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RESUMO
A Mucoviscidose ou Fibrose Cística trata-se de uma doença hereditária
autossômica recessiva, caracterizada pela disfunção generalizada das
glândulas exócrinas, comprometendo principalmente os pâncreas, os
pulmões, as glândulas de sudoríparas e a parótida. A alteração básica é
a produção de uma secreção espessa das glândulas exócrinas com
precipitação nos ductos secretores com conseqüente obstrução. As
Técnicas Fisioterapêuticas têm por finalidade auxiliar o paciente na
eliminação dessas secreções e melhorar sua Capacidade Respiratória.
Palavras-chave: Fibrose Cística, tratamento fisioterapêutico,
Capacidade Vital, Capacidade Pulmonar Total.
ABSTRACT
Mucoviscidose or Cystic Fibrose is a recessive autossomic hereditary
disease, characterized by the generalized dysfunction of the exocrina
glands, which can damage the pancreases, the lungs, the sudoriparas
glands and the parotida mainly.
The basic alteration is a thick secretion production of the exocrine
glands, with precipitation in the secretors ducts and consequent
obstruction.
The fisioterapêutica techniques purpose is to help the patient in the
elimination of those secretions and to improve his / her breathing
capacity.
Keywords: Cystic Fibrose, Fisioterapêutico treatment, Vidal
capacity, Total Lung Capacity.
INTRODUÇÃO
As principais alterações que a FC causa são: desidratação principalmente
em dias mais quentes, devido a perda de eletrólitos no suor,
principalmente Sódio e Cloro; diarréia com fezes estearréicas;
bronquites e infecções pulmonares recorrentes. A confirmação diagnóstica
é feita pela dosagem de eltrólitos no suor, encontrando-se níveis de
Sódio e Cloro acima de 60mEq/l.
A quantidade de água da secreção brônquica é diminuída desde o
nascimento e se torna espessa aderindo mais às paredes brônquicas. A
limpeza brôniquica fica dificultada, tendo como conseqüência as
sucessivas infecções do trato respiratório.
Manifestações Respiratórias
Sintoma mais freqüente é a tosse podendo ser produtiva ou improdutiva,
presença de sibilos ou chiados na respiração. Ocorre dilatação do tórax
no início que se encontra em hiperin-suflação e se fixa nesta posição. A
insuficiência respiratória crescente leva à respiração acelerada (traquipnéia)
e dificultada (dispnéia), como também ao desenvolvimento de sinais de
falta de O2, como unhas em forma convexa e dedos e artelhos em martelo.
Fisioterapia Respiratória na FC
As possíveis causas que tem levado a uma melhora na sobrevida desses
pacientes é o diagnóstico precoce e início de uma intervenção
terapêutica adequada. (4)
Um programa de fisioterapia respiratória deve ser instituído o mais
rápido, o qual permanecerá por toda a vida, inclusive naqueles pacientes
sintomáticos, já que existem evidências que obstrução e inflamação das
pequenas vias aéreas existem mesmo antes dos sintomas. (Boat, 1997)
Desmond e Cols (1983) observaram que, após período de 3 semanas sem
receber tratamento fisioterapêutico ocorreu diminuição significativa em
todos os parâmetros expirométricos e também aumento da limitação ao
fluxo aéreo após 3 semanas. Imediatamente ao início da fisioterapia
houve aumento do Peak Flow e redução parcial ao fluxo aéreo e aumento da
CV (Capacidade Vital) e do fluxo expiratório máximo em 60% da CPT
(Capacidade Pulmonar Total).
A fisioterapia respiratória envolve técnicas e recursos que são
destinados a auxiliar na mobilização e depuração das secreções,
promovendo melhoras na função pulmonar, diminuindo a ocor-rência de
infecções e conseqüentemente desacelerando o processo de deteriora-ção
proteólica do pulmão. (4)
Para a fisioterapia respiratória não há um protocolo a ser seguido.
Devido à varia-ção no quadro clínico, cabe ao fisiotera-peuta julgar as
técnicas mais eficientes para cada paciente. (3)
O objetivo deste trabalho é relatar as técnicas fisioterapêuticas mais
utilizadas em pacts. com FC, que tem-se discutido sobre seus benefícios.
Condutas Fisioterapêuticas
Podem ser utilizadas técnicas: hidratação sistêmica e umideficação das
vias aéreas, drenagem postural, percussão manual e mecânica, vibração,
tosse, ciclo ativo, técnica de expiração forçada, Flutter; porém a
produção de escarro deve ser superior de 25.30ml/dia, para que a terapia
de higiene brônquica melhore significativamente a remoção da secreção.
1) Hidratação sistêmica e umidificação das vias
aéreas.
Pujor e Webber sugerem uma hidratação sistêmica dos pacientes através do
aumento da ingestão de líquido oral ou intravenoso, pois esta ajuda a
evitar que as secreções tornam-se viscosas.
1.1) Aerosolterapia
Aerosolterapia é uma suspenção de gotículas de líquidos ou partículas
sólidas no meio gasoso. A nebulização é o processo mais utilizado na
prática da Aerosolterapia, tendo finalidade de diagnosticar ou tratar
uma doença pulmonar obstrutiva, podendo ser associada a administração de
drogas que são utilizadas para cuidados respirató-rios. A nebulização é
indicada para a maioria dos pacientes que apresentam obstrução
brônquica, pois ela fluidifica as secreções brônquicas.
De acordo com Pujor e Webber, indica-se a umidificação das vias aéreas
quando os meios normais de umidificação das vias aéreas ou o transporte
mucociliar não estiverem funcionando efetivamente.
A umidificação pode estar indicada para assistir na eliminação das
secreções pois a diminuição da viscosidade do muco aumenta a eficiência
da tosse. (1 e 6)
2) Drenagem Postural
A drenagem postural tem sua principal fundamentação no princípio físico
da ação da gravidade, a posição e o grau de inclinação irão variar de
acordo com a área do pulmão a ser drenada. O posicio-namento deve ser
adequado, possibili-tando que a gravidade atue na drenagem do excesso de
secreção, fazendo com que esta se desloque das ramificações brônquicas e
traquéia para finalmente ser eliminada pela tosse. (Costa, 1999) (9)
Lorin e Cols (1971) demonstraram que os pacientes com FC expectoram duas
vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão,
vibração e tosse; porém Terapia de Egan, defende a utilização da
drenagem postural, percussão, vibração e utilização de exercícios
físicos para melhorar a função pulmonar. (7)
De acordo com Teklin e Cols (1965), após realização de drenagem postural
com percussão, vibração e tosse foi observado aumento significativo no
valor de Peack Flow, na capacidade vital forçada, no volume de reserva
expira-tória e da capacidade inspiratória. O aumento da capacidade vital
forçada, de acordo com os autores, indica efetiva-mente que a drenagem
postural melhora a ventilação pulmonar.
No estudo de Webber e Cols (1986) verificou-se a associação da drenagem
postural com a técnica de expiração forçada, permitiu aumento
significativo dos valores expirométricos, produzindo evidências
objetivas da melhora da função pulmonar. (9)
As posições da drenagem são mantidas por 3 a 15 min. ou mais em
situações especiais e modificadas conforme a con-dição e tolerância do
paciente. Porém, como o posicionamento predispõe o paciente a
deraturação arterial, a oxige-noterapia de pulso deve ser considerada
como componente rotineiro de monitorização. (7)
3) Percussão Manual e Mecânica
A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de energia
mecânica aplicadas na parede torácica para os pulmões. (Gaskell e Webber,
1988).
Acredita-se que com essa oscilação mecânica e o conseqüente aumento da
pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes
brônquicas e deslocadas para regiões mais periféricas para as centrais,
facilitando sua eliminação. (Pujor, 1997)
Um aumento do broncoespasmo durante o uso de técnicas torácicas manuais
foi observado por Wollmer e Cols (1985). Entretanto, Pujor (1990) e
Gallon (1991) verificaram que o uso de exercícios de respiração
simultaneamente com o período de percussão podem prevenir a hipoxemia e
o broncoespasmo.
4) Vibração
A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam
na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória,
aumentando o nível do fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento
das secreções já soltas, conduzindo-as das vias aéreas de pequeno
calibre para as de maior calibre onde serão mais facilmente expectorada
através da tosse. (Gaskell e Webber, 1988)
Holody e Golberg (1981) demonstraram que a vibração mecânica pode
promover um relaxamento dos músculos da parede torácica, que
conseqüentemente leva a uma alteração na sua mecânica, permitindo uma
maior efetividade na distribuição da ventilação e um aumento da relação
ventilação/perfusão.
5) Tosse
A tosse é uma ação reflexa do organismo e sua função é remover
substâncias estranhas e secreção acumulada na árvore brônquica. No
paciente com FC, o mecanismo da tosse está alterado devido à falta de
hidratação das secreções, tornando-as espessas.
5.1) Tosse Dirigida
Deve ser realizada com o paciente na posição sentada, com os ombros
rodados para frente, cabeça e coluna discreta-mente fletidos e os
antebraços relaxados ou apoiados e suporte para os pés. Esta posição
auxilia na expiração e permite fácil compressão torácica. Se o paciente
for incapaz de ficar sentado, elevar a cabeceira da cama e joelhos
ligeiramente fletidos.
O paciente inspira lentamente e profun-damente pelo nariz, utilizando
método diafragmático e após pressionar o ar com a glote fechada,
estadiar o esforço expiratório em 2 ou 3 esforços curtos.
Pode-se pedir que o paciente expire com força moderada através dos
lábios contraídos e inclinando-se para frente. Esta inclinação aumenta o
fluxo expiratório.
Após 3 ou 4 repetições dessa manobra, o paciente deve ser incentivado a
inclinar-se para frente e iniciar pequenas expulsões de ar para aliviar
um desgaste de uma tosse forte e prolongada e minimiza o colapso das
vias aéreas.
Três aspectos importantes envolvidos na instrução do paciente para obter
eficácia da tosse dirigida:
1o.) Instrução do posicionamento adequado;
2o.) Instrução do controle da respiração;
3o.) Exercícios para fortalecer os músculos expiratórios.
5.2) Tosse Assistida Manualmente ou “Compressão Torácica”
É a aplicação externa de pressão sobre a caixa torácica ou sobre a
região epigástica, coordenada com a expiração forçada. O paciente
inspira o mais profundamente possível, se necessário auxiliado pela
aplicação de pressão positiva.
No final da inspiração, o fisioterapeuta começa a exercer uma pressão
sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástico, aumentando a força
de compressão durante a expiração. Isso simula o mecanismo normal da
tosse ao gerar aumento da velocidade de ar expirado e mobiliza a
secreção em direção à traquéia.
Contra-indicado utilizar pressão epigás-trica em paciente com vias
aéreas não protegidas, nas gestantes e nos pacientes com patologia
abdominal aguda, aneurisma da aorta abdominal ou hérnia hiatal. (7)
6) Técnica de Expiração forçada ou tosse
soprosa
Consiste em uma ou duas expirações forçadas de volume pulmonar médio a
baixo com a glote aberta, seguida por um período de respiração
diafragmática e relaxamento.
A respiração diafragmática e relaxa-mento é essencial para restauração
do volume pulmonar e para minimização da fadiga.
Em estudos realizados por Webber e Cols (1986) foi observado que a TEF
associada à drenagem postural promoveu um aumento na expectoração em um
menor período de tempo e um aumento significativo do VEF, CVF, Peak,
pico de fluxo inspiratório, FEF 50%.
Foi observado também que em pacientes com hiperreatividade brônquica, a
TEF associada a períodos de respiração controlada (ou diafragmática) não
aumentou a obstrução do fluxo aéreo e nem provocou broncoespasmo,
podendo ser benéfico para esses pacientes.
7) Ciclo Ativo da Respiração
Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica
e técnica de expiração forçada. O controle respiratório envolve a
respiração diafragmática suave de volumes correntes normais com
relaxamento da região torácica superior e dos ombros, tendo finalidade
de evitar broncoes-pasmo. Os exercícios de expansão torácica envolvem a
inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada
por percussão, vibração ou compressão, esta fase é destinada a auxiliar
o deslocamento de secreções, melhorar a distribuição da ventilação e
fornecer o volume necessário para a técnica de expiração forçada (TEF)
que ao final deste ciclo será realizada.
A TEF subseqüente move as secreções para vias aéreas centrais.
O ciclo ativo tem mais eficácia quando associado à terapia de drenagem
postural.
Nos pacientes com FC, parece que o ciclo ativo minimiza ou impede a
desaturação de oxigênio. Este ciclo não é útil em crianças menores de 2
anos de idade.
Seqüência do ciclo ativo:
1) Relaxamento com controle respiratório;
2) Três a quatro exercícios de expansão torácica;
3) Relaxamento e controle respiratório;
4) Repetir três a quatro exercícios de expansão torácica;
5) Repetir o controle e relaxamento da respiração;
6) Realizar uma ou duas técnicas de expiração forçada (Huff);
7) Repetir o relaxamento e controle respiratório.
Pujor e Cols (1990) e Gallon (1991) verificaram que o uso de exercícios
de respiração profunda, da TEF e do ciclo ativo da respiração
simultaneamente com período de percussão podem preve-nir a hipoxemia e o
broncoespasmo.
Drenagem Autógena
Durante a drenagem autógena, o pacte. Utiliza a respiração diafragmática
para mobilizar as secreções variando os volumes pulmonares e o fluxo
aéreo expiratório em 3 fases distintas. Para se obter o benefício
máximo, o paciente deve estar sentado. Os pactes. são ensinados a
controlar seus fluxos expiratórios para impedir colapso das vias aéreas
enquanto tentam produzir um “estetor” ao invés de sibilo. A tosse deve
ser suprimida até que as 3 fases da respiração sejam completadas.
A DA apresenta menor probabilidade de produzir dessaturação de O2 e pode
ser melhor tolerada pelos pactes.
Fases da DA: “desprender, coletar e evacuar”
1) Envolve uma manobra da capacidade inspiratória completa, seguida pela
respiração com volumes pulmonares baixos. Esta fase é destinada a
“descolar” o muco periférico;
2) Envolve a respiração com volumes pulmonares baixos a médios com o
objetivo de coletar o muco nas vias aéreas médias;
3) Fase de evacuação, na qual o muco é preparado para a expulsão das VAG
(vias aéreas grandes). (7)
8) Flutter
Apresenta uma forma básica, lembrando um pequeno cachimbo. Em seu
interior existe um canal, onde consta uma pequena esfera de aço, esta
esfera de aço age como resistor que permite a frena-gem do ciclo
expiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções à passagem do
fluxo; permite uma percussão oscilatória de alta freqüência que é
transmitida à árvore brônquica. Ocorrendo o deslocamento das secreções.
A posição adotada, paciente assentado com cotovelos apoiados, com
inclinação do corpo a 30 graus. Pacientes no leito, a posição inicial é
de fowler.
O tempo de aplicação da terapia deve iniciar com 3 min. e evoluindo ao
limite máximo de 15 a 35 min. (2 e 4)
Entretanto, de acordo com Scanlan et al., os resultados do uso da
válvula de flutter são conflitantes quando comparada com os métodos
existentes de depuração das vias aéreas. (7)
Exercícios
Pujor e Webber sugerem exercícios físicos em todos os estágios da
fibrose cística, pois melhora o condicionamento cardiopulmonar e a
resistência muscular. A capacidade ao exercício pode ser avaliada e
monitorizada pela medida da captação máxima de O2 (VO2 máx.) usando um
teste de bicicleta ergomé-trica. O programa de exercício deve ser
progressivo baseado numa carga de trabalho de 50 a 60% do VO2 máx.
Observou-se que em pacte. com doença pulmonar avançada que desaturam
durante o exercício, o O2 suplementar aumenta a tolerância ao exercício
e capacidade aeróbica, podendo reduzir a desaturação de O2 arterial.
Os exercícios de postura e mobilidade do tronco devem ser encorajados
para manter a flexibilidade da caixa torácica.
Os programas de exercícios devem combinar exercícios de resistência ao
condicionamento aeróbico e exercícios de fortalecimento muscular.
Pressão Positiva as Vias Aéreas (PAP)
Indicada para ajudar na mobilização de secreções retidas na FC e para
prevenir ou reverter atelectasias. Esses métodos são utilizados em
combinação com a tosse dirigida ou outras técnicas de depuração das vias
aéreas.
A terapia com PAP a nível ambulatorial deve ser feita de 2 a 3 vezes ao
dia com freqüência de repetição determinada pela resposta do paciente.
Estudos feitos concluiram que a fisiote-rapia respiratória associada com
a PEP aumenta a uniformidade de distribuição alveolar tende a abrir as
regiões pulmonares previamente colapsadas e aumenta a expectoração do
escarro. (Groth et al.)
Scanlan et al. afirma que o uso a longo prazo em pacientes com fibrose
cística pode ser benéfico com um relato mostrando diminuição da
hiperinsufla-ção e melhoria da função pulmonar com 10 meses de terapia
com PEP.
Uso da PEP:
O pacte. deve estar sentado com os cotovelos apoiados sobre uma mesa.
O pacte. é incentivado a relaxar e enquanto estiver fazendo respiração
diafragmática deve ser instruído a inspirar profundamente através do
aparelho. Deve realizar uma pausa inspiratória de aproximadamente 3 seg.
e expirar através do resistor respiratório até capacidade residual
funcional.
Deve ser realizado de 10 a 20 repetições. Após retira-se a PEP e o
paciente executa manobras expiratórias como “huff” para aumentar o
deslocamento das secreções. Este ciclo de respirações com PEP seguido
pela tosse “huff” é repetido 4 a 6 vezes por sessão de terapia com PEP.
As sessões duram de 10 a 20 min. e devem ser realizados de 1 a 4 vezes
por dia. (6)
BIBLIOGRAFIA
1) AZEVEDO, Carlos Ac. Fisioterapia Respiratória. Moderna, 2002,
4a. edição. Editora Manoli, SP.
2) AZEVEDO, Carlos Ac. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral.
2001, 1a. edição. Editora Manoli, SP.
3) Fisioterapia Brasil. Volume 2, n.o 5, set/out. 2001.
4) MORGADO, Letícia S. Fisio. N.o 37, 2003.
5) PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 3a. edição, Editora:
Guanabara Koogan.
6) PUJOR, Jennifer A. e WEBBER, Barbana A. Fisioterapia para
Problemas Respiratórios e Cardíacos. Editora: Guanabara Koogan,
2002.
7) SCANLAN, Craig L. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan.
7a. edição, Editora Manoli, SP, 2002.
8) www.banneralink.com.br
9) www.fisioterapraintensiva.com.br
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