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¹ Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia em UTI pela Faculdade Redentor-RJ;

² Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho-RJ;

³ Ft., Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduada em  Fisioterapia Cardiorespiratória pela UFPE-PE

⁴ Ft., Graduado em Fisioterapia pela UNIPÊ-PB; Pós graduado em Fisioterapia Pneumofuncional pela Faculdade Gama Filho-RJ.

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:
ASPECTOS GERAIS

Introdução

A pneumonia é uma infecção que ocorre do parênquima pulmonar onde há o comprometimento de bronquíolos respiratórios e alvéolos que são preenchidos por exudato inflamatório prejudicando as trocas gasosas¹.

A pneumonia nosocomial (PN) é uma infecção adquirida em ambiente hospitalar, responsável pela segunda maior causa de infecção, e maior morbi-mortalidade, despesa hospitalar e surgimento de patógenos multirresistêntes causando um aumento de dias de internação hospitalar e administração prolongada de antibióticos². Os maiores índices de morte associam-se a pacientes com intubação orotraqueal (IOT) submetidos à ventilação mecânica (VM)^3,4. Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, facilitando a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas (VA’s) inferiores⁵. 

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é aquela que se desenvolve após 48 horas de IOT e VM, onde o paciente não encontrava-se incubado no momento⁴.  Esta infecção é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano⁶.

O risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que encontram-se em IOT e VM^6,4,7. A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade e apresenta maior risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM⁸.

Programas de educação básica são essenciais para reduzir a ocorrência de PAVM em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico².

Objetivos

Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica, e informar aos profissionais da área de saúde, sobre alguns aspectos da PAVM como, conceito, incidência, taxa de mortalidade e diagnóstico, enfatizando a importância dessa patologia, já que apresenta um grave problema de saúde nas unidades de terapia intensina (UTI’s).

Metodologia

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses⁹. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas,  através da pesquisa bibliográfica de  livros, revistas e outras publicações¹⁰.

Pneumonia Nosocomial

A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos que são preenchidos por exudato inflamatório, o que prejudica as trocas gasosas. Essa patologia pode ser causada por qualquer agente infeccioso como bactérias, fungos, vírus ou parasitas. Em sua maioria, é provocada por bactérias e é considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados¹.

Quanto à classificação anatômica, as pneumonias podem ser: lobar, onde há uma disseminação uniforme nos lobos pulmonares; lobular, caracterizada por vários focos inflamatórios nos lóbulos pulmonares; e intersticial, afetando mais o interstício pulmonar. Ela geralmente inicia-se a partir da inalação de microorganismos para o interior dos pulmões. A infecção pode ser levada aos pulmões pela corrente sangüínea ou deslocar-se para os mesmos diretamente a partir de uma infecção próxima. Os sintomas mais comuns desta patologia são: tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e dificuldade respiratória¹.

A PN é uma patologia dinâmica, adquirida em ambiente hospitalar, responsável pela maior morbidade, mortalidade e despesa hospitalar, causando aumento de dias de internação e geralmente, uma administração prolongada de antibióticos². Os maiores índices de morte associam-se a pacientes em IOT submetidos à VM. A PN é aquela adquirida após 48 a 72 horas de hospitalização, e que não foi causada por germes previamente incubados no momento da admissão do paciente³. Essa patologia aumenta o tempo de internação de sete a nove dias, elevando os custos em cerca de 5.800 dólares por paciente⁴.

A VM através do uso de uma via aérea (VA) artificial é provavelmente o mais freqüente procedimento para pacientes críticos com IR severa, o que está associado às múltiplas complicações como miopatias, maior necessidade de sedação e curarização, e o aumento de fatores de risco para a PN¹¹.

Sua incidência é de 15 a 60% com uma taxa de mortalidade de 20 a 55%⁷. A PN corresponde a 27% das infecções adquiridas nas UTI’s e tem como fatores de risco a VM, queimaduras extensas, cirurgias tóraco-abdominais, redução do nível de consciência, idade maior do que 70 anos e doença pulmonar prévia¹².

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:

Conceito

A PAVM é a PN que se desenvolve após 48 horas de IOT e VM, onde o paciente não estava incubado no momento⁴. A precoce surge nos primeiros quatro dias de IOT e VM, e a tardia ocorre após cinco dias nas mesmas condições¹³.

Fisiopatologia

A PAVM é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano, devido ao tamanho do inóculo ou virulência do microorganismo⁶. Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do cuff, o que permite maior colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para VA’s inferiores⁵. 

Há quatro vias relacionadas à patogênese da PAVM: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra; e a disseminação hematogênica¹⁴. A PAVM também pode ser adquirida através de outros focos extrapulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de catereres vasculares⁷.

Fatores de risco

A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da morbidade e mortalidade em UTI. A PAVM apresenta um risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM. A principal fonte de surtos de bactérias multirresistentes são as UTI’s, devido ao excessivo consumo de antimicrobianos, uso rotineiro de técnicas invasivas e a presença de pacientes com doenças graves⁸.

Os pacientes em VM além de sofrer influência do longo tempo de permanência em VM, são influenciados por severidade da doença de base, presença de co-morbidades, acesso aos dispositivos de suporte ventilatório (SV) e a situação dos cuidados oferecidos aos pacientes¹⁵.

O fator de risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que encontram-se em IOT e VM^6,4,7. A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e colonização bacteriana nas VA’s e levar a isquemia secundária às altas pressões no cuff, o que reduz a atividade mucociliar e a tosse⁷.

A PAVM pode acometer os pacientes mais de uma vez. Sendo assim, foi feito um estudo prospectivo, com 103 pacientes em 2 UTI’s, para avaliar se fatores identificados do primeiro episódio podem relacionar com sua recorrência. Dos 103 pacientes 27% apresentaram recorrência, com cerca de 23 dias do 1º episódio, e 82% após 15 dias do início do 2º. Observou-se que os pacientes com recorrência tiveram maior duração da VM e de internação na UTI, não havendo diferença significante quanto à mortalidade¹⁶.

Prevalência, taxa de mortalidade e incidência

A PAVM apresenta uma prevalência de 6 a 52 casos em cada 100 pacientes em uma UTI dependendo da população estudada, do tipo de UTI e dos critérios de diagnósticos usados. Em pacientes intubados a taxa de PN pode estar entre 6 e 21 vezes maior do que em outros pacientes. O risco de mortalidade é cerca de 2 a 10 vezes maior em pacientes com PAVM¹⁷.

A taxa de mortalidade da PAVM é de 24 a 50% podendo atingir até 76% se for causada por microorganismos multirresistentes^18,8. Entretanto, outros autores relatam que a mortalidade da PAVM vai de 40 a 80%, e que a grande variabilidade descrita a respeito de sua incidência e mortalidade deve-se à não de padronização de seu conceito, técnicas de análise e meios diagnósticos para a doença¹⁹.

A incidência e a mortalidade da PAVM estão diretamente relacionadas com: idade maior que 45 anos, uso de corticoesteróides, presença de choque, antecedente de doença obstrutiva crônica, imunodepressão, uso prévio de antibiótico e ao tempo de VM superior a nove dias¹³.

Em um estudo prospectivo realizado em uma UTI, observou-se uma incidência de PAVM de 13,74% e um aumento da mortalidade dos pacientes que faziam uso de VM em relação aos pacientes que não fizeram seu uso. Entretanto, o fato de terem PAVM não significou aumento na mortalidade, e sim a própria necessidade da VM, pois geralmente são pacientes com doenças de base mais graves. Porém, os pesquisadores acreditam que a PAVM está relacionada com aumento na taxa de mortalidade comparando-se com os pacientes sem PAVM, o erro teria sido na quantidade da amostra e no tempo da pesquisa. Foi encontrada também uma relação com o aumento de custos de hospitalização dos pacientes, pois comparando-se aqueles que não necessitaram de VM com os pacientes em VM sem PAVM pôde-se observar que os estes ficaram 2,33 dias a mais internados, e comparando-se os pacientes em VM sem PAVM e os em VM com PAVM, estes tiveram 2,98 dias a mais de internação¹⁹.

Agentes etiológicos

Os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae. Estes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI, duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobial¹⁸.

Foi realizado um estudo onde pôde-se observar que a PN precoce em uma UTI teve incidência de 56,6%, ocorrendo até o quarto dia de internação, e apresentou como agentes etiológicos mais freqüentes o Acinectobacter spp. e o Staphylococcus aureus. Nesse estudo a taxa de mortalidade da pneumonia foi de 45,7%³.

Outra pesquisa foi feita com a finalidade de determinar o impacto dos microorganismos multirresistentes na morbi-mortalidade de pacientes com PAVM. Esta surgiu em 91 pacientes, e em 82,4% dos casos foram causados por microorganismos multirresistentes, onde o Staphylococcus aureus foi o causador de 27,5% dos casos de PAVM e a Pseudomonas aeruginosa por 17,6%. A PAVM foi de início recente em 36,3% e de início tardio em 63,7%. Em 56% dos pacientes com pneumonia por microorganismo multirresistente o tratamento empírico foi inadequado. Houve mortalidade de 61,3% dos pacientes com a pneumonia por patógenos multirresistentes⁸.

Prognóstico e diagnóstico

A PAVM precoce apresenta um melhor prognóstico e provavelmente são causadas por bactérias sensíveis a antibióticos, já as tardias são geralmente causadas por patógenos multirresistêntes associando-se a um maior aumento de morbi-mortalidade e de extensão da estadia nos hospitais^15,20,2.

O diagnóstico da PAVM é um dos pontos que mais geram controvérsias na medicina intensiva devido à falta de consenso sobre o mesmo¹⁴. Atualmente é feito através de três componentes principais que são: sinais sistêmicos de infecção, com febre [temperatura maior que 38,3ºC], taquicardia, leucocitose (acima de 10.000 mm³) ou leucopenia (abaixo de 4.000 mm³), secreção traqueal purulenta; novo infiltrado ao raio X ou piora do anterior; e parênquima pulmonar apresentando evidência microbiológica de infecção. Os sinais sistêmicos e os aspectos radiológicos são inespecíficos e inconclusivos, necessitando-se de uma coleta e cultura quantitativa de secreções do trato respiratório inferior²¹.  Os métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PAVM são: radiografia de tórax; hemocultura; oximetria de pulso ou hemogasometria e piora da função pulmonar; punção e microbiologia do líquido pleural, se houver⁶. Não há estudos que mostrem a superioridade de um método diagnóstico específico, todos têm diferentes sensibilidades e especificidades¹⁷.

A pneumonia bacteriana associada à VM é a maior causa de retorno dos pacientes ao SV invasivo. Foi realizado um estudo a fim de analisar a incidência e microbiologia da PAVM, e comparar três métodos quantitativos para seu diagnóstico broncoscópico. Foram utilizados 279 pacientes admitidos numa UTI cirúrgica, onde dos casos de PAVM observou-se e comparou-se três culturas broncoscópicas para definição do agente etiológico, o lavado brônquico, o esfregaço brônquico e a secreção traqueobrônquica. Foi encontrada uma incidência de 24 casos de PAVM por cada 100 pacientes em VM e 23 casos de PAVM em cada 1000 dias de VM. Os três métodos não apresentaram diferença quanto à identificação do agente etiológico, onde o principal foi o Streptococcus aureus. Para se identificar o agente etiológico da PAVM a realização de um dos três métodos de avaliação broncoscópica é suficiente²².

A PAVM é considerada causa importante de sepse no paciente que apresenta insuficiência respiratória, podendo ser bastante difícil distingui-la de outras condições patológicas no paciente em VM. Devido à alta mortalidade da PAVM seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, o que reduz a severidade da doença e melhora seu prognóstico¹³.

Tratamento clínico e prevenção

A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vários fatores além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes, o uso prévio da antibióticos e a duração da VM. É importante usar a terapia empírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos²³.

Para o tratamento da PAVM o esquema de antibióticos deve ser agressivo, devido à gravidade do caso, geralmente faz-se uso de uma associação de antibióticos, principalmente em casos de VM prolongada⁴.

Programas de educação básica tem reconhecido que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico². O crescimento da freqüência de microorganismos resistentes representa um sério problema de saúde. A UTI é uma grande fonte de patógenos resistentes. Sendo assim, a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM. Segundo os autores, deveria ser dada mais atenção para estratégias que definam pacientes de risco para a PAVM, onde estes possam ser tratados em um curto tempo e com terapia única²⁴. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção²⁵.

A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da equipe de saúde de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, que são os dois fatores principais para a patogênese da PAVM^5,20.

Uma pesquisa em 4 UTI’s de diferentes hospitais, foi realizada a fim de verificar se um programa de educação preventiva de PAVM é eficaz de diminuir sua ocorrência. O programa era composto de uma apostila com informações sobre a doença, incluindo métodos para reduzir a incidência de PAVM, que foi dada aos fisioterapeutas e enfermeiros intensivistas, além de cartazes informativos e orientações aos profissionais. Avaliou-se a incidência de PAVM 12 meses antes do programa e 18 após o mesmo. Observou-se uma redução estatisticamente significativa, em 3 UTI’s, na incidência da PAVM no período pós-intervenção comparando-se com o pré-intervenção. Os possíveis gastos com esses programas são altamente compensados pela economia devido a menor incidência de PAVM²⁶.

A transmissão cruzada de microorganismos pode ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, evitar a IOT e aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos são as maiores medidas para a prevenção da PAVM GIROU⁵.  

Outra medida que pode ser adotada para a redução da PAVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na fisioterapia respiratória como máscaras, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios e outros¹².

Considerações finais

A partir do exposto, observou-se que a PAVM é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes intubados internados em UTI’s. Sendo assim, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces a fim de reduzir a severidade da doença e melhorar seu prognóstico.

Todos os profissionais da área de saúde, inclusive os fisioterapeutas, que lhe dão com esses pacientes devem agir em concordância, adotando medidas de prevenção da PAVM a fim de reduzir os riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VA’s inferiores, o que diminui a taxa de mortalidade de seus pacientes.

Referências Bibliográficas

1. SALDIVA, P. H. N.; MAUAD, T.; CAPELOZZI, V. L. et al . Pulmões. Pleura. In: BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo: Patologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 298-344.

2. KOLLEF, M. H. What is Ventilator-associated Pneumonia and Why is it Important? Respiratory Care, 2005:50(6)714-721.

3. CARRILHO, C. M. D. M.; GRION, C. M. C.; MEDEIROS, E. A. S. et al . Pneumonia em UTI: incidência, etiologia e mortalidade em hospital universitário. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.16 (4):222-227, 2004.

4. FRANCO, C. A. B.; PEREIRA, J.; TORRES, T. Pneumonias Adquiridas em Ambiente Hospitalar. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonia. J. Pneumologia, 1998; 24(2):73-86.

5. GIROU, E. Prevention of Nosocomial Infections in Acute Respiratory Failure Patients. Eur Respir J., 2003;22:suppl.42, 72s-76s.

6. DAVID, C. M. Complicações Infecciosas no Paciente em Ventilação Mecânica. In: DAVID, C. M. Ventilação Mecânica: da fisiologia à prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 389-408. 

7. HOELZ, C.; CAMARGO, L. F. A.; BARBAS, C. S. V. Pneumonias Nosocomiais. In: KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 59-64.

8. TEIXEIRA, P. J. Z.; HERTZ, F. T.; CRUZ, D. B. et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/edicoesrecentes/detalhes.asp?id=55>. Acesso em: 18/02/05.

9. GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3.ed. São Paulo: Atlas, 1996.

10. MARCONI, M.A.; LAKATOS, E. M. Metodologia do trabalho científico. 6.ed. São Paulo: Atlas, 2001.

11. FERRER, M; ESQUINAS, A.; ARANCIBIA, F. et al. Noninvasive Ventilation During Persistent Weaning Failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168:70-76.

12. EID, R. C.; SILVA, R. F.; SCARPINELLA-BUENO, M. A. Fisioterapia Respiratória na Prevenção de Pneumonia. In: KNOBEL, E. Terapia intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 147-152.

13. DAVID, C. M. N. Complicações da Ventilação Mecânica. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J. Pneumologia, 2000;26(2):45-54.

14. CARDOSO, P. R. Pneumonias. In: BARRETO, S. S. M.; VIEIRA, S. R. R.; PINHEIRO, C. T. S et al. Rotinas em Terapia Intensiva. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 184-190.

15. CHATILA, W. M.; CRINER, G. J. Complications of Long-term Mechanical Ventilation. Respir Care Clim, 2002 ;8:631-647.

16. COMBES, A. ; FIGLIOLINI, C. ; TROUILLET, J. L. et al. Factors Predicting Ventilator-associated Pneumonia recurrence. Crit Care Med., 2003;31:1102-1107.

17. RELLO, J.; PAIVA, J. A.; BARAIBAR, J. International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-associated Pneumonia. Chest, 2001;120(3):955-970.

18. CHASTRE, J.; FAGON, JY. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Crit Care Med, 2002; 165:867-903. 

19. SILVESTRINI, T. L.; CRUZ, C. E. R. N. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de Tratamento Intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.16 (4):228-233, 2004.

20. IREGUI, M.; KOLLEF, M. H. Prevention of Ventilator-associated Pneumonia: selecting interventions that make a difference. Chest, 2002;121:679-681.

21. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: diagnóstico. Disponível em: <http://www.cefir.com.br/artigos/342.pdf>. Acesso em: 18/02/05.

22. WOSKE, H.; RODING, T.; SCHULZ, I.. et al. Ventilator-associated Pneumonia in a Surgical Intensive Care Unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimem sampling. Critical Care, 2001;5:167-173.

23. NIEDERMAN, M. S. Issues in the Empiric Therapy of Nosocomial Pneumonia: the impact of resistance in the ICU. 2^nd International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine for Latin América, 2003.

24. EWIG S.; TORRES A. Prevention and Management of Ventilator-associated Pneumonia. Curr Opin Crit Care, 2002; 8(1):58-69.

25. PILVINIS, V.; STIRBIENE I. Ventilator Associated Pneumonia: risk factors, diagnosis, treatment and prevention. Medicina (Kaunas), 2003; 39(11):1057-1064.

26. BABCOCK, H. M.; ZACK, J. E.; GARRISON, T. et al. An Educational Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in an Integrated Health System: a comparison of effects. Chest, 2004;125:2224-2231.

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- Publicado em 24/05/07

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