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Resumo
Evidências mostram que o Recrutamento Alveolar é estudado quanto aos seus
efeitos e sua melhor forma de aplicação, em vários tipos de lesão pulmonar e
principalmente na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Este
trabalho procurou trazer os avanços que a técnica de Recrutamento Alveolar
sofreu nos últimos dez anos, analisando artigos científicos, nacionais e
internacionais, publicados entre 1995 e 2005. Foi realizada uma revisão
bibliográfica, procurando abranger estudos de significância quanto aos
possíveis efeitos benéficos e deletérios do Recrutamento Alveolar, bem como
sua melhor forma de aplicação, tendo como base evidências clínicas e estudos
específicos na área. Realizou-se também, uma breve revisão bibliográfica
sobre SARA e Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) , a fim de esclarecer
quanto a termos que seriam de necessário conhecimento para a compreensão do
assunto alvo da pesquisa. A partir daí, concluímos que muitas questões
quanto à aplicação do Recrutamento Alveolar na SARA ainda são debatidas. Com
a análise dos dados colhidos, observou-se o uso de diversos protocolos de
Recrutamento Alveolar, como Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP),
PEEP, posicionamento prona, dentre outras. Contudo, estas formas de
aplicação da manobra sofrem modificações de acordo com a realidade do
serviço onde é desenvolvida, não existindo um consenso quanto a melhor forma
de utilização de cada protocolo, ou, ainda, qual, ou quais, destas formas de
recrutar alvéolos apresenta melhor desempenho em pacientes com SARA.
Contudo, há uma preferência à utilização de altos valores de PEEP para a
reversão do quadro respiratório, gravemente acometido nestes pacientes.
Palavras-chave: Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), Síndrome
da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Recrutamento Alveolar.
Abstract
Evidences shows Lung Recruitment have been studied concerning its effects
and best way of its application, in different types of lung injury and
especially in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). The present
research looked for advances that lung recruitment maneuvers have been
suffered on the last ten years, analyzing scientific articles, published
between 1995 to 2005, in the national and international setting. That was
done a bibliographic revision, including very important studies about the
better and worse effects and risks of the maneuvers, as well, its best way
to be aplicated, having with embasement the clinic practices and specifics
descriptions on this area. That was done too, a bibliographic revision about
ARDS and Positive End-expiratory Pressure (PEEP), to talk about some
relevant terms concerning the principal topic of this research, the lung
recruitment. This material showed that a lot of questions of recruitment
maneuvers in ARDS have no answers yet. We could observe there are too many
recruitment protocols, for example, Continue Positive Air Pressure (CPAP),
PEEP, prone position; and they have different ways to be done, according
with the particular reality. Conclusion: There is not a preferential way, or
a “best lung recruitment protocol” to be used. We can say there is some ways
to do it, that have been more studied than others, and this protocols showed
better effects and durability of its results. By the way, the PEEP protocol
have been studied and aplicated with better results than the another types
of recruitment maneuvers, but the study’s number is not sufficient to affirm
that this is the best protocol.
Key words: Positive End-expiratory Pressure (PEEP), Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS), Lung Recruitment.
Introdução
Rodrigues e cols (2002) conceituam a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
como uma forma grave de lesão microvascular pulmonar que ocorre em pacientes
críticos após vários insultos locais ou sistêmicos.
Dentro da necessidade do uso de suporte ventilatório mecânico, mostra-se
comum à realidade das unidades de terapia intensiva o aprimoramento das
técnicas de suporte ventilatório, bem como de proteção do sistema
respiratório do paciente em questão, e ainda, a necessidade do emprego de
técnicas de recrutamento alveolar. Neste caso, a aplicação de tais técnicas
buscariam a otimização da função respiratória, de forma que se minimizem a
hipoxemia, o tempo de ventilação mecânica, o tempo de terapia intensiva e os
efeitos deletérios de sua patologia de base e da própria Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda.
Pode-se observar, a partir de diversos trabalhos publicados, que o
recrutamento alveolar associado à ventilação mecânica é a técnica escolhida
na grande maioria das unidades de terapia intensiva como protocolo de
tratamento na presença de injúria pulmonar aguda e da SARA. Trata-se de uma
técnica ainda em fase de discussão e pesquisas quanto aos seus possíveis
efeitos deletérios, suas particularidades, contra-indicações e
principalmente quanto a seus benefícios e sua melhor forma de aplicação.
Recrutamento alveolar na Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda
Azeredo (2000) descreve a técnica de recrutamento alveolar como a capacidade
de reinsuflação de um ou mais alvéolos colapsados, baseado no raciocínio
anátomo-fisiológico da ventilação colateral alveolar, uma vez que a
distensão dos alvéolos normalmente ventilados promoveira a reabertura das
unidades vizinhas, durante breves e repetidas pausas inspiratórias.
O mesmo autor afirma que, desta forma, o que determinaria a existência da
ventilação colateral alveolar é a existência de comunicações acessórias
entre alguns bronquíolos e alvéolos adjacentes, responsáveis também pela
passagem de ar interalveolar.
Técnicas de Recrutamento Alveolar
Altos níveis de Pressão Positiva Contínua nas Vias
Aéreas (CPAP)
Amato et al (1998) estudaram um protocolo de recrutamento envolvendo altos
valores de CPAP. Utilizando 40 cmH2O de pressão positiva continua (CPAP) por
40 segundos associado a um valor de PEEP setado em 2 cmH2O acima do ponto de
inflexão da curva P x V, em pacientes com SARA, observou um aumento na
relação PaO2/FiO2, complacência do sistema respiratório e aumento da
sobrevida dos pacientes submetidos à manobra.
Grasso et al (2002) aplicaram a manobra de recrutamento alveolar utilizando
altos valores de CPAP em pacientes com SARA, os quais faziam uso da
estratégia de ventilação protetora. Os autores utilizaram 40 cmH2O de CPAP
por 40 segundos. Para a análise do estudo, os pacientes foram classificados
como responsivos e não-responsivos de acordo com o aumento ou não da relação
PaO2/FiO2, em 50%, após a manobra de recrutamento alveolar. Depois de 2
minutos, os pesquisadores observaram um aumento de 20 a 30% na relação
PaO2/FiO2 nos não responsivos e um aumento de 175% em relação aos
responsivos. O grupo responsivo apresentava baixas elasticidades torácica e
pulmonar e foi ventilado por um pequeno período de tempo, desenvolvendo
menor dano hemodinâmico comparado ao grupo não responsivo.
Posição Prona
Bongard e Sue (2005) acreditam que o posicionamento em prona é um atrativo
especial para recrutar alvéolos porque aplica e sustenta as forças de
recrutamento em regiões dorsais que são comprimidas na posição supina por
uma alta pressão local e pelo peso cardíaco e das vísceras mediastinais. A
oxigenação arterial aumenta de 50 a 75% em pacientes com SARA na posição
prona.
Nakos et al (2000) estudaram os efeitos da posição prona em pacientes que
faziam uso de ventilação mecânica. Através do estudo, os autores observaram
que a posição prona pode ser usada como manobra de recrutamento alveolar em
pacientes com hipoxemia severa associada a edema pulmonar, e, ainda, que a
presença de edema pulmonar no estágio inicial de SARA apresenta maiores
benefícios do posicionamento em prona sobre as trocas gasosas em relação
àqueles pacientes com estágio de SARA mais avançado.
Gattinoni et al (2001) demonstraram em um estudo com pacientes com lesão
pulmonar aguda (LPA), na maioria com SARA severa (definidos por uma relação
PaO2/FiO2< 88 e um VAC >12ml/Kg), que quando estes pacientes eram colocados
em posição prona apresentavam um aumento significante da oxigenação,
sugerindo que a posição pode ser usada como opção inicial de resgate mesmo
nos casos mais severos da doença.
Suspiros Intermitentes
Pelosi et al (1999) relataram o uso de suspiro como estratégia de
recrutamento em 10 pacientes com SARA durante uma estratégia protetora de
ventilação pulmonar.Três suspiros consecutivos foram executados
deliberadamente em cada minuto até uma pressão platô de 45 cmH2O. Os efeitos
dos suspiros foram comparados com a ventilação de proteção pulmonar sem
suspiros. Com suspiros aplicados dessa maneira, foi relatado aumento da
PaO2, diminuição da saturação venosa mista e aumento do volume pulmonar
expiratório final. Esses achados são coerentes com o recrutamento pulmonar
secundário ao uso de suspiros respiratórios.
Barbas et al (2001) observaram pacientes com SARA ventilados com PEEP setado
em 2 cmH2O acima do ponto de inflexão da curva P x V (Pflex) e 6 ml/Kg de
volume de ar corrente (VAC), e randomizaram-nos a fim de que cada um
recebesse três ciclos de pressão controlada de 40 cmH2O por 6 segundos
(suspiros), a cada três horas, e/ou quando necessário; ou três ciclos de
pressão controlada (PCV) de 40, 50 e 60 cmH2O por 6 segundos a cada três
horas. No grupo que foi submetido ao segundo protocolo, os autores
observaram um aumento importante da relação PaO2/FiO2 entre uma e seis horas
depois sem comprometimento hemodinâmico comparado com o grupo que recebeu
apenas pressão de 40 cmH2O.
Patroniti et al (2002) mostraram que a adição de um suspiro por minuto com
nível alto de PEEP (próximo a 40 cmH2O), durante a aplicação de pressão
positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP) com pressão suporte, aumenta as
trocas gasosas e o volume pulmonar e diminui a freqüência respiratória em
pacientes em estágio inicial de SARA.
Altos níveis de PEEP
Villagrá et al (2002) desenvolveram um estudo utilizando manobras de
recrutamento alveolar com altos valores de PEEP. Na ocasião, foi aplicado um
valor de PEEP setado em 2 cmH2O acima do maior ponto de inflexão da curva P
x V, associado com ventilação de estratégia protetora, pressão controlada.
Como resultado, os autores obtiveram uma pequena melhora da oxigenação,
hiperdistensão alveolar, e, ainda, certo grau de acidose respiratória.
Mais tarde, em 2003, Sottiaux debateu sobre o estudo desenvolvido por
Villagrá et al, questionando se o protocolo aplicado tratava-se realmente de
uma tentativa de recrutamento alveolar, levando em conta o valor de PEEP
escolhido (acima do maior ponto de inflexão da curva P x V), o qual poderia
ser o responsável pelos resultados obtidos. O autor acrescentou ainda, a
necessidade de realização de um maior numero de estudos mostrando as
melhores e mais seguras formas de aplicação da técnica, bem como de
pesquisas que mostrem sua real ação no tratamento da SARA.
Inversão da relação Inspiração-Expiração (I:E)
De acordo com Yanos et al (1998), os efeitos da ventilação com relação
invertida na SARA não são muito claros. Estes autores desenvolveram um
estudo para determinar se a ventilação com relação inversa melhora as trocas
gasosas pulmonares, e descobrir qual o mecanismo responsável pela melhora,
se esta existir. Com o estudo, pode-se concluir que, aumentando a pressão
das vias aéreas pelo prolongamento do tempo inspiratório, há o aumento das
trocas gasosas em pacientes com SARA, mas quando há a diminuição da pressão
das vias aéreas, desenvolvendo assim um PEEP intrínseco, os efeitos
benéficos sobre as trocas gasosas são menores.
Lewis e cols (2005) acreditam na utilização a relação I:E invertida para o
tratamento de hipoxemia refratária e SARA. Os autores afirmam que, ao
contrário do que ocorre com a ventilação convencional, neste caso o tempo
inspiratório é maior que o tempo expiratório, isto é obtido diminuindo a
velocidade de fluxo inspiratório, mantendo-se a inspiração por um tempo
pré-determinado antes da exalação ou, no caso de usar um ventilador ciclado
a tempo, aumentando-se diretamente o tempo inspiratório. Os autores afirmam
ainda, que tempo expiratório reduzido pode causar hiperinsuflação dinâmica,
elevando o volume expiratório final e melhorando as trocas gasosas de
maneira similar à PEEP intrínseca. Por outro lado, a hiperinsuflação
dinâmica e o tempo inspiratório mais prolongado podem causar redução do
débito cardíaco e hipotensão.
Desta forma, Lewis e cols (2005) concluem que, pela falta de estudos
clínicos controlados que demonstrem resultados melhores com o uso da relação
invertida, este método deve ser reservado para os raros pacientes com
hipoxemia refratária que não respondem a PEEP e à oxigenioterapia.
Metodologia
Foi realizada uma coleta de dados secundários, sendo os mesmos definidos
como aqueles que já foram coletados com fins de estudo (periódicos, livros,
materiais extras sobre Angústia Respiratória Aguda (SARA), Pressão
Expiratória Positiva Final (PEEP) e Recrutamento Alveolar).
O material utilizado foi selecionado a partir de um tempo máximo de
publicação de dez anos, sendo assim, as fontes pesquisadas caracterizavam-se
por trabalhos publicados no período entre 1995 e 2005 em revistas de
reconhecimento internacional: New England Journal of Medicine (NEJM),
Critical Care Medicine e American Journa,l of Respiratory and Critical Care
Medicine (AJRCCM), Intesive Care Medicine, Critical Care, Chest,
Anestheology e JAMA escolhidas pela grande confiabilidade quanto à
publicação de artigos e trabalhos científicos, de forma que dados
desatualizados ou já extintos não fossem utilizados para o desenvolvimento
esta pesquisa
O material foi acessado a partir dos bancos de dados PubMed, Google e
Periódicos Capes, ou a partir de seus websites diretos quando possível.
Sendo assim, as fontes de pesquisa on line encontram-se disponíveis nos
respectivos endereços eletrônicos: <www.pubmed.org>,
<www.google.com>, <www.periodicos,capes.gov.br>,
<www.chestjournal.org>, <www.anesthesiology.org>,
<www.rcjournal.com>, <www.jama.ama-assn.org>
e <www.journals.cambridge.org>.
Foram utilizados ainda, livros texto atualizados e editados dentro do
período de tempo determinado para a coleta de dados.
Um número mínimo de trinta artigos foi estipulado como meta de coleta, para
lograr a este trabalho significância e poder de discussão àqueles que o
acessar, tendo sido a meta alcançada, com um total de quarenta e seis
artigos analisados, além das fontes de literatura como livros texto da área.
O material foi lido, traduzido, quando necessário, e analisado pela
pesquisadora, de forma a ser posteriormente redigido em forma de texto, com
objetivo de associar os resultados colhidos a partir das experiências
práticas publicadas, levando em conta as diferentes realidades as quais
foram realizados os experimentos estudados, buscando desta forma descrever
os avanços da aplicação da técnica de Recrutamento Alveolar na Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda (SARA) e sua viabilidade em diferentes
realidades, inclusive na que nos pertence.
Resultados e Discussão
Neste estudo foram analisado 46 artigos, sobre a Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA), Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) e
Recrutamento alveolar.
Dentro deste número, estavam compreendidos 31 artigos que tratavam
exclusivamente sobre a manobra de recrutamento alveolar em pacientes com
SARA, discutindo quanto sua melhor forma de aplicação, seus efeitos,
benefícios e riscos, como mostra o Quadro 1. O número restante de artigos
(15) , somou-se às fontes de literatura a fim de trazer atualidades sobre
SARA e PEEP, temas de grande relevância para o posterior entendimento do
assunto alvo deste trabalho, o recrutamento alveolar.
Quadro 1. Resumo dos trabalhos pesquisados sobre o uso de Recrutamento
Alveolar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, realizados no período
de 1995 e 2005.
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Autor / Ano |
Achados sobre Recrutamento Alveolar na
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda |
| Rothen et al (1993 apud HESS E
BIGATELLO, 2002) |
Foram comparadas duas manobras de
recrutamento alveolar, uma, que utilizava valores de PEEP de 10, 20,
30 e 40 cmH2O e outra, que utilizava três insuflações repetidas com
PEEP de até 30 cmH2O, seguida por uma insuflação com PEEP de 40
cmH2O, ambas por 15 segundos. Pode-se observar que a reexpansão
completa era obtida com um valor de 40 cmH2O de PEEP. |
| Rothen et al (1994 apud HESS E
BIGATELLO, 2002) |
Os autores avaliaram a durabilidade
dos efeitos da manobra de recrutamento, utilizando o segundo
protocolo de recrutamento alveolar realizado na pesquisa anterior. A
partir daí, notaram que a durabilidade dos efeitos do recrutamento
foi de um tempo mínimo de 40 minutos após o seu término |
| Amato et al (1998)
|
Utilizando 40 cmH2O de CPAP, por 40
segundos, associado a valores de PEEP setados 2 cmH2O acima do menor
ponto de inflexão da curva P x V, pode-se observar a melhora da
relação PaO2/FiO2, além do aumento da complacência pulmonar e da
sobrevida dos pacientes. |
| Yanos et al (1998)
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Foi aplicada a inversão da relação
inspiração-expiração para determinar os efeitos obtidos a partir
dela. Obteve-se um aumento da pressão das vias aéreas, aumento das
trocas gasosas e desenvolvimento de PEEP intrínseca. |
| Pelosi et al (1999) |
Analisou-se a ação dos suspiros
intermitentes associados à estratégia de ventilação protetora. Foram
utilizados três suspiros consecutivos a cada minuto com um valor de
pressão de até 45 cmH2O. Com isso, houve um aumento da PaO2,
diminuição da saturação venosa mista e aumento do volume pulmonar
expiratório final. |
| Lapinsk (1999) apud HESS E
BIGATELLO, 2002 |
Estes autores aplicaram uma manobra
de recrutamento alveolar utilizando um valor entre 30 e 45 cmH2O de
CPAP, por 20 segundos, e observaram uma significante melhora da
saturação e pressão arteriais de oxigênio. |
| Rimensberger et al (2000)
|
Observou-se que uma manobra de
recrutamento alveolar utilizando 30 cmH2O de PEEP, por um tempo de
30 segundos, reduzia a taxa dos fatores desencadeantes de injúria
pulmonar, melhorava a mecânica pulmonar e a oxigenação arterial. E
que outra, utilizando baixo valor de volumes correntes e manutenção
do volume pulmonar com uso de pressão inspiratória acima do menor
ponto de inflexão da curva pressão – volume (P x V), reduzia o
limiar da curva P x V, ou seja, este protocolo de recrutamento leva
a uma redução da injuria pulmonar. |
| Kloot e cols (2000)
|
Foram aplicadas manobras de
recrutamento alveolar com valores de CPAP, com três insuflações
sustentadas consecutivas, em três formas distintas de insuficiência
respiratória aguda. A primeira, com valor de 40 cmH2O de CPAP por
trinta segundos, seguida por 30 segundos de ventilação com os
parâmetros já utilizados pelo pacientes, a segunda manobra utilizou
60 cmH2O de CPAP por 30 segundos, seguida de 30 segundos de
ventilação nas mesmas condições, e, finalmente, a terceira
insuflação com 60 cmH2O, seguida pelo retorno aos parâmetros
ventilatórios prévios. Os autores observaram assim, que não há
uniformidade de resposta à manobra de recrutamento pelas diferentes
patologias respiratórias, porém há uma maior resposta ao
recrutamento alveolar sobre a SARA em estágio iniciais. |
| Cakar (2000) |
Os autores utilizaram uma manobra de
recrutamento alveolar que consistia de duas insuflações sustentadas
de 60 cmH2O, por um tempo de 30 segundos, associada ao
posicionamento em prona em dois grupos distintos, modificando em
cada grupo apenas a forma de aplicação do valor da PEEP. No primeiro
grupo a manobra foi acompanhada de valores de 8 e 15 cm H2O de PEEP
para cada insuflação, enquanto no segundo grupo, esses valores
tiveram suas ordens invertidas, ou seja, 15 e 8 cmH2O pra a primeira
e segunda insuflações respectivamente. Os resultados sugeriram que o
recrutamento alveolar melhora a oxigenação de forma mais eficiente
quando o valor da PEEP é retirado de forma gradual, isto é, como
realizado no segundo grupo. |
| Medoff (2000) |
Descreveram uma manobra de
recrutamento alveolar utilizando um valor de PEEP em torno de 40
cmH2O, associado a um valor de 20 cmH2O de pressão controlada
durante 2 minutos, com auxilio de monitorização por tomografia
computadorizada de tórax, seguido da aplicação de 25 cmH2O de PEEP,
para sustentar o efeito, notando significante melhora das trocas
gasosas e o recrutamento quase completo do pulmão. |
| Nakos et al (2000 ) |
Estes autores estudaram os efeitos
da posição prona como forma de recrutamento alveolar. Concluíram que
a posição com este fim pode ser utilizada para resolução de
hipoxemia, edema pulmonar e SARA, neste último caso, a manobra
apresenta maior beneficio para aqueles pacientes no estágio inicial
da doença. |
| David (2000) |
O autor relata que estudos com
tomografia computadorizada de tórax demonstram que, em pacientes com
SARA, as regiões pulmonares dependentes apresentam maior perda de
volume. O autor acredita ainda, que o uso da posição prona como
forma de recrutamento alveolar aumenta a capacidade residual
funcional e atenua a formação de lesões ao parênquima. |
| Foti et al (2000 apud HESS E
BIGATELLO, 2002) |
Neste caso, foi utilizado aumento
sucessivo de 5 cmH2O no valor da PEEP a cada dois ciclos
respiratórios, obtendo assim, um aumento da PaO2 e do volume
expiratório final. |
| Gattinoni et al (2001)
|
O autor defende o uso da posição
prona como alternativa inicial de resgate da função pulmonar de
pacientes com SARA. Observou-se que o posicionamento em prona leva a
um aumento significante da oxigenação. |
| Richard ( 2001) |
Um protocolo que consistia de duas
insuflações sustentadas de 45 cmH2O de pressão de pico, seguidas de
ventilação mecânica com parâmetros convencionais, foi aplicado.
Observou-se redução do volume corrente, responsável por um
desrecrutamento alveolar que pode ser revertido com o uso de nova
manobra de recrutamento alveolar, sendo assim considerado
transitório, ou prevenido com uso de valores de PEEP adequados após
a realização da manobra. |
| Brower (2001 apud HESS e
BIGATELLO, 2002) |
Este autor utilizou uma manobra de
recrutamento alveolar que consistia do aumento dos níveis de PEEP
para valores compreendidos entre 35 e 45 cmH2O, por 30 segundos.
Como resultado, obteve uma melhora da oxigenação, podendo diminuir
os valores utilizados de FiO2 e PEEP. |
| Richards et al (2002)
|
Foi aplicada uma manobra de
recrutamento utilizando uma insuflação com valores de pressão
inspiratória entre 40 e 50 cmH2O, associada a um valor de PEEP fixo
de 15 cmH2O, por 90 segundos, e posicionamento prona, para a
execução da manobra. Neste caso, os autores observaram uma melhora
da relação PaO2/FiO2, sem alterações de pressão arterial e saturação
de oxigênio ou barotraumas. |
| Lim et al (2001 apud HESS E
BIGATELLO, 2002) |
Foram utilizados suspiros com
aumento de PEEP para valores de até 30 cmH2O, e volume de ar
corrente diminuído. Os autores observaram, com isso, melhora da
pressão arterial de oxigênio e complacência pulmonar. |
| Barbas et al (2001)
|
Estes autores associaram o uso de
suspiros intermitentes com uma ventilação que utilizava um valor de
PEEP, 2 cmH2O acima do menor ponto de inflexão da curva P x V, e
volume corrente de 6 ml/Kg. Os suspiros foram realizados com três
ciclos de pressão controlada de 40 cmH2O, por 6 segundos, a cada
três horas, em um grupo. E em um segundo grupo, foram realizados
suspiros com três ciclos, com valores de pressão controlada
diferentes (40, 50, e 60 cmH2O), por 6 segundos, a cada três horas.
Pode-se observar um maior aumento da relação PaO2/FiO2 e da
sustentabilidade dos efeitos da manobra do segundo protocolo.
|
| Fujino et al (2001 apud HESS E
BIGATELLO, 2002) |
Neste caso, foram comparadas a
aplicação de 40 cmH2O de CPAP, por um tempo de 60 segundo de apnéia,
com uma manobra que utilizava 40 cmH2O de PEEP associada com
ventilação controlada a pressão, com um valor de 20 cmH2O de pressão
inspiratória, durante 120 segundos. Notou-se assim, um maior
recrutamento com o uso do protocolo que utilizava PEEP associado à
pressão controlada em relação àquele que fazia uso de CPAP.
|
| Hess e Bigatello (2002)
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O uso de recrutamento alveolar com
CPAP, com valores entre 30 e 40 cmH2O, por um tempo entre 30 e 40
segundos, e a aplicação da manobra com valores altos de PEEP, em
torno de 50 cmH2O, foram analisados, ambos associados a um período
de apnéia. Observou-se a obtenção dos mesmos efeitos, nos dois
casos, contudo, a técnica que utiliza CPAP é a mais recomendada por
ser menos agressiva. |
| Bein e cols (2002)
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Nesta ocasião, foi aplicada uma
manobra de recrutamento alveolar que utilizou um aumento progressivo
da pressão de pico, que estava setada entre 25 e 30 cmH2O (modo
ventilatório pressão controlada), a cada 30 segundos até atingir o
valor de 60 cmH2O, neste nível, foi executada uma insuflação
sustentada por mais 30 segundos. Os autores analisaram uma
deteriorização da hemodinâmica cerebral além de diminuição
importante do metabolismo cerebral e, ainda, ao final da manobra, o
aumento da pressão intracraniana e a redução da pressão arterial,
resultado em uma diminuição da perfusão cerebral dos pacientes.
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| Richard – 2002 |
O autor analisou protocolos de
recrutamento alveolar utilizados para trabalhos prévios por Fujino
et al (2001), Richards et al (2001), Lim et al (2001) e Gattinoni et
al (2001). O primeiro e o terceiro já comentados, o segundo,
trata-se de uma manobra relacionando o posicionamento em prona e a
utilização de uma pressão de pico de entre 40 e 50 cmH2O por 90
segundos, em apnéia. Finalmente, o quarto protocolo analisado
utilizou insuflação sustentada com um valor de pressão de 40 cmH2O.
A partir da análise dos protocolos e seus efeitos, o autor concluiu
que o sucesso do recrutamento não depende somente da duração da
manobra e da pressão aplicada, mas também do mecanismo que provocou
a injúria, do estágio da doença e da posição do paciente.
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| Villagrá et al (2002)
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Os autores aplicaram uma manobra de
recrutamento com uso de um pico de pressão de 50 cmH2O, modo de
ventilação controlada a pressão, por 2 minutos, e um valor de PEEP
acima do maior ponto de inflexão da curva pressão-volume. Foi
observado um pequeno beneficio sobre a oxigenação e uma
hiperdistensão regional capaz de redistribuir o fluxo sanguíneo
local durante a aplicação da manobra. |
| Dyhr (2002) |
Este autor analisou o uso de
manobras de recrutamento seguindo imediatamente o fim do
procedimento de aspiração endotraqueal aberta. O protocolo utilizado
consistiu de duas hiperinsuflações usando 45 cmH2O de CPAP, por 20
segundos, com um intervalo de 1 minuto entre cada manobra. Pode-se
observar que o uso de manobra de recrutamento alveolar, logo em
seguida ao procedimento de aspiração endotraqueal aberta, diminui
rapidamente o decréscimo da PaO2 ocasionada pela abertura do sistema
para sua realização. |
| Patroniti et al (2002)
|
Na aplicação de suspiros
intermitentes, um nível alto de PEEP, de até 40 cmH2O foi associado
com o uso de BIPAP e pressão suporte. Observou-se o aumento das
trocas gasosas e do volume pulmonar, além da redução o trabalho
respiratório. |
| Pelosi et al (2003)
|
A associação dos posicionamentos, em
prona e em supina, com o uso de suspiros intermitentes foi
realizada. Executando-se três suspiros consecutivos por minuto, com
valores de PEEP em torno de 14 cmH2O. Em ambas as posições houve
aumento do valor da PaO2 e do volume expiratório final, porém, a
posição prona otimizou o recrutamento alveolar. |
| Okamoto et al (2003 apud BARBAS,
2003) |
Estes autores aplicaram uma manobra
de recrutamento gradativo, com uma pressão controlada de 15 cmH2O e
valores crescentes de PEEP que variaram de 25 a 45 cmH2O, com
acréscimos de 5 cmH2O de cada vez. Observou-se a manutenção do
recrutamento obtido por um tempo de 6 horas, com a utilização de um
valor de PEEP para manutenção do efeito. |
| Halter et al (2003)
|
Neste caso, foi demonstrado que o
uso de valores de PEEP após a manobra de recrutamento alveolar são
eficientes como prevenção do desrecrutamento. |
| Bugedo et al (2003)
|
Aplicou-se uma manobra de
recrutamento alveolar utilizando aumentos progressivos dos valores
de PEEP, até atingir 30 e 40 cmH2O. Os efeitos, analisados através
de tomografia computadorizada de tórax, foram um aumento da
oxigenação, reexpansão de alvéolos colabados, além de serem
acessados achados morfológicos e informações funcionais que podem
ser usados para determinação de parâmetros ventilatórios.
|
| Fergusson (2005) |
Neste caso, os pacientes estavam
fazendo uso de ventilação oscilatória de alta freqüência
convencional, associada inicialmente com um ciclo até chegar em três
manobras de recrutamento alveolar através de insuflação sustentada,
utilizando um valor de 40 cmH2O de pressão por 40 segundos. Pode-se
concluir, a partir daí, que a combinação de ventilação de alta
freqüência oscilatória associada com manobras de recrutamento
alveolar resultam em uma rápida e sustentada melhora da oxigenação,
bem como do recrutamento. |
Para o desenvolvimento desta pesquisa foram analisados artigos científicos
publicados entre os anos de 1995 e 2005 em revistas reconhecidas
internacionalmente, bem como livros texto atualizados e específicos do
assunto e sua abrangência.
Pode-se notar pela análise dos artigos que a manobra de Recrutamento
Alveolar pode ser feita de várias formas, as mais discutidas são a
utilização de altos valores de Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), de
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), suspiros intermitentes, o
posicionamento em prona e, ainda, a inversão da relação Inspiração:Expiração
(I:E). Contudo, não há um consenso de aplicação da manobra, e os estudos
desenvolvidos tentam trazer em pauta a escolha de um protocolo adequando a
partir de efeitos analisados com evidências clínicas e práticas.
Na ocasião desta coleta de dados, pode-se observar o maior uso do protocolo
que utiliza altos valores de PEEP, sendo esta, a forma mais comentada e
experimentada pelos estudos analisados, além de ser a que demonstra melhores
e maiores efeitos sobre o tratamento de SARA.
A análise dos estudos citados neste trabalho demonstra que, apesar de não
existir um protocolo consensual de aplicação do recrutamento alveolar na
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, os efeitos da manobra, independente
da maneira como esta foi realizada, sofrem influência do estágio da doença,
ou seja, o recrutamento alveolar é mais eficiente em pacientes que se
encontram em estágios iniciais de SARA. Existem ainda, evidências de maior
durabilidade dos efeitos conseguidos, com o uso de valores de PEEP acima
daqueles utilizados antes, para prevenção de desrecrutamento alveolar, após
o término da manobra.
Pode-se ainda, dizer que o sucesso da aplicação do recrutamento alveolar não
está apenas associado com o seu protocolo de execução, e sim a outros
fatores que envolvem a situação, como o mecanismo que causou a injúria
pulmonar, o estágio da doença e ainda a posição em que o paciente se
encontra.
Das propostas analisadas como protocolos de aplicação do recrutamento
alveolar, nota-se uma menor preferência quanto ao uso de inversão da relação
I:E, que pode ser justificada pela falta de exatidão quanto aos seus
efeitos.
Conclusão
Inúmeros estudos foram realizados nos últimos dez anos, mostrando avanços
quanto à aplicação da técnica, detalhes de seus efeitos, e melhoramentos
quanto a monitorização da sua aplicação, apontando os possíveis riscos e
tornando sua prática mais segura e sua ação mais conhecida, e, mesmo que
muitas das formas de monitorização ainda sejam distantes da realidade de
muitos serviços de terapia intensiva, sua existência permite o conhecimento
e o embasamento dos efeitos e possíveis contra-indicações da aplicação da
técnica.
Diversos protocolos de aplicação da manobra são defendidos, estudados e têm
sua eficácia comprovada. Desta forma, não há consenso quanto à melhor
maneira de execução da técnica de Recrutamento Alveolar, sendo assim, a
escolha do protocolo a ser usado deve ser feita a partir da particularidade
de cada situação, e do risco-beneficio de sua aplicação. Contudo, o uso de
PEEP como forma de recrutar alvéolos em pacientes acometidos pela Síndrome
da Angústia Respiratória Aguda é a que vem mostrando maior preferência por
parte dos profissionais que executam este tipo de tratamento. Esta forma de
Recrutamento Alveolar, é ainda, a que tem apresentado melhores resultados e
maior durabilidade dos efeitos e benefícios alcançados.
Os efeitos obtidos com a utilização do Recrutamento Alveolar se assemelham,
independentemente do tipo de protocolo utilizado. Talvez seja esta a razão
da não existência de um protocolo consensual de aplicação da técnica.
Observa-se que com o Recrutamento Alveolar, há a abertura de alvéolos
previamente colabados, melhora da complacência pulmonar, da oxigenação
sistêmica, da mecânica ventilatória, redução do tempo de ventilação
mecânica, entre outros efeitos secundários a estes.
De qualquer forma, fica clara a necessidade de desenvolvimento de mais
pesquisas a cerca do Recrutamento Alveolar, para que se possa uniformizar
sua forma de aplicação, tornando assim, menos empíricos seus resultados e
mais segura sua utilização.
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