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Introdução
A asma brônquica é caracterizada por obstrução difusa das vias aéreas, situada principalmente, a nível bronquiolar. A hipersensibilidade a alérgenos extrínsecos inalados ou a agentes infecciosos intrínsecos do aparelho respiratório é considerada - na maioria dos pacientes - como desencadeadora das alterações fisiopatológicas. Entretanto uma vez que o padrão reacional asmático se tenha estabelecido, reações psicofisiológicas, fumaça, emanações, cansaço físico e variações da temperatura e da umidade do ar podem provocar crise.
As manifestações clínicas da asma podem aparecer devido a fatores específicos e a influências inespecíficas. Esses fatores são responsáveis pela etiologia da asma A hereditariedade é um dos fatores constitucionais, sem dúvida o mais importante na asma alérgica é o fator genético. Os filhos de pais asmáticos parecem ter uma tendência maior de apresentar asma do que outras condições alérgicas. Os fator endócrino é um outro fator de importância já que as experiência e a observação clínica sugerem que a disfunção de certos órgãos endócrinos influencia o curso clínico da asma. Os exercícios podem ser tanto terapêutico como fator etiológico, já que a falta de ar durante o esforço físico é u problema mais atribuído à falta de capacidade física do que à asma. Os alérgenos, principalmente o pólen é o desencadeador mais conhecido embora os animais, especialmente os dos gatos e dos cavalos causam importantes crises, sendo que a exposição a longo prazo com animais é a causa de sintomas crônicos. A poeira domiciliar é um dos mais importantes antígenos respiratórios. A poeira domiciliar consiste em substâncias derivadas da deteriorização e degradação de vários materiais e produtos manufaturados e contém princípios alergênicos, como fragmentos de insetos, epiderme descamada do homem e de animal, resíduos de alimentos, penas, fungos, etc. Alguns estudos demonstram que certos ácaros são invariavelmente encontrados na poeira domiciliar e representam a maior fonte de seu poder alergênico. Outros fatores como a fumaça de cigarro é um desencadeador tão importante quanto os ambientes empoeirados onde o pó age como um irritante. Os odores não são considerados alergenos, pois o que ocorre possivelmente é uma reação irritante aos produtos químicos envolvidos. Os resfriados e viroses, Infecções virais são os desencadeadores de asma mais comuns, principalmente quando se leva em consideração a faixa etária. As emoções, excitações, desgostos, estresses, também são desencadeadores da asma. O clima e a poluição são outras classes de fatores causadores da asma.
As características obstrutivas da asma decorrem, principalmente, de duas alterações físicas nas vias aéreas, que aumentam a resistência ao fluxo gasoso: irregularidade em suas paredes e seu estreitamento luminal por
espasmo da musculatura lisa. Irregularidades discretas nas vias aéreas mais calibrosas - como nos brônquios - aumentam resist6encia ao fluxo por produzirem turbulência. O sinal físico desta situação é o chiado audível. Nas vias de menor calibre, a turbulência se é que ocorre, é menos importante e a viscosidade do ar se torna predominante, devido ao grau extremo de estreitamento bronquiolar.
Esse estreitamento é causado por, pelo menos três fatores. O primeiro é a reação inflamatória, com seu acompanhamento de ingurgitamento vascular, edema, infiltração leucocitária e eventual proliferação fibroblástica. O segundo é a secreção excessiva e tenaz, produzida pelas glândulas mucosas hiperativas. Esse material viscoso adere, estreita, bloqueia e produz irregularidades e espessura aumentada das paredes dos brônquios e bronquíolos. Finalmente, o terceiro é a constrição do músculo liso da parede brônquica.
Baseando-se nas alterações anteriormente descritas, é possível prever que uma crise asmática se caracteriza pela dificuldade respiratória acompanhada de respiração sibilante, que é particularmente distinta pelo alongamento da fase respiratória. O paciente se esforça para encher os pulmões de ar e depois não consegue expulsá-lo, ocorrendo conseqüentemente uma hiperinsuflação progressiva dos pulmões. O ar fica aprisionado por traz dos tampões mucosos. Nos casos clássicos, o ataque agudo dura de uma há várias horas e é seguido por tosse duradoura, com expulsão de
secreção mucosa abundante e considerável alívio da dificuldade respiratória. Em alguns pacientes estes sintomas persistem em baixo nível por todo o tempo. Na sua forma mais grave, o estado asmático, o paroxismo agudo persiste durante dias e até mesmo semanas, e nesta
circunstancia a função ventilatória pode ser tão prejudicada a ponto de causar uma grave cianose ou até mesmo a morte.
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que por inúmeros fatores podem levar a um quadro de exacerbação. É um importante problema de Saúde Pública em todo o mundo e tem sido causa de sofrimento tanto para os paciente quanto aos familiares dos portadores. É uma das principais causas de absenteísmo na vida escolar e profissional, seja pelas noites de sono perdidas como por franca crise; pode limitar a vida social e a produtividade; é causa de desagregação familiar, de faltas de trabalho, levando a repercussões bio-psico-socio-econômico, além de ser responsável pela utilização do serviço de saúde, motivando atendimentos repetidos em pronto-socorros e ambulatoriais, hospitalizações e alto custo para a manutenção e controle de exacerbações por parte dos portadores, da comunidade e dos governos. É causa de antecipadas aposentadorias, pensões e benefícios, e que acima de qualquer repercussão pode levar a morte.
A prevalência é uniforme para qualquer raça etnia, sexo, porém, segundo dados da Organização Mundial de Saúde - OMS os indivíduos mais acometidos estão em fase pré-escolar e escolar, ou seja, jovem de meia idade. A OMS estima que 100 a 150 milhões de pessoas em todo o mundo ( 4% a 12% da população ), sofrem de asma e que estes índices tendem se elevar principalmente, em crianças.
A asma é reconhecidamente uma doença que traz importante fator de custo e deve-se considerar que os gasto hospitalares representam elevados, tanto quanto os familiares e as internações de repetição se torna um fator psicologicamente depressivo aos portadores do mal.
Entretanto, a abordagem diferencial diante de tal situação se faz necessário, visando uma melhor abordagem no atendimento hospitalar, direcionando com maior eficácia a terapêutica, contudo, é justamente neste ponto que muitos se contradizem, havendo, portanto a necessidade de um maior conhecimento acerca dos mecanismos fisiopatológicos, da patogênese e patogenia da asma, favorecendo uma maior eficácia e resposta à terapêutica aplicada.
O asmático pode entrar em insuficiência respiratória aguda e necessitar do apoio especializado em centros de terapia intensiva, onde haja recurso necessário para possível respiração assistida, dosagem de gases sanguíneos arteriais, monitorização radiológica, lavagem brônquica entre outras abordagem.
E é no contexto da insuficiência aguda que o asmático pode vir a desencadear que desenvolve-se este trabalho, visando abordar os aspectos ventilatórios na ventilação mecânica neste paciente. E é somente a partir do entendimento da fisiopatologia da asma que se adquire meios de abordar adequadamente uma terapêutica fisioterápica, sendo assim:
Fisiopatologia
O entendimento da fisiopatologia da asma aguda é importante para a orientação da escolha das medicações a serem utilizadas e, em relação ao manejo da ventilação pulmonar mecânica. A fisiopatologia básica da maioria dos casos de asma aguda inclui a inflamação da mucosa da via aérea, o broncoespasmo e a presença de rolha de muco.
As exacerbações dos episódios de asma ocorrem após a exposição da criança a uma variedade de fatores como: alergenos inalatórios, fumaça de cigarro, poluentes ambientais, estresse, infecção viral, refluxo gastroesofágico, exercício e medicações. Estes fatores desencadeiam a liberação de mediadores inflamatórios como a histamina, leucotrienos, citocinas pró-inflamatórias e fator ativador de plaquetas, a partir dos mastócitos da mucosa, o qual ocasionam inicialmente broncoconstrição. Nas horas seguintes existe um aumento da resposta inflamatória com migração das células inflamatórias para a parede do brônquio resultando em broncoconstrição adicional, aumento da produção de muco, aumento da permeabilidade vascular ocasionado obstrução progressiva ao fluxo aéreo, aprisionamento de ar, atelectasia, alterações da relação ventilação/perfusão, hipoxia e hipercapnia.
Podem ocorrer efeitos secundários no débito cardíaco devido a hiperinsuflação dos pulmões, diminuindo a pré-carga de átrio direito, aumentado a resistência vascular pulmonar e diminuindo a pré-carga do ventrículo esquerdo. Adicionalmente, o aumento acentuado da pressão negativa intratorácica durante o estado de mal asmático aumenta a pós-carga do ventrículo esquerdo. Este aumento combinado com a diminuição de enchimento do ventrículo esquerdo (ocorre secundariamente devido ao desvio do septo interventricular da direita para a esquerda) ocasiona uma diminuição relativa no débito cardíaco com a inspiração e um aumento subseqüente com a expiração, produzindo o sinal clínico de aumento do pulso paradoxal.
* Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva
A utilização da ventilação não invasiva com aplicação de máscara facial é uma opção terapêutica para suporte ventilatório de curto prazo na criança com falência ventilatória hipercápnica, mas ainda em condições de manutenção da via aérea permeável. O objetivo desta modalidade de ventilação é o de dar algum tempo para a otimização dos agentes farmacológicos utilizados
previamente. O suporte ventilatório não invasivo tem como vantagens: diminuir a necessidade sedação, diminuir o risco de infecção nosocomial e melhorar o desconforto do paciente. Algumas desvantagens incluem: risco de aspiração do conteúdo gástrico, necrose de pele devida a pressão da máscara e sensação de claustrofobia.
Os dados a respeito da eficácia da ventilação não invasiva no estado de mal asmático são escassos. Um estudo de Shivaram U et al, 1993, em vinte e um pacientes com asma aguda analisou a aplicação de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) com níveis de 5 ou 7.5 cmH2O, observando-se uma diminuição significante da freqüência respiratória e da dispnéia. Posteriormente, Meduri GU et al, 1996, relataram a sua experiência com a ventilação não invasiva em dezessete episódios de pacientes com asma aguda grave. Estes autores utilizaram inicialmente uma ventilação com suporte de pressão de 10 cmH2O e zero cmH2O de CPAP, posteriormente a CPAP foi aumentada para 3 e para 5 cmH2O, assim como a ventilação com pressão de suporte aumentada para obter um volume corrente exalado de 7ml/kg ou mais e uma freqüência respiratória inferior a 25irpm. Obtiveram como resultado uma melhora na dispnéia, gasometria arterial, freqüência cardíaca e freqüência respiratória.
* Ventilação Pulmonar Mecânica
Existe um risco considerável com a aplicação da ventilação com pressão positiva em pacientes com asma aguda grave. Ela está associada com taxas de mortalidade de 10 - 38%. Um relato de Darioli R. et al, 1985 33 não verificou a ocorrência de óbito empregando-se uma tática ventilatória com hipoventilação controlada. Estas altas taxas de mortalidade sofrem uma influência significante dos altos picos de pressão de via aérea gerados durante a ventilação pulmonar mecânica que ocasionam: ventilação inadequada, alterações circulatórias ou barotrauma/volutrauma. Em vista disto, os critérios para indicá-la são muito restritos e limitados ao estágio final de fadiga (exaustão) e não a dados gasométricos de uma simples hipercapnia. Quando a ventilação pulmonar mecânica é necessária deve-se minimizar o máximo possível o emprego de altas pressões de via aérea. Deve-se oferecer uma fração inspirada de oxigênio de 100% antes da
intubação, assim como uma oferta de líquidos de 10 ml/Kg para se melhorar o retorno venoso que inicialmente está muito alterado devido a aplicação da pressão positiva.
A técnica mais segura de intubação traqueal do paciente asmático é a de se realizar o procedimento com o paciente "desperto". Devido a agitação conseqüente à dispnéia intensa, provocada pela crise asmática, e pela consciência muitas vezes preservada, torna-se difícil a intubação destes pacientes. Para facilitação desta, pode-se adotar a seguinte seqüência:
> Informação e tranquilização do paciente;
> Monitorização: oximetria de pulso, cardioscópico, pressão arterial e se possível,
capnografia;
> Decúbito a 30º graus;
> Pré-oxigenação;
> Sedação rápida e eventual curarização;
> Intubação orotraqueal com cânula de calibre preferencialmente maior que 8mm e com cuff de alto volume e baixa pressão;
> Correção da hipotensão;
> Sedação e/ou bloqueio neuromuscular prolongado ( até 24 horas ).
Após a intubação existe uma vontade irresistível de ventilar manualmente com algum entusiasmo o paciente; manobra esta que deve ser feita lentamente e com baixos volumes correntes. Este período peri-intubação é o período mais delicado e perigoso da manipulação do paciente que necessita ventilação pulmonar mecânica.
A ventilação pode ser realizada com um aparelho ciclado a volume ou a tempo com pressão limitada, utilizando uma freqüência respiratória de ciclagem baixa (8 -12 ciclos/min), com volume corrente de 5 a 8 ml/Kg aceitando-se a possibilidade de hipercapnia e acidose respiratória. O quanto é importante manter a PaCO2 mais baixa? No ponto de vista de Bellomo R. et al, 1994, o valor da PaCO2 tem pouca importância já que existem evidências de que a hipercapnia não é perigosa. A utilização de bicarbonato de sódio não deve ser empregada mesmo que a acidemia seja grave (pH < 7,2). A relação inspiração: expiração deve estar em torno de 1:2 (ou um tempo expiratório maior, até 1:4). Um outro conceito importante que devemos ter em mente é o da hiperinsuflação dinâmica que resulta de uma expiração incompleta, de tal maneira que o volume de equilíbrio elástico não é obtido antes que se inicie a próxima inspiração. Isto vai resultar em uma pressão alveolar positiva no final da fase expiratória ocasionando o chamado auto-PEEP, que tem uma relação direta com o volume corrente e inversa com o tempo permitido para a expiração. Na asma aguda grave a hiperinsuflação dinâmica ocasiona uma distribuição regional heterogênea dos gases, com as unidades normais expostas a uma pressão de distensão e volumes excessivos. Isto pode ocasionar barotrauma, sendo este como uma das complicações mais importantes na ventilação mecânica do paciente asmático, além de alterações hemodinâmicas (diminuição do retorno venoso e compressão cardíaca mecânica direta, extrínseca). Tuxen D.V. et al, 1987 demonstraram que o volume expiratório final (VEF) e o volume inspiratório final (VIF) podem aumentar a capacidade residual funcional (CRF) e que podemos fazer uma redução favorável no VIF através da diminuição do volume corrente e freqüência respiratória por meio de um aumento do tempo expiratório.
Parâmetros ventilatórios na regulagem do
ventilador mecânico na crise de asma aguda |
| PARÂMETROS |
VALOR PRECONIZADO |
| Modo ventilatório |
De preferência modos limitados a pressão |
| Volume corrente |
5 -8ml/Kg |
| Freqüência respiratória |
8 - 12irpm |
| Fluxo inspiratório |
5 - 6 X VC ou 10% do VC |
| Pressão de pico |
< 50cmH2O |
| Platô de pressão |
< 35cmH2O |
| PEEP externo |
De preferência entre 3 - 5 cmH2O |
| Auto-PEEP |
< 15 cmH2O |
| PaCo2 |
> 40 e < 90mmHg |
| PH |
> 7.2 |
| PaO2 |
> 80 e < 120mmHg |
Conclusão
Os objetivos do tratamento são: Ajudar na remoção de secreções. fortalecer musculatura expiratória, obter relaxamento do pescoço, cintura escapular e músculos torácicos superiores, ensinar ao paciente o controle respiratório. manter a mobilidade do pescoço, cintura escapular, coluna torácica e tórax, educar a consciência postural, manter ou melhorar a tolerância aos exercícios. encorajar um estilo de vida ativo e completo.
Embora o diagnóstico da asma possa vir a levar uma pessoa, inevitavelmente, ao uso de medicamentos para controle de sua condição, há várias maneiras de sua família ajudar a reduzir os sintomas:
evitando alérgenos, temperatura do quarto, fumaça de cigarro.
A abordagem multidisciplinar vigorosa e intensificada em centros de tratamento intensivo em paciente portadores de asma agudizada é um aspecto que deve ser bem analisado, avaliando com cautela os risco-benefício, visando um rápido estabelecimento clínico do paciente, além de fortalecer as orientações à exacerbações.
A fisioterapia tem dia-após-dia, adquirindo espaço e desenvolvendo meios de abordagens em diversos segmentos na área de saúde e, portanto, é certo que com o desenvolver dos estudos intensificados realizados no Brasil e no mundo, alguns dos conceitos aqui aplicados, apesar de atualizados, já possam ter sofrido alguma alteração, devendo o leitor analisar criteriosamente os dados e acima de tudo desenvolver a análise crítica que muito falta aos tantos profissionais da área de saúde.
Bibliografia
* GONÇALVES, J.L. Terapia Intensiva respiratória - Ventilação
Artificial. Lovise: Curitiba, 1991.
* PAULA, A. Pneumologia. Sanvier: São Paulo, 1984.
* TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 2º ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1982.
* THOMSON, A. et. al. Fisioterapia de tidy. 12º ed. Santos, São Paulo, 1994.
* II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA. J Pneumol 26 ( supl 2 ) - maio de 2000.
* WEST, J.B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 4º ed. Manole: São Paulo: 1996.
* < www.pneumoatual.com.br>
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