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Introdução
Pneumonias são infecções que se instalam nos pulmões. Podem acometer a região
dos alvéolos pulmonares onde desembocam as ramificações terminais dos
brônquios e, às vezes, os interstícios. Basicamente, pneumonias são provocadas
pela penetração de um agente infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos
além de produtos tóxicos e agentes físicos) no espaço alveolar, onde ocorre a
troca gasosa. Diferentes do vírus da gripe, que é altamente infectante, os
agentes infecciosos da pneumonia não costumam ser transmitidos facilmente.
No
Brasil, as pneumonias são a primeira causa de morte entre as doenças
respiratórias e, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral entre adultos,
quando as causas externas, como acidentes, são excluídas.
A pneumonia afeta os pulmões
de duas maneiras. Na pneumonia lobar uma parte do pulmão (lobo) é afetada de
maneira uniforme. A broncopneumonia afeta os pulmões de maneira “salpicada”.
Fatores de risco
É uma doença
muito freqüente e afeta pessoas de todas as idades. Muitas destas anualmente
morrem por pneumonia.
A existência de
outra doença crônica no indivíduo pode facilitar a contaminação pulmonar por
um germe, comumente resultando em pneumonia. Os pacientes mais suscetíveis a
adquirirem pneumonia são os que apresentam:
-
Doenças broncopulmonares obstrutivas crônicas, tais como bronquite crônica,
enfisema ou bronquiolite.
-
Alcoolismo – os alcoolistas podem, ao perder a consciência, aspirar saliva ou
qualquer outro material da boca e fazer pneumonia.
-
AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida - SIDA)
-
Fibrose cística – essas crianças desenvolvem comumente pneumonias por
pseudomonas e estafilococos em seu trato respiratório.
Na prática, o
conjunto de manifestações apresentado pelos portadores de pneumonia é bastante
semelhante: tosse, febre, dor no peito ou nas costas (que piora com a
respiração). A
inflamação da pleura e seu conseqüente espessamento provocam dor em toda a
região torácica, dor que aumenta com os movimentos respiratórios. A secreção
defensiva dos alvéolos, bronquíolos e brônquios constitui a secreção expelido
pela tosse. As vias respiratórias, bloqueadas pela secreção, tornam a
respiração difícil e arfante. Estas manifestações desaparecem em poucos dias,
persistindo a sede e falta de apetite até os últimos dias de tratamento.
No entanto, o modo como se exteriorizam
(cronologia, intensidade, modificação) oferece pistas que podem orientar para
um determinado agente causal. Estas particularidades são úteis para o
diagnóstico do tipo de pneumonia.
Quando não é tratada, a pneumonia pode evoluir para um quadro mais
grave com acúmulo de líquido nos pulmões e o surgimento de ulcerações nos
brônquios.
O exame físico pode revelar
cianose, aumento do ritmo respiratório. Pode ser notado recrutamento de
musculatura acessória. Pode ocorrer o surgimento de herpes labial, por estar o
sistema imune debilitado. E em alguns casos, pode ocorrer dor abdominal,
vômitos, náuseas e sintomas do trato respiratório superior como dor de
garganta, espirros e cefaléia.
A história da
doença (cronologia dos sintomas e sua duração) quase sempre contribui para o
diagnostico da sua causa e ajuda o médico a determinar qual a medicação
apropriado. Além disso, é de grande auxílio uma radiografia de tórax e um
exame de escarro. O exame do escarro, na maioria das vezes, identifica o tipo
de bactéria. Hemocultura (exame usado para investigar a presença de bactérias
no sangue) e outros exames também podem ser utilizados. A ausculta pulmonar
revela uma diminuição do murmúrio vesicular em partes localizadas da parede
torácica. O tom da percussão tambem será surdo nestas áreas.
A pneumonia é
classificada de acordo com os critérios clinico- radiologico, anatomico e
etiologico. Sendo assim classificada em:
-
Pneumonia típica: inicio súbito, com dor ventilatorio- dependente, febre alta
com calafrios tremulares, tosse com expectoração purulenta, radiograma de
tórax com consolidação e broncograma aéreo, unifocal. È a apresentação mais
comum das pneumonias bacterianas.
-
Pneumonia atípica: inicio insidioso, sem dor ventilatorio dependente, febre
variável, tosse intensa com pouca expectoração mucoide a purulenta,
alterações radiologicas muitifocais, consolidativas e/ou com infiltração
intersticial e hemograma pode ser normal.
-
Pneumonias Comunitárias: é aquela que acomete fora do ambiente hospitalar ou
nas primeiras 48 horas de internação hospitalar.
-
Pneumonias Nosocomiais: atinge os pacientes previamente internados, portadores
de outras doenças, podendo ser consideradas como secundárias.
Pneumonias Comunitárias mais freqüentes
Pneumonia Pneumocócica
O Streptococcus pneumoniae
(pneumococo) é a causa bacteriana mais freqüente de pneumonia. Uma pessoa
infectada com um dos 80 tipos conhecidos do pneumococo desenvolve imunidade
parcial a uma nova infecção com este tipo de bactéria em particular, mas não
aos outros. Pode ocorrer em qualquer época do ano, no entanto, é mais comum
durante o inverno e no inicio da primavera.
O S. Pneumoniae é causa
freqüente de pneumonia em pacientes com mieloma múltiplo, síndrome nefrotica,
hipogamaglobulinemia, em enfermos cirroticos, bronquiticos crônicos e
asmáticos. A via inalatória é dominante.
A
pneumonia pneumocócica começa, geralmente, depois de uma infecção viral do
tracto respiratório superior ter danificado suficientemente os pulmões para
permitir que os pneumococos infectem a zona. A maioria dos pacientes queixa-se
de inicio súbito, mas se inquiridos referem que dias antes tiveram
nasofaringite ou orofaringite. Após os tremores e os calafrios, aparecem a
febre, a tosse com expectoração, a falta de ar e as dores no tórax ao respirar
(no lado do pulmão afetado). Costuma haver melhora clínica da dor ao deitar o
paciente do lado afetado, ficando imobilizada a parede torácica naquela
metade. Também são correntes as náuseas, os vômitos, o cansaço e as dores
musculares. A expectoração tem, amiudadas vezes, um aspecto de ferrugem devido
ao sangue que contém.
Uma das
notáveis características deste tipo de pneumonia é seu processo de resolução,
com recuperação completa do parenquima pulmonar em algumas semanas. Na
ausculta pulmonar apresenta com crepitações.
Caracteristicamente, o quadro radiológico é o de uma consolidação homogênea,
quase invariavelmente com limite periférico em pleura visceral. O broncograma
aéreo é uma particularidade muito importante. A distribuição não é
necessariamente segmentar. É raro o envolvimento inteiro de um lobo e, por
muitas vezes mais de um lobo é comprometido.
Existe uma vacina que protege
das infecções pneumocócicas graves em quase 70 % das pessoas vacinadas. A
pneumonia pneumocócica pode tratar-se com qualquer dos diversos antibióticos
existentes, incluindo a penicilina. Os indivíduos alérgicos à penicilina
recebem eritromicina ou outro antibiótico. Os pneumococos que são resistentes
à penicilina podem ser tratados com outros fármacos; no entanto, estes
pneumococos estão a tornar-se também mais resistentes a esses outros fármacos.
Pneumonia por Estafilococo
O Staphylococcus aureus
causa somente 2 % dos casos de pneumonia adquirida fora do hospital, mas, em
contrapartida, provoca entre 10 % e 15 % das pneumonias que se adquirem nos
hospitais. Este tipo de pneumonia tende a desenvolver-se em pessoas muito
jovens ou de idade avançada e em indivíduos debilitados por outras doenças.
Prevalece após epidemias de influenza e infecções virais, sobretudo sarampo e
varicela, mas particularmente em crianças desnutridas ou distroficas. Também
tende a verificar-se nos alcoólicos. O índice de mortalidade é de
aproximadamente 15 % a 40 %, devido, em parte, ao fato de os indivíduos que
contraem pneumonia estafilocócica, em geral, já estarem gravemente doentes.
O Staphylococcus
provoca os sintomas clássicos da pneumonia, mas são mais persistentes na
pneumonia estafilocócica do que na pneumocócica. na infância geralmente
apresenta sinais de febre, dispnéia, tosse, gemido, batimento das asas do
nariz e manifestações gastrintestinais. A presença de macicez e estertores é
extremamente comum no exame físico. No adulto o quadro caracteriza-se por
febre em geral elevada, calafrios repetidos, expectoração purulenta ou
mucopurulenta e com sangue. Na pneumonia primaria, a bactéria agride os
pulmões alcançando a via traqueobrônquica e, com disseminação a partir daí,
para a periferia dos mesmo, atingindo os alvéolos e determinando um processo
broncopneumônico. O Staphylococcus pode originar abscessos (acumulações
de pus) nos pulmões e produzir quistos pulmonares que contêm ar (pneumatocelos),
especialmente nas crianças. Esta bactéria pode ser transportada pela corrente
sangüínea a partir do pulmão e produzir abscessos em qualquer lugar. A
acumulação de pus no espaço pleural (empiema) é relativamente freqüente.
Os aspectos radiológicos
mostram freqüentemente zonas pneumonicas que quase sempre evoluem com imagens
areolares simples e múltiplas, grandes ou pequenas. Surge com freqüência,
espessamento pleural que evolui para derrame homogêneo parcial ou total,
acompanhado ou não de pneumotórax. O tratamento inicia com oxacilina e deve
tratar o empiema e pneumotórax, quando presentes.
Pneumonia por Hemophilus
Influenzae
Hemophilus influenzae
é uma bactéria. Apesar do seu nome, nada tem a ver com o vírus da influenza
que causa a gripe. As estirpes de Hemophilus influenzae tipo b são o
grupo mais virulento e provocam graves doenças, como a meningite, a epiglotite
e a pneumonia, mas geralmente em crianças com menos de 6 anos. No entanto,
devido ao uso amplamente difundido da vacina com o Hemophilus influenzae
tipo b, a doença grave causada por este microrganismo está a tornar-se menos
freqüente. É uma doença própria da infância e excepcional em adultos, a não
ser quando estes últimos são acometidos de influenza, sarampo ou doença
pulmonar obstrutiva crônica. Na criança determina um quadro de broncopneumonia
com bronquiolite severa, que se caracteriza por tosse persistente, dispnéia,
expiração prolongada, roncos, sibilos e estertores esparsos. É freqüente o
aparecimento de líquido na cavidade pleural (derrame pleural).
Recomenda-se a vacina contra os Haemophilus influenzae tipo b a
todas crianças. Utilizam-se antibióticos para tratar a pneumonia por
Haemophilus influenzae de tipo b.
Pneumonia por
Pneumocystis Carinii
O Pneumocystis carinii
é um microrganismo comum que pode residir inofensivamente nos pulmões normais,
causando a doença só quando o sistema imunitário está debilitado devido a um
cancro ou ao tratamento do mesmo ou devido à SIDA. Mais de 80 % dos doentes
com SIDA, que não recebem uma profilaxia estandardizada, desenvolvem em algum
momento pneumonia por Pneumocystis. Muitas vezes, é a primeira
indicação de que uma pessoa com o vírus da imunodeficiência humana (VIH)
desenvolveu a SIDA.
A
maioria dos afetados manifesta febre, dispnéia e tosse seca. Estes sintomas
geralmente surgem durante várias semanas. Os pulmões podem ser incapazes de
fornecer oxigênio suficiente ao sangue, provocando dispnéia grave.
O diagnóstico baseia-se no
exame ao microscópio de uma amostra de expectoração obtida por um dos métodos
seguintes: indução do escarro (na qual se utiliza água ou vapor de água para
estimular a tosse) ou broncoscopia (na qual se introduz nas vias aéreas um
instrumento para colher uma amostra).
O antibiótico habitual para a
pneumonia provocada por Pneumocystis carinii é o trimetoprim/sulfametoxazol.
Mesmo com o tratamento da pneumonia, o índice de mortalidade global é de 10 %
a 30 %.
Pneumonia Viral
Muitos
vírus podem afetar os pulmões, provocando pneumonia. Os mais freqüentes em
lactentes e crianças são o vírus sincicial respiratório, o adenovírus, o vírus
parainfluenza e o vírus da gripe. O vírus do sarampo também pode causar
pneumonia, especialmente em crianças desnutridas.
Nos
adultos saudáveis, dois tipos de vírus da gripe, denominados tipos A e B,
causam pneumonia. O vírus da varicela também pode provocar pneumonia em
adultos. Nas pessoas de idade avançada, a pneumonia viral pode ser causada
pelo vírus da gripe, da parainfluenza ou pelo vírus sincicial respiratório. As
pessoas de qualquer idade com um sistema imune deficiente podem desenvolver
uma pneumonia grave causada pelo citomegalovírus ou pelo vírus do herpes
simples.
A
radiologia, na pneumonia viral, é caracterizada por comprometimento bilateral,
de aspecto variado, incluindo destes imagens compatíveis com bronquite, lesão
intersticial ou preenchimento alveolar até distúrbios de aeração com
atelectasias ou hiperinsufalção. O derrame pleural é pouco freqüente e
pequeno, geralmente só causando obliteração dos seios costofrênico, sempre
associado a lesão parenquimatosa.
Vários
autores chamam atenção para diversas anormalias radiológicas associadas em uma
mesma radiografia como sendo um ponto muito importante a favor de infecção
viral, principalmente se essas lesões sao bilaterais e difusas, predominando
em interstício. As imagens de pneumonia viral não variam, seja qual for a
idade, apenas nas crianças pequenas é mais freqüente a hiperinsuflação
bilateral, nas formas de comprometimento brônquico ou bronquiolar, devido ao
pequeno calibre dessas estruturas.
A
maioria das pneumonias por vírus não se trata com fármacos. No entanto, certas
pneumonias graves provocadas por vírus podem ser tratadas com fármacos
antivirais. Recomendam-se vacinas anuais contra a gripe para as pessoas de
idade avançada e aqueles que sofrem de perturbações crônicas, como enfisema,
diabetes ou doenças cardíacas e renais.
Pneumonias Nosocomias
A pneumonia é geralmente considerada a segunda infecção nosocomial mais
freqüente no doente hospitalizado, depois da infecção urinária, e está
associada a uma elevada morbilidade e mortalidade. Nas Unidades de Terapia
Intensivas (UTIs), a incidência da pneumonia nosocomial aumenta devido à
ventilação mecânica, constituindo uma complicação difícil de diagnosticar e
tratar. Entre os vários fatores predisponentes para a pneumonia nosocomial
referem-se a gravidade da doença, a duração de hospitalização e a exposição
anterior a antibioterapia, contudo o fator predisponente mais influente é a
ventilação mecânica através da entubação traqueal. A maioria das pneumonias
nosocomiais parece resultar da aspiração de microrganismos colonizadores da
orofaringe. As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por
inalação de aerossóis contaminados, durante a entubação ou no ato de aspirar o
paciente, e mais raramente por disseminação hematogénea. Para que a pneumonia
seja considerada nosocomial, é condição necessária que o seu aparecimento
ocorra após as primeiras 48 horas de internamento, com exceção da pneumonia
nosocomial associada à ventilação, que pode manifestar-se nas primeiras 48
horas em conseqüência da entubação.
A etiologia da pneumonia nosocomial precoce (se ocorrer durante os primeiros 4
dias de hospitalização) depende da flora do doente na admissão, sendo muitas
vezes microrganismos da comunidade. Nos doentes com pneumonia nosocomial
tardia, além destes podem estar implicados microrganismos hospitalares, como
bactérias gram-negativas aeróbias. Tratando-se de uma infecção com tão elevada
mortalidade, é decisiva a instituição precoce da antibioterapia, nas doses
adequadas à otimização do efeito terapêutico.
A elevada incidência de pneumonia nosocomial, sobretudo nas UTIs, levou ao
desenvolvimento de recomendações para a sua prevenção, tais como a manutenção
da cabeceira do doente entre 30 e 45 graus para reduzir o risco de aspiração,
o controlo da infecção para evitar a disseminação dos gérmens a outros
pacientes, educação dos profissionais de saúde, remoção dos processos
invasivos assim que possivel, lavagem das mãos e uso de luvas quando
necessário, aspiração traqueal adequada, evitar acúmulo de secreção, evitar o
uso de equipamentos entre pacientes, proceder a desinfecção adequada do
equipamento respiratório.
Tratamento
A identificação do estagio do processo inflamatório na pneumonia é essencial
para justificar a intervenção fisioterapêutica em indivíduos com este
problema. O tratamento básico da pneumonia é a administração de agentes
farmacoterapêuticos específicos. Por isso, em estágios precoces do processo, o
problema é temporariamente irreversível por intervenção fisioterapêutica em
nível alveolar. O tratamento, neste ponto, visaria reverter a perda de volume
nos segmentos pulmonares adjacentes, prevenindo um colapso posterior e a falta
de combinação entre ventilação e perfusão pelo uso de várias posições
corporais para aumentar o volume das partes afetadas do pulmão, e alterar a
distribuição da ventilação. A agressividade das técnicas escolhidas para estes
componentes reversíveis dependerá da gravidade dos sintomas presentes, em
particular da dor. Há evidencia de que o uso de pressão expiratória final
positiva (PEFP) e pressão positiva das vias aéreas pode ser eficaz no auxílio
da reexpansão do pulmão atelctático e na prevenção de colapsos das vias aéreas
posteriores. Uma vez que a pneumonia tenha progredido para sua resolução e
fase de convalescença, o problema a nível alveolar pode ser considerado como
reversível, já que agora deve ser possível remover as secreções dos alvéolos
afetados e reventilar as regiões do pulmão em colapso. Uma vez que a
consolidação tenha começado a regredir, as técnicas para o auxilio da remoção
de secreções podem ser úteis ao paciente.
Deve-se observar que a pneumonia pode ocorrer em indivíduos normalmente
saudáveis, mas é mais freqüente naqueles cuja resistência à infecção se
encontra diminuída. Isto inclui os idosos, os pacientes em fase de recuperação
de processos cirúrgicos ou de trauma considerável no pulmão, as crianças na
primeira infância, bem como aqueles já sofrendo de outras pneumopatias. O
processo de tomada de decisões fisioterapêuticas nestes casos deverá ser
baseado na análise cuidadosa das conseqüências combinadas de duas ou mais
patologias.
Os
fisioterapeutas podem utilizar exercícios respiratórios para reexpansão
pulmonar, manobras de higiene brônquica e aspiração traqueobrônquica. Com o
intuito de retirar as secreções que estão dentro dos pulmões.
Aspiração
Traqueobrônquica
A aspiração traqueobrônquica é
um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente
utilizado em pacientes de unidade de terapia intensiva, sob ventilação
mecânica ou não, ou em pacientes de leito hospitalar que não consegue expelir
voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo,
intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de
remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na
permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.
A aspiração traqueobrônquica é
indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o
acúmulo de secreção pulmonar, como pacientes em coma ou mentalmente confusos,
no pós- operatório, politraumatizados, em pacientes com doenças pulmonares,
traqueostomizados ou com tubo endotraqueal.
Nas vias aéreas de pacientes
com exaustão e fraqueza muscular respiratória que não estão respirando
espontaneamente, a aspiração traqueobrônquica é necessária para suplementar
seus esforços e promover a limpeza das secreções presentes. Outros pacientes,
respirando espontaneamente, podem estar fracos ou incapazes de tossir, por
confusão mental, dor ou fraqueza; nessas circunstâncias, a aspiração também é
indicada, até mesmo para estimular o reflexo da tosse e favorecer a limpeza
das secreções pulmonares. Além disso, a aspiração traqueobrônquica pode também
evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional
(CRF) e facilitar as trocas gasosas.
Tipos de Aspiração
A aspiração traqueobrônquica
pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou
traqueostomia (endotraqual).
Tanto a orotraqueal quanto a
nasotraqueal causam desconforto para o paciente e só devem ser realizadas
quanto absolutamente necessário, ou seja, quando o paciente esta
impossibilitado de tossir de forma produtiva, incapaz de eliminar as secreções
que obstruem suas vias aéreas, podendo sofrer um colapso pulmonar, com redução
da complacências e riscos de infecção.
Estes dois tipos de aspiração
(nasotraqueal e orotraqueal) são potencialmente mais perigosos do que a
aspiração endotraqueal (através de um tubo traqueal), pois, se ocorrer um
espasmo, os pulmões não podem ser rapidamente reexpandidos na tentativa de
introduzir o cateter pela laringe. Em casos como este, pode ocorrer hipoxemia
e até a morte. No entanto a aspiração traqueal pode ser particularmente
importante quando a doença respiratória está associada a uma grande quantidade
de secreção purulenta.
A técnica de aspiração
orotraqueal ou nasotraqueal requer algumas condições e cuidados, como colocar
o paciente em flexão de pescoço e hiperextensão de cabeça com a boca aberta e
a língua para fora quando se trata da orotraqueal; sempre que necessário, o
paciente devera estar com os braços fixados no leito. O fisioterapeuta devera
usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou
cateter que será introduzido nas vias aéreas do paciente o mais rápido
possível.
É comum haver um fechamento
glótico impedindo que a sonda continue a ganhar trajeto na laringe e na
traquéia; quando isso ocorre, aconselha-se aguardar o momento de uma inpiraçao
(quando o paciente ira relaxar ou abrir a glote) para introduzi-la por
completo. Deve-se aspirar o máximo possível de secreção e evitar ferimentos
nas vias aéreas.
No tipo endotraqueal, para
executar de forma correta a aspiração, deve-se abrir a ponta do papel deve-se
abrir a ponta do papel da sonda estéril, adapta- la à conexão do vácuo e em
seguida vestir a luva estéril, segurando- a com uma das mãos e com a outra
desconectando o respirador, se for o caso. Em seguida, introduz-se o cateter
na traquéia do paciente através do tubo endotraqueal ou traqueostomia. O
cateter estará ligado a um sistema aspirador e, então, a aspiração é realizada
quando a ponta do cateter estivar no interior da traquéia. O tempo de
introdução da sonda deve ser o mais rápido possível. E a retirada deve ser
cuidadosa permitindo a limpeza das secreções com o mínimo de dano à parede
traqueal.
Este procedimento deve ser
feito com uma duração não superior a 15 segundos, pois o fator tempo é um
determinante muito importante na aspiração, podendo acarretar sérios problemas
ao paciente, já que, juntamente com as secreções aspira-se ar. Neste momento,
o conteúdo aéreo nos pulmões fica reduzido.
Pequenas quantidades de soro
fisiológico (10-20 ml) podem ser instiladas intrabronquicamente para
fluidificar e mobilizar as secreções estimulando a tosse e facilitando a
remoção das secreções espessas. Quando há risco de formação de atelectasias,
devido à rolha de secreção, associa-se a utilização do ambu, sempre seguindo
os cuidados de assepsia indicados.
Existem falhas na manipulação
e na escolha dos materiais utilizados. De preferência, devem ser sondas
traqueais maleáveis, descartáveis, com três orifícios na extremidade distal,
dispostos lateralmente e na ponta, para que não haja colabamento da traquéia,
nem aspiração da mucosa traqueal, que poderia provocar ulcerações e
sangramento. A introdução e retirada da sonda consiste em uma forma errônea da
utilização dessa técnica, pois isso so favorece a erosão endotraqueal e acaba
por não remover quantidades superiores de secreção. O suporte de oxigênio deve
ser indicado de acordo com o quadro clínico do paciente.
Técnica
-
Pocisione o
paciente adequadamente
-
Explique ao
paciente o que você vai fazer
-
Fixe o regulador
da aspiração em 100 a 120 mmhg
-
Usando técnica
estéril, abra o pacote contendo o cateter de aspiração e coloque a luva.
-
Com a mão
enluvada, fixe o cateter ao tubo de aspiração
-
Hiperoxigene o
paciente (FiO2 = 100%)
-
Passe o cateter
de aspiração pela via aérea, sem vácuo, até que o reflexo da tosse seja
provocado ou encontrar uma resistência.
-
O cateter não
deve permanecer na via aérea por mais de 15 segundos; o cateter é retirado
gradualmente.
-
Hiperoxigene
(por uma bolsa auto-inflável ou mesmo pelo ventilador) o paciente antes de
reintroduzir o cateter de aspiração na via aérea.
-
A instalação na
via aérea de 3 a 5 ml de água estéril pode ser útil para soltar secreções
espessas.
-
Fixe o oxigênio
no valor pré-aspiração
-
Enrole o cateter
de aspiração ao redor dos dedos com a luva e então, remova a luva sobre ele.
-
A aspiração pode
ser fechada.
-
Lave as mãos.
-
Realizar higiene
nasal e oral freqüente após a aspiração.
Resultados da aspiração
-
A ausculta
pulmonar após a aspiração deve apresentar diminuição dos ruídos adventícios.
-
A radiografia de
tórax deve mostrar evolução positiva progressiva do quadro.
-
O resultado da
gasometria arterial deve indicar melhora na relação ventilação/perfusão do
paciente.
-
O aspecto da
secreção (espessa, fluída, espumosa) aspirada indica o nível de hidratação e
umidificação.
-
A cor (clara,
amarela, purulenta) e o resultado da amostra encaminhada para cultura indicam
ausência ou melhora da infecção.
-
A quantidade da
secreção aspirada serve de parâmetro para prescrever a freqüência das próximas
aspirações.
-
A aspiração pode
ser seguida de uma drenagem postural e técnicas manuais e o treinamento
respiratório.
Complicações
A aspiração em pacientes sob
ventilação mecânica expõe-nos a sérios riscos, devendo ser feita cuidadosa e
criteriosamente para evitar complicações serias ao paciente. A aspiração é um
procedimento importante e aparentemente simples para remoção de secreções. No
entanto, ela é muitas vezes utilizada sem critérios e cuidados necessários,
acabando por acarretar efeitos nocivos ao paciente, como hipoxemia,
atelectasia, arritmias e infecções.
-
Hipoxemia:
a aspiração não somente interrompe a seqüência da ventilação artificial, mas,
alem disso pode obstruir temporariamente a passagem se ar nas vias aéreas e
aspirar gás intrapulmonar. Alem disso, tem sido demonstrado que a aspiração
pode oxigenar um decréscimo significativo na oxigenação arterial (hipoxemia),
constatado pela medida de pressão parcial de oxigênio (PaO2) após o
procedimento de aspiração. Isso ocorre provavelmente porque o cateter capta
tanto secreções como oxigênio das vias aéreas pulmonares. A hipoxemia
produzida pela aspiração esta diretamente relacionada com a duração do
procedimento; portanto, deve-se limitar este tempo a um total de 12 a 15
segundos, em média.
-
Arritmia:
a queda da PaO2 é um importante fator clinico, pois, nos pacientes que tem
alto shunt pulmonar ou serio comprometimento cardiovascular, a
hipoxemia pode causar arritmias cardíacas significativas. Com essas
considerações, fica evidente que a hipoxemia e a estimulação traqueal podem
ocorrer durante a aspiração e que ambas podem causar mudanças na função
cardíaca, pois a estimulação traqueal em pessoas normais pode provocar aumento
da atividade simpática, resultando em taquicardia e hipertensão arterial. Ao
utilizar esse procedimento o fisioterapeuta ou qualquer profissional devera
levar em conta varias características, como diagnostico, ajustes nos
ventiladores e gases do sangue arterial antes da aspiração, evitando
alterações fisiológicas importantes e nocivas aos pacientes. Outra
característica é a idade dos pacientes; crianças e idosos com baixo volume do
fechamento apresentam maior probabilidade de sofrer oclusão de pequenas vias
aéreas. Alem da diminuição na PaO2 a aspiração traqueal acarreta diminuição na
saturação de oxigênio. Assim, utilizando um oximetro de pulso, pode-se
constatar redução na saturação de oxigênio sanguíneo durante a aspiração. Os
métodos mais comuns para prevenir a dessaturacão e a hipoxemia pós-aspiracão,
a fim de reverter os efeitos prejudiciais da aspiração, são hiperinsuflacão
pulmonar através da conexão do ventilador durante a execução da técnica e
aumento de FiO2 para 100% (hiperoxigenacão) antes, durante e depois da
aspiração, como um meio de restituir o oxigênio. Outra variável que pode
sofrer alterações como manobra de aspiração é a pressão arterial, que pode
apresentar significativo aumento com repetição da manobra. Esse fato tem
importância fundamental em pacientes neurológicos com hipertensão
intracraniana, quando pode ocorrer piora do quadro clinico.
-
Atelectasia:
a aspiração
também pode resultar em traumatismos mecânicos à arvore brônquica, podendo
levar à atelectasia dependendo do cateter utilizado e do tempo de duração da
aspiração. O grau de colapso pulmonar dependendo da pressão negativa utilizada
para o procedimento, no qual, se forem utilizados altos valores de pressão
negativa ou se o tubo for ocluido completamente pelo cateter, podem ocorrer
maciças atelectasias, causando redução de volume total de oxigênio dos
pulmões. Sendo assim justifica-se a utilização de um controle mais rigoroso da
pressão e do tempo de duração do procedimento, pois a atelectasia pode ser
causada tanto por aspiração forçada como prolongada. Os traumatismos mecânicos
ocasionados pela aspiração traqueobrônquica podem acarretar alterações da
mecânica pulmonar, apresentando eventuais mudanças na complacência pulmonar do
paciente.
A aspiração é uma técnica
simples, mas, além de ser desagradável para o paciente, provoca muitos efeitos
adversos, incluindo-se os riscos de infecção, o que pode ser minimizado por
uma correta escolha da técnica, do tamanho do cateter, da pressão negativa e
da regulação do tempo de aspiração. A assepsia é fundamental na aspiração.
Referências
Bibliográficas
-
BETHLEN, Newton.
Pneumologia. Editora Atheneu: São Paulo, 2000. 4º ed. 957 p.
-
SILVA, Luis
Carlos da. Condutas em Pneumologia.
Editora RevinteR: Rio de
Janeiro, 2001. 1º ed. Volume 1.
-
IRWIN, Scot; TECKLIN, Jan Stephen.
Fisioterapia Cardiopulmonar.
Editora Manole: São Paulo, 1994. 2º ed. 569 p.
-
COSTA, Dirceu.
Fisioterapia Respiratória Básica. Editora Atheneu: São Paulo, 1999. 1º
ed. 127p.
-
http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ordemfarmaFiles/files/ofFileS1_1193.pdf
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http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D67%26cn%3D742
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