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RESUMO
A fibrose cística ou mucoviscidose é uma doença sistêmica hereditária,
de evolução crônica e progressiva, caracterizada por uma disfunção
generalizada das glândulas exócrinas. Na sua forma típica, a doença se
traduz pela tríade: doença pulmonar obstrutiva crônica, quadro de má
absorção (desnutrição, distensão abdominal, fezes anormais) e alterações
eletrolíticas do suor. Considerada inicialmente, pela sua alta e precoce
mortalidade, como doença exclusiva do grupo pediátrico, pelo melhor
conhecimento de seu quadro clínico, diagnóstico mais precoce e medidas
terapêuticas mais efetivas para seu controle, a fibrose cística vem
sendo, cada vez mais, referida entre adolescentes e adultos jovens. A
fisioterapia respiratória (FR) tem por objetivo remover mecanicamente as
secreções viscosas que obstruem as vias aéreas, através da utilização
das técnicas de percussão, drenagem postural, vibração e tosse, as quais
são consideradas como fisioterapia convencional.
Palavras chaves: fibrose cística, Fisioterapia Respiratória
ABSTRACT
The cystic fibrosis or mucoviscidosis is a hereditary systemic disease,
chronic and progressive evolution, characterized by a widespread
dysfunction of the glands exocrines. In typical form, the disease
translates herself for the triad: disease obstructive lung chronicle,
picture of bad absorption (malnutrition, abdominal distention, abnormal
feces) and electrolytes alterations of the perspiration. Considered
initially, for discharge and precocious mortality, as exclusive disease
of the pediatric group, for the best knowledge by clinical picture, more
precocious diagnosis and more effective therapeutic measures control,
the cystic fibrosis is being, more and more, referred between
adolescents and young adults. The breathing physiotherapy (BP) has for
objective to remove the viscous secretions mechanically that filibuster
the aerial roads, through the use of the percussion techniques, drainage,
postural, vibration and cough, which are considered as conventional
physiotherapy.
Key Words: Cystic fibrosis, Chest Physiotherapy
INTRODUÇÃO
A fisioterapia respiratória envolve técnicas e recursos que são
destinadas a auxiliar na mobilização e depuração das secreções,
promovendo melhoras na função pulmonar, diminuindo a ocorrência de
infecções e conseqüentemente desacelerando o processo de deterioração
proteolítica do pulmão.
A fibrose cística é uma das doenças genéticas mais comum e letal na raça
branca, numa proporção de 1:2000 dos nascidos vivos nos EUA e no norte
da Europa. Segundo estudo realizado no Sul e no sudeste do Brasil por
Raskin e cols (MORGADO, 2002) a incidência é de aproximadamente 1:10 000
nascidos vivos. Os dados referentes ao Brasil incluem, em um estudo
retrospectivo de 1967 a 1989 com o registro de 345 pacientes, em 1990,
204 pacientes, em 1991, 341 pacientes, em 1992, 456 pacientes, 1993, 547
pacientes e 1994, 614 pacientes. Os registros até o ano de 1992 são
referentes a 8 estados (RJ, MG, SP, PR, BA, PE, RS, DF), e os referentes
anos de 1993 e 1994 incluem mais 3 estados (SC, ES e RN). Não há ainda
no Rio de Janeiro, dados estatísticos quanto a sua incidência,
entretanto, o Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz, de
Setembro de 1977 a Junho de 1991 submeteram ao teste do suor 4665
pacientes suspeitos de fibrose cística, confirmado o diagnóstico em 199
casos. (BIBLIOMED, 2004)
Trata-se de uma disfunção das glândulas exócrinas e é a característica
patogênica predominante, onde se observam alterações no transporte de
eletrólitos através da membrana apical das células epiteliais dessas
glândulas, resultando em secreções mucosas espessas e viscosas, que
causam obstruções dos ductos e canalículos de diversos órgãos, levando a
uma tríade clássica: doença pulmonar obstrutiva crônica, eletrólitos
anormalmente elevados no suor, insuficiência pancreática. O acometimento
pulmonar prediz o prognóstico, conferindo um grande grau de morbidade e
mortalidade. A combinação de muco viscoso, liberação mucociliar
diminuído, determina fenômenos obstrutivos, predispondo à constantes
infecções, que contribuem para a piora da função pulmonar e eventual
óbito. As possíveis causas que tem levado a uma melhora na sobrevida
desses pacientes é o diagnóstico precoce e, conseqüentemente, o início
de uma intervenção terapêutica adequada. Neste contexto, a fisioterapia
respiratória através das técnicas de higiene brônquica desempenha um
importante papel, sendo indicada já no diagnóstico e persistindo por
toda vida. (BIBLIOMED, 2004)
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA FIBROSE CÍSTICA
A Fisioterapia Respiratória no tratamento da fibrose cística teve sua
importância reconhecida na década de 50 sendo considerada desde então,
como parte fundamental no tratamento diário desta enfermidade
(FERNANDES, 2004; MORGADO, 2002).
Após o diagnóstico, um programa de fisioterapia respiratória já deve ser
instituído o qual permanecerá por toda vida, inclusive naqueles
pacientes clinicamente assintomáticos, já que existem evidências de que
a obstrução e inflamação das pequenas vias aéreas existem mesmo antes do
início dos sintomas (BOAT, 1997).
Os efeitos da fisioterapia respiratória nos pacientes têm sido bastante
documentados, com relatos de benefícios imediatos e tardios. Porém ainda
existem muitas controvérsias quanto as técnicas utilizadas e seus
efeitos, principalmente aquelas realizadas manualmente.
CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS
De acordo com a literatura, segue abaixo uma breve revisão das técnicas
fisioterapêuticas desobstrutivas que são rotineiramente utilizadas no
tratamento do paciente com fibrose cística.
- Drenagem postural
A drenagem postural tem sua principal fundamentação no princípio físico
da ação da gravidade. e a posição e o grau de inclinação irão variar de
acordo com a área do pulmão a se drenada. O posicionamento específico
segmentar das vias respiratória deve ser capaz de possibilitar que a
gravidade atue na drenagem do excesso de secreção, fazendo com que esta
se desloque das ramificações brônquicas segmentares para as lombares e a
partir destas para os brônquios principais e traquéia para finalmente
ser eliminada pela tosse (COSTA, 1999). Técnicas como vibração,
percussão, técnica de expiração forçada entre outras podem está
associadas a drenagem postural com intuito de acelerar o deslocamento da
secreção até as vias aéreas proximais.
Estudos demonstraram que os pacientes com fibrose cística expectoraram
duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com
percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse.
(FERNANDES, 2004)
A função pulmonar foi avaliada imediatamente após a realização dessas
técnicas e foi observado um aumento significativo no valor do Peak Flow,
na capacidade vital forçada, no volume de reserva expiratório e da
capacidade inspiratória. O aumento da capacidade vital forçada, de
acordo com os autores, indica efetivamente que a drenagem postural
melhora a ventilação pulmonar. (MORGADO, 2002)
Estudos verificaram a associação da drenagem postural associada com a
técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos
valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhora
da função pulmonar. (MORGADO, 2002)
- Percussão Manual e Mecânica
A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de energia
mecânica aplicadas na parede torácica para os pulmões. Acredita-se que
com essa oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão
intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes
brônquicas, e deslocadas das regiões mais periféricas para as centrais,
facilitando sua eliminação (PRYOR, 1997). Observou-se que a percussão
contínua (com as duas mãos, com freqüência de 240 ciclos/minuto) é mais
eficaz no descolamento do muco das paredes brônquicas do que a percussão
intermitente (6 - 12 ciclos/minuto).
Um aumento do broncoespasmo durante o uso de técnicas torácicas manuais
foi observado, entretanto Pryor e cols (1990), verificaram que o uso
exercícios de respiração profunda, da TEF e do ciclo ativo da respiração
simultaneamente com o período de percussão pode prevenir a hipoxemia e o
broncoespasmo.
O percussor mecânico foi introduzido no tratamento das doenças
pulmonares crônicas, durante os anos 70, no intuito de promover maior
independência do paciente. Foi relatado que o percussor mecânico pode
ser um grande aliado para a melhora da qualidade do tratamento
domiciliar, proporcionando uma maior independência a esses pacientes.
Contudo, Pryor e cols (1981) não observaram vantagens adicionais na
utilização do percussor mecânico em paciente com fibrose cística.
- Vibração
A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam
na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória,
aumentando o nível de fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento
das secreções já soltas, conduzindo-a das vias aéreas de pequeno calibre
para as de maior calibre, onde serão mais facilmente expectoradas
através da tosse (GASKELL & WEBBER, 1988). Como a percussão, a vibração
também pode ser realizada manualmente ou através de um vibrador
mecânico. Segundo Costa (1999) o vibrador mecânico possui a vantagem de
dar a mesma freqüência de vibração em toda área do tórax, o que não é
possível com a vibração manual. Para que a vibração manual possa ser
efetiva, sua freqüência deve estar em torno de 12-16 Hz. A vibração
mecânica pode promover um relaxamento dos músculos da parede torácica,
que conseqüentemente leva a uma alteração na sua mecânica, permitindo
uma maior efetividade na distribuição da ventilação e um aumento da
relação ventilação/perfusão.
- Tosse
A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo e sua função é remover
substâncias estranhas e secreção acumulada na árvore brônquica. Em
indivíduos sem doença broncopulmonar, a tosse raramente ocorre e o
sistema mucociliar é o responsável pela depuração. Quando a quantidade
de secreção aumenta, como em doenças que cursam com hipersecretividade,
a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar (PRYOR,
1997). No paciente com fibrose cística o mecanismo da tosse pode estar
alterado devido à falta de hidratação das secreções, tornando-as
espessas, contribuindo para sua impactação nas paredes brônquicas.
A tosse é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, já
que a maioria das técnicas só ajuda a mover as secreções para as vias
aéreas centrais. A tosse dirigida deve ser ensinada ao paciente visando
diminuir as características da tosse espontânea, auxiliando na produção
de uma tosse efetiva voluntária. O paciente deve ser instruído a um
posicionamento adequado que auxilie no momento da tosse e a exercícios
de controle da respiração (respiração diafragmática), que ajudam a
assegurar que as fases de inspiração profunda sejam utilizadas evitando
assim o colapso das vias aéreas.
Em estudo realizado foi verificado que a tosse sozinha foi no mínimo tão
efetiva quanto a fisioterapia respiratória convencional (Drenagem
postural, percussão, vibração) em relação a expectoração das secreção,
entretanto vale lembrar que a tosse mais é efetiva nas vias aéreas
centrais. (MORGADO, 2002)
- Drenagem Autogênica
A drenagem autogênica é uma forma de auto-drenagem, onde é utilizada uma
seqüência de técnicas respiratórias, alterando a velocidade e a
profundidade da ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos
brônquios. O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes
gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais
distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada. (MORGADO,
2002). Porém essa técnica possui a desvantagem de ser limitada pela
idade e pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil
aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional experiente.
A drenagem autogênica é dividida em 3 fases: "desprender" o muco nas
porções periféricas dos pulmões através de respirações com volume
pulmonar muito baixo; "coletar" o muco nas vias aéreas médias por meio
de respiração com volume pulmonar baixo; "evacuar" o muco para as vias
aéreas centrais por meio de respirações com alto volume pulmonar. No
final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3 segundo, que
é importante para mantém as vias aéreas abertas por um período maior de
tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das secreções nas vias
aéreas de pequeno calibre.
Em estudo realizado a drenagem autogênica foi comparada à drenagem
postural com percussão torácica, onde foi concluído, que a drenagem
autogênica promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo
benefícios semelhantes ao da drenagem postural. (MORGADO, 2002)
- Técnica de Expiração Forçada
A técnica de expiração forçada (TEF) consiste de um ou duas expirações
forçadas, seguido de um período de relaxamento e respiração
diafragmática controlada. As secreções mobilizadas alcançam a vias
aéreas mais superiores e uma ou mais tosse são solicitadas para
expectoração. Essa técnica tem como objetivo ajudar na mobilização das
secreções através da manipulação das pressões torácicas e da dinâmica
das vias aéreas.
Vários estudos têm demonstrado os benefícios dessa técnica na limpeza
das vias aéreas e na melhora da função pulmonar. Em um desses estudos
foi observado que a TEF associado a drenagem postural promoveu um
aumento na expectoração em um menor período de tempo que a fisioterapia
convencional e um aumento significativo do VEF1, CVF, Peak flow, pico de
fluxo inspiratório, FEF 50% após o tratamento. Foi observado também que
em pacientes com hiper-reatividade brônquica, a TEF associada a períodos
de respiração controlada (ou diafragmática) não aumentou a obstrução do
fluxo aéreo e nem provocou broncoespasmo, podendo ser benéfico para
esses pacientes. (MORGADO, 2002)
Os efeitos da TEF na fisioterapia respiratória convencional em oito
pacientes, sendo seis com fibrose cística, demonstraram que o tratamento
realizado com a TEF foi mais eficaz. Concluiu-se que em geral a técnica
de expiração forçada aumenta a eficiência da drenagem postural. Além
disso, essa técnica pode ser usada sem auxílio, promovendo assim maior
independência ao paciente. (MORGADO, 2002)
- Técnica do Ciclo Ativo da Respiração
A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de
técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácicos
associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração forçada.
Os exercícios de expansão torácica são necessários para aumentar o
volume pulmonar e possibilitar que o ar chegue por de trás das secreções
brônquiais, através do aumento da ventilação colateral. A expiração
forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais
periféricas (PRYOR 1997).
Estudo realizado por Pryor e cols. (1997) comparou o uso da técnica do
ciclo ativo da respiração com e sem o Flutter em um grupo de 16
pacientes com fibrose cística. Ambos os tratamentos resultaram em uma
melhora no VEF1 e na saturação de oxigênio, porém no tratamento onde a
ciclo ativo foi usado sozinho, houve um aumento significativo na
expectoração.
- Flutter
O Flutter é um aparelho, semelhante a um cachimbo, composto de uma
esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico
circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece
uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar,
promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cm H2O),
uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma
aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de
oscilação depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o
instrumento é utilizado.
A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na
limpeza das vias aéreas foi demonstrado que o Flutter pode ser tão
efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento
dos pacientes com fibrose cística, além da efetividade na remoção das
secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no
tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos
pacientes com a fisioterapia respiratória. (MORGADO, 2002)
- Máscara Pressão Expiratória Positiva – EPAP
Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na
expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a
resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cm H2O). Devido a
pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas
periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a
movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da
ventilação colateral. O aumento da pressão desloca o muco em direção às
vias aéreas centrais, onde podem ser eliminados.
DISCUSSÃO
A fibrose cística é uma doença com prognóstico reservado que desencadeia
ao longo dos anos, complicações diversas, sendo que as complicações
pulmonares são as que acabam por predizer a expectativa de vida do
paciente. É de extrema importância o diagnóstico precoce para determinar
as condutas as quais possibilitem maior efetividade no tratamento dessa
patologia, evitando e/ou minimizando as complicações que geralmente
conduzem ao óbito. Torna-se evidente o relevante papel da fisioterapia
respiratória através das técnicas de higiene brônquica na melhora da
qualidade de vida e prognóstico desses pacientes. Contudo, ainda
persiste uma incerteza, em relação as técnicas mais efetivas. Dentro
desse contexto os fatores que mais produzem dúvidas seriam: a força e a
freqüência ideais a serem aplicadas durante a realização das manobras,
principalmente as manuais, o tempo de tratamento, as complicações e as
dificuldades na realização das técnicas.
CONCLUSÃO
Até o momento, enquanto não surge um tratamento curativo, seja através
da resolução do defeito genético ou da reposição da proteína defeituosa
(CFTR), o tratamento da FC é basicamente preventivo, no sentido de
impedir alterações pulmonares irreversíveis (bronquiectasias). O
tratamento do paciente cístico é, antes de tudo, contínuo e
individualizado e visa condicionar o paciente e sua família a conviver
com uma doença crônica. Embora a ênfase seja dada ao tratamento da
doença pulmonar, pois é a gravidade do acometimento pulmonar o principal
determinante da qualidade de vida e da sobrevida dos císticos, a maioria
dos centros apresenta uma estrutura de atenção multidisciplinar, uma vez
que múltiplos aspectos são importantes e estão inter-relacionados.
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