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RESUMO
Este estudo teve como objetivo demonstrar os diferentes tipos de tração
como forma de tratamento para a cervicobraquialgia causada por processos
degenerativos intervertebral entre C5 e C6, assim como uma apresentação
da Anatomia, Biomecânica e Semiologia da coluna Cervical e também
elucidar alguns aspectos referentes à doença então citada. A
cervicobraquialgia causada por processo degenerativo intervertebral,
consiste num “desgaste” do disco intervertebral onde acarretará numa
diminuição do espaço entre as vértebras e desgaste facetário que
conseqüentemente poderá comprimir estruturas presentes nessa região,
neste caso raízes nervosas do plexo braquial caracterizando dores na
cervical, ombros e membros superiores, assim como alterações sensitivas
e ou motoras nos dermátomos correspondentes (radiculopatias). Sendo
assim, a tração é o ato de esticar ou puxar, ou uma força de distensão,
usada para alongar uma determinada parte ou separar duas ou mais partes
tendo como um dos principais efeitos o aumento temporário do espaço
intervertebral através de uma força produzida longitudinalmente na
região cervical aliviando com isso os sintomas associados a
cervicobraquialgia. Devendo ser devidamente avaliada a sua aplicação
através de testes, assim como o conhecimento para realizar a tração, o
tipo, a dosagem e a duração mais adequada para cada situação, tendo em
vista que uma má avaliação para eleição de tal técnica poderá acarretar
danos ao paciente.
Palavras Chaves: Cervicobraquialgia, Cervical, Intervertebral,
Radiculopatias, Tração
ABSTRACT
This study it had as objective to demonstrate the different types of
traction as form of treatment for the Cervicobrachial caused for
degenerative processes intervertebral between C5 and C6, as well as a
presentation of the Anatomy, Biomecanic and Semiology of the Cervical
column and also to elucidate some referring aspects the cited illness
then. The Cervicobrachial caused for intervertebral degenerative process,
consists of one “wearing” of the intervertebral and facets consumes,
record where it will cause a reduction of the space it enters the
vertebrae that consequently will be able to compress structures gifts in
this region, in this in case that roots nervous of plexus brachial
characterizing superior pains in the cervical one, shoulders and members,
as well as sensitive alterations and or motor in the corresponding
dermátoms (radiculopaty). Being thus, the traction is the act to strain
or to pull, or a force of distension, usually used to prolongate one
definitive part or to separate two or more parts having as the one of
the main effect temporary increase of the intervertebral space through a
force produced longitudinally in the cervical region alliviating with
this the symptoms associates to the Cervicobrachial. Having duly to be
evaluated its application through tests, as well as the knowledge to
carry through the traction, the type, a dosage, and adjusted duration
more for each situation, in view of that an bad evaluation for election
of such technique will be able to cause damages to the patient.
Key Words: Cervicobrachial, Cervical, Intervertebral,
Radiculopaty, Traction
1 – INTRODUÇÃO
A região cervical apresenta intensa mobilidade o que condiciona fadiga e
degeneração de estruturas regionais ricamente inervadas. Essas
disfunções da degeneração do disco intervertebral, fenômeno decorrente
do avanço da idade ou de traumatismos é que reduzem a capacidade
amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral e facetas
articulares. Como conseqüência, instalam-se osteófitos reacionais ou
hérnias discais. Estas anormalidades podem resultar em compressão da
medula espinhal ou das raízes nervosas, caracterizando dores na
cervical, ombros e membros superiores, assim como alterações sensitivas
e ou motoras nos dermátomos correspondentes, caracterizando assim a
cervicobraquialgia.
Nesta revisão de literatura iremos abordar como tema principal os
diferentes tipos de tração como forma de tratamento fisioterapêutico
para cervicobraquialgia causada por processos degenerativos
intervertebral entre C5 e C6, uma vez que, de acordo com Knoplich (2003)
apoiado por Edmond (2000) e Delisa (2001) verificaram que o movimento
maior das vértebras está ao nível de C4 e C5, nas crianças e entre C5 e
C6 nos adultos. Nessa parte mais móvel que é encontrado os discos mais
finos, sendo portanto o local mais acometido por processos
degenerativos.
Tendo como objetivos descrever as conseqüências, diagnóstico
diferencial, aspectos radiológicos, principais testes e o tratamento com
diferentes tipos de tração e orientações sobre a doença em estudo, assim
como ressaltar o papel da Fisioterapia e capacitar fisioterapeutas no
sentido inclusive, de habilitá-los na orientação aos pacientes e
familiares.
Desta forma, podemos justificar a importância deste estudo, já que a
clínica tem revelado que muitas vezes o paciente com cervicobraquialgia
era tratado apenas com recursos eletrotermofototerápico, tratando com
isso apenas os sintomas e não a causa, com recorrência da lesão. Sendo
assim é que o estudo traz como problematização se o uso da tração é
eficiente, com que intensidade deve ser aplicada assim como o tempo
necessário para obter o efeito desejado, tendo em vista que o objetivo
do tratamento é a recuperação dos espaços fisiológicos acometidos pelos
processos degenerativos.
2 – REVISÃO DE LITERATURA
O presente estudo sobre as diferentes formas de tração como tratamento
para a cervicobraquialgia causada por processo degenerativo
intervertebral entre C5-C6 se apóia na metodologia de revisão de
literatura, sites, artigos especializados.
Iremos revisar a anatomia da coluna cervical e a sua biomecânica para
melhor entendermos como funciona o mecanismo de ação tanto da patologia
como dos princípios da tração na coluna cervical.
Assim como a semiologia da coluna cervical desde de testes específicos,
aspectos radiológicos e diagnóstico diferencial até o tratamento baseado
na tração, que pode ser manual, motorizada, mecânica ou ainda
gravitacional.
Segundo Schmorl e col (1956) apud Knoplich (2003) foi constatado que, no
exame das espécies cadavéricas, 90% dos homens aos 50 anos de idade e
90% das mulheres a partir dos 60 anos, já têm alterações em quase todas
as estruturas da coluna vertebral. Knoplich (2003) examinando com
radiografias simples 200 pessoas de 60 a 65 anos, encontraram 90% dos
homens e 70% das mulheres pelo menos um espaço discal alterado e com a
alteração da curva lordótica na região cervical.
2.1 - ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL INFERIOR (C3
a C7)
A coluna cervical é um agregado de unidades funcionais superpostas, cada
uma compreendendo dois corpos vertebrais adjacentes. Abaixo da segunda
vértebra, C2, o Áxis, cada unidade tem vértebras adjacentes separadas
por discos intervertebrais. De C3 a C7 são similares e agrupam-se no que
pode ser chamado de unidades funcionais típicas. (CAILLET,2003)
2.1.1 – Anatomia Óssea
O corpo da vértebra com o seu platô superior tem duas proeminências
planas transversalmente de cada lado, os processos unciformes, ou úncus,
entre os que se encaixam as faces articulares correspondentes ao platô
inferior da vértebra superior. Também se pode observar a superfície da
borda anterior do platô superior. Em conjunto, o platô superior é
côncavo transversalmente e convexo de diante para trás e, através do
disco intervertebral, se articula com o platô inferior da vértebra
suprajacente. Este conjunto articular em forma de uma sela de montar a
cavalo permite, principalmente, movimentos de flexão-extensão; os
movimentos laterais estão limitados pela presença dos processos
unciformes que “conduzem” os deslocamentos ântero-posteriores; na parte
posterior da face lateral do corpo vertebral se implantam, por um lado,
os pedículos vertebrais, ponto de origem do arco posterior e, por outro,
a raiz anterior da apófise transversa. As apófises transversas cervicais
se caracterizam pela sua forma e orientação: escavadas como se fosse um
sulco de concavidade superior, se dirigem para frente e para fora, num
plano que forma um ângulo de 60º com o plano sagital; além do mais, elas
são levemente oblíquas para baixo, formando uma inclinação de 15º. A
extremidade póstero-interna do sulco começa no forame intervertebral; a
sua extremidade antero-lateral é flanqueada por dois tubérculos, o
anterior e o posterior, nos quais se inserem os músculos escalenos.
Quanto ao seu fundo, ele é perfurado pelo forame intervertebral pelo
qual ascende à artéria vertebral. O nervo cervical, após sair do canal
vertebral pelo forame intervertebral, passa pelo sulco da apófise
transversa, de modo que cruza perpendicularmente a artéria vertebral
para desembocar entre os dois tubérculos da apófise transversa (KAPANDJI,
2000).
As vértebras cervicais podem girar aproximadamente 90 graus, fletir
lateralmente 47 graus para cada lado, fletir 40 graus e estender-se 24
graus. (HAMILL e KNUTZEN, 1999)
As apófises articulares estão situadas para trás e para fora do corpo da
vértebra ao qual estão unidas pelos pedículos; elas suportam as faces
articulares, que se articulam com as faces inferiores da vértebra
suprajacente. O arco posterior completa-se com as lâminas ; deste modo,
o arco posterior está constituído sucessivamente pelos pedículos, as
apófises articulares, as lâminas e a apófise espinhosa; O forame
intervertebral é limitado abaixo pelo pedículo, para dentro pelo corpo
vertebral e o processo unciforme e, por fora, pela apófise articular (KAPANDJI,
2000).
Cada vértebra cervical típica (C3 a C7) tem características específicas.
A largura anterior é maior que a posterior. Entre essas duas vértebras
adjacentes, caudalmente a partir de C2, são encontrados discos
intervertebrais. Esses discos, são mais largos anteriormente do que
posteriormente. Cada disco é composto de um ânulo e de um núcleo. Cada
disco apresenta uma estrutura interna, o núcleo pulposo, agora
simplesmente chamado de núcleo. (CAILLET,2003).
2.1.2 – Disco Intervertebral
Entre duas vértebras adjacentes, caudalmente a partir de C2 são
encontrados discos intervertebrais. (CAILLET, 2003)
O disco intervertebral consiste de um anel fibroso e o núcleo pulposo: o
anel fibroso é feito de camadas densas de fibras de colágenos e
fibrocartilagem, onde a orientação das fibras provê força tensil ao anel
quando a coluna é comprimida, torcida ou inclinada e ajuda a restringir
os vários movimentos da coluna. Já o núcleo pulposo é uma massa
gelatinosa que normalmente fica contida mas cujas fibras frouxamente
alinhadas emergem na camada interna do anel fibroso. É localizado
centralmente ao disco. (KISNER e COLBY, 2004)
Segundo Caillet (2003) os discos intervertebrais dispõem de suprimento
vascular desde o nascimento até aproximadamente a segunda década de
vida, quando os vasos sanguíneos obliteram-se por calcificação das
placas vertebrais. Pela terceira década, o disco está avascular. Com o
aparecimento da avascularidade, a nutrição do disco dar-se a por difusão
dos dialisados por meio das placas e da inibição dos gradientes
osmóticos dos íons dissolvidos dentro da substância do disco .O núcleo é
um gel altamente hidratado (80% de água) de proteoglicanos, contendo
algumas fibras de colágeno finamente dispersas (menos de 5%).
Para Hall (2000) as lesões e o envelhecimento reduzem irreversivelmente
a capacidade dos discos absorverem água, havendo uma diminuição
concomitante na capacidade de absorção dos choques, que é uma de suas
principais funções e diminuição da altura dos discos intervertebrais
(Fig.1).
O movimento de uma unidade estrutural em qualquer direção causa alguma
distorção do disco intervertebral. Tal distorção gera algum alongamento
das fibras anulares quando a totalidade do disco se deforma, seja em
flexão, em extensão, em movimento lateral ou em rotação. (HOPPENFELD,
2001).
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| Figura 1 - Disco
Degenerado (CAILLET, 2003) |
2.1.3 – Anatomia Ligamentar
De acordo com Kapandji, (2000), pela frente dos corpos vertebrais se estende
o ligamento vertebral comum anterior (ligamento longitudinal anterior), por
trás o ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal
posterior).
Na coluna cervical, são de extrema importância os forames intervertebrais,
pequenos orifícios, dirigidos anterior, inferior e lateralmente e
constituídos pelos arcos, corpos e processos articulares vertebrais
adjacentes. Com exceção da 1º e 2º , todas as raízes cervicais transitam
pelos forames intervertebrais, que contém ainda tecido areolar, vênulas,
pequenas artérias ramificadas das artérias vertebrais e nervos (HOPPENFELD,
2001).
As articulações interapófisárias põem em contato as faces articulares,
unidas por uma cápsula; entre as lâminas vertebrais se estendem, de cada
lado, os ligamentos amarelos (KAPANDJI, 2000).
Idem, as apófises espinhosas estão unidas entre si pelos ligamentos
interespinhais, prolongados para trás por um ligamento supra-espinhal, muito
bem individualizado na coluna cervical num ligamento cervical posterior; nas
suas duas faces se inserem o trapézio e o esplênio.
Ibdem, as apófises transversas, com os seus tubérculos anterior e posterior,
estão unidas entre si pelos ligamentos intertransversos .
2.1.4 – Anatomia Muscular
Caillet (2003), os músculos do pescoço podem ser funcionalmente divididos em
dois grandes grupos: aqueles que flexionam e que estendem a cabeça sobre a
coluna e os que flexionam e estendem a coluna cervical remanescente. Os
primeiros são chamados de mobilizadores capitais e os últimos, de
mobilizadores cervicais .
Os flexores capitais são principalmente os retos e os longos da cabeça. Os
extensores capitais são os quatro músculos retos que se estendem a partir da
base do crânio para se prender ao Atlas ( C1 e áxis C2). Esses músculos
incluem os retos posteriores maior e menor da cabeça e os oblíquos superior
e inferior da cabeça. (CAILLET, 2003)
Os músculos maiores, o esplênio da cabeça e o esplênio cervical, são
primariamente rotadores da cabeça, mas são também extensores quando se
contraem bilateralmente. Há outros músculos longos da coluna torácica
superior e da escápula que se estendem à coluna cervical, rodam-na, e a
flexionam lateralmente, dentre eles o trapézio, levantador da escápula, ECOM.
(HALL, 2000).
A maior massa de músculos flexores está localizada na região cervical média
(C4 a C6), onde C5 e C6 é a região do segmento cervical inferior, que tem o
maior grau de movimento sendo a área de maior desgaste mecânico e de
exposição a traumas e esforços (KNOPLICH, 2003).
Dentre os músculos da região cervical existe um que assim com os outros é de
extrema importância são os Escalenos (ant, médio e post.), pois são
acessórios da respiração e uma vez que entre os escalenos anterior e médio
passam os níveis de origem do plexo braquial e a artéria subclávia (KAPANDJI,
2000).
2.2 – BIOMECÂNICA DOS MOVIMENTOS DA COLUNA CERVICAL
INFERIOR (Correspondente ao nível da Vértebra C3 a C7)
2.2.1 - Flexão-Extensão Na Coluna Cervical Inferior
Durante o movimento de extensão, o corpo da vértebra suprajacente se inclina
e desliza para trás; o espaço entre os platôs vertebrais se estreita mais
para trás que para diante, o núcleo pulposo se desloca levemente para diante
e, deste modo, as fibras anteriores do anel fibroso entram em tensão. Este
movimento de deslizamento para trás do corpo vertebral não realiza ao redor
do centro de curvatura das faces articulares e, conseqüentemente, aparece
uma abertura na articulação interapofisária. O movimento de extensão é
limitado pela tensão de ligamento vertebral comum anterior (ligamento
longitudinal anterior) e, principalmente, pelos ressaltos ósseos: o choque
da apófise articular superior da vértebra inferior sobre a apófise
transversa da vértebra superior e, principalmente, o contato dos arcos
posteriores através dos ligamentos (KAPANDJI, 2000).
Com a flexão (inclinada para frente) de um segmento vertebral, porção
anterior do disco é comprimida e a posterior é liberada. O núcleo pulposo é
deslocado posteriormente, potencialmente para redistribuir a carga através
do disco. Cargas assimétricas em flexão resultam em distorções do núcleo em
direção ao canto contralateral póstero-lateral onde as fibras do anel estão
mais alongadas (KISNER e COLBY, 2004).
O movimento de flexão não é limitado pelos ressaltos ósseos, mas somente
pelas tensões ligamentares: tensão do ligamento vertebral comum posterior
(ligamento longitudinal posterior), da cápsula da articulação
interapofisária, dos ligamentos amarelos, dos ligamentos interespinhais e do
ligamento supra-espinhal ou ligamento cervical posterior (HAMILL e KNUTZEN,
1999).
2.2.2 - OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÕES UNCOVERTEBRAIS
Em corte frontal, se pode observar, entre os dois platôs vertebrais, o disco
com o núcleo e o anel fibroso, mas o disco não chega até a margem da
vértebra. De fato, no platô superior sobressaem dois processos situados no
plano sagital, os processos unciformes, cuja face articular interna,
orientada para cima e para dentro, é recoberta de cartilagem e corresponde
na margem ínfero-lateral do corpo vertebral suprajacente a uma face
articular semilunar, orientada para baixo e para fora recoberta de
cartilagem. Esta pequena articulação se encontra no interior de uma cápsula
articular que se confunde por dentro com o disco intervertebral. (KAPANDJI,
2000).
Nos movimentos de flexão-extensão, quando o corpo vertebral suprajacente se
desliza para frente ou para trás, se produz um deslizamento concomitante
entre as faces das articulações uncovertebrais. Os processos unciformes
“conduzem” o corpo vertebral neste movimento (CAILLET, 2003).
Além de canalizarem o movimento do segmento móvel, as articulações
uncovertebrais ajudam nas sustentações das cargas. As articulações
uncovertebrais e os discos proporcionam cerca de 80% da capacidade da coluna
de torção rotacional e ao cisalhamento.(HALL, 2000)
Durante os movimentos de inclinação, nestas articulações uncovertebrais se
produzem movimentos de abertura. Também neste esquema se podem constatar o
deslocamento do núcleo pulposo em direção à convexidade da curvatura e a
tensão da cápsula da articulação uncovertebral do mesmo lado (KAPANDJI,
2000).
2.2.3 - A ORIENTAÇÃO DAS FACES ARTICULARES – O EIXO MISTO DE
ROTAÇÃO-INCLINAÇÃO
Os movimentos de inclinação e de rotação na coluna cervical inferior estão
determinados pela orientação das faces das apófises articulares, que não
permitem nem movimentos de rotação pura, nem movimentos de inclinação pura (KNOPLICH,
2003).
De acordo com Kapandji (2000), se considerarmos uma vértebra, como por
exemplo, a quinta cervical, podemos comprovar que as suas faces articulares
superiores são planas e estão incluídas num mesmo plano oblíquo para baixo e
para trás. Por conseguinte, qualquer deslizamento da quarta cervical que a
ultrapassem só pode ser de dois tipos:
- seja um deslizamento global para cima, se trata então de uma flexão ou
deslizamento global para baixo no caso da extensão;
- seja um deslizamento desigual: uma das faces articulares de C4, por
exemplo à esquerda, se eleva para cima e para diante, enquanto a face
articular direita vai para baixo e para trás. deste modo, este deslizamento
desigual neste plano é uma rotação em torno de um eixo perpendicular a este
plano , eixo situado no plano sagital e por isso, na mediana da linha que
une o centro das faces articulares de C5. A rotação de C4 ao redor deste
eixo , oblíquo para baixo e para diante, faz com que se realiza sobre C5, ao
mesmo tempo, um movimento de inclinação e de rotação, ambos para a direita.
Trata-se neste caso de um movimento misto de rotação-inclinação que depende
da obliqüidade do eixo.
2.2.4 - OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAÇÃO-ROTAÇÃO NA COLUNA CERVICAL
INFERIOR
Segundo Kapandji (2000), cada segmento, a rotação ao redor do eixo oblíquo
realizava um movimento misto de inclinação e de rotação. Se agora se
considerar toda a coluna cervical inferior C2 e T1. pode-se comprovar que se
acrescenta um componente de extensão. De fato, partindo de uma vértebra T1,
situada exatamente no eixo, o movimento entre C7 e T1 vai terminar numa
rotação-inclinação de C7 e o movimento entre C6 e C7, que parte de uma
posição de inclinação-rotação ocasiona desta vez, além de uma rotação e uma
inclinação, também uma extensão e este mecanismo vai acentuar-se de baixo
para cima, de tal modo que se projetarmos o movimento misto da coluna
cervical inferior em conjunto sobre os três planos de referência, ou
realizarmos radiografias de frente e de perfil (infelizmente é impossível
realizar radiografias transversais), se pode apreciar como aparecem os
seguintes componentes:
- no plano frontal, o componente de inclinação;
- no plano sagital, o componente de extensão;
- e no plano transversal ou horizontal, o componente de rotação.
2.2.4.1 – Primeira Lei de Fryette
Quando uma vértebra ou um grupo de vértebras, está em posição neutra das
facetas, para realizar uma rotação de um lado, a vértebra ou grupo de
vértebras é obrigada primeiro a realizar uma látero flexão do lado oposto.(RICARD,
2001)
2.2.4.2 – Segunda Lei de Fryette
Quando uma vértebra ou um grupo de vértebras encontra-se em estado de flexão
ou extensão para formar uma látero-flexão de um lado, esta vértebra ou este
grupo vertebral é obrigado a realizar primeiro uma rotação do mesmo lado. (RICARD,
2001)
2.3 – SEMIOLOGIA DA COLUNA CERVICAL EM C5 E C6
RELAÇÃO ENTRE AS RAÍZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL
De acordo com Caillet (2003), para cada nível da coluna cervical saem as
raízes dos nervos cervicais pelos forames intervertebrais. Estas raízes
podem estar afetadas por processos patológicos. Contudo, o processo de
compressão mais freqüente na coluna cervical é devido à artrose das
articulações uncovertebrais.
A raiz do nervo ocupa 25-33% do espaço do forame, que é limitado
anteriormente pelas junções uncovertebral, posteriormente por junções da
faceta, superior pelo pedículo da vértebra acima, e inferiormente pelo
pedículo da vértebra mais abaixo. Medialmente, o forame é limitado pelos
discos intervertebral. (GERARD, 2004)
Uma vista de perfil mostra as relações estreitas das raízes cervicais saindo
dos forames intervertebrais com as articulações interapofisárias por trás e
com as articulações uncovertebrais pela frente. Quando o processo da artrose
cervical se inicia, podem aparecer osteófítos na parte anterior dos platôs
vertebrais e principalmente nas projeções radiológicas oblíquas, esses
osteófítos que partem das articulações uncovertebrais e formam uma
proeminência na área do forame intervertebral. Assim, os osteófítos avançam
por trás a partir da articulação interapofisária e a raiz cervical pode ser
comprimida entre os osteófitos anteriores que têm o ponto de partida
uncovertebral e os osteófitos posteriores de ponto de partida articular.
Deste modo se pode explicar a sintomatologia radicular das artroses
cervicais (KAPANDJI, 2000).
2.3.1 - Dermátomos
Denomina-se dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de uma única
raiz dorsal (Fig. 2). O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva.
(MACHADO, 2000)
Se uma lesão nervosa for suspeitada, você tem de avaliar três aspectos
clínicos importantes no exame neurológico: disfunção sensitiva, motora e
reflexa. Esta testagem procura delinear a inervação cutânea segmentar da
pele. (CIPRIANO, 1999)
Embora haja oito nervos que têm suas origens na coluna cervical, só há sete
vértebras cervicais. Os sete primeiros nervos se originam acima da vértebra
de número correspondente, enquanto que o oitavo nervo nasce no espaço
compreendido entre a sétima cervical e a primeira torácica. Assim sendo, o
primeiro nervo torácico nasce abaixo da primeira vértebra torácica. (KAPANDJI,
2000)
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| Figura 2 – Mapa
dos Dermátomos (NETTER, 1999) |
O plexo braquial se compõe dos nervos que provêm dos seguintes níveis: da
primeira torácica e das últimas quatro cervicais (C5 a T1). Após deixarem os
corpos vertebrais e passarem por entre os músculos escalenos anterior, médio
e posterior, as raízes nervosas de C5 e C6 unem-se para formar o tronco
superior. As raízes nervosas de C8 e T1 fundem-se para formar o tronco
inferior. C7 não se liga a nenhuma outra raiz nervosa e sozinho forma o
tronco médio. Os troncos passam por trás da clavícula, aí se dividem para
formar nervos. O tronco superior (C5 e C6) e o tronco inferior (C8 e T1)
contribuem com o tronco médio para formar o nervo posterior. O tronco médio,
por seu lado, contribui para formar com C5 e C6 o nervo lateral. O restante
de C8 e T1 forma o nervo medial. Estes nervos são denominados “posterior”,
“lateral” e “medial” tendo como referência suas relações com a segunda parte
da artéria axilar. (KNOPLICH, 2003)
Os ramos (ou nervos periféricos) se originam destes nervos. Um dos ramos
emitidos pelo nervo lateral é o nervo músculo-cutâneo. O outro ramo do nervo
lateral se une a um ramo do nervo medial para formar o nervo mediano. O
segundo ramo do nervo medial se transforma no nervo ulnar e o nervo
posterior se divide em dois ramos: o nervo axilar e o nervo radial. (HOPPENFELD,
2001).
Segundo Cipriano (1999) apoiado por Hoppenfeld (2001) e por Caillet (2003)
os níveis neurológicos são os seguintes:
NÍVEL NEUROLÓGICO DE C5
- Testes Motores
Os músculos deltóide e bíceps, inervados por C5, são facilmente testados.
Enquanto que o deltóide é quase que exclusivamente inervado por C5, o bíceps
possui dupla inervação, tanto de C5 como de C6. Desta forma, o exame do
bíceps avaliando-se somente o nível de C5 não é todo satisfatório. (HOPPENFELD,
2001)
Deltóide: C5 Nervo Axilar
O deltóide é um músculo capacitado a exercer três funções: (1) o deltóide
médio abduz; (2) o deltóide anterior é flexor; e (3) o deltóide posterior
estende o ombro. Testar a força muscular do deltóide, bem como sua
capacidade de flexão. (CIPRIANO, 1999)
Bíceps: C5 – C6 Nervo Músculo-cutâneo
O bíceps atua como flexor do ombro e do cotovelo e também como supinador
do antebraço. Examine a força muscular do bíceps no que concerne à flexão do
cotovelo, determinado desta forma sua integridade neurológica. Como o
músculo branquial (outro importante flexor do cotovelo) é também inervado
pelo músculo-cutâneo, o teste de flexão do cotovelo determinará
adequadamente a integridade de C5. (HOPPENFELD, 2001)
Para testar a flexão do cotovelo, peça ao paciente para fleti-lo lentamente
, mantendo o cotovelo supinado, enquanto você opõe resistência ao movimento.
( HOPPENFELD, 2001)
- Exame de Reflexos
Reflexo Bicipital
O reflexo bicipital avalia primeiramente a integridade do nível neurológico
de C5. No entanto, este reflexo possui também um componente de C6. (CAILLET,
2003)
Como o bíceps possui dois principais níveis de inervação, mesmo uma discreta
diminuição do reflexo (comparativamente ao lado oposto) indica patologia. (HOPPENFELD,
2001)
- Teste de Sensibilidade
Face Lateral do Braço: Nervo Axilar
A sensibilidade da face lateral do braço é conferida pelo nível
neurológico de C5 (Fig. 3). A pele que recobre a face lateral do deltóide é
o único sítio em que a sensibilidade é puramente suprida pelo nervo axilar.
Esta área localizada é útil no diagnóstico de lesões do nervo axilar, bem
como para avaliar comprometendo da raiz nervosa de C5. (CIPRIANO, 1999)
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| Figura 3 – Nível
neurológico de C5 (HOPPENFELD, 2001) |
NÍVEL NEUROLÓGICO DE C6
- Testes Motores
Nenhum músculo é inervado unicamente por C6. O grupo muscular dos extensores
do punho é inervado em parte por C6 e por C7, enquanto que o bíceps recebe
tanto de C6 quanto de C5. (HOPPENFELD, 2001)
Reflexo Bicipital
Como o bíceps é inervado tanto por C5 como por C6, qualquer alteração de
reflexos, comparativamente ao lado oposto, indica lesão neurológica. (CAILLET,
2003)
- Teste de Sensibilidade
Face Lateral do Antebraço: Nervo Músculo-cutâneo
O suprimento sensitivo da face lateral do antebraço, polegar, indicador e
metade do dedo médio é dado por C6 (Fig. 4). Para recordar a distribuição
sensitiva de C6, forme um seis com dedos polegar, indicador e médio,
encostando a ponta do polegar na do dedo indicador e estendendo o dedo
médio. (HOPPENFELD, 2001)
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| Figura 4 – Nível
neurológico de C6 (HOPPENFELD, 2001) |
2.3.2 – TESTES FUNCIONAIS
TESTE DE MAIGNE: com o paciente sentado, instruí-lo para estender e
rodar a cabeça e manter essa posição durante 15 à 40 segundos, repetir este
teste para o outro lado. Esta rotação e extensão da cabeça impõe uma
compressão, induzida pelo movimento à artéria vertebral no lado oposto a
rotação. Vertigem, náuseas, sensação de desmaio e nistagmo são sinais
positivos do teste. (CIPRIANO, 1999)
TESTES DE TRAÇÃO: Este teste demonstra o efeito que a tração do
pescoço possa ter no alívio da dor. A tração alivia a dor causada por
estreitamento do forame neural (o que resulta em compressão nervosa), por
ser capaz de ampliar o forame. A tração também alivia a dor da coluna
cervical, por conseguir diminuir a pressão sobre as cápsulas articulares em
torno das superfícies articulares; além do que, poderá aliviar o espasmo
muscular já que obtém relaxamento da musculatura contraída. Para perfazer o
teste da tração cervical, coloque a mão espalmada sob o queixo do paciente,
enquanto que a outra mão será colocada na região occiptal . Em seguida eleve
(tracione) cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. (GRIEVE,
1994)
TESTE DE COMPRESSÃO E IRRITAÇÃO NERVOSAS CERVICAIS: com o paciente na
posição sentada e a cabeça na posição neutra, exercer uma pressão forte para
baixo sobre a cabeça, repetir o teste com a cabeça rodada bilateralmente.
Quando a pressão para baixo é aplicada à cabeça, ocorrem as seguintes
alterações biomecânicas: estreitamento do forame intervertebral, compressão
das articulações apofisárias e compressão dos discos intervertebrais. Sendo
assim uma dor localizada pode indicar invasão foraminal sem pressão sobre as
raízes nervosas ou capsulite apofisária, dor radicular pode indicar pressão
sobre uma raiz nervosa por uma diminuição do intervalo foraminal ou por um
defeito no disco. (CIPRIANO, 1999)
TESTE DE VALSALVA: Este teste aumenta a pressão intratecal. Se o
canal cervical estiver tomado por alguma lesão que ocupe espaço, como os
tumores e hérnia de disco cervical, o aumento da pressão fará com que o
paciente se queixe de dor. A dor poderá se irradiar pela distribuição do
dermátomo correspondente ao nível neurológico da patologia da coluna
cervical.
Peça ao paciente para prender a respiração e fazer força como se quisesse
evacuar. Em seguida, pergunte se houve agravamento da dor, e em caso
afirmativo, peça-lhe para descrever a localização. Lembre-se de que o teste
de Valsalva é um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas.
(HOPPENFELD, 2001)
TESTE DE DEGLUTIÇÃO: Com o paciente sentado, instruí-lo a deglutir.
Essa dor com a deglutição é usualmente indicadora de lesão, disfunção ou
patologia esofagiana ou faríngea. Em virtude da proximidade estreita do
esôfago ao ligamento longitudinal anterior, na coluna cervical, patologia
anterior da coluna cervical, tal como defeito discal anterior, osteófito
massa ou espasmo muscular, pode comprimir, ou irritar o esôfago e causar dor
com a deglutição. (CIPRIANO, 1999)
TESTE DE ADSON: Este teste serve para determinar a permeabilidade da
artéria subclávia, que pode estar comprimida por costela ou por contratura
dos músculos escalenos anterior e médio, que podem comprimi-la quando a
artéria passa por entre os músculos ou durante o trajeto do vaso em direção
ao membro superior.
Palpe o pulso radial do paciente. Continue palpando-o e abduza, estenda e
gire externamente o braço do paciente. Em seguida, peça-lhe para prender a
respiração e girar a cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. No
caso de haver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminuirá de
intensidade, podendo até não ser mais percebido. (HOPPENFELD, 2001)
TESTE DE DEPRESSÃO DO OMBRO: com o paciente sentado, colocar pressão
para baixo sobre o ombro enquanto flexiona lateralmente a cabeça para o lado
oposto. quando essa pressão é aplicada ao ombro e a cabeça e ligeiramente
flexionada para o lado oposto, músculos, ligamentos e raízes nervosas,
cobertura das raízes nervosas e plexo braquial são estirados e a clavícula é
deprimida, aproximando-se da primeira costela. Dor local no lado que está
sendo testado indica encurtamento dos músculos, aderências musculares,
espasmo muscular ou lesão ligamentar. Dor radicular pode indicar compressão
do feixe neural, aderência da manga dural ou síndrome da saída torácica. No
lado oposto ao que está sendo testado o intervalo foraminal esta diminuído,
as articulações apofisárias são comprimidas e o disco intervertebral é
comprimido. Se for provocada dor neste lado, pode indicar uma diminuição
patológica no intervalo foraminal, doença facetaria ou defeito discal.
(CIPRIANO, 1999)
TESTES DOS NERVOS PERIFÉRICOS PRINCIPAIS
Após examinar a inervação do membro superior por níveis neurológicos, os
nervos periféricos deverão ser avaliados individualmente.
Para Grieve (1994) no que se refere a dor radicular, os testes incluem
alguma forma de compressão dos elementos ósseos espinhais, ou compressão e
posição combinada da coluna cervical, tal como extensão, rotação, inclinação
lateral. A finalidade desses testes é de reduzir o lúmen dos canais
radiculares intervertebrais, testando assim a integridade ou a sensibilidade
dos complexos radiculares nervosos cervicais supostamente por compressão.
Porém esses testes podem estar limitados por dois aspectos: o complexo
articular nervoso tem que estar extremamente sensível e provavelmente
inflamado ou edematoso ou deve estar presente uma alteração estenótica do
canal intervertebral para a reprodução dos sintomas com a compressão
cervical. Ou então o paciente com uma radiculopatia sensível
involuntariamente resistirá com tanta força aos exames da coluna cervical
com técnicas de extensão/inclinação lateral que os resultados podem ser
ocultados.
De acordo com Elvey (1979) apoiado por Grieve (1994) e Marinzeck (2001) a
posição combinada que impõe tensão máxima ao complexo radicular nervoso
cervical inclui a abdução da articulação gleno-umeral e a rotação externa
com o membro superior atrás do plano coronal, extensão do cotovelo e do
punho, supinação do cotovelo, depressão do cíngulo do membro superior e
inclinação lateral da coluna cervical contralateralmente. Essa posição põe
em tensão máxima os tecidos neurais (incluindo raízes nervosas cervicais, o
plexo braquial e os nervos periféricos na face flexora do membro superior)
que atravessa todas as articulações desde a coluna até a mão.
Conclui-se, que o plexo braquial pode ser posto sob tensão a fim de se
testar a integridade dos complexos radiculares nervosos cervicais,
dispondo-se assim de um teste de tensão direto como meio adicional de
examinar uma condição dolorosa do membro superior ou do ombro, ou do quarto
superior de um modo geral. (GRIEVE, 1994)
2.3.3 – ASPECTOS RADIOLÓGICOS
O exame radiológico rotineiro de investigação da coluna cervical inclui
incidências em Antero posterior, perfil e oblíquas. (TEIXEIRA, 2001 apoiado
por KNOPLICH 2003)
Os sinais radiológicos mais comumente encontrados na doença degenerativa
discal são: a) diminuição do espaço intervertebral; b) presença de
osteofitose; c) diminuição do lúmen do orifício de conjugação; d) alterações
artrósicas das articulações interapofisárias; e) retificação da lordose
cervical (postura protetora). (KNOPLICH 2003)
A tomografia e a ressonância magnética costumam apresentar riquezas de
alterações nos pacientes com cervicobraquialgia por processo degenerativo da
coluna conforme a idade. Por outro lado, quando há compressões neurológicas,
o exame clínico apurado costuma estereotipá-las, tornando o exame de imagem
um simples dado confirmatório. (FILHO 1995, CAILLET, 2002)
Outras técnicas radiológicas (injeção intradiscal de soluções radiopacas,
flebografia, cinerradiografia, eletromiografia) podem ser empregadas, mas
não fazem parte da rotina diagnóstica das patologias de coluna cervical. (KNOPLICH,
2003)
2.3.4 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
RADICULOPATIA COMPRESSIVA
Chama-se radiculopatia compressiva a diversas patologias que agridem as
terminações nervosas; diretamente, em 30% das vezes por alterações ósseas,
como ossos supranumerários, costela cervical, calo ósseo de fratura de
clavícula, canais estreitos (degeneração); 70% são problemas ligados aos
tecidos moles, com aderências fascial-musculares etc. (HOPPENFELD, 2001)
SINDROME DO DESFILADIERO TORÁCICO
É atribuído a compressão do feixe neurovascular pela clavícula e a primeira
costela. São considerados fatores responsáveis por essa síndrome a má
postura, a ansiedade e a depressão, sendo esta última pela “postura caída”.
Os sintomas serão dormência, formigamento e fraqueza dos braços e mãos,
notados principalmente pela manhã. (CAILLET, 2003)
Como o feixe neuromuscular entra para o braço por uma área limitada
posteriormente pela 1ª costela e anteriormente pela clavícula, seus
elementos vascular e nervoso podem ser distorcidos ou comprimidos pelos
músculos escalenos, pelo tendão de inserção do pequeno peitoral, um
prolongamento da apófise transversa da 7ª vértebra cervical (costela
cervical), ou por uma anormalidade da 1ª costela. (ROCHA, 2002)
O diagnóstico é sugerido pela obliteração do pulso e pela reprodução dos
sintomas da extremidade superior, levando-se os ombros para baixo e para
trás e os segurando brevemente assim. (CAILLET, 2003)
COSTELA CERVICAL
A costela cervical tem uma ocorrência freqüente na população, segundo
Knoplich (2003), mas apresenta raramente sintomatologia clínica. É uma
anomalia óssea que se liga à costela e às apófises transversas da 7ª
vértebra cervical.
A costela cervical está presente em 2% da população, porém somente 10% são
sintomática. Bailey (1983) in Knoplich (2003) afirma que a costela cervical
pode causar distúrbios de sensibilidade (cutânea e parestesias) e de
motilidade (fadiga e diminuição da força prênsil da mão – atrofias
musculares). Os sintomas vasculares, reconhecidos pela manobra de Adson,
mostram o pulso radial diminuído. Os sintomas simpáticos quase sempre estão
presentes: cianose, hiperidrose e mãos frias. (KNOPLICH , 2003)
A SÍNDROME DOS ESCALENOS
É bem mais rara, e também pode causar, de modo variado, a pressão sobre o
feixe vásculo-nervoso; (CAILLET, 2003)
Os ramos do plexo braquial emergem entre os músculos escalenos anteriores
para formar os troncos superior, médio e inferior o que teoricamente poderia
causar uma alteração por compressão do plexo braquial. (KNOPLICH, 2003)
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Corresponde à compressão do nervo mediano na altura do carpo,
dando como sinais clínicos a dor, a parestesia do polegar, indicador e dedo
mediano e a perda da sensibilidade na superfície palmar do território do
mediano (associada com fraqueza e atrofia da eminência tenar). Como essa
série de sintomas pioram a noite, confunde-se com a cervicobraquialgia. O
eletromiograma deverá ser o elemento decisivo no diagnóstico diferencial.
Tem havido confusão de tratamento e diagnóstico quando coexistem os
problemas da cervical e alguns sintomas da síndrome do túnel do carpo onde
esta última pode ter várias etiologias: locais, artrite reumatóide, edema
gravídico etc. (CAILLET, 2003)
SÍNDROME DO ULNAR
Bailey (1983) apoiado por Knoplich (2003) cita a síndrome de compressão do
ulnar, no cotovelo, com sintomas semelhantes à síndrome anterior, porém em
relação ao dedo mínimo e ao anular; os nervos comprimidos mais freqüentes
são o mediano, o cubital e o radial, sendo a síndrome do túnel do carpo a
patologia mais freqüente.
SÍNDROME OMBRO-MÃO
(Distrofia Reflexo-Simpática ou Síndrome De Sudeck Lerishe)
Segundo Knoplich (2003) essa síndrome é caracterizada por uma distrofia
reflexa dolorosa do membro superior, devido aos vasosespasmos
pós-traumáticos, acompanhados por uma intensa hiperidrose no membro afetado.
Alguns portadores de artrose da cervical podem ter essa síndrome, que deve
ser tratada com bloqueio do gânglio estrelado, por via paratraqueal. Um dos
eventos que se seguem a essa infiltração, segundo os autores, é o
aparecimento da síndrome Claude Bemard Horne (miose, ptose da pálpebra
superior, anoftalmia e cefaléia). Essa última síndrome também pode ocorrer
por compressão direta da artéria vertebral.
A distrofia simpática reflexa pode originar-se de um trauma direto no ombro
ou no membro superior ou depois do infarto ou de um acidente vascular
cerebral. Por apresentar dor crônica no braço, ombro, predomínio em
mulheres, parestesias, instabilidade vasomotora, resposta ao bloqueio
simpático e um componente de ansiedade e depressão, acredita-se que essa
síndrome pode ser uma espécie de fibromialgia. (KNOPLICH, 2003)
SÍNDROME DO PEITORAL MENOR
O músculo peitoral menor origina-se da terceira a quinta costela,
inserindo-se no processo coracóide da escápula. A divisão do fascículo do
plexo braquial passa sobre o gradil costal na axila acompanhada pela artéria
e veias axilares, onde é coberta pelo músculo peitoral menor. Qualquer
compressão neurovascular é considerada como existente entre o gradil costal
e o músculo peitoral subjacente. (CAILLET, 2003)
Nessa síndrome, os sintomas são dormência, formigamento e fraqueza dos
braços e mãos, mas a manobra diagnóstica deve trazer os braços acima da
cabeça, abduzi-los e levantá-los levemente para trás, ao adquirir esta
posição, o músculo peitoral menor alonga (teoricamente) comprime de forma
mecânica o feixe neurovascular contra o arcabouço costal . esse movimento e
a posição provocam os sintomas, bem como obliteram a pulsação do punho. (CAILLET,
2003)
TUMORES
Tumores ósseos (tumor de células gigantes, condrossarcoma, osteossarcoma,
sarcoma de Ewing, cistos ósseos, osteoblastoma), tumores extra-durais
(metástase de câncer de próstata, pulmão, mama, tireóide) intra-durais
extra-medulares (neurinomas, meningeomas) ou intramedulares (ependimomas,
gliomas) causam cervicalgia insidiosa, às vezes mal localizada, que se
acentua durante a noite ou ao amanhecer ou durante a execução de atividades
físicas. Associadamente ocorrem fraturas patológicas e anormalidades
neurológicas motoras (hiperreflexia nos membros inferiores, paresia dos
membros superiores), sensitivos (hipoestesia segmentar, radicular ou distal)
e ou neurovegetativos (TEIXEIRA, 2001)
DOENÇAS INFECCIOSAS
Infecções das estruturas músculo-esqueléticas cervicais geralmente cursam
com dor. Osteomielites costumam originar dor com intensidade, trajeto e
características diversas, dependendo da região da coluna vertebral e dos
músculos acometidos. Tuberculose e osteomielite causada por agentes não
específicos podem causar dor cervical e ou occipital discreta ou intensa
irradiada para os ombros e membros superiores freqüentemente associadas a
disfagia, à limitação da mobilidade e aos espasmos musculares cervicais.
Instala-se radiculopatia ou mielopatia quando a infecção progride.
(TEIXEIRA, 2001)
2.4 – TRAÇÃO
2.4.1 - Definição
Tração é o ato de esticar ou puxar, ou uma força de distensão. Geralmente
para alongar uma determinada parte ou separar duas ou mais partes. Na
fisioterapia, a tração é geralmente usada na coluna cervical ou lombar, com
a esperança de aliviar a dor nessas áreas ou que tenha origem ali. (DELISA,
2001)
Tração (afastar, separação) é um movimento translatórico de folga articular
perpendicular ao e em afastamento do plano de tratamento. (KALTENBORN, 2001)
2.4.2 – Fatores que Influenciam a Quantidade de Separação das Vértebras
Os movimentos da coluna cervical normal têm sido exaustivamente
estudados. Os movimentos relativos espaços intervertebrais na flexão e
extensão são de interesse particular aqui. Edmond, 2000, Delisa, 2001 e
Colachis e Strohm (1965) in Knoplich, 2003, observaram que o espaço C5 – C6
passam pelo maior movimento, seguidos pelos espaços entre C4 – C5 e C6–C7.
O resultado mais reproduzível da tração na coluna cervical é o alongamento.
Cyriax (1982) relatou que uma aplicação de força de 300 libras manualmente,
resultaria num aumento de 1 cm na distância intervertebral cumulativa.
Jodovich (1952) in Grieve (1994) , usando pesos variáveis, concluiu que o
peso mínimo para qualquer separação vertebral efetiva é de 25 libras. Forças
maiores, e em alguns casos muito maiores, têm sido usadas, mas a maioria dos
estudos concluiu que alongamentos de 2 mm a 20 mm da coluna cervical podem
ser conseguidos com uma força de tração de 25 libras ou mais. Vinte e cinco
libras (11,3 kg) é uma quantidade razoável, sendo que cerca de 10 libras são
necessárias para contrabalançar o peso da cabeça. (DELISA, 2001)
Já para Ellemberg (1994) recomenda-se uma força mínima de pelo menos 9 kg de
força de distração.
Postulou-se, mas não se provou, que a tração prolongada da coluna cervical,
com força adequada leva à fadiga dos músculos paravertebrais (DELISA, 2001)
Para Crue (1965) apud Delisa (2001), que sugeriu a importância da posição do
pescoço na tração cervical. Ele incorporou 20 a 30º de flexão do pescoço no
protocolo de tração de 20 pacientes com dor cervical que anteriormente
tinham passado por tentativas falhas de tração cervical em decúbito dorsal.
Dezenove dos vinte melhoraram. Agora isto parece claramente relacionado ao
alargamento dos forames intervertebrais com a flexão, com o efeito máximo
ocorrendo entre 20 e 30º , para alívio de sintomas radiculares, a tração é
rotineiramente prescrita nessa amplitude. Se a tração cervical está sendo
usada para condições não relacionadas com a pressão de raízes nervosas, pode
ser prescrita menor flexão ou até posição neutra. A extensão da coluna
cervical durante a tração deve ser evitada independente da condição que está
sendo tratada.
Posição da coluna: Quanto maior o ângulo de flexão em que a coluna é
colocada antes de iniciar a tração, maior a separação vertebral,
especialmente a face posterior do corpo vertebral.(CAILLET, 2003)
De acordo com Colachis et al, (1969) apud Kisner e Colby (2004) na Coluna
Cervical, o ângulo de tração que cria o maior alongamento posterior é de
35º. Já para Caillet (2003) este maior alongamento é conseguido com 20 a 30º
de flexão.
Para Deets et al (1977) apud Kisner e Colby (2004) na coluna cervical, sob
circunstâncias livres de fricção, uma força de aproximadamente 7% do peso
corporal total irá separar as vértebras. É necessária uma força mínima de
11,25 a 13,25 Kg para erguer o peso da cabeça e contrabalançar a resistência
da tensão muscular. Ocorre maior separação durante os primeiros minutos de
tratamento para uma força determinada. (HARRIS, 1977 in KISNER e COLBY,
2004). Conforto e relaxamento, são necessários para obter o máximo benefício
da separação vertebral.
2.4.3 – Mobilização da Articulação Facetaria
A partir das posições e forças sobre a coluna poderá ocorrer deslizamento ou
translação, separação ou compressão (aproximação) das superfícies facetárias.
(KNOPLICH, 2003)
2.4.3.1 – Fatores que Influenciam na Direção que as Superfícies
Facetarias se Movem.
- Flexão da coluna
O posicionamento da pessoa em flexão provoca um deslizamento das superfícies
articulares entre as articulações facetarias. Uma força de tração
longitudinal reforça o efeito de deslizamento e aumenta a quantidade de
alongamento que pode ser conseguido. (CAILLET,2003)
- Inclinação Lateral da Coluna
O posicionamento de uma pessoa em inclinação lateral provoca uma força
de deslizamento entre as facetas articulares no lado convexo da curva. O
acréscimo de uma força longitudinal aumenta a quantidade de alongamento que
pode ser conseguido no lado convexo. Neste caso a tração deverá ser feita
com a cabeça do paciente fletida lateralmente para o lado não dolorido. (MAITLAND
et al, 2003)
- Rotação da Coluna
O posicionamento da pessoa em rotação faz uma separação das facetas no lado
em que o corpo da vértebra superior está rodando e compressão do lado
oposto. (SAUNDERS, 1993)
2.4.4 - Formas Aplicação da Tração
2.4.4.1 – Manual
Cyriax (1982) apud Delisa (2001) tem escrito mais extensamente sobre a
aplicação manual da tração espinhal, principalmente com um adjunto ou
precursor da manipulação da coluna. Os médicos e terapeutas geralmente usam
a tração manual da coluna cervical como tentativa para ajudar a decidir se
um tratamento completo seria oportuno. Os profissionais que desejem adotar
este método devem ter treinamento suficiente do procedimento e estar atento
às contra-indicações.
Posição do Terapeuta:
O profissional está sentado ou em pé perto da cabeça do paciente, de frente
para ele. (EDMOND,2000)
Posição do Paciente:
Segundo Edmond (2000) o paciente estará em decúbito dorsal, a articulação
deverá ser colocada na metade entre a flexão e a extensão.
Para Kisner e Colby (2004) o ângulo de tração e a posição da cabeça podem
ser controlados pelo terapeuta, dependendo do efeito desejado.
Já para Caillet (2003) a cabeça do paciente deve estar em um ângulo
aproximadamente de 20º a 30º de flexão.
Posição das mãos do Terapeuta:
As duas mãos são colocadas com as pontas dos dedos imediatamente caudais à
base do occipital e as mãos na superfície dorsal do crânio. (EDMOND, 2000).
Ou pode ser colocada uma mão sobre a região frontal e a outra mão sob o
occipital (KISNER e COLBY, 2004)
Todos os dedos deslizam o occipital cranialmente, elevando o crânio para
fora da palma das mãos do profissional, permitindo que o peso da cabeça
separe o occipital da coluna cervical. Essa posição pode ser mantida por
vários minutos até alongar o máximo o tecido. (EDMOND, 2000)
O terapeuta aplica a força fixando seus braços isometricamente, assumindo um
equilíbrio estável e inclinando-se para trás de um modo controlado (Fig. 5).
(KISNER e COLBY, 2004)
 |
| Figura 5 – Tração
em Decúbito Dorsal (KISNER e COLBY, 2004) |
2.4.4.2 – Mecânica
A tração é geralmente transmitida à coluna através de um peso livre e um
sistema de polias (Fig. 6). Através de equipamentos próprios (hospitalar,
clínico, ou domiciliar), promovem aplicação de força constante e é mantida
por longos períodos. (DELISA, 2001)
A tração mecânica pode ser de três formas distintas:
- Sentado:
Segundo Colachis e col (1969) apud Knoplich (2003) conclui que dependendo
dos casos, na técnica de aplicação sentada obtém-se 60 a 70% de acentuadas
melhoras dos pacientes estudados. O peso variou de 13,5 a 45 Kilos,
aplicados durante 1 a 3 minutos, 2 vezes ao dia.
Caillet (1995) apud Knoplich (2003) afirma que deve haver um ângulo de 20º
na tração sentada para permitir o emprego da força adequada.
Para Deets (1977) in Kisner e Colby (2004) esta posição requer mais força
para vencer a tensão muscular e conseguir separação das vértebras do que em
decúbito dorsal.
Para Colachis e col (1965) apoiado por Deets (1977) e Harris (1977) in
Saunders (1993) a posição supina é melhor do que a posição sentada pelos
seguintes motivos: o relaxamento na posição sentada é mais difícil, assim
como prescrever a quantidade correta de força quando a tração é aplicada na
posição sentada. Por exemplo, o peso médio da cabeça é de 4 a 6 kg. Já que a
posição sentada irá requerer que a força de tração supere o peso da cabeça
A cadeira deve ser confortável com apoio para as costas, os braços e a
altura da cadeira deve suportar as coxas e permitir que os pés apóiem
confortavelmente no solo ou uma banqueta e pedir ao paciente que escorregue
suas nádegas ligeiramente para frente do assento para produzir um
encurvamento leve de suas costas, e desta maneira, produzir um melhor
relaxamento. (MAITLAND et al, 2003)
Para Knoplich (2003) a tração cervical sentada, provavelmente é melhor que a
horizontal em termos biomecânicos das vértebras e discos, porém levando em
conta os músculos e fatores emocionais, esse tipo de tratamento é o menos
adequado.
- Decúbito Dorsal:
De acordo com Caillet (2003) esta posição é a mais efetiva e mais bem
tolerada.
Essa posição tende a reduzir a curvatura lordótica da devido a força da
gravidade sobre as vértebras. (DEETS, 1977 in KISNER e COLBY, 2004)
Dependendo do ângulo de tração, precisa ser considerada a fricção da cabeça
na superfície da mesa de tratamento. (KISNER e COLBY, 2004)
 |
| Figura 6– Tração
dorsal de 20 a 30º de flexão (CAILLET, 2003) |
- Semi Reclinada:
É usada uma cadeira reclinável (Fig. 7) ou mesa ortostática para dar
posições alternativas. A gravidade pode ou não ter influência, dependendo do
ângulo de tração. (CAILLET, 2003)
 |
| Figura 7 – Tração
Semi- Reclinada (CAILLET, 2003) |
2.4.4.3 – Motorizada
A tração motorizada, particularmente da coluna cervical, provê aplicação
contínua ou intermitente de uma força reprodutível. A maioria dos pacientes
tolera forças de tração se aplicadas intermitentemente. (DELISA, 2001)
2.4.4.4 – Gravitacional
Há poucos anos, os fabricantes defenderam insistentemente dispositivos para
terapia invertidos para uso em casa. Teoricamente o peso corporal invertido
provê tração suficiente para destracionar às vértebras. Algumas
contra-indicações vêm imediatamente, como, hipertensão, distúrbios
hemorrágicos e glaucoma. (DELISA, 2001)
Na tração cervical, a escolha entre a posição sentada e deitada deve
basear-se no conforto do paciente e habilidade de relaxamento. (KISNER e
COLBY, 2004)
2.4.5 – Tipos de Aplicações da Tração
2.4.5.1 – Estática ou Constante
Uma força constante é aplicada e mantida por um período extenso de tempo.
Pode ser:
- Contínua ou prolongada na qual a força é mantida por diversas horas e
diversos dias, geralmente aplicada no leito e com pequenas quantidades de
peso, no intuito primariamente de imobilização e não de separação das
vértebras. (KISNER e COLBY, 2004)
- Mantida: uma tração estática na qual a força é mantida de poucos minutos
até meia hora. (DELISA, 2004)
2.4.5.2 – Intermitente
A força é alternadamente aplicada e liberada em intervalos freqüentes,
geralmente em um padrão rítmico. (KISNER e COLBY, 2004)
Podem ser toleradas forças maiores que as usadas na tração mantida e
freqüentemente mais aceitas. (DELISA, 2001; CAILLET, 2003)
Tração Contínua e Intermitente
A decisão para administrar tração em um nível constante por todo o tempo, ou
intermitentemente, de modo pulsátil, depende principalmente do conforto do
paciente e da preferência do terapeuta, mais do que dados objetivos. De
acordo com Cyriax (1982), a tração só é transmitida aos ossos e articulações
quando os músculos fadigam, necessitando tração contínua. A maioria dos
autores, contudo, sente que mais peso pode ser administrado
intermitentemente, já que alguns pacientes sentem desconforto, mesmo com
pequenos pesos tracionados continuamente. (DELISA, 2001)
2.4.5.3 – Dosagem e Duração
A dose escolhida para o tratamento inicial deve ser menor que àquela que
poderia causar separação das vértebras. A progressão da carga deve ser
determinada pela resposta do paciente e o problema a ser tratado, assim como
a duração que irá depender do tipo de tração (intermitente ou mantida), a
carga usada, a condição clínica do paciente, e as metas do tratamento. (KISNER
e COLBY, 2004)
Colachis e Strohm (1965) apud Delisa (2001), tendo realizado estudos mais
extensos e elegantes sobre os efeitos fisiológicos da tração, também
relataram sobre a duração ideal de cada sessão. Com uma tração de 30 libras
(13,6 kg), ciclando com 7 segundos de tração e 5 segundos de relaxamento, em
colunas cervicais fletidas (24º) , a separação vertebral máxima ocorreu após
25 minutos.
2.4.6 - Indicações
A Tração tem sido usada para um amplo espectro de condições dolorosas,
baseando-se em seus efeitos fisiológicos de separação vertebral, alargamento
do forame intervertebral e possível relaxamento muscular. Geralmente caso se
perceba que os fatores seriam pelos menos em parte resultantes
radiculopatias ou hérnias de disco, então, a tração cervical pode ser
considerada. A compressão da raiz nervosa, devido a protusão de disco ou
alguma outra causa, pode ser melhorada através de tração, com alargamento do
forame intervertebral. (GRIEVE, 1994)
Para Kisner e Colby (2004) a tração pode ser usada para ocasiões onde haja
estenose da coluna ou forames provocada por invasão ligamentar, herniação do
núcleo pulposo, espondilose, edema, espondilolistese ou espasmo muscular.
Assim como em casos de hipomobilidade das articulações devido a disfunções
ou alterações degenerativas, ou seja sempre que exista limitação na
amplitude de movimento, a tração poderá ser usada para mobilizar as
articulações, desde que a força longitudinal provoque um deslizamento das
superfícies facetarias.
2.4.7 - Contra-Indicações e Precauções
A falta de habilidade para aplicação de tração constitui a maior
contra-indicação para seu uso, pois é a mais comumente desprezada. (GRIEVE,
1994 apoiado por EDMOND, 2000 e DELISA, 2001)
A instabilidade ligamentar cervical, que pode ser vista em artrite
reumatóide ou outras condições, é uma contra-indicação absoluta para tração
cervical, evitando assim subluxação atlantoaxial e comprometimento medular.
Existindo uma doença do sistema arterial ventro-basilar, em combinação com
tração feita com a cabeça impropriamente estendida ao invés de fletida.,
pode ocorrer comprometimento da circulação. (DELISA, 2001)
Qualquer condição ou processo de doença da coluna no qual o movimento está
contra-indicado. ( KISNER e COLBY 2004)
Um tumor documentado ou suspeitado na região da coluna é uma
contra-indicação absoluta para o uso de tração. Assim como na presença de
processo infeccioso da coluna ou tecidos de sustentação, como discite ou
tuberculose. (DELISA, 2001 e GRIEVE, 1994)
Torções, distensões e inflamação aguda agravadas por tratamentos iniciais
com tração, assim como forças de alongamento para áreas de hipermobilidade
espinhal. (KNOPLICH, 2003)
A dor na articulação temporomandibular (ATM) pode ser causada com o uso de
presilhas cervicais, quando o apoio do queixo coloca muita força sobre a
mandíbula. (ELLEMBERG, 1994)
Podem ser usados rolinhos de algodão entre os dentes de trás em caso de dor,
e em pacientes que usam dentaduras não devem removê-las, porque a ATM é
forçada numa posição de repouso anormal que pode ser traumatizada com a
pressão. (KISNER e COLBY, 2004)
2.4.8 - Alguns Efeitos da Tração:
Alongamento mecânico da coluna: causa a separação mecânica das
vértebras que alonga os músculos espinhais, tensiona os ligamentos e
cápsulas das facetas articulares, alarga o forame intervertebral, retifica
as curvaturas espinhais, causa um deslizamento das facetas articulares. (GRIEVE,
1994).
Relaxamento muscular: com o relaxamento muscular ocorre a diminuição da dor
devido a proteção ou espasmo muscular e maior separação vertebral. Alguns
fatores influenciam na quantidade do relaxamento como: posição do paciente,
posição da coluna, duração da aplicação e força. (KISNER e COLBY, 2004)
A tração ajuda aliviar a reação inflamatória de raízes do nervo, melhorando
a circulação aos tecidos e reduzindo o inchaço dos tecidos. A alteração
delicada de esticar e de relaxar as estruturas musculares do tecido da
coluna cervical impede a formação das adesões musculares. (CONSTANTOYANNIS,
2002)
Redução da dor: a redução da dor pode ocorrer devido a efeitos mecânicos
como a melhora da circulação; diminuição da compressão sobre a raiz nervosa;
diminuição da compressão das superfícies facetárias; alongamento mecânico do
tecido retraído; e também devido a efeitos neurofisiológicos como: a
estimulação dos mecanoceptores e a inibição da proteção reflexa que diminui
desconforto dos músculos em contração. Alguns fatores influem na quantidade
de redução da dor como: posição do paciente, posição da coluna e força e
duração da tração. (KISNER e COLBY, 2004)
2.4.9 - TRAÇÃO COM CINTURÕES
A principal função do cinturão é auxiliar na aplicação da tração manual. (TORRIERI
e MARQUES, 2004 apoiado por MULLIGAN, 2004)
Equipamento: Um cinturão de comprimento ajustável é útil (Fig. 8). Ele deve
ter pelo menos 2,5 m de comprimento por 5 cm de largura, feito do material
dos cintos de segurança dos automóveis e ligado uma fivela que possibilita
um fácil ajuste e rápida abertura. Todas as técnicas são aplicadas sobre uma
mesa de tratamento, de preferência ajustáveis para diferentes alturas. Para
facilitar a tração manual, a mesa de tratamento deve ser revestida com um
material que não escorregue, apesar de a pele aderir suficientemente em uma
superfície de vinil, permitindo a eficácia da tração. O piso também deve ser
levado em conta. Em um piso liso, a mesa de tratamento, quando não fixa,
pode escorregar. (GRIEVE, 1994)
A tração manual com um cinturão é muito eficaz para os níveis cervicais 5/6
e 6/7 que são, naturalmente, os níveis mais comumente afetados pelas
alterações espondilóticas.. Segue-se uma descrição da técnica: o paciente
deita-se em decúbito dorsal e o terapeuta posiciona-se na cabeceira da mesa.
O cinturão envolve as costas do terapeuta, exatamente abaixo das
articulações dos ombros, com o comprimento ajustado de forma que ele possa
desenvolver total extensão de qualquer um dos seus membros superiores se
colocar a presilha entre o polegar e o indicador. Em seguida, coloca as suas
mão dentro da presilha do cinturão. O polegar e os indicadores não se
encontram no cinturão, estando estes últimos livres para a palpação.
Curvando-se sobre o paciente, as mãos do terapeuta são posicionadas sob o
pescoço de forma que o processo espinhoso da vértebra, acima do nível do
tratamento desejado, fique entre as pontas dos seus dedos médios. É
importante manter a tensão do cinturão ao usá-lo, mantendo os ombros
ligeiramente abduzidos e o cotovelo em extensão a fim de que ele não
escorregue de seus ombros, enquanto coloca a mão sob o pescoço do paciente.
Se isto acontecer, o processo deverá ser recomeçado. Enquanto o terapeuta
estende suavemente sua coluna vertebral, os dedos no cinturão são aplicados
firmemente à coluna vertebral abaixo do nível a ser tratado. O terapeuta
agora se afasta do paciente, na posição desejada, e aplica a tração com um
mínimo de esforço. Precauções devem ser tomadas devido à ineficácia de
fortes trações com o uso do cinturão, não devendo este método ser usado em
crianças ou indivíduos frágeis. A tração com o cinturão possibilita o
estiramento de uma articulação tridimensional através da alteração da
posição do corpo do paciente. Desta forma, pode-se introduzir uma variação
de graus de flexão, inclinação lateral e rotação. A tração pode ser mantida
por diversos segundos, ou ser rítmica. O tratamento deve sempre ser indolor
e, para isto, uma ligeira alteração na posição dos dedos, dentro do
cinturão, pode assegurar um maior conforto ao paciente. Assegure-se para que
os seus dedos médios permaneçam posicionados o mais próximo possível da
borda do cinturão. (GRIEVE, 1994)
|
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Figura 8– Tração
com Cintos (KISNER e COLBY, 2004) |
2.4.10 – O Uso de Colar Cervical
O objetivo do colar cervical seria especialmente destinado a aplicar umas
trações simétricas ou assimétricas poderosa, cervicais, diretamente
controladas.
Em um estudo Grober e col (2000) submeteu cada paciente de 8 a 12 sessões de
10 a 15 minutos por dia. Em alguns pacientes, especialmente aqueles com
severo espasmo muscular, foram aplicados calor, TENS e massagem antes da
tração para aliviar a dor e diminuir os espasmos, e também facilitar um
melhor desempenho da tração. O paciente que tinha um histórico crônico era
aconselhado a continuar o tratamento em casa por 6 a 12 semanas, duas vezes
ao dia, de acordo com suas necessidades clínicas. Pacientes que tiveram
melhora na amplitude de movimento e alívio da dor após completar todo o
tratamento foram aconselhados a continuar com um tratamento preventivo, duas
vezes por semana, por 6 a 12 semanas. Após o tratamento inicial de 8 a 12
sessões, foi vista uma acentuada melhora em 69,3% dos pacientes. Seis
semanas após o acompanhamento, estes foram capazes de levar uma vida
cotidiana normal e voltar ao trabalho. 74,6% apresentaram melhora acentuada
doze semanas após o acompanhamento, e também foram capazes de retomar sua
rotina e retornar ao trabalho sem maiores dificuldades. Oito pacientes não
fizeram o acompanhamento. Quatro pacientes tiveram reações adversas à
tração, que incluiu tontura e dor na articulação temporomandibular (ATM).
| Figura
9 – Efeito da Tração com o Colar (GROBER e col) |
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Antes |
Durante |
Antes - O resultado do paciente n° 23, um estudante de 24 anos que
tinha dor no pescoço e acentuada diminuição de amplitude de movimento
Durante - Vê-se um alargamento no espaço intervertebral após 10
minutos de tração. Descompressão da raiz do nervo. (GROBER e col, 2000)
2.4.11 – ORIENTAÇÕES
O paciente deve rever quais os fatores que causam a piora da
cervicobraquialgia no seu trabalho e na atividade diária. Algumas
recomendações úteis: (KNOPLICH 2003)
>> Posição sentada: deve-se levantar a mesa, a fim de não forçar a
cabeça para baixo.
>> Ao fazer tricô, crochê, use cadeira com braços para apoio, posição
deitada: dormir de lado, com travesseiro pequeno de tamanho, da distância do
ombro até a cabeça.
>> Não ler nem assistir televisão na cama.
>> Posição de pé: evitar trabalhar com os braços estendidos (como ao
colocar roupas sobre o varal ou como a professora que escreve no quadro
negro).
>> Andar com porte altivo, marcial, pois corresponde a um alongamento
cervical.
>> Evitar balizar na direção do carro. Se o paciente tem costume de
virar muito a cabeça quando dirige, deve parar de dirigir.
>> Quando assistir televisão, evitar ficar cochilando, pois os
sucessivos sobressaltos correspondem a pequenas ´´síndromes de chicote``.
>> Evitar torções do pescoço ao usar vassouras, ao preparar a comida
e ao fazer a cama.
>> Não carregar malas, bolsas pesadas e embrulhos.
>> Evitar carregar crianças no colo.
>> Usar carrinhos tipo supermercado para levar peso de um lugar para
outro.
3 – DISCUSSÃO DE RESULTADOS
As trações vertebrais têm sido aplicadas a várias décadas, independentemente
de se comprovar o seu efetivo valor no tratamento. White e col (1980) in
Grieve (1994) admitem que a tração, além de alargar o orifício de
conjugação, abrir o espaço discal, separar as articulações intervertebrais e
liberar algumas aderências musculares, também estira os músculos, membranas
sinoviais e nervos.
Por Colachis e col (1969) in Knoplich (2003) tem-se a comprovação de que o
grau de separação de vértebras que pode ser comprovado na radiografia, é de
curta duração, pois vinte minutos depois o efeito desapareceu.
Para Delisa (2001) a tração é de grande valia, pois, muitos pacientes
tiveram melhora com o uso da técnica, mas é preciso lembrar que existem
contra-indicações específicas para a tração e que nenhum tratamento serve
para tudo. Sobretudo, a razão principal para o não uso da tração é a falta
de capacidade por parte das pessoas que a prescrevem ou aplicam.
Nachemson (1975) apud Knoplich (2003) conclui que 60 a 70 % dos pacientes
têm a coluna em condições de ser alongada por tração, apesar da curta
duração desse efeito, porém no restante o procedimento é ineficiente e às
vezes doloroso.
De acordo com Grober e col (2000), usando um dispositivo (colar) único de
tração cervical, que proporciona alívio vertical e ascendente à lordose
cervical, que age igualmente em todas as partes dos discos, aumentando assim
a altura do disco intervertebral e restaurando o espaço intervertebral
normal. O uso deste dispositivo foi considerado pelos pacientes o mais
confortável, freqüentemente provendo melhora imediata à dor discogênica,
especialmente no nível C5 e C6.
Para Knoplich (2003) a brevidade do tratamento (1 a 5 minutos) e a grande
sobrecarga (em certos pacientes chegam a 50 a 60 quilos) para a coluna
cervical deve ter um efeito evidente na separação das vértebras, mas que ele
deverá ser danoso sob o ponto de vista muscular, pois o músculo estará
sempre contraído e tenso nesses pacientes.
Para Maitland (2003), embora a tração cervical possa ser realizada com as
mãos, ela será mais eficiente, se for por meio de um aparelho, permitindo
assim períodos mais longos de tração, mantidos com menos esforço.
Quanto ao tipo de tração mais indicado para Delisa (2001), a decisão para
administrar tração em um nível constante por todo o tempo, ou
intermitentemente, de modo pulsátil, depende principalmente do conforto do
paciente e da preferência do terapeuta assim como o tipo de tração.
4 – CONCLUSÃO
Vários métodos de tração para tratamento da dor na cervical existem há anos,
ou mesmo séculos. Muitas doenças estão envolvidas em síndromes de dor
cervical e algumas delas são: degenerativas, protrusão do disco
intervertebral, osteófitos, osteoartrite e outros. A dor experimentada por
estes pacientes é o resultado da compressão, inflamação das raízes dos
nervos, e interferência local com a irrigação sanguínea destas raízes.
Sintomas clínicos nestes pacientes podem incluir dor no pescoço irradiando
para os membros superiores, dor de cabeça e vertigem. Clinicamente, uma
diminuição na amplitude de movimentos, enrijecimento muscular e sinais de
possível déficit neurológico podem estar envolvidos.
Sendo assim o presente estudo, teve como finalidade abordar os diferentes
tipos de tração como forma de tratamento da cervicobraquialgia devido a
processos degenerativos intervertebrais entre C5 e C6 ressaltando com isso o
papel do fisioterapeuta que através de um recurso fisioterapêutico, a
tração, pode levar a uma melhora marcante dos sintomas da doença ou alívio
completo da dor, se associado a outras técnicas.
Portanto apenas o uso da tração como forma de tratamento para a
cervicobraquialgia causada por processos degenerativos não é o suficiente
para eliminar de vez a dor originada por tal doença.Uma vez que o efeito da
separação vertebral que ocorre durante a tração é temporário, embora o
alívio temporário possa ser suficiente para interromper um ciclo reflexo de
dor.
Além das dores na cervical e dores irradiadas para membros superiores,
freqüentemente estará associada a cervicobraquialgia espasmos musculares e
posturas protetoras e por se tratar de um processo degenerativo do disco
intervertebral, um trabalho muscular também deverá ser realizado para um
rearranjo muscular e sustentação do espaço intervertebral ganho.
Não há um protocolo consistente para o uso do método de tração, a
experiência profissional e a resposta do paciente ditam o método, força,
duração e freqüência do tratamento.
Porém é uma técnica com uma resposta imediata e satisfatória se feita
corretamente, desde da sua avaliação até a sua execução, levando em
consideração todas as suas indicações, contra indicações, precauções,
limitações, efeitos e o principal, habilidade do terapeuta em realizar tal
técnica.
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