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Resumo
Através de uma breve revisão literária objetivamos
estabelecer uma relação clara entre a respiração oral, suas
conseqüências posturais e de que maneira podemos atuar enquanto
fisioterapeutas. Ao mesmo tempo procurando dar ênfase à atuação
preventiva e interdisciplinar.
Abstract
Across a short literary revision, our objective are establish a clear
connection among oral breating, it?s oppereance consequences and how we
can act while phisioterapy profissinals. At the same time ,we are trying
to give emphasis to a preventive acting of the subject.
Palavras-chaves: respiração oral, alterações posturais,
fisioterapia.
Key-words: oral breathing, posture desorders, phisiotherapy.
Introdução
A escolha do tema foi baseada na necessidade de uma abordagem mais
completa sobre a síndrome do respirador oral e suas alterações, tendo em
vista a escassa atenção dada a este assunto no conteúdo disciplinar dos
cursos da área da saúde e consequentemente na prática clínica.
A síndrome do respirador oral, também conhecida como síndrome de Pierre
Robin , é o conjunto de sinais e sintomas de quem respira parcial ou
totalmente pela boca. É causada por algum tipo de obstrução nas vias
aéreas superiores, má oclusão dentária ou maus hábitos, levando a um
padrão suplente de respiração que, por sua vez, vai gerar uma série de
outras alterações importantes na dinâmica corporal.
Temos na etiologia os fatores obstrutivos ( hipertrofia das adenóides ou
das amígdalas, traumatismos faciais, corpos estranhos, sinusites,
rinites, ronco, apnéia do sono, baba noturna) e os fatores relacionados
aos maus hábitos ( sucção de dedos, chupetas, mamadeiras, costume de
morder tampas de canetas e outros objetos). Um fato interessante é que a
criança que recebe o leite materno ao invés de mamadeiras nos primeiros
meses de vida tem mais probabilidade de ser um respirador
predominantemente nasal durante a vida, acredita-se que o movimento de
sucção ajuda a criança a respirar pelo nariz.
A criança que se alimenta somente com substâncias muito pastosas
desenvolve hipotonia dos músculos elevadores da mandíbula levando à
abertura da boca.
O respirador oral é portador de evidente desequilíbrio biomecânico,
ficando o equilíbrio da postura comprometido pela desarmonia da cadeia
osteomuscular.
A agressividade do ar inspirado altera o sistema de equilíbrio corporal
definindo a expressão facial e o condicionamento físico típicos dessa
síndrome, que serão abordados mais adiante. Todas as alterações estarão
ligadas às descompensações posturais, podendo ser pulmonares, cardíacas,
viscerais, comportamentais , dentre outras.
Fisiopatologia da síndrome do respirador oral
Para melhor compreensão deste item é necessária uma pequena revisão da
fisiologia da respiração. A função dos pulmões é prover oxigênio e
remover dióxido de carbono dos tecidos do corpo, para que isto ocorra
são necessárias a ventilação e as trocas gasosas. Para ocorrer a
ventilação, os pulmões, o sistema respiratório e a caixa torácica devem
expandir-se acima do volume de repouso e retrair-se para este nível de
repouso. Esse movimento só é possível quando força suficiente é aplicada
para superar a retração elástica e resistência ao fluxo aéreo.
A passagem de ar pelo nariz é importante para que ocorra filtração,
umedecimento e aquecimento do ar. Quando nascemos a respiração é
predominantemente nasal, no decorrer da vida parte dela pode ser oral e
com a atividade física mais intensa e freqüente ela tende a aumentar
chegando a 60% da ventilação total.
A obstrução das vias aéreas provocada pelos fatores já citados faz com
que a criança passe a ter uma respiração oral ( total ou parcial), o que
é extremamente agressivo aos tecidos das vias aéreas, pois o ar não é
filtrado, não é aquecido e nem umidificado. Se não tratada precocemente
pode levar a um comprometimento severo dos pulmões, com infecções
repetidas, podendo haver secreção espessa e até purulenta.
O mais comum é uma respiração mista: nasal e oral.
Torna-se importante dizer o que é o sistema estomatognático, uma vez que
este estará alterado. Ele é o conjunto das seguintes estruturas: dentes,
mandíbula, músculos, ossos, ligamentos, vasos sangüíneos, complexo
neural, ATMs, que auxiliam na realização das funções vitais (mastigação,
deglutição, respiração) de extrema sensibilidade e importância para a
manutenção de todo o equilíbrio físico-biológico do homem (SCHINESTSCK &
SCHINESTSCK, 1998). As alterações desse sistema provocam desequilíbrios
que se manifestam na conformação dos órgãos.
As alterações
As queixas mais referidas pelos pacientes e/ou seus responsáveis se
relacionam com as conseqüências e não com o problema em si.
Em primeiro lugar, ocorre modificação no posicionamento da língua e
mandíbula, assim refletindo sobre a cabeça e o pescoço, alterando a
postura corporal (ENLOW apud TOMÉ et al, 1996). Preconiza-se que esta
alteração postural é devida aos mecanismos de cadeias e grupos
musculares e articulares e é do conhecimento de todos que a cabeça
relaciona-se à cintura escapular e esta à cintura pélvica a fim de
proporcionar o reequlíbrio entre os segmentos para vencer a ação da
gravidade, por isso tamanha relação.
A respiração oral leva à protusão de cabeça visando a manutenção da via
respiratória pela necessidade de uma melhor respiração, através da
retificação do trajeto das vias, favorecendo a chegada mais rápida do ar
aos pulmões. Consequentemente, os grupos musculares tomam uma nova
trajetória de função que passa a ser para frente e para baixo. Com a
musculatura do pescoço e da nuca nesta nova orientação é comum ver a
coluna cervical retificada.
A falta da passagem do fluxo aéreo pelas fossas nasais, a postura
inadequada da língua no assoalho bucal e a diminuição do tônus dos
músculos da face promovem a hipoplasia maxilar. Outra alteração ligada
ao baixo tônus e à movimentação precária da musculatura da face
(principalmente os levantadores da mandíbula) é a diminuição do
crescimento da mandíbula, ocorrendo o rebaixamento e rotação posterior
da mesma.
Quando a cabeça se anterioriza os ombros rodam internamente, deprimindo
o tórax, levando a alterações no ritmo e na capacidade respiratória,
pois o diafragma passa a trabalhar numa posição mais baixa e de forma
assincrônica, o que ocasiona uma respiração mais rápida e curta, criando
uma deficiência de oxigenação ( o volume corrente diminui associado à
menor mobilidade do tórax).
A flacidez e a distensão da musculatura abdominal e do estômago ocorrem
pela excessiva deglutição de ar, podendo provocar dores na região
lombar. Além deste sintoma, é comum aparecerem problemas digestivos, de
fígado, incontinência urinária, dentre outros, todos relacionados à
ptose visceral.
Observa-se também olheiras e assimetria de olhos devidas ao sono
intranqüilo e à baixa saturação de oxigênio. A face apresenta
desenvolvimento assimétrico dos músculos, atresia do nariz (por falta de
uso), descoloração da pele, lábio inferior curto e outros.
Ocorrem dificuldades na alimentação, a obesidade pode ser associada ao
fato de que o paciente come muito rápido para poder respirar ou pelas
refeições geralmente serem acompanhadas por muito líquido, além da
preferência por massas, pois estas apresentam maior facilidade e rapidez
para serem mastigadas e deglutidas. Já os pacientes magros são aqueles
que geralmente não se interessam pela comida, pois durante a mastigação
e deglutição pode ocorrer falta de ar (TOMÉ et al.,2001).
As mudanças cardioplumonares estão ligadas à compressão do tórax sobre a
área cardíaca, alterando o mecanismo de bombeamento circulatório.
Outras modificações: hiperextensão de joelhos, genu valgo, arco plantar
desabado e hálux valgo (CARVALHO, 2001), as escápulas ficam salientes,
há depressão submamária, hipercifose torácica e hiperlordose lombar
(FELÍCIO, 1999) todas com o objetivo de sustentar o peso corporal, já
que seu eixo sofreu mudanças.
Vale ainda lembrar as modificações comportamentais: são crianças
inquietas, impacientes, ansiosas, medrosas, irritadas constantemente e
impulsivas. À noite, quase nunca querem ir para a cama, mesmo estando
dormindo em frente à TV. Pela manhã, muito cansadas devido a pesadelos e
dificuldades respiratórias, não querem sair da cama para estudar ou ir
para a escola. Na escola, têm muito sono, não conseguem prestar atenção
nas aulas a estão sempre cansados e deprimidos. Por causa da respiração
rápida e curta apresentam cansaço constante a qualquer tipo de
brincadeira ou atividade física. Têm enurese noturna, tropeçam e caem
com freqüência.
Trabalhando a prevenção
É de fundamental importância incentivar a amamentação natural nos
primeiros seis meses de vida do lactente, pois ela propicia a excitação
neural simultânea das ATMs, o crescimento total da mandíbula, o ritmo da
sucção, deglutição e respiração normais. O sinergismo muscular e o
condicionamento postural responsáveis pelo bom funcionamento das
estruturas ósseas e arcadas dentárias já precisam ser estimulados desde
muito cedo.
Quanto mais cedo a criança desenvolve a síndrome da respiração oral,
maiores são as chances de se instalarem deformidades no tórax, visto que
sua plasticidade será ainda muito grande.
Outro fator onde se pode atuar é desenvolvendo um trabalho ergonômico
dentro das instituições educacionais e de saúde. Deve-se sempre observar
os hábitos viciosos e controlar o estresse, hoje muito freqüente entre
as crianças, juntamente com a prevenção ortodôntica, fonoaudiológica e
fisioterápica.
Fisioterapia
Primeiramente é necessário saber distinguir claramente causa e
conseqüência, do contrário, serão feitas intervenções desnecessárias ou
incongruentes que acabam levando a sérios prejuízos e ao agravamento dos
sintomas. Essa distinção será feita durante a avaliação, que deve ser
minuciosa, contendo anamnese, avaliação postural e oromiofacial. Devemos
observar também alguns dos componentes do sistema estomatognático. A
partir destes dados é possível elaborar os objetivos e traçar a conduta
de tratamento. Cabe dizer que as abordagens serão individuais e partem
da necessidade de cada paciente.
A importância do tratamento precoce da respiração oral, em conseqüência
de um correto diagnóstico, é extremamente relevante para o sucesso do
tratamento. E é claro que não se pode ignorar a importância da atuação
multidisciplinar, na qual o objetivo é a melhor qualidade do
atendimento.
>> Métodos terapêuticos
RPG? Trata o paciente de forma global , não visando somente a patologia,
requerendo do mesmo uma participação ativa, usa estiramento dos músculos
estáticos e fortalecimento dos dinâmicos, seguindo a cadeia que está
causando dor e outros distúrbios. Neste método, a respiração mobiliza
todos os músculos do tórax e atua em todos os sistemas e quando ela é
desbloqueada os músculos relaxam, permitindo a melhora postural.
Hidrocinesioterapia: os efeitos físicos da água podem beneficiar
a coordenação, equilíbrio muscular e diminuir o quadro álgico.
Alongamento Global (streching global ativo): é usado para
pacientes que já obtiveram alta da RPG, mas que ainda necessitam de
alongamento muscular.
Cinesioterapia Clássica: promove a reorganização da harmonia
muscular por meio de relaxamento, alongamento e fortalecimento.
Exercícios Respiratórios: sua base fundamental é a reintegração
sensorial dos movimentos do tórax e do abdome nas fases da respiração. A
partir da conscientização dos detalhes de seus movimentos inspiratórios
e expiratórios o paciente poderá controlar o ritmo, a freqüência e a
profundidade da respiração, além de torná-lo menos ansioso e angustiado.
Podemos associar exercícios diafragmáticos com exercícios de membros e
tronco; em pé, deitado ou sentado; com bastões, faixas e incentivadores
como TRIFLO, VOLDINE OU LÍNGUA DE SOGRA. Ou seja, o importante é a
criatividade do fisioterapeuta.
É óbvio que não podemos deixar de atuar, em primeiro lugar, no agente
obstrutivo quando possível, por exemplo, no caso de rinites, asmas e
sinusites.
Conclusão
Em nossa breve discussão não foram observadas opiniões divergentes entre
os autores consultados. Muitas se completam, enriquecendo o estudo dessa
síndrome. Foi possível observar o quanto a respiração oral provoca
alterações nos padrões posturais, trazendo assim conseqüências negativas
na qualidade de vida do portador. Aos olhos da sociedade e da família a
postura do respirador oral transmite uma sensação de sofrimento e de
tristeza.
O trabalho conjunto é o ponto de partida para a solução dos problemas e
sem a interdisciplinaridade a abordagem só trará insucessos, sempre
lembrando da importância de uma boa avaliação que permita diferenciar
causas e conseqüências para que, desta forma, seja possível uma conduta
adequada de tratamento.
A síndrome do respirador oral é um problema muito complexo de se sanar
devido aos múltiplos sintomas que surgem a cada dia, tornando cada vez
mais freqüentes as manifestações que solicitam a atuação do
fisioterapeuta.
A criança se torna um "patinho feio" que se destaca por toda a sua má
postura. Portanto, ela merece atenção especial pois as conseqüências
podem ser mais graves quanto mais tempo se retarda a intervenção.
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