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Fontes de contribuição: Biblioteca
virtual, livros, artigos científicos, a acadêmica Cleyci Marinho e o
orientador Antônio Viana
Resumo
Desmame da ventilação mecânica é um processo de readaptação, em que o
paciente reassume a ventilação espontânea sem necessitar da ventilação
artificial. Entre os métodos tem-se o desmame com tubo t em que após ser
desconectado da prótese ventilatória inicia-se o desmame com períodos de
cinco minutos, crescentes até duas horas, de acordo com a tolerância do
paciente. Objetivo deste trabalho foi revisar na literatura o processo de
desmame da ventilação mecânica por meio da utilização do tubo t. Foi
realizada uma revisão de literária e seleção de artigos científicos, no
período de 25/10/2005 à 15/11/2005. O desmame com tubo t é umas das técnicas
a mais difundida e simples, porém, tem suas vantagens e desvantagens quando
comparada com outras técnicas desmame da ventilação mecânica .
Palavras-chaves: desmame da ventilação mecânica, desmame com tubo t,
vantagens, desvantagens.
Abstract:
It weans of the ventilation mechanics is a readjustment process, where the
patient reassumes the spontaneous ventilation without needing the artificial
ventilation. Between the methods it is had weans with pipe t where after to
be detached from prótese ventilatória it is initiated weans with periods of
five minutes, increasing up to two hours, in accordance with the tolerance
of the patient. Objective of this work was to revise in literature the
process of weans of the ventilation mechanics by means of the use of pipe t.
was carried through a literary revision of and scientific article election,
in the period of 25/10/2005 to the 15/11/2005. It weans it with pipe t is
ones of the techniques the most spread out and simple, however, it has its
advantages and disadvantages when compared with others techniques it weans
of the ventilation mechanics.
Key words: weaning from mechanical ventilation, weaning with T-Tube,
advantage, disadvantage
Introdução:
A grande maioria dos pacientes, criticamente enfermos, internada em unidade
de terapia intensiva (UTI), necessita de ventilação mecânica; durante esse
período o paciente passa por um processo de transição da ventilação mecânica
para ventilação espontânea sem o auxílio da prótese ventilatória (desmame),
devendo ser efetuado assim que o paciente tenha uma melhora clínica 6,
7, 9, 10, 13, 14 .
Segundo Azeredo o desmame da ventilação mecânica é um processo de
readaptação, cujo objetivo é o paciente reassumir a ventilação espontânea
sem necessitar da ventilação artificial, devendo ser individualizado 5.
Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto,
o que é relativamente comum em situações em que a retirada gradual se faz
desnecessária 7.
A respiração espontânea em geral é retomada tranquilamente pela maioria dos
pacientes após um período de ventilação mecânica. Algumas pessoas têm
problema com o desmame e por isso seu sucesso depende da natureza do evento
descompensatório; estado cardiorrespiratório básico do paciente, sendo
descrito como habilidade de manter uma ventilação espontânea por no mínimo
24 horas após o desmame 1.
Os critérios para dar início a retirada da ventilação mecânica até o momento
da extubação compreendem avaliações constantes dos fatores fisiológicos da
mecânica respiratória e do nível de consciência, estabilidade do quadro
hemodinâmico, arritmias cardíacas controladas, nível de consciência normal
ou dentro do esperado, padrão radiológico sem observação de pneumotórax,
derrames pleurais e atelectasias, infiltrados interticiais e/ ou alveolares,
ausência de distúrbios hidroeletrolíticos, nutrição adequada, Pimax >ou =
-20cmH2O, Pemax > 60cmH2O, PO2/FiO2 > 200, FR/VC < 100, FiO2 <40%, VC >5 ml/kg
e FR < 28 3.
O desmame passa por quatro fases até o paciente ser extubado. Na 1ª fase:
início da respiração espontânea, diminuição da FR, diminuição do Consumo de
O2, manutenção da PEEP, alteração da modalidade CMV para IMV/ SIMV com uso
da pressão de suporte adequado para que o paciente mantenha o volume
corrente exalado e a FR em níveis aceitáveis; 2ª fase: paciente colaborando
sem sinais de fadiga respiratória, diminuição da FR até uma respiração por
minuto, diminuição do Consumo de O2 a fração menor ou igual a 40%, PEEP
igual a 4 cmH2O, pressão de suporte deverá ser diminuída de 5em 5 cmH2O até
atingir o valor de 5 cm H2O; 3ª fase: respiração espontânea, colocar
modalidade CPAP com pressão de suporte igual a 5 CPAP simples ou tubo t; 4ª
fase: extubação.
Para que esse processo seja realizado com sucesso é necessário que haja uma
adequada troca gasosa, inter- relação entre quantidade de trabalho
respiratório necessária, eficácia da bomba muscular respiratória com fatores
psicológicos favoráveis, evitando tentativas mal sucedidas conseqüentes de
falhas na abordagem ou no planejamento do desmame 1.
A retirada da ventilação artificial pelo tubo t ocorre com períodos de cinco
minutos, progressivamente crescentes até duas horas, de acordo com a
tolerância do paciente, sendo intercalado com aproximadamente uma hora com
ventilação assisto-controlada 1,7.
Para a retirada gradual com tubo t: o paciente é conectado a um tubo com uma
mistura gasosa aquecida, com uma FiO2 < 0,1 acima daquela utilizada na
ventilação pulmonar mecânica e a outra extremidade do tubo com saída livre
para desmame. Este método permite que o paciente respire espontaneamente por
um período de tempo pré determinado intercalado com o suporte ventilatório
total. O tempo que o paciente permanecerá em respiração espontânea vai
depender de sua capacidade e da resistência da musculatura respiratória
4.
Inicia-se com períodos de cinco minutos a cada 30 a 180 minutos aumentando o
período gradativamente até que o paciente respire espontaneamente por duas
horas consecutivas, quando então será considerada a extubação 4.
Após permanecer por duas horas consecutivas em ventilação espontânea com
tubo t sem sinais de desconforto respiratório, respirando espontaneamente e
sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, extuba-se o
paciente 1,7.
Entre os parâmetros para retorno à prótese ventilatória é necessário uma
SaO2 < 90%; PaO2 < 60mmhg; PaCO2 > 50mmhg; freqüência respiratória > 35 irpm;
freqüência cardíaca > 140 bpm; PAS > 180mmhg e redução do nível de
consciência 5.
Os fatores que retardam o processo de desmame são: hipoxemia, falência da
bomba muscular respiratória devido hiperinsuflação, atrofia muscular
respiratória, disfunção diafragmática, fadiga muscular respiratória e
fatores psíquicos 4.
Objetivo
Revisar na literatura o processo de desmame da ventilação mecânica por meio
da utilização do tubo t.
Metodologia
Artigo de revisão literária com pesquisa realizada no período de 25/10/2005
à 15/11/2005 nos acervos da biblioteca central da Unama, com a seleção de
três livros publicados entre 1995 à 2002, além de seleção de artigos
científicos na biblioteca virtual a partir das fontes lilacs, scielo, bireme
e revistas científicas de terapia intensiva, ambos publicados entre 2000 à
2004, preenchendo assim os critérios propostos pela orientadora para o ano
de publicação. As palavras chaves utilizadas foram: desmame, desmame da
ventilação mecânica com tubo t e desmame da ventilação mecânica.
Discussão
Segundo Azeredo o insucesso do desmame ocorre devido desnutrição, falência
renal, cardiopatia grave, sepse e DPOC 5.
Tobin e cols verificaram que a PaO2 em pacientes submetidos à respiração
espontânea era inferior do que no de pacientes em ventilação mecânica.
Chatila e cols constataram que pacientes que falharam no desmame da
ventilação mecânica (utilizando tubo T), apresentaram uma queda na saturação
de oxigênio, evidenciando que a dessaturação de oxigênio pode dever-se mais
à falência do desmame do que ser a causa dele 13.
Segundo Amaral os fatores que retardam o desmame são hipoxemia, falência da
bomba muscular respiratória devido hiperinsuflação, atrofia muscular
respiratória, disfunção diafragmática, fadiga muscular respiratória e
fatores psíquicos 4.
O desmame com o tubo t tem o resultado tão efetivo quanto os outros métodos
de retirada da prótese ventilatória, porém é limitado pela falta de
monitorização dos parâmetros que predizem ao sucesso dos desmames, devido a
sua simplicidade 11.
O desmame com tubo T é um método igualmente eficaz na prova de respiração
espontânea antes da extubação em pacientes submetidos à ventilação mecânica
com dificuldade de assumir a respiração espontânea, porém ocorrem alterações
importantes de freqüência cardíaca e pressão arterial sistêmica, pesquisas
mostraram discreta e não significativa tendência a aumento da freqüência
cardíaca nesse método, sem alterar a pressão arterial13.
Quando o paciente é retirado abruptamente do suporte respiratório poderá
ocorrer estresse e ansiedade, dificultando processo desmame 2,3.
A vantagem desse processo é que consiste na menor resistência do sistema
respiratório, além de possibilitar o teste da capacidade respiratória do
paciente, permitindo períodos de esforço e descanso, melhorando o desempenho
e a força de contração muscular 2,3, e também por um método de
sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas
possibilitando testes de capacidade respiratória com aparatos simples 7.
Enquanto que a desvantagem é devido a diminuição temporária da capacidade
residual funcional por causa da retirada da pressão expiratória final
positiva porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando
o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho
elástico e resistivo e mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração
espontânea sem suporte 2,3,7.
Segundo Amaral o desmame com tubo t pode ser utilizado nas interrupções
rápidas do suporte ventilatório nos pacientes que necessitam de breves
períodos de assistência ventilatória, sendo capazes de reassumir a
respiração espontânea sem dificuldades. Na tentativa de retirada da
ventilação mecânica observar o paciente 20 a 30 metros e se houver sucesso
na tentativa o paciente é extubado, caso contrário volta para ventilação
mecânica 4.
Conclusão
O desmame com tubo t é umas das técnicas a mais difundida e simples, porém,
tem suas vantagens e desvantagens quando comparada com outras técnicas
desmame da ventilação mecânica .
Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto,
o que é relativamente comum em situações em que a retirada gradual se faz
desnecessária, permitindo a observação clínica contínua do paciente que
respira espontaneamente.
É necessário que os profissionais trabalhem de maneira multi e
interdisciplinar para evitar o insucesso desse processo de desmame e quando
deve-se retirar o suporte ventilatório, já que o desmame permite ao paciente
o retorno as suas funções vitais após a ventilação mecânica.
Referências
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Paulo: Manole; 2002
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4- Amaral GVR et al. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo:
Atheneu; 1995
5- Azeredo CAC. Desmame do ventilador mecânico: sucesso ou insucesso.
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11- Corbellini C et al. Avaliação dos critérios convencionais preditivos
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13- Costa DA et al. Desmame da Ventilação Mecânica Utilizando Pressão de
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14- Goldwasser R et al. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.
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