Referência  em  FISIOTERAPIA  na  Internet

 www.fisioweb.com.br 

Contato: fabiolafisiot@hotmail.com

¹ Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia em UTI pela Faculdade Redentor-RJ;

² Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho-RJ;

³ Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em  Fisioterapia Cardiorespiratória pela UFPE-PE

⁴ Ft., Graduado em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduado em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho-RJ.

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: PREVENÇÃO E FATORES DE RISCOS GERAIS

Introdução

A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos, prejudicando as trocas gasosas, e é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados¹.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento². Ocorre pela falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano³.

Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff podendo levar a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas (VA’s) inferiores⁴. 

A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da morbidade e mortalidade em UTI⁵. O fator de risco para as pneumonias nosocomiais (PN) aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que encontram-se em IOT e VM^3,2,6.

A VM através do uso de uma VA artificial é provavelmente o mais freqüente procedimento para pacientes críticos com insuficiência respiratória severa, associando-se à complicações como miopatias, maior necessidade de sedação e curarização, e o aumento de fatores de risco para a PN⁷.

Programas de educação básica têm mostrado que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico⁸. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção⁹. Sendo assim, evitar a IOT e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos são as maiores medidas para a prevenção da PAVM⁴.  

A intubação por via orotraqueal, a mudança de circuito de ventilação apenas para cada paciente novo ou quando estiver sujo, o uso do sistema de aspiração fechado, o posicionamento no leito em semi-inclinado, além do uso da drenagem de secreção subglótica e camas cinéticas, são medidas eficientes para reduzir a morbi-mortalidade, além dos custos da PAVM em pacientes em VM¹⁰.

Objetivos

Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica, e informar aos profissionais da área de saúde, sobre alguns aspectos da PAVM enfatizando a importância da prevenção e os fatores de risco dessa patologia, já que apresenta um grave problema de saúde nas unidades de terapia intensiva.

Metodologia

Com a finalidade de atingir os objetivos abordados neste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída a partir de materiais já escritos, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses¹¹. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um fenômeno particular. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas,  através da pesquisa bibliográfica de  livros, revistas e outras publicações¹².

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos. Esses são preenchidos por exudato inflamatório o que prejudica as trocas gasosas. Ela pode ser causada por qualquer agente infeccioso como fungos, vírus, parasitas ou bactérias, em sua maioria, e é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados¹.

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento². A PAVM precoce surge nos primeiros quatro dias de IOT e VM, e a tardia ocorre após cinco dias nas mesmas condições¹³. Ela é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano³.

Existem quatro vias relacionadas à patogênese da PAVM: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra; e a disseminação hematogênica¹⁴. Pode-se acrescentar a migração retrógrada de germes da luz gastrintestinal, a inoculação nos condensados dos circuitos do ventilador mecânico e através dos espaços entre a cânula e a parede da traquéia, onde as secreções se alojam ao redor do tubo orotraqueal (TOT) ou acima do cuff².

Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, o que permite maior colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas (VA’s) inferiores⁴. 

A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da morbidade e mortalidade em UTI⁵. A PAVM apresenta um risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM. A principal fonte de surtos de bactérias multirresistentes são as unidades de terapia intensiva (UTI’s), devido ao excessivo consumo de antimicrobianos, uso rotineiro de técnicas invasivas e a presença de pacientes com doenças graves¹⁵.

Os pacientes em VM também são influenciados pela severidade da doença de base, presença de co-morbidades, acesso aos dispositivos de suporte ventilatório (SV) e a situação dos cuidados oferecidos aos pacientes¹⁶.

O fator de risco para as pneumonias nosocomiais (PN) aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que encontram-se em IOT e VM^3,2,6. A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e colonização bacteriana nas VA’s e levar a isquemia secundária às altas pressões no cuff, o que reduz a atividade mucociliar e a tosse⁶.

A VM através do uso de uma VA artificial é provavelmente o mais freqüente procedimento para pacientes críticos com insuficiência respiratória severa, o que está associado às múltiplas complicações como miopatias, maior necessidade de sedação e curarização, e o aumento de fatores de risco para a PN⁷.

A PAVM apresenta uma prevalência de 6 a 52 casos em cada 100 pacientes em uma UTI dependendo da população estudada, do tipo de UTI e dos critérios de diagnósticos usados¹⁷.

A taxa de mortalidade da PAVM é de 24 a 50% podendo atingir até 76% se for causada por microorganismos multirresistentes^18,15. Outros autores relatam que a mortalidade da PAVM vai de 40 a 80%, e que a grande variabilidade descrita a respeito de sua incidência e mortalidade deve-se à não de padronização de seu conceito, técnicas de análise e meios diagnósticos para a doença¹⁹.

Os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae. Estes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI, duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobial¹⁸.

A PAVM pode acometer os pacientes mais de uma vez. Sendo assim, foi feito um estudo prospectivo, com 103 pacientes em 2 UTI’s, para avaliar se fatores identificados do primeiro episódio podem relacionar com sua recorrência. Dos 103 pacientes 27% apresentaram recorrência, com cerca de 23 dias do 1º episódio, e 82% após 15 dias do início do 2º. Observou-se que os pacientes com recorrência tiveram maior duração da VM e de internação na UTI, não havendo diferença significante quanto à mortalidade, sendo sua recorrência associada com a extensão da lesão pulmonar e com a persistência de febre ao final de 8 dias de tratamento²⁰.

Atualmente o diagnóstico da PAVM é feito através de três componentes principais que são: sinais sistêmicos de infecção, com febre, taquicardia, leucocitose ou leucopenia, secreção traqueal purulenta, novo infiltrado ao raio X ou piora do anterior e parênquima pulmonar apresentando evidência microbiológica de infecção. Os sinais sistêmicos e os aspectos radiológicos são inespecíficos e inconclusivos, necessitando-se de uma coleta e cultura quantitativa de secreções do trato respiratório inferior²¹.  Os métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PAVM são: radiografia de tórax; hemocultura; oximetria de pulso ou hemogasometria e piora da função pulmonar; punção e microbiologia do líquido pleural, se houver³.

Devido à alta mortalidade da PAVM seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, o que reduz a severidade da doença e melhora seu prognóstico¹³.

Os resultados do tratamento da pneumonia devem-se à prevenção e à administração apropriada de antibióticos, que pode ser dificultada quando sua etiologia não é conhecida⁸.

PREVENÇÃO E FATORES DE RISCOS GERAIS

Programas de educação básica tem reconhecido que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico⁸. O crescimento da freqüência de microorganismos resistentes representa um sério problema de saúde. A UTI é uma grande fonte de patógenos resistentes. Sendo assim, a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM²². A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção⁹.

A incidência e a mortalidade da PAVM estão diretamente relacionadas com: idade maior que 45 anos, uso de corticoesteróides, presença de choque, antecedente de doença obstrutiva crônica, imunodepressão, uso prévio de antibiótico e ao tempo de VM superior a nove dias¹³.

A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da equipe de cuidados de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, que são os dois fatores principais para a patogênese da PAVM^4,23.

Uma pesquisa em 4 UTI’s de diferentes hospitais, foi realizada a fim de verificar se um programa de educação preventiva de PAVM é eficaz de diminuir sua ocorrência. O programa era composto de uma apostila com informações sobre a doença, incluindo métodos para reduzir a incidência de PAVM, que foi dada aos fisioterapeutas e enfermeiros intensivistas, além de cartazes informativos e orientações aos profissionais. Avaliou-se a incidência de PAVM 12 meses antes do programa e 18 após o mesmo. Observou-se uma redução estatisticamente significativa, em 3 UTI’s, na incidência da PAVM no período pós-intervenção comparando-se com o pré-intervenção. Os possíveis gastos com esses programas são altamente compensados pela economia devido a menor incidência de PAVM²⁴.

A transmissão cruzada de microorganismos pode ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, evitar a IOT e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos são as maiores medidas para a prevenção da PAVM⁴.  

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos (principalmente torácico ou abdominal), o uso prévio de antibióticos ou medicamentos que elevem o pH gástrico e sistemas de umidificação com água aquecida, comparando-se com o uso dos trocadores de umidade e calor, aumentam os riscos para a adquirir a PAVM¹⁴.

Como a aquisição da PAVM pode ser através da aspiração de secreções condensadas nos circuito do ventilador devido ao aquecimento e umidificação do ar, pode-se usar o trocador de calor e umidade (HME) para evitar a formação de condensado reduzindo a PAVM. Em uma meta-análise foram selecionados 8 pesquisas comparando o HME com umidificadores convencionais na ocorrência de PAVM. Observou-se que numa avaliação em conjunto houve uma redução estatisticamente significativa no risco de PAVM quando se utiliza o HME, sendo que esta redução só foi vista em pacientes com pelo menos 7 dias de VM²⁵.

Em uma pesquisa para analisar a eficácia da troca de circuitos do ventilador mecânico, a fim de reduzir a taxa de PAVM quando usado um HME, observou-se que não houve diferença significativa entre o grupo que recebeu VM com troca de circuito a cada 48 horas e o outro sem troca de circuito, com relação à taxa de pneumonia, incidência de pneumonia exógena e a distribuição dos microorganismos causadores da pneumonia, representando um custo desnecessário²⁶.

Foi realizado um estudo com a proposta de mostrar evidências baseadas num protocolo para prevenção da PAVM. Os autores mostraram que a intubação por via orotraqueal, a mudança de circuito de ventilação apenas para cada paciente novo ou quando estiver sujo, o uso do sistema de aspiração fechado, o posicionamento no leito em semi-inclinado, além do uso da drenagem de secreção subglótica e camas cinéticas, são medidas eficientes para reduzir a morbi-mortalidade, além dos custos da PAVM em pacientes em VM¹⁰.

A aspiração traqueal é geralmente necessária para impedir o acúmulo de secreções no paciente intubado, traqueostomizado ou no paciente adulto não-intubado que retém secreções. A aspiração nasotraqueal estimula a tosse, é um procedimento bastante incômodo para o paciente e provoca danos à traquéia, o que pode ser reduzido pela escolha apropriada do cateter. Durante o procedimento o oxigênio deve sempre estar disponível, e a observação dos sinais de hipóxia deve ser feita. Quando a aspiração é realizada de maneira correta pode evitar a necessidade de tratamentos mais invasivos, como a broncoscopia, a IOT ou minitraqueostomia. Porém, ela não deve ser feita a menos que cada tentativa para se conseguir a tosse efetiva tenha sido ineficaz²⁷.

Foram analisados 100 pacientes submetidos à IOT em uma UTI para determinar qual o custo-benefício da aspiração subglótica contínua na redução da incidência da PAVM. Nos casos em que a VM foi feita por menos de 72 horas, esse método de aspiração não causou impacto, porém nos casos de VM por mais de 72 horas houve uma redução de 30% na PAVM, diminuindo os custos estimados por cada paciente prevenido. Sendo assim, a aspiração subglótica contínua pode ser considerada uma das estratégias mais eficazes de prevenção da PAVM²⁸. Em outra pesquisa feita com o objetivo de estudar os efeitos da drenagem da secreção subglótica na incidência da PAVM em pacientes recebendo VM, foram analisados 150 pacientes, com uma duração prevista de VM de 72 horas, dividindo-os em dois grupos, um com o TOT para drenagem intermitente de secreção subglótica e o grupo controle com o TOT padrão. Neste a PAVM ocorreu em 16% comparando-se com 4% do primeiro grupo²⁹. Vários estudos demonstram que a afirmativa anterior é verdadeira, mas outros resultados clínicos como mortalidade e extensão da estadia hospitalar não foram significativamente reduzidos por essa intervenção, que pode ser influenciada pelo uso prolongado de antibióticos²³.

Em uma pesquisa com o objetivo de analisar a prevalência da PAVM usando o sistema de aspiração fechado versus o aberto, foram estudados 443 pacientes que necessitavam de VM por mais de 24 horas. Dividiu-se os pacientes em dois grupos, um era aspirado com o sistema fechado e outro com o sistema aberto. Não foram encontradas diferenças significantes quanto às porcentagens do desenvolvimento de PAVM em ambos os grupos, quanto à incidência de PAVM em relação ao tempo de permanência em VM e quanto aos microorganismos responsáveis pela pneumonia. Porém, o custo do paciente aspirado com o sistema fechado é maior comparando-se com o sistema aberto de sucção³⁰. Em outro estudo com o mesmo objetivo foi feito em pacientes intubados e em VM por mais de 48 horas. Foram estudados 47 pacientes onde 24 receberam a aspiração traqueal com sistema aberto e 23 com o sistema fechado. Onze pacientes do primeiro grupo desenvolveram PN contra 7 do segundo. Os fatores de risco para a ocorrência da PN não foram significativamente diferentes entre os dois grupos, concluindo-se que o sistema de aspiração fechado não reduz a incidência de PN quando comparado ao sistema aberto, sendo os fatores de risco exógenos os mais importantes para a aquisição dessa infecção³¹. Em outra pesquisa com o objetivo anterior, observou-se que não houve diferença entre os dois grupos de aspiração quanto à freqüência de desenvolvimento da PAVM, mortalidade e da estadia na UTI, e duração da VM. Contudo, 13 dos 37 pacientes do grupo de aspiração aberto foram colonizados, comparando-se com 16 dos 41 pacientes do grupo de aspiração fechado. A taxa de colonização pelo Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa foi mais freqüentes no grupo de aspiração fechada³².

Outra medida que pode ser adotada para a redução da PAVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na terapia respiratória como máscaras, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios e outros³³.

Para a redução das PN pode-se acrescentar a realização da fisioterapia respiratória, quando indicada, utilização de uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente precise ser aspirado, realização da desinfecção dos âmbus após sua utilização, ter cuidado para não contaminar as cânulas orotraqueais durante a IOT, interromper a nutrição enteral e remover os dispositivos o mais rápido possível, elevar a cabeceira da cama (30-45º), se não houver contra-indicação, e vacinar pacientes com alto risco para infecção pneumocócica³⁴. Ainda como profilaxia para a PAVM pode-se relatar: a redução do número de aspirações das VA’s inferiores; evitar métodos invasivos, pois a ventilação mecânica não-invasiva se associa a um menor índice de PAVM; treinar a equipe multidisciplinar quanto às técnicas assépticas de manuseio das VA’s; e evitar a reintubação³.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir do exposto, pode-se observar que a PAVM é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados internados em UTI’s, além de aumentar os custos hospitalares. Com isto, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, assim como medidas de prevenção.

Todos os profissionais da área de saúde que lhe dão com esses pacientes, inclusive os fisioterapeutas, devem adotar medidas de prevenção da PAVM a fim de reduzir os riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, contribuindo assim, para um melhor prognóstico do paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. SALDIVA, P. H. N.; MAUAD, T.; CAPELOZZI, V. L. et al . Pulmões. Pleura. In: BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo: Patologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 298-344.

2. FRANCO, C. A. B.; PEREIRA, J.; TORRES, T. Pneumonias Adquiridas em Ambiente Hospitalar. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonia. J. Pneumologia, 1998; 24(2):73-86.

3. DAVID, C. M. Complicações Infecciosas no Paciente em Ventilação Mecânica. In: DAVID, C. M. Ventilação Mecânica: da fisiologia à prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 389-408. 

4. GIROU, E. Prevention of Nosocomial Infections in Acute Respiratory Failure Patients. Eur Respir J., 2003;22:suppl.42, 72s-76s.

5. GIRAULT, C.; DAUDENTHUN, I.; CHEVRON, V. et al. Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-chronic Respiratory Failure.  Am Respir Crit Care Med, 1999;160:86-92.

6. HOELZ, C.; CAMARGO, L. F. A.; BARBAS, C. S. V. Pneumonias Nosocomiais. In: KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 59-64.

7. FERRER, M.; BERNADICH, O.; NAVA, S. et al. Noninvasive Ventilation after Intubation and Mechanical Ventilation. Eur. Respir. J., 2002;19:959-965.

8. KOLLEF, M. H. What is Ventilator-associated Pneumonia and Why is it Important? Respiratory Care, 2005:50(6)714-721.

9. PILVINIS, V.; STIRBIENE I. Ventilator Associated Pneumonia: risk factors, diagnosis, treatment and prevention. Medicina (Kaunas), 2003; 39(11):1057-1064.

10. DODEK P.; KEENAN S.; COOK D. et al. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med, 2004;141:305-313.

11. GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3.ed. São Paulo: Atlas, 1996.

12. MARCONI, M.A.; LAKATOS, E. M. Metodologia do trabalho científico. 6.ed. São Paulo: Atlas, 2001.

13. DAVID, C. M. N. Complicações da Ventilação Mecânica. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J. Pneumologia, 2000;26(2):45-54.

14. CARDOSO, P. R. Pneumonias. In: BARRETO, S. S. M.; VIEIRA, S. R. R.; PINHEIRO, C. T. S et al. Rotinas em Terapia Intensiva. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 184-190.

15. TEIXEIRA, P. J. Z.; HERTZ, F. T.; CRUZ, D. B. et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/edicoesrecentes/detalhes.asp?id=55>. Acesso em: 18/02/05.

16. CHATILA, W. M.; CRINER, G. J. Complications of Long-term Mechanical Ventilation. Respir Care Clim, 2002 ;8:631-647.

17. RELLO, J.; PAIVA, J. A.; BARAIBAR, J. International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-associated Pneumonia. Chest, 2001;120(3):955-970.

18. CHASTRE, J.; FAGON, JY. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Crit Care Med, 2002; 165:867-903.

19. SILVESTRINI, T. L.; CRUZ, C. E. R. N. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.16 (4):228-233, 2004.

20. COMBES, A. ; FIGLIOLINI, C. ; TROUILLET, J. L. et al. Factors Predicting Ventilator-associated Pneumonia recurrence. Crit Care Med., 2003;31:1102-1107.

21. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: diagnóstico. Disponível em: <http://www.cefir.com.br/artigos/342.pdf>. Acesso em: 18/02/05.

22. EWIG S.; TORRES A. Prevention and Management of Ventilator-associated Pneumonia. Curr Opin Crit Care, 2002; 8(1):58-69.

23. IREGUI, M.; KOLLEF, M. H. Prevention of Ventilator-associated Pneumonia: selecting interventions that make a difference. Chest, 2002;121:679-681.

24. BABCOCK, H. M.; ZACK, J. E.; GARRISON, T. et al. An Educational Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in an Integrated Health System: a comparison of effects. Chest, 2004;125:2224-2231.

25. KOLA, A.; ECKMANNS, T.; GASTMEIER, P et al. Efficacy of Heat and Moisture Exchangers in Preventing Ventilator-associated Pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med, 2005;31:5-11.

26. LORENTE, L.; LECUONA, M. ;GALVAN, R. et al. Periodically Changing Ventilator Circuits is not Necessary to Prevent Ventilator-associated Pneumonia When a Heat and Moisture Exchanger is Used. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004;25(12):1077-1082.

27. WEBBER, B. A.; PRYOR, J. A. Técnicas Fisioterápicas. In: PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 97-150.

28. SHORR, A. F.; O’MALLEY P. G. Continuous Subglotic Suctioning for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia: potencial economic implications. Chest, 2001; 119:228-235.

29. SMULDERS, K.; VAN DER HOEVEN, H.;WEERS-POTHOFF I. et al. A Randomized Clinical Trial of Intermittent Subglottic Secretion Drainage in Patients Receiving Mechanical Ventilation. Chest, 2002;121(3):858-62.

30. LORENTE, L.; LECUONA, M.; MARTÍN, M. M. et al. Ventilator-associated Pneumonia Using a Closed Versus an Open Traqueal suction system. Crit Care Med, 2005;33:115-119).

31. ZEITOUN, S. S.; BARROS, A. L. B.; DICCINI, S. A Prospective, Randomized Study of Ventilator-associated Pneumonia in Patients Using Closed vs. Open Suction System. Journal of Clinical Nursing, 2003;12(4):484.

32. TOPELI, A.; HARMANCI, A.; CETINKAYA, Y. Comparison of the Effect of Closed Versus Open Endotracheal Suction Systems on the Development of Ventilator-associated Pneumonia. J. Hosp Infect., 2004;58(1):14-19.

33. EID, R. C.; SILVA, R. F.; SCARPINELLA-BUENO, M. A. Fisioterapia Respiratória na Prevenção de Pneumonia. In: KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 147-152.

34. MACHADO, A.; FERRAZ A. A.B.; FERRAZ E. et al. Projeto Diretrizes: prevenção da infecção hospitalar. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001.

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.
- Publicado em 24/05/07

© 2007 - World Gate Brasil Ltda

Todos os Direitos Reservados