FisioWeb - O USO ASSOCIADO DE DECANOATO DE NANDROLONA E TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO NO TRATAMENTO DE PACIENTE COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

RESUMO

Introdução: A fraqueza muscular respiratória desempenha um importante papel na fisiopatologia da insuficiência respiratória em pacientes com DPOC e o treinamento muscular respiratório tem sido preconizado como forma de aumentar a resistência e a força dessa musculatura, melhorar a tolerância ao exercício e diminuir a dispnéia. Estuda-se os efeitos do uso de esteróides anabolizantes como terapêutica complementar, sendo o decanoato de nandrolona o mais utilizado. Apesar do aumento de força, massa e pressão da musculatura respiratória quando administrado esteróide anabolizante e do já consagrado efeito benéfico do treinamento muscular respiratório neste tipo de paciente, pouco se sabe a respeito da associação dessas duas técnicas. Objetivo: Apresentar a evolução de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica após a introdução do treinamento muscular respiratório associado à administração de decanoato de nandrolona. Relato de Caso: Paciente do gênero feminino, 67 anos, DPOC, admitida no Pronto Socorro da ISCMSP na unidade do HSLG apresentando dispnéia e broncoespasmo. Durante internação, realiza treinamento muscular respiratório associado à administração de decanoato de nandrolona. Conclusão: O treinamento muscular inspiratório associado à administração de decanoato de nandrolona trouxe diversos benefícios para a paciente em questão, porém se faz necessária a realização de mais estudos a fim de mensurar e quantificar os benefícios desse tipo de tratamento e estabelecer um protocolo mais específico para este tipo de paciente.

DESCRITORES

‘Doença pulmonar obstrutiva crônica’, ‘reabilitação pulmonar’, ‘treinamento muscular respiratório’, ‘esteróides anabolizantes’ e ‘decanoato de nandrolona’.

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) figura entre as principais causas de morte no Brasil1 e sua prevalência, já alta, continua a crescer anualmente.2 Assim como outras doenças crônicas, a DPOC constitui grande impacto médico e social, sendo considerada um grave problema de saúde pública devido a sua prevalência crescente, alta morbimortalidade e elevado custo socioeconômico.2,3

A DPOC é definida como um grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar.1

É prevenível e tratável, sendo principalmente causada pela fumaça do cigarro. Embora afete primariamente os pulmões, atualmente é considerada uma doença pulmonar com repercussões sistêmicas que resultam em comorbidades e perda da qualidade de vida.3,4

Os sintomas mais freqüentes são dispnéia, tosse, expectoração e fadiga. Estes sintomas, além de constituírem um desfecho clínico, contribuem ainda, em outros desfechos, como por exemplo, a intolerância ao exercício e a fraqueza muscular respiratória.3,5

Entender os fatores que contribuem para este quadro é essencial para o desenvolvimento de intervenções terapêuticas que objetivem aliviar estes sintomas e, conseqüentemente, melhorar a qualidade de vida desta população.6 Sabe-se que dentre esses diversos fatores, a fraqueza muscular respiratória desempenha um importante papel na fisiopatologia da insuficiência respiratória7,8 em pacientes com DPOC e que o treinamento muscular respiratório tem sido preconizado como forma de aumentar a resistência e a força dessa musculatura, assim como melhorar a tolerância ao exercício e diminuir a dispnéia.6,7,9,10

Atualmente, na tentativa de se buscar novas formas de tratamento do paciente com DPOC, diversos autores11-17 têm estudado os efeitos do uso de esteróides anabolizantes como terapêutica complementar neste tipo de paciente.

Os esteróides anabolizantes são uma classe de medicamentos que contém uma forma sintética do hormônio testosterona ou algum componente que deriva desse hormônio14,18. Essa substância auxilia no aumento da massa e da força muscular por meio de um efeito anti-catabólico a nível celular. Somada a hipertrofia muscular, os esteróides anabolizantes resultam em redução da gordura corporal e estimulação da eritropoetina. Apesar de ser muito estudado, o mecanismo pelo qual os esteróides anabolizantes resultam em aumento de massa muscular ainda permanece desconhecido.13,14,18

Dentre os diversos tipos de esteróides anabolizantes, o decanoato de nandrolona, cujo nome comercial é Deca-Durabolin®, é um dos mais usados devido à sua hidrolisação lenta, mantendo-se constante no tecido durante semanas após a aplicação.13,18,19 Além disso, é o anabolizante com menor incidência de efeitos colaterais e toxicidade hepática,18,19 o que o torna a opção mais segura quando utilizada em indivíduos que já apresentam uma função hepática sobrecarregada devido ao grande número de medicamentos administrados.

Bisschop e cols8 declaram em seu estudo que os esteróides anabolizantes acarretam maiores efeitos benéficos na musculatura diafragmática quando comparada com outros músculos esqueléticos. Acredita-se que isso ocorra devido à alta densidade de receptores andrógenos-citosol e a contração cíclica e contínua que caracteriza essa musculatura.

Uma vez que o uso de anabolizantes esteróides leva a mudanças histoquímicas e bioquímicas do diafragma8, têm-se questionado os benefícios que o uso anabolizante esteróide associado ao treinamento muscular respiratório poderia trazer ao paciente com DPOC. Apesar da constatação de aumento de força, massa e pressão da musculatura respiratória quando administrado esteróide anabolizante e do já consagrado efeito benéfico do treinamento muscular respiratório neste tipo de paciente, pouco se sabe a respeito da associação dessas duas técnicas. Ferreira e cols17, em seu pequeno estudo, observaram que o uso combinado dessas técnicas aumenta a pressão inspiratória máxima e resulta em mudanças positivas na função da musculatura respiratória, porém devido à pequena amostra não foi possível alcançar significância estatística desses resultados.

Apesar dos poucos estudos e constatação científica, o uso clínico de esteróides anabolizantes e treinamento muscular respiratório apresenta resultados positivos melhorando, mesmo que de forma qualitativa, a força da muscular respiratória, reduzindo a dispnéia, melhorando a tolerância ao exercício e a qualidade de vida de pacientes com DPOC. Por esse motivo, consideramos primordial o relato de um caso de sucesso que foi obtido a partir do uso combinado de decanoato de nandrolona e treinamento muscular respiratório.

OBJETIVO

Apresentar a evolução de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica após a introdução do treinamento muscular respiratório associado à administração de decanoato de nandrolona.

RELATO DE CASO

Paciente W.F.R., 67 anos, sexo feminino, com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão arterial sistêmica, depressão, osteoporose e hipótese diagnóstica de asma e pneumonia, foi admitida em 07/06/2008 no Pronto Socorro da ISCMSP na unidade do HSLG, trazida por familiares devido a quadro de dispnéia intensa há um dia e sintomas gripais há uma semana, já fazendo uso de amoxicilina. Ao exame, apresentava taquidispnéia, taquicardia, cianose de extremidades, broncoespasmo, sonolência e dificuldade de deambular e contactar, sendo então transferida para a Unidade de Terapia Intensiva do mesmo hospital. Paciente recebe tratamento para reversão do broncoespasmo sem melhora, sendo realizado procedimento de sedação e intubação orotraqueal (IOT), colocando paciente em ventilador Bird Mark 7.

Em 09/06/2008, paciente começa a apresentar enfisema subcutâneo em parede anterior de tórax e membros superiores, mantendo ausculta pulmonar de murmúrio vesicular (MV) presente com sibilos difusos e apresentando gasometria arterial com os seguintes valores: pH: 7,59; PCO2: 20,3; PO2: 323; BE: -1,6; HCO3: 19,1; SatO2: 99,8%.

Em 10/06/2008, é realizado procedimento de troca de cânula orotraqueal (de número 7 para 8) e ventilador mecânico (de Bird Mark 7 para Bird 8400) com parâmetros iniciais na modalidade ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 30%, volume corrente (VC) de 350, fluxo de 60, freqüência respiratória (f) de 12, freqüência respiratória total (FRT) de 17, pressão expiratória ao final da expiração (PEEP) de 5, sensibilidade de 2 e pressão de suporte (PS) de 20.

Inicia-se o tratamento fisioterapêutico no 5º dia de internação (DI), com paciente em IOT, mesmos parâmetros ventilatórios, sem sedação, reativa ao manuseio, hipocorada, hidratada, afebril, acianótica e anictérica, com ausculta pulmonar de MV presente com estertores crepitantes difusos em ambos hemitórax e enfisema subcutâneo em região torácica, pescoço e face, sem pneumotórax. Foram realizadas manobras de higiene brônquica, terapia expiratória manual passiva (TEMP) e aspiração de cânula orotraqueal (COT) e vias aéreas superiores (VAS) com saída de grande quantidade de secreção amarela semi-espessa.

Paciente manteve mesmo quadro clínico até o 8º DI onde apresentou edema agudo de pulmão, crise convulsiva e foi diagnosticada infecção no trato urinário. Com edema agudo de pulmão e crise convulsiva devidamente revertidas, paciente manteve-se com mesmo quadro clínico até o 15º DI, onde foi realizado procedimento de traqueostomia.

Em 25/06/2008 (19º DI), paciente é desmamada do ventilador mecânico, mantendo-se em nebulização contínua de oxigênio a 5 L/min, com saturação periférica de oxigênio (SpO2) de 98%.

No 25º DI, paciente é transferida para enfermaria da Clínica Médica Feminina da ICSMSP, na unidade HSLG onde apresentava-se com cânula plástica de traqueostomia (TQT) em regular estado geral, acordada, consciente, contactuante, hipocorada, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, eupneica recebendo nebulização contínua de oxigênio a 7 L/min e com ausculta pulmonar de MV presente com estertores crepitantes esparsos bibasais, mais evidentes em base esquerda. Gasometria Arterial com: pH: 7,47; PCO2: 28,6; PO2: 177,4; BE: -2,2; HCO3: 20,7; SatO2: 99,3%.

No dia seguinte, paciente retoma atendimentos fisioterapêuticos apresentando-se com TQT plástica, acordada, consciente, contactuante, desanimada, hipocorada, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, taquipneica em ar ambiente com ausculta pulmonar de MV presente com roncos esparsos em ambos hemitórax. Neste dia foram realizadas manobras de higiene brônquica, técnicas de aceleração de fluxo expiratório, mobilização passiva de membros superiores e inferiores e aspiração de TQT e VAS com grande quantidade de secreção amarela espessa.

Em 04/07/2008 (28º DI) é discutido com equipe médica a prescrição de decanoato de nandrolona (Deca-Durabolin®), sendo a primeira dose (uma ampola de 50mg) aplicada em 08/07/2008 e repetida semanalmente até o dia 29/07/2008.

Dois dias depois, inicia-se treinamento muscular respiratório com a paciente que ainda permanecia com TQT plástica recebendo nebulização contínua de oxigênio a 8 L/min. Neste dia paciente realizou manobra de Vasalva e manobra de Müller, além de treinamento com oclusão temporária de TQT.

No 40º DI paciente consegue se manter com TQT plástica ocluída permanentemente, recebendo 2 L/min de oxigênio por catéter tipo óculos.

42º DI: paciente inicia treinamento ativo de força muscular em membros superiores e inferiores e aumenta freqüência de repetições de exercícios para treinamento muscular respiratório.

45º DI: equipe da cirurgia e fisioterapia realizam troca de cânula plástica de traqueostomia por cânula metálica (número 5), sem intercorrências.

Em 26/07/2008 paciente começa a deambular com auxílio da fisioterapeuta, mantendo SpO2 entre 90 e 95% em ar ambiente.

No 55º DI, equipe de fisioterapia realiza troca de cânula metálica de TQT número 5 para número 3, sem intercorrências.

No 61º DI, é realizada nova troca de cânula metálica de TQT, agora retirando número 3 e colocando número 2. Paciente já deambula sem auxílio e em ar ambiente, sem apresentar queda de SpO2.

Em 07/08/2008, paciente recebe alta hospitalar recebendo encaminhamento para tratamento com pneumologia e realização de decanulação com equipe cirúrgica.

Um dia após a alta hospitalar, paciente retorna ao Pronto Socorro da ICSMSP na unidade HSLG com quadro de dor na perna, com hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda. Evolui com um episódio de hemorragia digestiva alta, mantendo-se estável até a alta após este episódio. Em 20/08/2008, equipe cirúrgica realiza decanulação da TQT. Cinco dias depois paciente recebe alta hospitalar.

CONCLUSÃO

O treinamento muscular respiratório associado ao uso de decanoato de nandrolona aumentou a força e a resistência muscular respiratória, melhorou a tolerância ao exercício, diminuiu a dispnéia e melhorou a qualidade de vida dessa paciente com DPOC. Apesar dos bons resultados alcançados empiricamente se faz necessária a realização de mais estudos com o intuito de mensurar e quantificar os benefícios desse tipo de tratamento, além de estabelecer um protocolo mais específico para este tipo de paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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¹ Aprimoranda em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ICSMSP) – Unidade Hospital São Luiz Gonzaga (HSLG) e Pós-Graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Gama Filho (UGF).

² Orientadora, Fisioterapeuta e Supervisora do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória, pela Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ICSMSP) – Unidade Hospital São Luiz Gonzaga (HSLG), Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI), Especialista em Fisioterapia Cárdio-respiratória pela Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ICSMSP) e Pós-graduada em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).