha sido sempre calma,
educada e afável pode comportar-se de uma forma agressiva e doentia. São
comuns as mudanças bruscas e freqüentes de humor.
Mudanças físicas: a perda de peso pode ocorrer, redução de massa
muscular, escaras de decúbito, infecções, pneumonia.
A evolução é progressiva, inevitavelmente em incapacidade completa e
morte. Ás vezes há estabilizações, durante as quais o distúrbio
cognitivo permanece inalterado por um ou dois anos, mas depois a
progressão é retomada. A duração é geralmente entre 4 a 10 anos, com
extremos de menos de 1 ano e a mais de 20 anos (8).
Tratamento
Por enquanto, não existe tratamento preventivo ou curativo para a doença
de Alzheimer. Existe uma série de medicamentos que ajudam a aliviar
alguns sintomas, tais como agitação, ansiedade, depressão, confusão e
insônia. Infelizmente, estes medicamentos são apenas eficazes para um
número limitado de doentes, apenas por um breve período de tempo e podem
causar efeitos secundários indesejados. Por isso, aconselha-se
geralmente a evitar a medicação, a menos que seja realmente necessária
(7).
Descobriu-se que os doentes que têm a doença de Alzheimer têm níveis
reduzidos de acetilcolina, um neurotransmissor (substância química
responsável pela transmissão de mensagens de uma célula para outra) que
intervém nos processos da memória (9).
Foram introduzidos, em alguns países, determinados medicamentos que
inibem a enzima responsável pela destruição da acetilcolina. (4).
Os resultados no tratamento da doença são difíceis e frustrantes, pois
não há medidas específicas e a ênfase primária é o alívio em longo prazo
dos problemas comportamentais e neurológicos associados (2).
O tratamento é multimodal, desenvolvido e modificado com a progressão da
doença, podendo ser obtido através da intervenção farmacológica (visando
à fisiopatologia e sintomas da doença como ilusões e distúrbios do sono)
e da intervenção comportamentais (melhora sintomas específicos bem como
as AVDs). Atualmente os agentes farmacológicos empregados no tratamento
visam inibir a acetilcolinesterase para aumentar os níveis de
acetilcolina diminuídos no cérebro dos pacientes com Alzheimer. Os
inibidores utilizados atualmente (utilizados apenas em doenças com
déficit colinérgico como Alzheimer) são: Tacrina (melhora apatia e
ansiedade), Donepezil (1).
Fisioterapia
Designa a habilitar o indivíduo comprometido funcionalmente, a novamente
desempenhar suas AVDs, da melhor maneira e pelo menor tempo possível,
com mais autonomia. Os principais aspectos da assistência são
preventivos, elaborados para manter o indivíduo mais ativo e
independente possível. No maior grau que for possível, a atividade deve
ser encorajada para manter a força, ADM e estado de alerta (9).
Promover somente a ajuda que é absolutamente necessária, com os
pacientes continuando a realizar sozinhos máximo de AVDs possível; o
paciente precisa ser capaz de lembrar o comando, identificar o objeto
(exemplo, escova de dente), e realizar a ação motora (8).
O processo de reabilitação também inclui a realização de modificações
ambientais necessárias para segurança do paciente e de modo que esse
possa viver em um ambiente o mais aberto possível (8). Quedas podem ser
devido a riscos ambientais o mais (iluminação inadequada, pisos
escorregadios, tapetes soltos, etc). Tais riscos devem ser evitados. Os
ambientes devem manter um apresentação familiar (não mudar a disposição
da mobília desnecessariamente) e barras presas na parede e corrimãos
devem ser instalados nos locais necessários (10).
As técnicas de fisioterapia serão as mesmas que usamos nas pessoas de
terceira idade que não apresentam demência, mas a maneira de aborda-las
exige habilidade especial. O paciente pode não aparecer interessado em
saber como a falta de flexibilidade articular, a fraqueza muscular ou o
edema poderão afeta-lo; não tem condições de entender a relação que
existe. O preparo antecipado dos planos de terapêutica impede que o
fisioterapeuta pareça indeciso. O preparo de explicações claras e
simples darão melhores resultados. A instrução deverá ser repetida da
mesma forma; o emprego das palavras diferentes poderá confundir o
paciente. Não é aconselhável entrar em conversas desnecessárias, pois
podem desnorteá-lo mais ainda.Lançar mãos de gestos e sinais físicos
para esclarecer e reforçar as instruções exigentes (9).
São comuns as alterações de sensibilidade, por isso evitar atração, a
eletroterapia e os equipamentos que exigem colaboração de participação
subjetiva. O calor somente deve ser usado naqueles capazes de reconhecer
e dizer quanto é demasiado quente (9).
O estabelecimento de metas realizáveis no tocante à mobilidade é muito
útil. Mesmo as realizações mais modestas merecem ser recompensadas por
parabéns e pelo interesse que o fisioterapeuta demonstra pela pessoa
(9).
A meta de reabilitação precisa ser redefinida para assegurar que o
paciente permaneça seguro, independente, e capaz de realizar atividades
da vida diária e atividades instrumentais da vida pelo máximo de tempo
que for razoável (8).
O processo de reabilitação pode começar enquanto o trabalho de
diagnóstico está ainda sendo feito. Isso pode tornar a forma de
treinamento básico em atividades da vida diária. Isso inclui o
treinamento de atendentes para a assistência de paciente e a
reabilitação de modificações ambientais necessárias para a segurança da
pessoa confusa de modo que essa possa viver em um ambiente o mais aberto
possível. Uma vez o diagnóstico tenha sido estabelecido, pode ser feito
o planejamento cuidadoso para a assistência.
Nos estágios iniciais e médios da doença, a intervenção fisioterápica
geralmente pode prolongar a habilidade de movimentar-se com facilidade
(10).
É importante observar que inicialmente a intervenção fisioterápica pode
ser potencialmente envolvida com a facilitação do planejamento motor e
planejamento para compensação de perdas nas atividades de vida diária. A
habilidade para andar é perdida mais tarde, e outros estudos relatam
níveis comparáveis de comprometimento (7).
A intervenção fisioterápica para assistir o paciente e treinar os
atendentes envolve a facilitação dos movimentos e planejamentos motor e
o desenvolvimento ou refinamento de pistas ambientais e cognitivas para
ajudar a realizar tarefas complexas (10).
O comprometimento cognitivo é o fator limitante. A análise ajuda o
atendente a prover somente a ajuda que é absolutamente necessária, com
os pacientes continuando a realizar sozinhos o máximo de AVDS possível;
por exemplo, para escovar os dentes, o paciente precisa ser capaz de
lembrar o comando, identificar a escova de dentes, e realizar a ação
motora. O paciente pode somente precisar de ajuda de alguém que coloque
a escova em sua mão e a guie lentamente para a boca para que seja capaz
de escovar os dentes (7).
A primeira meta da reabilitação é criar um ambiente (emocional e físico)
que dê suporte (trabalhar ativamente para compensar as perdas cognitivas
específicas dos pacientes na medida em que forem ocorrendo
gradualmente). A meta final é ajudar os pacientes a sentirem que eles
são capazes, de modo que continuem a tentar fazer por si próprios as
coisas que possam fazer com segurança, independentemente de permanecerem
em sua casa ou estarem vivendo em uma instituição (9).
Em cada sessão os movimentos precisam ser equilibrados com períodos
adequados de repouso para assegurar que o paciente não atingirá o ponto
de fadiga e exaustão. São preferíveis freqüentes e breves períodos de
atividade física (10).
O fisioterapeuta pode contribuir muito com a melhora da qualidade de
vida do paciente e da família (7).
Objetivos da reabilitação fisioterápica (7,8,9):
- Diminuir a progressão e efeitos dos sintomas da doença,
- Evitar ou diminuir complicações e deformidades,
- Manter as capacidades funcionais do paciente (sistema
cardiorrespiratório),
- Manter ou devolver a ADM funcional das articulações,
- Evitar contraturas e encurtamento musculares (imobilização no leito),
- Evitar a atrofia por desuso e fraqueza muscular,
- Incentivar e promover o funcionamento motor e mobilidade,
- Orientação sobre as posturas corretas,
- Treino do padrão da marcha,
- Trabalhar os padrões do funcionamento sistema respiratório (fala,
respiração, expansão e mobilidade torácica),
- Manter ou recuperar a independência funcional nas atividades de vida
diária.
Consiste basicamente na fisioterapia motora, que engloba desde
exercícios ativos, passivos, auto-assistidos, contra-resistência,
isométricos, metabólicos, isotônicos, ou seja, qualquer tipo de
movimento é bem vindo no tratamento. Quando chega a uma segunda fase
esta patologia, deve-se estimular atividades para que o paciente não
fique o tempo inteiro na cama, evitando assim escaras de decúbito,
comumente relatadas. Alongamentos e atividades de relaxamento podem ser
realizados (10).
Outras modalidades de tratamento são eficazes, como a parte de
exercícios para o condicionamento aeróbico, como estimular o paciente a
realizar caminhadas, tanto por percursos diferentes, ou dependendo pelo
mesmo percurso, estimulando assim concomitantemente a memória do
paciente. Bicicletas estacionárias também são de grande valia, assim
como se possíveis trabalhos de hidroterapia (9).
Exercícios para propriocepção e equilíbrio são fundamentais para a
desenvoltura do paciente, como exercícios com bastões, bola, descarga de
peso gradual, andadores, percursos (10).
Pode realizar atividades em que se estimule o raciocínio do paciente,
como atividades de escrever, decorar palavras, nomear objetos, que levam
a um estímulo da memória (7).
Porém a principal atitude a ser tomada é a companhia que este paciente
precisa, nunca deixa-lo no abandono, por isso a conversa com familiares
sobre o assunto é importante, para que assim este paciente possa
conviver normalmente num meio familiar, eliminando o risco de passar o
resto de sua vida num asilo (6).
Conclusão
Existe uma busca de uma melhor qualidade de vida para os pacientes e dos
vários tipos de tratamento para a doença de Alzheimer, com o objetivo de
amenizar os sintomas. Porém enquanto não for descoberta a etiologia
dessa patologia, torna-se difícil chegar á cura dessa doença.
A fisioterapia busca melhoria na qualidade de vida do paciente, sendo
que o paciente com Alzheimer necessita de uma reabilitação global,
envolvendo uma equipe multidisciplinar, e que a fisioterapia tem um
papel fundamental tanto na reabilitação motora quanto no retorno as
relações interpessoais e na obtenção de independência por parte do
paciente.
Referência
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