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RESUMO
O presente trabalho apresenta uma revisão bibliográfica acerca da eficácia
da utilização da sustentação máxima inspiratória (S.M.I.) na prevenção da
mais comum complicação no período pós-operatório, seja de cirurgia torácica
ou abdominal, que é a atelectasia. Tem como finalidade mostrar como se dá
esse processo, bem como esclarecer os verdadeiros benefícios da S.M.I. para
os pacientes considerados de risco para o desenvolvimento de complicações no
período pós-operatório.
PALAVRAS CHAVES: Sustentação Máxima Inspiratória, Terapia de
incentivo, Inspirômetro, Atelectasia, Prevenção, Pós-operatório,
Hiperinsuflação alveolar.
INTRODUÇÃO:
Os recursos cinésicos aplicados na década de 1970 eram
principalmente exercícios que motivavam a fase expiatória, como, por
exemplo, soprar luvas ou contra um frasco contendo água ou transparência de
água de um frasco para outro (espirometria de transferência). Porém, na
atualidade, estes métodos foram superados pelo uso da inspirometria de
incentivo, com sua aplicação bem definida como recurso terapêutico que
possibilita a insuflação pulmonar, restaurando volumes e capacidades
pulmonares. Sua maior aplicação é no pós-operatório de cirurgias cardíacas,
pulmonares e abdominais (AZEREDO, 2002).
É muito comum que após cirurgias cardíacas, pulmonares ou abdominais o
paciente seja submetido a ventilação mecânica. Diversos problemas
respiratórios no pós-operatório são resultados desta intervenção, levando a
um aumento do trabalho respiratório (WR), com decréscimo dos volumes
pulmonares, tais como volume corrente (VC), volume de reserva inspiratória (VRI)
e volume de reserva expiratória (VRE), cuja magnitude varia de acordo com a
evolução clínica.
Além disso, uma série de complicações clínicas podem ocorrer com freqüência,
culminando em alterações gerais ou locais que contribuem significativamente
para a morbidade e a mortalidade, principalmente naqueles pacientes ditos de
risco no pré-operatório, como: pacientes com idade avançada, história de
tabagismo, obesidade, debilitação generalizada ou má nutrição, infecções
corriqueiras e distúrbios cardiovasculares e pulmonares.
Com tantas alterações, a atuação da fisioterapia tanto no pré-operatório,
quanto no pós-operatório é de fundamental importância. Portanto, se faz
necessário amplo conhecimento dos parâmetros básicos de pré e pós-operatório
para que possam ser avaliadas as perdas sofridas pelo paciente. Diante do
pós-operatório, encontram-se bem estabelecidos os princípios básicos da
intervenção fisioterapêutica, dentre eles: expandir o tecido pulmonar,
evitar o colapso e a consolidação pulmonar, promover a eliminação das
secreções brônquicas, evitar complicações circulatórias, eliminar ou
diminuir a dor, evitar a imobilização diafragmática e prevenir a diminuição
da capacidade residual funcional (CRF) (AZEREDO, 2002).
SUSTENTAÇÃO MÁXIMA INSPIRATÓRIA:
A sustentação máxima inspiratória é uma técnica de espirometria de
incentivo, pesquisada e lançada nos Estados Unidos, no ano de 1976,
idealizada por Bartlett e Edwards.
A S.M.I. caracteriza-se por ser uma das técnicas de terapia de incentivo a
grande volumes, cujo objetivo principal é a hiperinsuflação alveolar ou a
reinsuflação de alvéolos colapsados, pelo aumento da pressão transpulmonar (Pl)
e da capacidade residual funcional (CRF) (BARNES, 1994).
A técnica de aplicação consiste em instruir o paciente a realizar um
trabalho ventilatório, o qual caracteriza-se por uma inspiração ativa e
forçada, que precisa ser sustentada por um determinado intervalo de tempo,
mensurado em segundos, que pode ou não ser preestabelecido pelo
fisioterapeuta, em qualquer etapa da atividade terapêutica. Isto ocorre
através de aparelhos conhecidos como inspirometros de incentivo, os quais
podem ser: a fluxo, onde o fluxo inicial é turbulento (variável em função do
tempo), gerando alterações no trabalho ventilatório, que alteram o padrão de
ventilação durante o exercício. Porém, pode causar tosse e dor; ou a volume,
que é mais fisiológico, devido ao volume de treinamento ser constante até
que atinja a capacidade inspiratória máxima, sem que haja aumento do
trabalho respiratório (AZEREDO, 2002).
Para que seja possível e bem realizada a técnica, o paciente deve estar
lúcido, orientado no tempo e no espaço, cooperativo, motivado, de
preferência sentado ou em posição confortável e apresentar como parâmetros
mínimos: volume corrente (VC) > 5ml/Kg, capacidade funcional vital (CFV) >
15ml/Kg, capacidade inspiratória (CI) > 12ml/Kg e freqüência respiratória (FR)
> 25crpm. A inspiração, preferencialmente, deve ter início a partir do
volume residual (VR), já que é nesse momento que as fibras dos músculos
respiratórios tendem a estar mais distendidas e, portanto, exige uma
atividade significativa da musculatura respiratória global. Deste modo, a
inspiração é feita no incentivador por via oral, ativa e profundamente,
sendo rápida no seu início e mantida ao final (ponto em que ocorre o maior
incremento do trabalho respiratório). A expiração ocorre por via oral, até o
nível do repouso expiratório. Portanto, faz-se necessário que o
fisioterapeuta certifique-se de que o paciente esteja clinicamente
controlado (instável), de forma que o aumento do trabalho não comprometa seu
quadro ou seja responsável por desconforto.
Para Azeredo (2002), a grande vantagem desta técnica em relação a outras com
finalidades semelhantes, como a inspiração profunda ou a pressão positiva
intermitente (RPPI), se dá por esta provocar um maior feedback, que é
benéfico ao paciente por encorajá-lo a realizar a sustentação,
proporcionando uma maior integração entre paciente e equipamento, na medida
em que os resultados positivos melhoram o seu estado psicológico.
ATELECTASIA
Para EBUTTI (2002), a atelectasia pode ser definida como: “uma expansão
incompleta ou colapso decorrente de redução do conteúdo aéreo e perda da
função em área(s), segmento(s) ou lobo(s) pulmonar(es)”. Já AZEREDO (2002),
a define como o “fechamento das unidades pulmonares acarretando alterações
na função pulmonar, que ocorre freqüentemente no pós-operatório”.
Dentre as manifestações clínicas da atelectasia pode-se incluir uma redução
da complacência pulmonar e da capacidade residual funcional (CRF), aumento
do trabalho respiratório e aumento da relação ventilação/perfusão,
resultando em aumento do shunt e decréscimo da pressão arterial (PaO2) (EMPROMED,
2001)
Os sintomas associados a essa situação podem estar presentes ou não.
Dependerá, principalmente, do tamanho da área afetada do pulmão e da
presença ou não de doenças concorrentes. A atelectasia pulmonar poderá estar
acompanhada de dor torácica, tosse ou dificuldade para respirar (LANÇA,
2001).
Alterações da Pressão Transpulmonar Pelo Uso da
S.M.I.:
A fisiopatologia da atelectasia pode ser descrita de acordo com a relação
entre a pressão de distensão pulmonar e o volume pulmonar resultante. A
pressão de distensão pulmonar é a pressão transpulmonar (Pl), a qual é a
diferença entre a pressão intrapulmonar (Palv) e a pressão intrapleural (Ppl),
de acordo com a equação: Pl =
Palv - Ppl
Há uma relação direta entre a Pl e o volume pulmonar; e um aumento na Pl
resulta em um aumento do volume pulmonar e a diminuição da Pl, no decréscimo
do volume pulmonar. O decréscimo da Pl promove um colapso pulmonar e
alveolar e o acréscimo de Pl faz com que o alvéolo infle e o pulmão se
expanda.
O decréscimo da Pl pode ocorrer quando a Palv é reduzida em relação a Ppl ou
quando a Ppl está aumentada em relação a Palv. Por exemplo, um grande vácuo
endotraqueal durante a sucção do paciente, pode diminuir a Palv; uma ferida
aberta no tórax poderia aumentar a Ppl. Um aumento na Pl ocorre quando a
Palv aumenta ou quando a Ppl diminui. Uma expiração profunda diminui a Ppl.
Quando as forças que atuam sobre o pulmão e a parede torácica estão em
equilíbrio, a Palv é atmosférica (0 cm de H2O) e significa que a Ppl normal
é de 5 cm de H2O abaixo da atmosférica (-5 cm de H2O). O resultado da Pl é
de 5 cm de H2O, e o volume pulmonar é a CRF. No fim da inspiração máxima,
com a contração dos músculos inspiratórios, ocorre neutralização das forças
que atuam no pulmão e na parede torácica. A Palv permanece atmosférica e a
Ppl pode variar de 32 a 40 cm de H2O abaixo da atmosférica. A variação da
Ppl é devido ao gradiente de pressão cervical no pulmão; a mais
subatmosférica das pressões, ocorre no ápice do pulmão. Quando há uma
abertura na parede torácica, a Ppl transforma-se em atmosférica e a Pl em
zero.
A Palv diminui com a sucção endotraqueal, com uma excessiva quantidade de
vácuo ou de tempo ou com um cateter muito grande.
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Pl = 5 cm de H2O
Fim da expiração:
Volume Pulmonar = CRF |
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Pl = 32 cm de H2O
S.M.I.:
Volume
Pulmonar: CPT |
A S.M.I. pode exceder a pressão alveolar de 7 a 20 cm de H2O, transformando
o alvéolo colapsado em alvéolo reinflado; isto caracteriza-se por ser a base
da terapia de incentivo respiratória (BARNES, 1994).
CONCLUSÃO
Desde o seu lançamento, em 1976, a inspirometria por incentivo, vem
tornando-se uma modalidade de terapia respiratória segura e eficiente, capaz
de deixar para trás terapias outrora utilizadas pelos clínicos e pela
fisioterapia respiratória, que hoje sabe-se que não apresentam eficácia
comprovada cientificamente.
A S.M.I. é uma técnica cujo objetivo é tão somente a prevenção das
complicações que acometem os indivíduos, principalmente no período
pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais, quando se encontram mais
suscetíveis. Logo, está contra-indicada em patologias já instaladas, como a
insuficiência respiratória aguda (IRA).
Ela garante a insuflação e a reinsuflação alveolar, de forma a restaurar os
volumes e capacidades pulmonares alterados (diminuídos), como resultado, por
exemplo, do colabamento alveolar, uma das alterações patológicas mais
freqüentes e característica da atelectasia. Porém, é importante ressaltar
que deve ser usada impreterivelmente na profilaxia, sendo contra-indicada
sempre que a doença já esteja instalada.
Para que a técnica de S.M.I. seja bem realizada, é preciso um bom
conhecimento clínico do quadro do paciente; certificar-se que o paciente
está consciente e orientado, portanto, capaz de colaborar com a terapia;
conhecimento dos valores mínimos de referência dos volumes e capacidades
pulmonares e; conhecimento do protocolo de realização. Além disso, é preciso
escolher corretamente o tipo de inspirômetro de incentivo (a fluxo ou a
volume) mais adequado a cada caso, de acordo com as condições do paciente e
os benefícios a serem alcançados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
> AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4ª ed. São
Paulo: Manole, 2002;
> BARNES, Thomas A. Tore Text Book of Respiratory Care Pratice. C T
Lares: Mosvy, 1994;
> EBUTTI, Vanda F. Atelectasia. Disponível em: http://www.hc.ufpr.br/acad/
patologia/anatomia/atividades/respiratorio/apostila_vanda/APOSTXT/sist-resp/7.html..
Acesso em: 11 de nov. de 2002, 22:49;
> EMPROMED. Disponível em: http://www.empromed.com.br/inspirx.htm.
Acesso em: 13 de nov. de 2002, 21:15;
> LANÇA, Márcio Ataíde. Atelectasia Pulmonar 2001. Disponível em:
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?41. Acesso em: 09 de nov. de 2002,
22:10. |
