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INTRODUÇÃO
As maiores causas de patologias mundiais são as doenças do sistema respiratório,
trazendo conseqüentes morbidades e mortalidade. No Reino Unido essas patologias
são a razão mais comum de consultas ao médico clínico geral, e normalmente
provocam mais dias perdidos no trabalho do que qualquer outra doença. As
patologias respiratórias podem ser restritivas e obstrutivas. Estas são as mais
comuns, sendo secundárias apenas à doença cardíaca, como causa de
incapacidades1.
OBJETIVOS
Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica,
e informar aos profissionais da área de saúde, principalmente fisioterapeutas,
sobre alguns aspectos da doença pulmonar obstrutiva crônica e os recursos
ventilatórios que podem ser usados nos seus pacientes, a fim de mostrar a
importância da mesma, que é responsável por uma alta taxa de morbi-mortalidade.
METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de
materiais já escritos anteriormente. A presente pesquisa é do tipo exploratória,
que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a
torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses2. Tem ainda como método de
abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso
específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que
baseia-se em dados obtidos por outras pessoas, através da pesquisa bibliográfica
de livros, revistas e outras publicações3.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma síndrome caracterizada pela
obstrução crônica ao fluxo aéreo na expiração devido a uma bronquite crônica ou
a um enfisema pulmonar4, 5 ,6. É o distúrbio pulmonar crônico mais comum, afetando
de 10 a 15% dos indivíduos adultos com idade maior do que 55 anos7. O fumo é o
seu principal fator de risco, estando presente em 80 a 90% dos casos1, 5.
A obstrução ao fluxo aéreo freqüentemente é progressiva e pode ser parcialmente
reversível e acompanhada por uma hiper-reatividade brônquica, com resposta
inflamatória anormal dos pulmões5. Nesse caso, ocorre uma diminuição da retração
elástica do parênquima pulmonar e hipertrofia nas glândulas das paredes
brônquicas que produzem grande quantidade de secreções e obstruem de maneira
parcial ou total as vias aéreas, levando à inflamação, fibrose e estreitamento
destas. Isso faz com que, durante a inspiração o ar passe em torno das
secreções, contudo na expiração apenas uma parte do ar escapa antes que a via
aérea se feche, causando um aprisionamento de ar distal à obstrução, e
conseqüentemente uma hiperinsuflação (elevação anormal da quantidade de ar
dentro do tecido pulmonar)5, 7. Outro mecanismo que leva à obstrução pode ser a
contração da musculatura lisa dos brônquios. Devido aos fatores citados há um
aumento do trabalho respiratório pelo incremento da resistência das vias aéreas.
O aprisionamento de ar com conseqüente aparecimento de graus variáveis de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) também pode ocorrer devido à limitação ao
fluxo aéreo, elevando o trabalho inspiratório e levando o paciente à fadiga
muscular5. O acúmulo de secreções aumenta a probabilidade do paciente apresentar
infecções respiratórias, e a destruição do tecido pulmonar causa perda das
propriedades elásticas dos pulmões, com redução da pressão interna das vias
aéreas, contribuindo ainda mais para o aprisionamento de ar e diminuição nas
taxas de fluxo expiratório7.
A bronquite crônica apresenta como quadro clínico, a tosse crônica e produtiva
durante três meses, por dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar é
caracterizado por uma dilatação anormal dos espaços aéreos distais aos
bronquíolos terminais, com destruição das paredes alveolares sem a ocorrência de
fibrose evidente. O paciente com DPOC pode apresentar ainda, dispnéia, cianose,
alterações no nível de consciência e sinais de cor-pulmonale com o avanço da
doença8, 5. O paciente com DPOC pode apresentar uma evolução clínica da doença
por 30 anos ou mais, portanto a detecção precoce de alterações nas vias aéreas
distais pode evitar o desenvolvimento da doença através da mudança no estilo de
vida e no ambiente7.
A hiperinsuflação pode causar vários sinais e sintomas que causam efeitos
deletérios na função muscular da bomba torácica, como: horizontalizarão dos
arcos costais, diminuição da zona de aposição do diafragma, redução da força de
contração deste músculo, aplainamento das cúpulas diafragmáticas, encurtamento
de fibras com diminuição do raio de curvatura do diafragma, incoordenação dos
músculos respiratórios, além do aumento do consumo muscular de O2 e do trabalho
muscular respiratório. As diferenças regionais de resistência nas vias aéreas
levarão à alterações na relação ventilação-perfusão promovendo hipoxemia e
hipercapnia, que podem levar à acidose respiratória com retenção crônica de CO2
e um pH normal pelo aumento do bicarbonato. Este fato ocorre pelo trabalho
muscular respiratório aumentado devido a um tórax hiperinsuflado e da
conseqüente hipoventilação alveolar4.
A exacerbação da DPOC, ou seja, a piora clínica do paciente pode ocorrer por
infecção viral ou bacteriana (cerca de metade das exacerbações), exposição a
irritantes brônquicos, pneumotórax, fadiga muscular, arritmias, uso de sedativos
e distúrbios metabólicos5. Outras causas da agudização na DPOC são: piora do
broncoespasmo, excesso de oxigênio, policitemia acentuada, embolia pulmonar,
cirurgia torácica ou abdominal superior, sedação excessiva e insuficiência
ventricular esquerda4.
O tratamento para a DPOC é direcionado para a correção da hipoxemia, melhora da
ventilação e resolução dos fatores desencadeantes da síndrome. Deve-se ter
cuidado na correção da hipoxemia buscando uma menor oferta de O2 possível para
atingir uma saturação arterial de O2 em torno de 90% e uma PaO2 de cerca de 60
mmHg, a fim de evitar uma retenção ainda maior de CO25.
Os objetivos gerais da Fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC são:
facilitar a remoção de secreções; melhorar o padrão, o controle respiratório e a
dispnéia; melhorar a postura; orientar o paciente quanto a sua patologia; e
melhorar a tolerância ao exercício. O tratamento deve ser direcionado para o
estágio da doença em que se encontra o paciente, e à condição geral do mesmo1.
A DPOC leva o indivíduo à significativa incapacidade com perda de produtividade
e piora da qualidade de vida, o que se agrava cada vez mais com a progressão da
doença. Devido aos custos por tratamentos hospitalares prolongados, a DPOC
apresenta um grande impacto econômico no caso das exacerbações graves da doença
e da necessidade, por alguns pacientes, da utilização de O2 por tempo prolongado
em domicílio8.
Em casos de evolução da DPOC para uma insuficiência respiratória, a ventilação
mecânica com intubação traqueal, em ambiente de terapia intensiva, pode ser
necessária, porém às vezes, resulta em complicações como infecções pulmonares. A
ventilação não invasiva com pressão positiva (VPPNI), também pode ser indicada.
A fisioterapia será necessária por curtos períodos, mas freqüentemente durante o
dia e algumas vezes à noite1, sendo importante sua atuação durante 24h nas
UTI’s.
SUPORTE VENTILATÓRIO NA DPOC
Geralmente os pacientes que apresentam agudização da DPOC com sinais de
insuficiência respiratória aguda (IRA) são potenciais candidatos a serem
internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) para ser agilizado o
tratamento conservador, ser monitorizado e submetido a um suporte ventilatório
não-invasivo 9
.
A IRA pode ser dividida em dois tipos, I (hipoxêmica) e II (hipercápnica).
Dentre as causas da IRA hipercápnica está a DPOC agudizada, caracterizada por
dispnéia aguda necessitando-se de pronto-atendimento, com PaO2 menor do que 50
mmHg (com FiO2 de 0,21), PaCO2 maior do que 50 mmHg 4.
A ventilação mecânica (VM) pulmonar e necessária em cerca de 20 a 60% dos
pacientes internados com DPOC para a correção da hipoxemia, apresentando uma
mortalidade hospitalar de 10 a 30% 5. Outros estudos relatam que os pacientes com
exacerbação de DPOC quando são internados em uma UTI apresentam uma mortalidade
de 24%. Cerca de 90 a 95% dos casos de agudização da DPOC necessitarão apenas de
cuidados ambulatoriais, porém o restante necessitará de um suporte ventilatório.
Esses pacientes podem apresentar: dispnéia e taquipnéia, utilização da
musculatura acessória, respiração paradoxal, cianose extrema e batimentos de
asas do nariz 4. Além desse quadro pode-se observar presença de tosse com aumento
na quantidade e aspecto purulento da secreção. Nos casos mais graves sintomas
como irritabilidade, tremores finos, confusão mental e sonolência, podem
ocorrer 8.
Pode haver um benefício com a ventilação mecânica não invasiva (VNI), porém em
caso de insucesso, a intubação orotraqueal (IOT) com VM invasiva (VMI) pode ser
necessária 5.
O tratamento do paciente com DPOC agudizada consiste em: tratar a causa da
descompensação respiratória, melhorar a oxigenação do paciente, reduzir a
resistência das vias aéreas e melhorar a função da musculatura respiratória
8.
Ventilação Mecânica Não invasiva:
A ventilação não invasiva (VNI) é um tipo de ventilação onde a força motriz do
sistema respiratório pode ser aplicada na região externa do tórax, colocando-se
uma pressão negativa, ou nas VA’s, através da aplicação de uma pressão
positiva 10. Os ventiladores de pressão positiva assistem à ventilação pela
liberação pressurizada de gás para as vias aéreas aumentando a pressão transpulmonar e inflando os pulmões. A exalação ocorre pelo recolhimento
elástico pulmonar e alguma força ativa dos músculos expiratórios 11. A ventilação
não invasiva com pressão positiva (VNIPP) consiste em uma técnica de ventilação
onde é usada uma máscara (nasal ou facial), uma câmara aérea cefálica, ou
dispositivo semelhante, como interface entre paciente e o ventilador, a fim de
substituir as próteses endotraqueais, que são os tubos nasotraqueal e
orotraqueal, ou a cânula de traqueostomia 12, 10, 11. A VNI integra a abordagem
terapêutica inicial em pacientes com IRA, que apresentem iminência de falência
respiratória ou sinais de grande desconforto respiratório 13.
A ventilação mecânica é utilizada na IRA a fim de manter as trocas gasosas
pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os volumes pulmonares e
diminuir a dispnéia. Com o aparecimento de complicações respiratórias pelo tempo
prolongado de IOT surgiu a VNIPP para ofertar um suporte ventilatório a
pacientes com IRA sem os riscos para complicações da VMI. Vários trabalhos foram
surgindo relatando a eficácia da VNIPP em evitar a IOT, diminuir as complicações
devido à VM e o tempo de permanência na UTI 12. A aplicação da VNI é feita
preferencialmente em pacientes com IRA ou crônica agudizada de várias
etiologias, como: pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, DPOC agudizada, e asma
brônquica. Pesquisas recentes também têm mostrado os efeitos benéficos da VNI em
pacientes com DPOC agudizada. A VNI deve ser aplicada no estágio inicial da
descompensação respiratória, quando ainda há tempo de uma evolução clínica
satisfatória 4.
Os fisioterapeutas estão envolvidos na aplicação da VNI desde a epidemia de
poliomielite na década de 1950. De meados até o final de 1980 os efeitos
benéficos potenciais da VNI começaram a ser explorados no manejo da IRA crônica.
Desde então, os fisioterapeutas estão envolvidos com sua aplicação e pesquisas
em diversas situações clínicas. Estes profissionais atuam na aplicação da VNI
como membros-chave e em diferentes níveis como: avaliação do paciente; início da
terapia, com a escolha do aparelho e adaptação do paciente à máscara e à
máquina; planejamento de um programa de reabilitação em paralelo; plano de alta;
e acompanhamento pós internação. O uso da VNI deve ser visto como uma adição às
técnicas de fisioterapia respiratória fazendo parte de um programa de
reabilitação global, ajudando a aumentar a tolerância dos pacientes a outros
procedimentos fisioterapêuticos 14.
Levando em consideração as diversas complicações causadas pela IOT em UTI, a
VNIPP tem sido usada cada vez mais para tratar IRA, principalmente em pacientes
com IRA por exacerbação da DPOC e estado imunocomprometido. Estudos controlados
com evidências fortes têm demonstrado que a VNIPP evita IOT e reduz mortalidade
e morbidade nos casos de DPOC agudizada, pneumonias em DPOC’s e estado
imunodeprimido. Os candidatos para o uso da VNIPP devem ser selecionados
cuidadosamente através de protocolos de avaliação 15.
As indicações para a VNI são: glasgow maior do que 12; estabilidade hemodinâmica;
ausência de arritmias, de distensão gástrica e secreção copiosa; PaO2 / PaCO2
menor do que 300; PaCO2 maior do que 35 e PH entre 7,1 e 7,35. O paciente também
deve estar cooperativo, interativo e apresentar presença de reflexos protetores
das vias aéreas. Como indicadores de sucesso da VNI tem-se a boa adaptação do
paciente, a melhora no padrão ventilatório, da PaCO2, pH e da saturação arterial
de O2 depois de 45 a 60 minutos. Na prática diária, a pressão positiva contínua
nas via aéreas (CPAP) e/ou ventilação com suporte pressórico (PSV) são usados
com maior freqüência nesses pacientes9. A PSV é um modo ventilatório assistido
caracterizado pelo oferecimento de níveis predeterminados de pressão positiva e
constante nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Também pode ser utilizado
o suporte ventilatório com dois níveis de pressão (BIPAP), que consiste na
manutenção de uma pressão inspiratória positiva constante (IPAP) que ajudará na
ventilação do paciente, e uma pressão expiratória positiva constante (EPAP).
Esses recursos pode ser aplicados através de uma interface ou TOT 8.
As vantagens do uso da VNIPP em relação à VMI são: prevenção de trauma e
conseqüências deletérias da IOT e traqueostomia prolongadas; preservar os
mecanismos de defesa das VA’s; permitir a fala e a deglutição; e reduzir a
incidência de infecções nosocomiais. Com isto, a VNIPP pode aumentar o conforto
e a tolerância do paciente, reduzir a utilização de drogas sedativas e
depressoras do sistema nervoso central, facilitando o desmame e reduzindo o
período de hospitalização e seus custos 4. Além das vantagens já citadas, a VNIPP
proporciona maior facilidade na instituição ou remoção da VMI 10.
Uma equipe treinada e experiente contribui com uma parte do sucesso da VNIPP.
Pacientes com IRA hipercápnica apresentam como preditores de sucesso da VNIPP a
qualidade da acidose/acidemia, e os com IRA hipoxêmica, parece relacionar-se com
a doença de base 16.
Foi realizado um estudo com objetivo de avaliar a resumir as pesquisas (de 1966
a 1995) sobre o uso da VNIPP como terapia padrão na redução da mortalidade
hospitalar e necessidade de IOT em pacientes admitidos com IRA. Observou-se que
a VNIPP foi associada com diminuição na mortalidade e necessidade de IOT,
havendo um maior benefício em pacientes com IRA que apresentavam exacerbação da
DPOC 17.
Uma meta análise sobre a utilização da VNIPP em insuficiência respiratória
aguda, baseou-se em quinze estudos prévios, controlados e randomizados, sendo
oito que abordavam especificamente a exacerbação aguda de DPOC (grupo DPOC) e
sete pesquisas apresentavam pacientes com DPOC e outras patologias (grupo
misto). Comparou-se o uso da VNI ao tratamento convencional e observou-se que no
grupo DPOC houve diminuição no índice de mortalidade e no tempo de internação
hospitalar e em ambos os grupos ocorreu significativa redução necessidade de
intubação oro traqueal 18.
Foi feito um estudo multicêntrico e randomizado para ver se o uso da VNIPP
melhora os resultados do desmame da VMI em pacientes com IRA hipercápnica devido
à DPOC exacerbada. Após falhas de desmame em peça T, dois métodos para desmame
foram comparados, a extubação e aplicação de VNIPP ou a VMI através do TOT com o
uso da PS. Durante este tempo 88% dos pacientes que receberam VNIPP tiveram
sucesso no desmame, comparando-se com 68% do grupo de VMI. O grupo de VNI
apresentou menor média de duração da VMI, maior taxa de sobrevivência, menor
tempo de permanência na UTI e menor incidência de pneumonia nosocomial
comparando-se com o outro grupo 19.
O desmame da VNI deve ser cauteloso. Se ocorrer sinal de deterioração clínica
deve-se retornar aos níveis prévios de PS e reiniciar o processo após 24 a 36
horas. A VNI também pode ser utilizada como forma de suporte pós extubação ou
para auxiliar no desmame da VMI. Durante a VNI podem ocorrer complicações como
aerofagia, vômitos, distenção abdominal lesões compressivas na face e
assincronias entre o paciente e o ventilador 9.
A VNIPP também pode ser usada para evitar a reintubação em pacientes que
falharam na extubação 11. Esta técnica ainda pode ser efetiva em pacientes que
sofreram uma extubação não planejada, o que ocorre em cerca de 3 a 13% dos
pacientes em IOT 20.
Custos X Benefícios da utilização da ventilação mecânica não invasiva na DPOC
A VNI com pressão negativa é benéfica na fadiga muscular crônica e retenção de
CO2, e nos pacientes com exacerbação da DPOC para evitar a IOT. Entretanto, em
pacientes que apresentam uma freqüência respiratória elevada, promove
assincronia paciente-ventilador. Outros problemas seriam o rebaixamento do nível
de consciência e o colapso das vias aéreas superiores, pois quando o paciente
não está consciente e orientado pode haver um relaxamento da musculatura da
faringe e laringe, levando ao seu colapso pela geração de pressão negativa
nesses locais. Há ainda o fato de que o repouso muscular oferecido pela pressão
negativa é frequentemente muito inferior ao propiciado pelos modos de ventilação
com pressão positiva.
A VNIPP apresenta efeitos benéficos nos pacientes com DPOC agudizada, que são:
manter as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os
volumes pulmonares, diminuir a dispnéia, evitar IOT e VMI e suas complicações
(já citadas anteriormente), evitar reintubação, facilitar o desmame da VMI,
diminuir o tempo de permanência na UTI e reduzir mortalidade e morbidade,além de
poder ser oferecida através de ventiladores mecânicos portáteis e com menor
custo. Outro benefício importante é o fato de melhorar a tolerância do paciente
aos procedimentos de fisioterapia, ajudando-o no seu tratamento.
Porém, durante a VNI podem ocorrer complicações como aerofagia, vômitos,
distenção abdominal lesões compressivas na face e assincronias
paciente-ventilador, que podem provocar fadiga muscular pelo alto trabalho
exigido. Outras desvantagens são: a exigência de um bom nível de consciência do
paciente para realização da técnica com eficácia ser permitir repouso total da
musculatura respiratória; e o fato de que deve ser aplicada no estágio inicial
da descompensação respiratória quando o quadro agudo pode ser reversível,
devendo-se reconhecer o paciente que não terá sucesso com a técnica e ter
cuidado para não postergar a VMI. Os critérios de eleição para o paciente
receber VNI devem ser seguidos à risca a fim de não provocar esses efeitos
deletérios.
Ventilação Mecânica Invasiva:
Refletindo o insucesso da VNI deve-se proceder à IOT e VMI, apoiando-se nos
seguintes fatores: redução do nível de consciência, perda dos reflexos
protetores (tossir e expectorar), incapacidade de cooperação, sinais de fadiga e
exaustão muscular e acidemia grave com pH menor do que 7,25 e PaCO2 muito
elevada, provocando arritmias cardíacas instabilidade hemodinâmica e edema
cerebral 9. O maior determinante para a colocação do pacientes em VMI é o nível
de consciência, se o paciente está sonolento e não colaborativo a IOT e VM devem
ser precocemente consideradas 8.
A IOT e VMI são medidas extremas para ventilar pacientes com DPOC, permitindo o
repouso muscular da bomba ventilatória e deve ser inicialmente feita na
modalidade controlada por no mínimo 24horas para permitir a recuperação da
fadiga e exaustão muscular4. Além do objetivo citado, a VMI no paciente com DPOC
também tem como finalidades: manter uma PaCO2 entre 45 e 65mmHg para deixar o pH
dentro da normalidade; realizar medidas gerais para a redução da produção de
CO2; e utilizar fluxos de rampa decrescente, pressão de suporte ou pressão
controlada a fim de o pico de pressão traqueal 8.
As VA’s artificiais ajudam, por permitir acesso direto às VA’s inferiores para a
aspiração de secreções, mas limitam a atuação do fisioterapeuta na UTI,
retirando os mecanismos de defesa das VA’s 21.
A IOT deve ser realizada com um tubo de maior diâmetro possível, com balonete de
alto volume e baixa pressão. Alguns parâmetros ventilatórios iniciais devem ser:
fluxo inspiratório maior ou igual a 50l/min; volume corrente em torno de 8ml/kg;
freqüência respiratória entre 8 e 12 ciclos por minuto; relação i:e a partir de
1:3; FiO2 para manter SaO2 maior ou igual a 90%; e pressão de platô abaixo de
35cmH2O. Deve-se utilizar a PEEP extrínseca em um valor correspondente a 85% da
auto-PEEP, a fim de melhorar a sincronia paciente-ventilador e reduzir o
trabalho respiratório imposto pela hiperinsuflação 9.
Após a estabilidade clínica, hemodinâmica, funcional da respiração, gasométricas
e eletrolíticas, pode-se iniciar o desmame da VMI que pode ser através da
utilização da PSV isolada, ou associada à CPAP, além da técnica em tubo T
8, 9.
Custos x Benefícios da utilização da ventilação mecânica invasiva na DPOC
A ventilação mecânica VMI, assim como a VNI, é utilizada na IRA a fim de manter
as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os volumes
pulmonares e diminuir a dispnéia. Além desses benefícios, a VMI promove o
repouso muscular total da bomba ventilatória para permitir a recuperação da
fadiga e exaustão muscular, oferece acesso direto às vias aéreas inferiores para
a aspiração de secreções acumuladas em pacientes hipersecretivos, e permite o
suporte ventilatório mesmo em pacientes com o nível de consciência rebaixado.
Contudo, pode causar trauma de via aéreas, retira os mecanismos de defesa das VA’s,
não permite a fala e a deglutição, exige maior necessidade de sedativos e eleva
a incidência de infecções nosocomiais, o que aumenta o uso de antibioticoterapia
e o conseqüente surgimento de patógenos multirresistentes, além de limitar a
atuação da fisioterapia no ambiente de terapia intensiva. Todos esses fatores
contribuem para aumentar a extensão da estadia hospitalar e na UTI, elevar a
taxa de morbi-mortalidade e consequentemente os custos hospitalares. O manejo
com esse tipo de ventilação é mais difícil exigindo uma equipe bem treinada,
assim como com a VNI, realizando a IOT com tubo de maior diâmetro possível (para
não aumentar a resistência nas vias aéreas), evitando ofertar uma quantidade
excessiva de O2 (para não deprimir o centro respiratório causando mais retenção
de CO2), tendo cuidado com a auto-PEEP (colocando-se uma PEEP extrínseca de 80 a
85% da auto-PEEP) e programando uma relação inspiração:expiração com a expiração
maior (para evitar aumento da hiperinsuflação). Além disso, os aparelhos para
VMI geralmente são pesados e tem um custo bem mais elevado comparando-se com os
de VNI.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As patologias pulmonares são responsáveis por uma alta taxa de morbi-mortalidade.
Dentre elas têm-se a DPOC que pode causar vários sinais e sintomas levando à
efeitos deletérios na função da bomba torácica.
Pacientes com agudização da DPOC, apresentando sinais de insuficiência
respiratória aguda são potenciais candidatos a serem submetidos à ventilação
mecânica invasiva ou não invasiva, dependendo do quadro dos mesmos. Os dois
tipos de suporte ventilatórios apresentam vantagens e desvantagens. Portanto,
para sua instituição a equipe multiprofissional, incluindo o fisioterapeuta,
deve ser bem treinada a fim de que a causa da descompensação respiratória seja
revertida e conseqüentemente tenha-se uma melhora na função respiratória, sendo
reduzidos complicações pulmonares e conseqüentemente custos hospitalares.
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