Referência  em  FISIOTERAPIA  na  Internet

 www.fisioweb.com.br 

Trabalho realizado por:
 - Papaleo L. C.1, Dornellas A. C. M.2

1. E-mail: liciacpapaleo@hotmail.com
2. E-mail: carolina_dornellas@hotmail.com

* Artigo de Revisão realizado como avaliação de conclusão de curso de Pós-graduação em Fisioterapia Pneumofuncional, na Central de cursos da Universidade Gama Filho (UGF), São Paulo, junho/2006.

RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA) ATRAVÉS DA PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA FINAL (PEEP) EM VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)

 

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi revisar, através de artigos científicos, as possibilidades de recrutamento alveolar através da ventilação mecânica, em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Foram analisados os efeitos da pressão expiratória positiva final (PEEP), associada a valores de volume corrente (VC), destacando os efeitos benéficos e deletérios desta técnica, assim como as formas de se encontrar o valor da PEEP ideal com o intuito de aperfeiçoar cada vez mais os parâmetros ventilatórios, diminuindo a mortalidade destes pacientes. Com base nos estudos analisados, conclui-se que ainda há controvérsias em relação aos valores da PEEP e a melhor estratégia ventilatória a ser aplicada, já que, o valor da PEEP, apenas para efeito protetor alveolar é diferente da PEEP para recrutamento.

 

ABSTRACT

            The objective of the present study was to revise, through scientific goods, the possibilities of alveolar recruitment through to mechanical ventilation, in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). The effects of the positive end-expiratory pressure (PEEP) were analyzed, associated to you value of tidal volume (VC), detaching the beneficial and deleterious effects of this technique, as well as the forms of meeting the value of ideal PEEP with the intention of improving the ventilator parameters more and more, reducing the mortality of these patient ones. With base in the analyzed studies, it is ended that there are still controversies in relation to the values of PEEP and the best ventilator strategy to be applied, since, the value of PEEP, just for alveolar protecting effect it is different from PEEP for recruitment.  
 

INTRODUÇÃO

            Apesar dos avanços nos cuidados gerais de terapia intensiva, as dramáticas alterações na fisiologia respiratória fazem com que pacientes com SDRA continuem apresentando mortalidade bastante alta. Isso explica a necessidade de cada vez mais estudos com o intuito de melhorar este quadro.1,2 A SDRA é caracterizada por um quadro de insuficiência respiratória aguda, devido a uma intensa resposta inflamatória pulmonar, que ocorre frente a agentes agressores diversos diretos como aspiração, infecção pulmonar difusa, quase afogamento, inalação de gases tóxicos, contusão pulmonar, ou indiretos como, sepse, politrauma, intoxicação por drogas, pancreatite, embolia gordurosa, entre outros. Em geral, este quadro está relacionado à dificuldade ventilatória pulmonar e conseqüente piora na oxigenação e troca gasosa alveolar, devido às alterações que se caracterizam por hipoxemia grave refratária à administração de oxigênio, com presença de shunt intrapulmonar, aumento do espaço morto fisiológico e áreas com atelectasias, caracterizando infiltrado radiológico difuso. Isto, devido à diminuição do surfactante, substância responsável pela permanência dos alvéolos abertos, por possuir função tensoativa, e assim os alvéolos colapsados necessitam de maior pressão para se reabrirem. Em relação à mecânica respiratória, há redução da complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório.3,4

Tais características fazem com que esses pacientes necessitem de suporte ventilatório mecânico, a fim de se tentar reverter este quadro. Seu tratamento, principalmente com relação aos níveis de pressão expiratória positiva final (PEEP) e de volume corrente (VC) têm sido bastante estudado e motivo de importantes controvérsias na terapia intensiva, por ainda não possuir um consenso na literatura, baseado em parâmetros completamente eficazes para este tratamento, principalmente quando se põe em discussão o recrutamento alveolar. Porém, a PEEP, que é um recurso encontrado na maioria dos ventiladores artificiais, até então é considerada uma das melhores modalidades de tratamento nas lesões pulmonares agudas, pela capacidade da reabertura de vias aéreas previamente colapsadas, melhorando as trocas gasosas, quando aplicada de maneira adequada.3 No entanto ainda há uma dificuldade em encontrar o valor ideal para a condição pulmonar da SDRA em cada paciente, sem que cause uma hiperdistensão alveolar, a qual pode ser prejudicial ao paciente.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi analisar criticamente os efeitos das manobras de recrutamento alveolar através da ventilação mecânica convencional, destacando os valores da PEEP, por meio de uma pesquisa baseada principalmente em artigos do medline.  

 

Principais alterações ventilatórias na SDRA

            Conforme o American – Europen Consensus Criteria (AECC), a SDRA é definida de acordo com quatro alterações, que são: início agudo e súbito de severo desconforto respiratório; presença de infiltrados bilaterais na radiografia frontal de tórax; ausência de hipertensão atrial esquerda, com uma pressão capilar pulmonar menor que 18mmHg ou sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca esquerda; e hipoxemia severa, com relação pressão parcial de oxigênio / fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) menor que 200, ou seja, menor do que a normalidade, sem considerar a aplicação de FiO2 ou de PEEP.3,4,5,6,7 Este distúrbio faz com que haja dificuldade na oxigenação e troca gasosa alveolar, bem como a diminuição da complacência pulmonar, devido à desigualdade na relação ventilação – perfusão, fazendo com que haja regiões mal ventiladas (shunt) e regiões mal perfundidas (espaço morto). Devido à falta do surfactante, ocorre um aumento da tensão na superfície alveolar e um colapso alveolar, resultando em hipoxemia.15 Além da alteração na produção de surfactante e do distúrbio ventilatório, essa injúria pulmonar também pode provocar edema pulmonar devido à alta permeabilidade provocada pelo processo inflamatório agudo.2 

Desse modo, esses pacientes necessitarão de ventilação mecânica invasiva, com a finalidade de reverter este quadro, aplicando uma pressão positiva nas vias aéreas, objetivando a reabertura dos alvéolos colapsados, melhorando a oxigenação pulmonar.

             

A Ventilação Mecânica na SDRA

Já há algum tempo na literatura, se preconiza que pacientes com SDRA devem receber suporte ventilatório baseado em baixo volume corrente (entre 4 a 6 ml/kg) e PEEP mais elevado (em torno de 10 cmH2O ou mais) ou acima do ponto de inflexão da curva pressão-volume (P/V), ocasionando uma hipercapnia permissiva, a qual é favorável, pois com o aumento do CO2, sendo um vasodilatador, mantém as áreas pulmonares ainda íntegras abertas. Pacientes ventilados com VC baixo (até 6 cmH2O) comprovadamente, apresentam redução da mortalidade, em relação a pacientes tratados com VC alto (em torno de 12 cmH2O).6,8,9 As pressões nas vias aéreas devem limitar-se para níveis abaixo de 35 cmH2O, com o uso de ventilação com modo pressão-controlada (PCV). A freqüência respiratória deve ser fisiológica, analisando sempre a gasometria, com uma FiO2 mantida o mais baixo possível, com limite até 60%. É comprovado que isto diminui a mortalidade e previne barotrauma em pacientes com SDRA. O uso destes parâmetros é considerado como uma estratégia protetora dentro da ventilação mecânica.4,7,8,9 Além disso, esta estratégia é capaz de reduzir os níveis de mediadores inflamatórios no pulmão e na circulação sanguínea, e diminuir a mortalidade na SDRA em comparação com uma estratégia de ventilação convencional.4

Com relação às manobras de recrutamento alveolar, estas consistem em insuflações sustentadas para abrir as unidades alveolares colapsadas e são atualmente, utilizadas como mecanismos coadjuvantes à VM durante a SDRA. Porém, alguns dados sugerem que tais manobras diferem quanto ao seu efeito, dependendo do tecido pulmonar lesionado e do uso de várias combinações de VC e PEEP.  A associação do PEEP ideal com uma ventilação cuja pressão de pico não seja superior a 40 cmH2O sugere uma proteção alveolar, onde os alvéolos recrutados se manteriam abertos durante todo o ciclo respiratório.10

Contudo, ainda são necessários cada vez mais estudos com relação às medidas de PEEP, que permanece controversa10, para se recrutar alvéolos já colapsados, e não apenas como prevenção, que é o que a maioria dos estudos com ventilação protetora em SDRA mostram como resultado, ou seja, a mortalidade realmente pode diminuir com a aplicação de PEEP com efeito protetor, mas a grande lacuna é encontrar um valor de PEEP que não apenas previna novos colapsos, mas que também recrute alvéolos já colapsados, diminuindo ainda mais a mortalidade desses pacientes.9 Portanto, vários estudos têm surgido na literatura mundial, com o intuito de aperfeiçoar ainda mais esses parâmetros, a fim de diminuir cada vez mais a mortalidade desses pacientes com SDRA, principalmente quando se diz respeito aos valores de PEEP.

Pulmões com SDRA precisam de altas pressões para obter uma expansão, devido à insuficiência de surfactante nesses pacientes, ao contrário de pulmões sadios que necessitam de menores pressões, devido à alta tensão que o surfactante impõe nos alvéolos. A ventilação mecânica protetora, ou seja, com PEEP em torno de 15 cmH2O e baixo VC (em torno de 6 ml/Kg), pode reduzir a mortalidade em adultos com SDRA, pois minimiza a resposta inflamatória da doença.7 Isso se explica devido a resultados baseados em evidências que apenas estudos que aplicaram PEEP maior que 15 cmoH2O demonstraram uma redução da mortalidade, pois previne colapso repetitivo dos alvéolos. A exemplo de que a PEEP deve ser alta, o estudo de Vianna et al11 mostrou uma pesquisa, onde pulmões com SDRA receberam reposição de surfactante com a finalidade de melhorar a oxigenação, porém com aplicação de PEEP baixa, ou seja, de 4 cmH2O e volume corrente de 10ml/Kg, obtendo até uma melhora na oxigenação pela aplicação do surfactante, mas resultando em lesão pulmonar aumentada, provavelmente porque a PEEP inadequadamente baixa foi insuficiente para estabilizar os alvéolos, durante a expiração. É o que alguns autores também podem deduzir.9,12 Também foi possível constatar no estudo de Richard12 , o efeito da PEEP, o qual, na aplicação de baixo VC, houve uma redução na saturação de O2, e este, quando associado a um valor de PEEP elevado, promoveu uma melhora na oxigenação alveolar.

Brower13, em seu estudo comparativo com aplicação de baixo valor de PEEP, em torno de 8 a 12 cmH2O e alto PEEP, em torno de 14 a 20 cmH2O, constatou que a diferença de mortalidade nos dois grupos testados não foi significante. Mas, comparando estudos de alto VC e alta pressão de platô com estudos de baixo VC e baixa pressão de platô, houve uma significativa diminuição da mortalidade no segundo caso. No entanto, talvez possa se afirmar que realmente o VC deve ser baixo, independente do valor da PEEP, para pacientes com SDRA, assim como a pressão de platô.

Alguns estudos mais recentes9,13,14 relatam que a aplicação de pressão positiva através da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), de 35 a 40 cmH2O, com duração de 30 a 40 segundos, tem um bom efeito de recrutamento em alvéolos colapsados. Esta manobra é realizada com associação de PEEP estável, em torno de 10 cmH2O, podendo ser dividida em séries, em torno de três repetições, com intervalos de aproximadamente dois minutos. Porém seu efeito é eficaz em processos agudos de SDRA, ou seja, em estágios de fibrose já não é mais possível o recrutamento. Contudo, sabe-se que altas pressões nas vias aéreas podem prejudicar o paciente hemodinamicamente. No estudo de Brower13, houve uma tentativa de recrutar o pulmão com aplicação de CPAP de 35 a 40 cmH2O por 30 segundos, mas o aumento da oxigenação ainda foi insignificante, já que o principal objetivo era o incremento da relação PaO2/FiO2.  Talvez este seja o caminho para novas perspectivas para o tratamento de pacientes com SDRA, assim como o motivo para a realização de mais estudos nesta modalidade CPAP, aperfeiçoando cada vez mais os parâmetros, com a finalidade da melhora da sobrevida desses pacientes, assim como a diminuição da mortalidade. 

De acordo com Rouby e Goldstein2, em lobos pulmonares inferiores, os quais são menos ventilados naturalmente, talvez seja necessário a aplicação de uma PEEP de 50 cmH2O para a reabertura dos alvéolos colapsados, porém, existe o grande risco de hiperdistensão. Sendo assim, em toda evidência científica existem os prós e os contras, o que faz com que haja cada vez mais estudos com a mesma finalidade, que é a diminuição da mortalidade desses pacientes.

Quanto ao modo ventilatório, geralmente se aplica volume controlado ou pressão controlada. Para tal escolha deve-se avaliar qual o melhor método. Alguns estudos recentes têm mostrado que o método mais adequado é o ciclado a pressão, que é a ventilação controlada a pressão (PCV), com volume corrente baixo, em torno de 5 a 6 cmH2O e alto valor de PEEP (maior que 10 cmH2O)7,9. De acordo com Haitsma e Lachman9, a aplicação de volume controlado pode levar à elevada pressão nas vias aéreas nestes pulmões, os quais estão enrijecidos devido à doença, e não previne injúria pulmonar, talvez podendo até agravá-la, quando colapsos repetidos de tecido pulmonar não são prevenidos. E com a utilização da PCV, é possível um melhor controle tanto da pressão inspiratória, quanto da pressão expiratória, talvez otimizando a ventilação, podendo prevenir a lesão pulmonar induzida pela VM.15 Antoniazzi e colaboradores16 também concordam com este fato, relatando que a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica é um fenômeno muito mais volume-dependente do que pressão-dependente. Porém, quando se usa a ventilação controlada à pressão, as pressões nas vias aéreas precisam ser adaptadas para cada pulmão, com a finalidade de permitir uma ventilação suficiente, sendo um pré-requisito para a eliminação adequada de CO2. Portanto é menos lesiva do que a controlada a volume.

 

Os efeitos da PEEP

 

            A PEEP promove uma melhora na oxigenação e permite a ventilação com uma baixa concentração inspirada de O2 (FiO2) em pulmões com SDRA, pois previne colapso alveolar completo, não deixando que os alvéolos colabem no final da expiração2,5. De acordo com Antoniazzi et al16, parece haver um consenso geral de que o valor total de PEEP para impedir esse colapso, situa-se entre 9 a 20 cmH2O. É o que Guinard et al27 também puderam perceber em seu estudo, quando aplicaram PEEP em torno de 12 cmH2O em pacientes com SRDA, havendo uma melhora na PaO2, diminuindo a hipoxemia. Porém, a diminuição da mortalidade ainda não é satisfatória.

            Esta melhora da oxigenação é devida ao aumento da capacidade residual funcional (CRF), provavelmente por prevenir o fechamento das vias aéreas e recrutar previamente alvéolos não ventilados. Malboisson e colaboradores18 comprovaram esta teoria, através de análise em tomografia computadorizada, quando, na aplicação de PEEP de 15 cmH2O em pacientes com SDRA, observaram um aumento na CRF, assim como na PaCO2. Sendo assim, em sua aplicação, é esperado o aumento da PaO2 e uma diminuição do shunt intrapulmonar. A CRF aumenta devido a três efeitos, que são; distensão das vias aéreas e alvéolos; prevenção de colapso alveolar durante a expiração; e recrutamento de alvéolos colapsados, preservando a integridade alveolar durante todo o ciclo respiratório.2,4,17

            Durante uma injúria pulmonar aguda e dependendo da severidade da doença, a PEEP pode alterar a complacência do pulmão devido ao recrutamento alveolar, e com uma aplicação excessiva de altos níveis de PEEP pode resultar em hiperdistensão alveolar. Por isso, existem critérios da escolha da PEEP ideal, como o cálculo da curva pressão/volume (P/V) que também será abordada.2,17,19

            Em certos pacientes com SDRA, a PEEP produz melhora na troca gasosa, porém em outros pacientes, a PEEP pode produzir mudanças equivocadas e prejudiciais, freqüentemente combinado com reduções do débito cardíaco, assim como o aumento da pressão abdominal e à predisposição ao barotrauma, explorando a distribuição de ventilação e perfusão durante a ventilação mecânica, e tem sido mostrado que sua aplicação é acompanhada de redução do fluxo sanguíneo em regiões insuficientemente ventiladas dos pulmões. Porém, também pode abolir regiões de shunt, redistribuindo o fluxo sanguíneo de regiões com alto shunt para regiões com a relação ventilação/perfusão muito baixa. Assim, a PEEP diminui o número de unidades com shunt, aumentando o número de unidades adequadamente ventiladas e perfundidas. Seu efeito também poderá fazer com que diminua um possível edema pulmonar, que pode estar ocorrendo devido ao aumento da permeabilidade nesses pulmões, translocando este edema das vias aéreas e alvéolos para o espaço intersticial perivascular.2,17

            Os possíveis efeitos na distribuição ventilação/perfusão das manobras de recrutamento na SDRA mais recentes, talvez com a aplicação de CPAP de 30 a 40 cmH2O por 30-40 segundos, associada à PEEP, são, a redução do shunt, alargamento da dispersão da distribuição da ventilação e um aumento do espaço morto. A diminuição do shunt pode ser explicada pela reabertura de alvéolos colapsados com redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar de áreas extremamente lesadas (shunt), para unidades alveolares pobres ou normalmente ventiladas, pela queda do débito cardíaco e pelos efeitos combinados desses dois mecanismos.4

            Alguns estudos podem mostrar que em pulmões com SDRA, ventilados com PEEP baixa, ou seja, abaixo do ponto de inflexão da curva P/V, tiveram severa formação de membrana hialina, enquanto que os pacientes submetidos à aplicação de PEEP alta, ou seja, acima do ponto de inflexão da curva P/V, obtiveram menores danos ao pulmão.2,13,17

            Grasso et al20, analisaram, em pacientes com SDRA, o efeito de baixo PEEP (em torno de 9 cmH2O) e de alto PEEP (ao redor de 16 cmH2O), e no entanto, o segundo grupo obteve recrutamento alveolar significante e aumento na PaO2/FiO2. Já no primeiro grupo, o recrutamento foi mínimo e a oxigenação não obteve melhora. Apesar do recrutamento com PEEP de 16 cmH2O ter sido significante, pode não ter surtido efeito em todos os alvéolos, mas contribuiu para a melhora da oxigenação destes pacientes.

Halter e colaboradores21 analisaram o efeito de uma manobra de recrutamento em porcos, nos quais foi aplicada pressão de pico de 45 cmH2O, PEEP de 35 cmH2O por 1 minuto. Após este recrutamento, um grupo continuou sendo estabilizado com PEEP de 5 cmH2O e o outro grupo com PEEP de 10 cmH2O. Concluíram que tal manobra abriu um significante número de alvéolos. Após a manobra, em ambos os grupos observou-se uma melhora na oxigenação, porém os alvéolos estabilizados com PEEP de 10 cmH2O foram mais estáveis significativamente. A manobra com PEEP alta talvez tenha resultado em dano pulmonar induzido pela ventilação mecânica. Em comparação, Kloot et al22, quando aplicaram PEEP de 20 cmH2O em cães, os pulmões foram provavelmente recrutados por completo, já com PEEP de 10 cmH2O houve apenas um aumento na PaO2. Desta maneira, pôde ser provado que um alto nível de PEEP recrutou muitos alvéolos, mas estes dados talvez seriam mais satisfatórios se ambas as pesquisas fossem realizadas com humanos, porém, deve-se ter cautela, pois poderia ter sido prejudicial como foi com os animais. No entanto, em relação à PEEP com efeito estabilizador, ou seja, protetor, em torno de 10 a 20 cmH2O é garantido em humanos na maioria dos artigos analisados, apesar de nem sempre surtir efeito na diminuição da mortalidade.15

Concluindo, o principal efeito da PEEP é manter as unidades alveolares que foram previamente colapsadas, recrutadas, pois o volume é distribuído para mais alvéolos, o pico de pressão nas vias aéreas é reduzido e a complacência é aumentada.17 Mas ainda, talvez sejam necessários mais estudos para investigar os efeitos de manobras mais recentes, como a do CPAP, que vem, atualmente se destacando quanto ao seu efeito, porém ainda duvidosa quanto aos seus efeitos prejudiciais.
 

À procura da PEEP ideal através do cálculo da curva pressão/volume (P/V)
 

            No estudo de Rylander et al23, pacientes com SDRA foram submetidos à ventilação mecânica com volume corrente de 8 a 10ml/Kg, FiO2 de 50% e PEEP de 5 cmH2O, sem que houvesse a obtenção do cálculo da curva P/V, obtendo como resultado, pulmões insuficientemente ventilados ou não ventilados. Contudo, pode-se dizer que este valor de PEEP foi insuficiente para manter as vias aéreas abertas, assim como o recrutamento de alvéolos, para a obtenção de uma melhor oxigenação. Deste modo, sabe-se que pulmões com SDRA devem receber uma PEEP mais alta.

            Na fase inicial da SDRA, há um aumento da histerese pulmonar e a parte inferior da curva P/V sofre uma inflexão ao qual implica presença de alvéolos colapsados. Estes alvéolos podem ser novamente recrutados se uma PEEP for ofertada, porém, esta deverá ter um valor suficiente para abrir os alvéolos sem hiperdistendê-los. Sendo assim, primeiramente é necessário calcular a curva P/V para definir corretamente o valor da PEEP a ser aplicada, é o que diversos estudos baseados nesse tema têm determinado.3,9,14,19,24-28 Os principais objetivos da realização rotineira das curvas P/V na SDRA seriam calcular e monitorizar a complacência estática do sistema respiratório ao longo da evolução da doença, e verificar a presença de um ponto de inflexão utilizando-o, estabelecendo o valor ideal de PEEP, e também averiguar a presença de um ponto de inflexão superior, o adotando com o objetivo de evitar uma hiperdistensão alveolar, ou seja, detectando o limite da PEEP.25 O momento em que o pulmão é recrutado, é representado através de um ponto localizado acima do ponto de inflexão inferior da curva. Quando ocorre este recrutamento, observa-se que a curva se desloca para cima e para a esquerda.6

O cálculo da curva P/V se dá à beira do leito, para uma melhor praticidade, em ventiladores que possuem visualização do gráfico da curva. Este cálculo deve preceder a curva P/V, utilizando-se o envelopamento máximo pulmonar, o que consiste na manutenção da insuflação pulmonar em torno de 30-40 cmH2O, mantida por alguns segundos em pulmões normais. Nos casos de pulmões com SDRA, serão necessárias pressões mais altas, ao redor de 50-60 cmH2O por um curto período de tempo, sem ocorrência de efeitos deletérios.4 Apesar disto, Bigatello et al28 ainda citam que mesmo em pulmões com SDRA, o limite da PEEP é de 30-35 cmH2O, como uma medida de cautela. Dessa maneira, observa-se que este valor ainda não está totalmente definido na literatura.

Este método de cálculo da curva P/V é preconizado, provavelmente, como medida de fidedignidade e segurança na aplicação da PEEP, para o recrutamento e proteção alveolar, apesar de ainda existirem Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) com precárias condições para o manuseio desse tipo de tecnologia, principalmente em algumas regiões de nosso país.

Na pesquisa de Vieira25, foram analisadas diferentes técnicas de realização da curva P/V com intuito de descobrir o melhor método de seu cálculo. No entanto, independente das técnicas usadas, bem como suas vantagens e desvantagens, um ponto em comum existente entre elas é o fato de que exigem tempo e métodos detalhados. Porém, deve-se investigar o melhor método através de outras análises de estudos, específicos para este tema, os quais também têm muita importância, para a melhora da sobrevida desses pacientes que sofrem de SDRA.

Villagra e colaboradores29 analisaram o efeito da aplicação por 15 minutos, de pressão positiva final com efeito protetor, ou seja com valor de PEEP acima do ponto de inflexão inferior da curva P/V e uma pressão de pico de 50 cm H2O, e concluíram que a manobra não teve uma repercussão significativa na melhora da oxigenação. Talvez este estudo possa ser repetido, mas aumentando-se o tempo de aplicação da PEEP, para uma melhor avaliação quanto à melhora da oxigenação.

No estudo de Mazzonetto e Dragovasac24, foi calculado o PEEP ideal de duas maneiras, sendo uma através de medidas de complacência estática e saturação sanguínea de oxigênio, e a outra através de cálculo da curva P/V, onde, no primeiro método, o VC foi fixado em 5 cmH2O, já o segundo consistiu em aplicar volumes correntes aleatórios, registrando a pressão de platô adquiridas em cada nível de volume, e a PEEP foi aplicada dois pontos acima do primeiro ponto de inflexão da curva. Em ambas as técnicas, anotou-se os valores finais de PaO2 e PaCO2. Todos os pacientes foram ventilados com modalidade volume-controlado. Observou-se que não houve prevalência de um método sobre o outro, no que diz respeito à melhora da oxigenação sanguínea dos pacientes submetidos aos dois métodos de cálculo de PEEP ideal. Com relação à ventilação, houve um aumento de PaCO2 após a aplicação dos dois métodos, mas com valores ainda aceitos na literatura. No método de cálculo através da curva P/V era esperado um aumento da PaO2, o que não ocorreu significantemente, pois foi pressuposto que ao utilizar-se a PEEP em um valor acima do ponto de inflexão, obter-se-ia um número maior de unidades alveolares recrutadas, proporcionando melhora na oxigenação sanguínea. Talvez se deva repetir o estudo, utilizando ventilação com modalidade controlada à pressão (PCV) e não a volume, para se analisar novos resultados.

A seguir, pode ser observado, para uma melhor ilustração, o exemplo de um gráfico da curva P/V, retirado do artigo de Rickling1, com os valores correspondentes da PEEP. O ponto de inflexão superior significa o momento em que o pulmão está sendo recrutado e o limite do valor da PEEP (Figura 1).

 

 Figura 1: Plotagem da curva P/V com volume partindo de 400 ml e com incremento de PEEP, partindo de 0 para 25 cmH2O e decremento, de 25 para 0 cmH2O. A junção inferior da curva significa o ponto de inflexão inferior (momento do início do recrutamento), e a junção superior significa o ponto de inflexão superior da curva (momento do limite de hiperdistensão alveolar).1  

 

 

CONCLUSÕES

 

            É certo que quanto mais alto os valores de PEEP, maior o recrutamento alveolar, porém o valor em cmH2O deve ser estipulado da melhor maneira possível, através do cálculo da curva P/V. A maioria dos estudos analisados demonstraram um valor de PEEP mais ameno, ou seja, entre 5 a 20mH2O, caracterizando mais uma estratégia protetora do pulmão, ou seja, de prevenção do colapso, promovendo estabilidade alveolar, do que realmente uma significante reabertura de alvéolos já colapsados. Os poucos artigos analisados, os quais apresentaram aplicação de PEEP alto, ou seja, entre 20 e 50 cmH2O, realmente puderam demonstrar o recrutamento efetivo, porém, estes níveis de pressão podem ter efeitos prejudiciais ao paciente, como hiperinsuflação, hiperdistensão, podendo ocasionar até barotrauma nas vias aéreas, assim como distúrbios hemodinâmicos sérios. Sendo assim, devem ser analisados e experimentados mais estudos com o mesmo objetivo, ou seja, de definir um protocolo mais próximo possível da efetividade do recrutamento alveolar, assim como da proteção pulmonar para que não haja efeitos colaterais prejudiciais a estes pacientes, sem deixar de ressaltar que cada paciente tem sua particularidade em relação a cada tratamento. Sendo assim, em conclusão, sempre estaremos à procura do melhor tratamento possível para a SDRA, assim como, o melhor valor de PEEP a ser aplicado, ou então, avaliando também outras estratégias de recrutamento e seus diversos efeitos, como a manobra com CPAP, por exemplo, com a finalidade de diminuir cada vez mais a mortalidade desses pacientes.

 

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- Publicado em 07/08/07
 


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