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Trabalho realizado por:
- Tatiane Dias C. Valença
E-mail: tatidcv@ig.com.br

Fisioterapeuta, especialista em Gerontologia

Professora da disciplina Fisioterapia

Aplicada a Reumatologia da UESB
 (Universidade Estadual do Sudoeste da BA)

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

A- DEFINIÇÃO
 
É uma doença crônica, auto imune, de etiologia desconhecida, que ocorre em crianças menores de 16 anos, que se caracteriza pela presença de artrite crônica em 1 ou mais articulações, com possíveis manifestações sistêmicas (pele, coração, olhos, etc.)
• Caracterizada por alterações como: inflamação, deformidades, alterações no crescimento, rigidez articular, fraqueza muscular, diminuição da atividade funcional.
• Não é fatal mas caso não seja tratada precocemente pode acarretar prejuízos permanentes.

B- INCIDÊNCIA

• Relativamente rara
• Aparece antes dos 16 anos (entre 18m e 3a)
• Incidência varia de 9 a 18 em 100mil crianças com menos de 16 anos.
• Maior incidência no sexo feminino: (F:M)
Poliarticular (3:1), Oligoarticular (5:1), Sistêmica (1:1).
• No Brasil, após a Febre Reumática, é a doença do tec. Conjuntivo mais comum.
• Acomete qualquer raça.

C- ETIOLOGIA

Ainda é obscuro o agente etiológico.
Apontam-se diversos fatores, porém não há nada conclusivo.

* Agentes infecciosos bacterianos ou virais são frequentemente imputados como causadores (enterovírus, herpes vírus, vírus da caxumba) porém, nenhum gérmen foi isolado.
* Existe uma predisposição genética. Presença do HLA-B27.. Observações clínicas mostram que familiares de enfermos reumáticos, a positividade do fator reumatóide é maior do que em indivíduos sãos.
* Estresse físico e emocional, trauma: podem determinar alterações na homeostase do sistema imune e neuroendócrino atuando assim na atividade da doença.

 D- QUADRO CLÍNICO
* A doença tem curso muito variado, indo de casos que evoluem para a cura, até aqueles que cursam com importantes deformidades do aparelho locomotor.
 * Inicialmente apresenta anorexia, fadiga, perda de peso e dificuldade de ganho ponderal e estrutural.
 * O início é de forma insidiosa ou aguda, com ou sem manifestações sistêmicas.Pode aparecer complicações viscerais que podem levar ao óbito.
 * Rigidez matinal é um dos primeiros sintomas que acomete principalmente as articulações IF e MTCF das mãos, geralmente simétricas. Punhos e pés também são bastante acometidos.
 * Pode ocorrer mialgia, dores articulares, edema articular.
 * Fraqueza muscular e de partes moles.
 * Diminuição da atividade funcional, retarda da deambulação, alteração na marcha.
 * Quando há queda do estado geral pode aparecer febre alta, rash cutâneo
 * A febre costuma ser alta (39-40º C ), geralmente uma vez ao dia, final da tarde, e desaparece com antitérmico. Durante o pico febril a criança fica bem debilitada, com a queda da temperatura volta a ser ativa.
 * Vasculites podem aparecer, principalmente em MMII
 * Diminuição da ADM
 * Espasmo muscular
 * Irritabilidade devido a dor.
 * Anquilose cervical : interapofisárias de C2 / C3 com diminuição da mobilidade e movimentos em bloco com os ombros.
 * Distúrbios de crescimento devido a desnutrição ou fusão prematura da cartilagem de crescimento.
 * Osteopenia: diminuição da atividade, ingestão deficiente de nutrientes, corticosteróides.
 * Creptação ao movimento
 * Os joelhos são mais afetados: diminuição da mobilidade, valgo, atrofia do quadríceps e tibial posterior, luxação da tíbia posteriormente e marcha claudicante.
 * O Tornozelo é a segunda mais atingida: acometimento dos pés e posteriormente deformidade em pés planos com pronação, calcâneo valgo, hiperextensão de MTFG, marcha anserina com lordose ou pé cavo com dedos em martelo.
 * Punhos tem problemas mais incapacitantes como limitação precoce da extensão.
* Nas MTCF ocorre desvio radial e perda da flexão.
* Nas mãos ocorre edema periarticular e derrame articular, perda movimento de preensão pela diminuição de força muscular.

Existe três tipos de início da ARJ que são classificados de acordo com o comportamento da doença nas primeiras 6 semanas

1- POLIARTICULAR:

- Acomete 5 articulações ou mais, simétrica, envolvendo grandes artic. (J,T,P,C,) e pequenas artic. das mãos.
- Os sintomas articulares predominam desde o início e as manifestações sistêmicas são geralmente discretas.
- Apresenta dificuldade na marcha, irritabilidade e posturas de defesa.
- Coluna cervical perde a mobilidade
- Envolvimento da temporomandibular que limita a abertura da boca.
- Vasculites cutâneas.
- Febre baixa.
- É a que acarreta maior destruição articular e com isso menor capacidade funcional e qualidade de vida.
- Pode ser dividida em dois subgrupos:

1- Com fator reumatóide negativo
2- Com fator reumatóide positivo: afeta adolescentes do sexo F e tem pior prognóstico. É mais agressiva e evolui com recorrências freqüentes ou atividade contínua.

 
2- OLIGOARTICULAR

* Afeta 4 ou menos articulações.
* É a mais freqüente, 50% dos casos.
* J,T são artic. mais afetadas, de forma assimétrica. Coluna Cervical e mãos são pouco afetadas.
* O início é insidioso, assintomático.
* Não tem manifestações sistêmicas, exceto Uveíte.
* Possui dois subgrupos:
1- atinge meninas, menores de 5 a, alto risco de uveite.
2- atinge meninos, maiores 10a, acomete sacroilíacas, J, T, apresenta entesites e
pode desenvolver E.A.


3- SISTÊMICA OU DOENÇA DE STILL.
* Nem sempre existe artrite na forma inicial
* Forma mais grave e menos comum, 20% dos casos.
* Acomete crianças dos dois sexos, em qualquer idade, afetando mais as grandes articulações.
* Apresenta febre geralmente combinada com eritema, linfadenopatia, pericardite, esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal, artrite ou artralgia.
* Febre alta com dois picos ao dia, diária e vespertina. Na fase sem febre a criança é ativa. É intermitente, com rash cutâneo formado por pequenas máculas de 2 a 5 mm de diâmetro, rosa salmão, geralmente no tronco, porção proximal dos membros. Parece urticária, mas não tem prurido.
* Hepatoesplenomegalia, pericardite leve ou moderada.

 
E - DIAGNÓSTICO
 
• O diagnóstico é difícil.
• HISTÓRICO: para saber há quanto tempo os sintomas existem, para excluir outras causas, história familiar.
• EXAME FÍSICO: detectar inflamação, erupções, nódulos, diminuição da ADM, mudança na marcha, rigidez, problemas nos olhos.
• LÍQUIDO ARTICULA E TEC: identificar infecção ou inflamação.
• EXAMES LABORATORIAIS: VHS, Teste para determinação de anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide, anemia e VHS. Não são determinantes para o diagnóstico.
• RAIO X: edemas de partes moles, osteopenia, erosões, anquilose, diminuição espaço articular, fraturas.
• ECOCARDIOGRAMA: pericardite

Critérios da RAC:

1-Idade de início inferior a 16 a.
2-Artrite em 1 ou mais articulações.
3-Duração mínima da artrite em uma mesma articulação = 6sem
4-Tipo de início da doença nos 6m de evolução
a) Poliarticular: 5 ou mais articulações
b) Oligoarticular ou pauciarticular: 4 ou menos articulações
c) Sistêmica: manifestações gerais, viscerais e artrite
5- Exclusão de outras doenças.

 
F- TRATAMENTO
 
> Tudo que se almeja no tratamento da ARJ é que a criança possa viver o mais normalmente possível, diminuindo o impacto da doença nas crianças, no meio familiar e social.
> MEDICAMENTOSO: controlar a inflamação, analgesia e controlar a atividade da doença: AINHs, CORTICOSTERÓIDES
> CIRURGIA: indicada para restauração da função, diminuição da dor e correção de deformidades (artroplastias, osteotomias e artrodeses). Fisioterapia pós operatório é fundamental para obter o máximo benefício.
> FISIOTERAPIA:Objetivando diminuir a dor, preservar ou melhorar ADM, Fm, R, capacidade funcional para AVDs e para atividades recreativas, evitar deformidades e vícios posturais, marcha, além da independência e orientação à crianças e familiares.
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 FISIOTERAPIA
 
AVALIAÇÃO
• Histórico do aparecimento da doença
• Avaliação física:
-inspeção, palpação: dor, edema, deformidades, acometimento extra articular.
- acometimento articular: contar as artic. afetadas.
- ADM: goniometria
- força muscular: teste manual (contra indicado na fase aguda).
- palmograma e plantígrafo
- equilíbrio estático e dinâmico.
* Marcha
• Avaliação postural
• Capacidade respiratória
• Avaliação funcional: AVDs, Atividades Funcionais (mudanças de decúbito, sentar- levantar)

CINESIOTERAPIA
Na fase aguda exercícios passivos, suaves para não desencadear reflexos. Evoluir para exercícios assistidos e em seguida ativos suaves que devem ser realizados respeitando as limitações da doença.
Exercícios isométricos podem ser realizados durante atividade da doença ou quando o movimento ativo causar dor.
Alongamentos devem ser realizados evitando alongamentos vigorosos e as técnicas de manipulações articulares.

POSICIONAMENTO
A criança tende a adotar flexão do Q, J quando está em pé e deitada por ser mais confortável. Deve ser estimulada a deitar de prono por pelo menos 1h/dia. Pode ser necessário uso de órteses para extensão dos J.

ORIENTAÇÕES
* Repouso em posição confortável e funcional
* Elevar o local de estudar, escrever e ler para evitar flexão do pescoço e diminuição da ADM dos ombros.
* Treinar abertura da boca
* Uso de órteses noturnas
* Estimular a extensão do punho com atividades como escrita
* Estimular atividades divertidas como natação, andar de bicicleta.
* Jogar bola: chutar, jogar com as mãos.
* Sapatos estáveis e confortáveis
* Manter a mesa elevada e pés apoiados no chão.
* Ficar em prono para evitar flexão do Q e J
* Adaptar brinquedos, canetas, facilitar vestimentas, engrossar cabos de talheres, escovas de dentes
* Incentivar e encorajar a criança a ser o mais ativo possível, ir a escola, participar de ativ. Recreativas.
* Apoio psicológico para o paciente e familiares
* Tratamento ortodôtico e oftalmológico.

 
G - PROGNÓSTICO
 
* É bastante variável, dependendo dentre outros fatores do diagnóstico e instalação precoce da terapêutica, visando diminuir a morbidade da doença.
* Quanto menor a idade de início, pior é o resultado final. Se tiver início sistêmico, essas crianças geralmente evoluem mal e, se tiver início poliarticular, o prognóstico é melhor, mas uma proporção de crianças tem anomalias do crescimento e maxilares em retronegativa.
* Existem pacientes que entram em remissão de doença. Os critérios adotados para remissão são:
1. Rigidez matinal inferior à 15 minutos;
2. Ausência de dor articular;
3. Ausência de fadiga;
4. Ausência de dor a movimentação;
5. Ausência de edema articular;



 BIBLIOGRAFIA

* SKINNER T. Alison; THOMSON M. Ann; Duffield: Exercícios na água. 3ºEd. Editora Manole.

* FILHO C. Achiles; Clínica Reumatológica. Guanabara Koogan.

* SEDA, Hilton; Reumatológica. Ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1971.

* O´SULLIVAN B. Susan; SCHMITZ J. Thomas; Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2º Edição. Editora Manole.

* SAMARA, Adil Muhib- Reumatologia- 1985- São Paulo- SP;

* LARROCA. Thelma; Reumatologia princípios e prática - ed.
Guanabara Koogan- RJ.

* CHIARELLO,Berenice, Fisioterapia Reumatológica, ed. Manole, 1º ed SP 2005.
 

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 25/08/06
 

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