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INTRODUÇÃO:
Nos dias atuais cresce o número de adolescentes em busca de um corpo “sadio”,
corpo bonito, procurando chegar até a uma estética perfeita; Sendo capaz de
usar-se das drogas “anabolizantes” para um perfil corporal de fisiculturismo
ilusório, pondo a vida em risco. A maioria das academias de ginásticas está cada
vez mais lucrando com esse mundo contemporâneo, que de um lado pode melhorar a
qualidade de vida e contribuir para uma velhice saudável, dando maior
longividade ao ser humano. Segundo o CENSO/ 2000, a população brasileira chegará
a apresentar cerca de 70% de idosos no ano 2020. Isto demonstra a
responsabilidade do governo sobre esta população, pois como ficará a classe
economicamente ativa se o governo não investir nas políticas públicas de saúde
neste país?
Cabe a nós profissionais da saúde pensarmos em
trabalhos preventivos e não somente curativo, começando pelas academias de
ginásticas, de não pensar apenas em fazer “Aviões”, “Homem-Bomba”, porém pensar
em exercícios que promovam qualidade de vida, ou seja, atividades físicas que
retirem o Stress, que não provoquem lesões osteomioarticulares como:
tentidinites, artroses, etc. Já existem algumas academias que utilizam recursos
materiais de prevenção de lesões nas atividades aeróbicas como o mini-tremp, ao
invés do famoso STEP, que é um dos grandes vilões responsáveis pelos desgastes
das articulações do joelho e principalmente da articulação patelofemoral.
Com o avanço das pesquisas em Fisioterapia, Ortopedia e Biomecânica do movimento
nas últimas décadas, fica cada vez mais evidente o envolvimento da articulação
femuropatelar em grande parte dos problemas de joelho, principalmente nos casos
relacionados com o mecanismo extensor.
Este trabalho tem como objetivo geral utilizar-se de técnicas capazes de trazer
um melhor equilíbrio do mecanismo extensor do joelho e com objetivo específico
através da cinesioterapia, em realizar exercícios de fortalecimento do músculo
VMO (Vasto Medial Oblíquo) para pacientes portadores de condromalácea patelar
bilateral.
ANATOMIA DO JOELHO
Articulação do Joelho
- As estruturas ósseas que formam articulações no joelho são o fêmur, a tíbia e
a patela. Essas três estruturas formam duas articulações distintas: a
femoropatelar e a tibiofemoral.Todavia essas articulações não podem ser
consideradas separadamente, pois existe relação mecânica entre elas. O aspecto
proximal do joelho é constituído pelo fêmur distal; Um ângulo valgo normal é
formado entre o fêmur orientado medialmente e a tíbia lateralmente, formando
assim a junção do joelho. O aspecto distal do fêmur dilata-se em um par de
grandes côndilos, apresentando uma articulação tanto com a patela quanto com a
tíbia. Os próprios côndilos articulares são grandes e convexos em ambos os
planos divididos por um sulco central que forma a superfície da patela. Este
sulco é chamado de “cavidade troclear”. Posteriormente os côndilos são divididos
e separados pelos ligamentos cruzados. Os côndilos são cobertos pela cartilagem
hialina que bastante espessa para resistir a forças extremas localizadas sobre
as superfícies articulares durante descarga de peso. (GOULD III, 1993, p. 324)
Cápsula do joelho
- As superfícies articulares do joelho estão alojadas na mais extensa cápsula do
corpo. Essa cápsula obtém suporte tanto estático quanto dinâmico dos ligamentos
adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do joelho segue
a superfície articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e insere-se
perifericamente nas margens articulares. (GOULD III,1993, p. 326)
Ligamentos meniscopatelares e ligamentos patelofemorais
- Quando a cápsula separa-se do tendão patelar no lado medial ou lateral, obtém
suporte da expansão aponeurótica do mecanismo do quadríceps. Na expansão
aponeurótica, vários espessamentos têm sido denominados de ligamentos
meniscopatelares e patelofemorais.(GOULD III, 1993, p.326)
A porção médio-medial da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral tibial,
este ligamento se origina no côndilo femoral medial e se inseri no côndilo da
tíbia, estabilizando assim a articulação tibiofemoral contra um estresse em
valgo. Todavia o maior grau de tensão é observado na posição de extensão. Na
porção látero-lateral da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral fibular
que se origina no côndilo femoral lateral e se inseri na cabeça da fíbula, este
estabiliza o joelho contra estresse em varo. Estes ligamentos são considerados
extracapsulares. (Ibid, p.326)
Duas estruturas do joelho que tem recebido grande atenção são os ligamentos
cruzados posterior e anterior. Estas estruturas repousam na cavidade
intercondilar do fêmur e são revestidas por suas próprias bainhas sinoviais,
separando da cápsula da articulação do joelho. O termo “cruzado” é descritivo,
pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu
arco de movimento. (GOULD III, 1993 p.327)
Bursas
- Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho humano. Cada uma
dessas funciona para reduzir a fricção entre músculo e tendão, entre tendões, ou
tendão osso. Quatro dessas bursas são rotineiramente observadas como estando
envolvidas em processo inflamatório: pré-patelar, infrapatelar, infrapatelar e
da pata de ganso (anserina). As bursas supra, infra e pré-patelar são geralmente
lesadas como resultado de trauma direto. Os esportes principalmente o futebol é
comum as lesões destas bursas, pois localizam no aspecto anterior do joelho. A
bursa da pata anserina está localizada logo distal e medial ao espaço articular
medial, é geralmente lesada como um resultado de trauma mecânico repetitivo,
como por exemplo um corredor participa de uma corrida de longa duração. A causa
mecânica de inflamação para esta bursa específica pode ser resultado de técnica
incorreta e/ou uma disfunção biomecânica, como a pronação do pé. (GOULD
III,1993, p. 327)
Articulação patelofemoral
- É formada é formada pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) e as
facetas posteriores da patela. A patela é o maior osso sesamóide de forma
triangular quando vista no plano frontal e está interposta no mecanismo do
quadríceps. Apresenta um vértice superior servindo como sítio de inserção do
mecanismo extensor do quadríceps e um vértice posterior, que divide as
superfícies articulares nas facetas medial e lateral. A região do vértice
inferior da patela à tuberosidade tibial é denominada de tendão patelar ou
tendão do quadríceps e/ou ligamento patelar. Posteriormente, a patela é dividida
por um sulco vertical em regiões de faceta medial e lateral. Cada lado subdivide
em três facetas: superior, medial e inferior, onde essas entram em contato com o
fêmur nos diferentes pontos de amplitude do movimento. As facetas patelares são
de forma convexa para acomodarem a superfície femoral côncava. A cartilagem
articular sobre a superfície posterior da patela é a mais espessa no corpo
humano, sendo de aproximadamente 5 mm de densidade. (GOULD III,1993 p.325)
Musculatura do joelho
a)Anterior: quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto
medial oblíquo, vasto intermédio;
b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bíceps femoral (Ísquios
Tibiais )
c)“Pata de ganso: sartório, grácil e semitentinoso e bíceps femoral contribuem
dinamicamente para estabilidade da articulação patelofemoral, pois controlam a
rotação interna e rotação externa da tíbia, que pode influenciar de maneira
significativa no deslocamento da patela”.
Musculatura lateral e medial:
- Raramente a musculatura lateral e medial é mencionada como sendo importante;
Todavia um estudo indica que ambos os grupos têm um importante papel na
estabilidade do joelho, afetando-o indiretamente através de sua influência sobre
a pélvis. A musculatura lateral fraca pode causar um movimento na direção
superior do inominado, resultando em uma diferença funcional no comprimento do
membro. O enfraquecimento da musculatura medial pode causar um movimento do
púbis que pode gerar dor na extremidade inferior, criando assim um desequilíbrio
funcional no comprimento do membro. A musculatura medial também serve para
estabilizar o fêmur durante atividade, prevenindo rotação e conseqüentemente a
função normal. O encurtamento e tensionamento da banda íliotibial, descritos
como síndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma
subluxação da patela. (BLAIR apud DANIELA et al 2002, p. 328)
Biomecânica
- Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e patelofemoral são
coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas
ligamentares previamente descritas. A articulação tibiofemoral é melhor descrita
como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição
de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado
normal. O movimento desta articulação é descrito como helicoidal ou espiral.
Gould apud (Frankel e Nordin, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a
tíbia é o eixo do centróide que permite rotação ou o ponto do eixo para os
movimentos durante flexão e extensão. Isso distribui a tensão de superfície,
permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (BLAIR apud DANIELA,
et al 2002, p.328)
A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo
músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do
tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 23 (Kaufer, 1971)
O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover
uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do
quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. (Brattstron, 1964). A
função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico,
melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar
essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas
localizadas sobre as superfícies articulares. (GOULD III, 1993, p.328)
Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando
sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posição é
levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente
graças ao valgismo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se
sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração
do quadríceps. (OUTERBRIDGE, 1961). 44
A Patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse
movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do
destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit,
p.329). De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve
hipertrofia da junção osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o
sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30
graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao
aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e
lateral. A Continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da
patela ser contactada com uma pressão resultante maior. Enquanto a flexão
continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão
lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, durante a flexão há
uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior
pressão medial. A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios
ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida
demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e
também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima
da extensão final. (GOULD III, 1993 p. 329)
Movimentos cinesiológicos e músculos do joelho (KISNER,
1987 ):
A tabela a seguir demonstra a cinesiologia fisiológica da articulação do joelho
com seus respectivos músculos como motores principais dos movimentos:
|
Movimento |
Músculos |
|
EXTENSÃO |
Quadríceps |
|
FLEXÃO |
Isquiotibiais (jarrete) |
|
ROTAÇÃO INTERNA |
Poplíteo |
|
ROTAÇÃO EXTERNA |
Bíceps femoral |
CONDROMALÁCIA PATELAR BILATERAL
Fisiopatologia:
É um desgaste na cartilagem articular da rótula, por um desequilíbrio de forças
entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A
musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela,
atuando em quatro forças, 2 forças verticais para cima do reto femoral e vasto
intermédio, uma força oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e uma força
oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração
conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a
fossa intercondilar ou sulco troclear. A condromalácia secundária evolui de
acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocará um desgaste da
cartilagem do osso subcondral da rótula. (XAVIER, 2003)
Observando em uma vista anterior a articulação do joelho apresenta um ângulo
lateral em torno de 170º. Este ângulo é formado pela posição aduzida da diáfise
do fêmur e a direção compensatória que a tíbia assume, para que o peso do corpo
seja transmitido perpendicularmente em relação ao pé e ao solo.
Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40° de flexão do joelho, a
patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com
recentragem brusca quando em presença de alteração de sua implantação.
De acordo com esta estrutura oblíqua denomina um efeito em arco de corda, onde o
tendão do quadríceps e o ligamento patelar forma um Aº (ângulo) em relação ao
centro da patela, denominado Aº Q > que 15º é motivo de diagnóstico da
condromalácea. O normal para homens é de 13 a 15º; mulheres são de até 20º.
Fatores estruturais:
- Alterações em valgo, varo, recurvato e flexo;
- Tipos de patela e de posicionamento;
- Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia);
- Displasia do vasto medial com Aº > que 55º (fibras longitudinais). As fibras
oblíquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55º na
borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481,
2003)
- Aumento da anteversão da cabeça femoral;
- Tipo de pé;
Incidência: mais freqüentes em mulheres, proporção 4:1 (devido as mulheres
apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a
lateralização da patela.
Grupos musculares envolvidos:
Vários grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuição da
flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar
por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra
um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode
alterar a mecânica da marcha. Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma
rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e
conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. A retração
do retináculo lateral (Trato Íliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata)
confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor
femoropatelar. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsoflexão necessária
para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta
a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. (XAVIER,
p.478-9, 2003)
Estágios da condromalácia segundo Outerbridge apud TUREK, 2003:
- Estág:io I : amolecimento e inchaço
- Estágio II: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou menor
- Estágio III: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou maior
- Estágio IV: Erosão da cartilagem até chegar ao osso
Classificação. Segundo o índice patelar, Wiberg (1941) classifica em três tipos:
Tipo I: faces interna e externa são praticamente iguais (10%)
Tipo II: face externa é maior que a interna, em uma proporção de 3:2 (65%)
Tipo III: a face interna é quase inexistente (25%)
Tipos de patela
-Tilt patelar : inclinação da patela girando um pouco para fora;
-Glide patelar: desliza sobre uma linha horizontal, olha para frente;
-Patela alta: a patela olha para cima em 30º de flexão após um raio x. Índice
for superior a 1,2
-Patela baixa: o índice for inferior a 0,8
-Rotações
Fatores funcionais:
- Déficit de flexibilidade musc. (Ísquios, TFL, TIT, Ileopsoas e Reto femoral)
- Comportamento dinâmico do pé
- Déficit isotônico excêntrico do quadríceps;
- Hipotrofia quadricipital;
- Desequilíbrio entre agonista e antagonista (o quadríceps deve ser 2 vezes mais
potente do que os ísquios)
Sinais e sintomas (Turek,1994):
- Dor para desacelerar; Está associada a um aumento de estresse patelar e a
degeneração basal da cartilagem;
- Derrame articular;
- Falseios (Giving Way);
-“Movie Sign” (sinal do cinema) muito tempo sentado que se levanta;
- Dor de localização anterior e difusa retropatelar;
Anamnese:
Neste momento da avaliação que o profissional, terá um diagnóstico clínico da
patologia como: na Queixa principal? O paciente relata qual o momento que
se refere dor, relatando assim os sintomas; Quando? Em que momento relata
a dor; Como? Como senti esta dor por trauma, ou é todo momento;
Mecanismo de trauma ou que provoca dor? A dor surgiu após um trauma; Dor
espontânea? Sem esforço ou a dor surge após subir e descer escadas;
Intensidade e freqüência da dor? Esta dor tem intensidade leve, moderada ou
grave, é freqüente; Localização da dor? Em que ponto do joelho apresenta
dolorido; Outra dor? Existe uma dor reflexa fora do joelho;
Insegurança? O paciente sente sensação de fraqueza quando força o movimento
de extensão do joelho na marcha; Movie Sign? È o momento em que o
paciente permanece sentado por muito tempo;
1-Queixa Principal
2-Quando?
3-Como? (Trauma, Sintomas progressivos)
4- Mecanismo de trauma ou que provoca dor?
5-Dor espontânea ou provocada após subir /descer escadas; STEP de academia?
6-Intensidade e freqüência da dor (moderada a alta; quando exacerba?)
7- Localização da dor?
8-Outra dor?
9-Insegurança a falseio para desacelerar?
10- “Movie Sign” sinal do cinema
Exame Físico:
Avaliação Postural estática do membro inferior (valgo, varo, recurvato e flexo)
1- Análise da marcha
2- Posicionamento patelar
3- Derrame articular
4-Trofismo quadricipital (especialmente o VMO)
5- Flexibilidade muscular (TFL, TIT, Isquiostibiais)
6-Palpação do ápice, faceta medial, retináculo patelar lateral a inserção do
Trato íleo tibial (TIT)
7-Teste de Clarck (Sinal de Rabot, consiste na compressão da patela contra a
tróclea, com o joelho em extensão, com movimentos de vaivém de alto e baixo.
Pode-se sentir a crepitação quando houver alterações cartilaginosas na patela ou
na tróclea e o paciente sentir dor). (Xavier, p. 454-5, 2003)
8-Mobilidade fêmuro-patelar passiva acessória e fisiológica
9- Controle quadricipital excêntrico
As forças entre o tendão patelar e o músculo quadríceps não são iguais em toda a
ADM (amplitude de movimento articular) do joelho. Essas forças são iguais em
aproximadamente 45° de flexão. Durante o movimento de extensão final do joelho,
a força desenvolvida no tendão patelar é maior do que a do quadríceps devido à
vantagem mecânica do quadríceps; assim, esses exercícios podem causar irritação
do tendão patelar. É necessário que o paciente evite exercícios nessa amplitude
durante certos estágios da reabilitação femoropatelar. (XAVIER,p.474,2003)
TRATAMENTO:
Fase Aguda:
Alongamento do retináculo lateral: ísquios, tensor da fáscia lata, trato
íliotibial, íleopsoas e o reto femoral. Exercícios de SLR (Striting Lag Rease)
em cochonetes com travesseiro em forma de triângulo de apoio nas costas do
paciente, são exercícios de Flexão do quadril com o membro contra-lateral
flexionado de apoio no solo, com o paciente em decúbito dorsal (cadeia cinética
aberta), com séries iniciais de 1série de 20 repetições; Exercícios isométricos
com a mesma posição anterior, sendo 10 repetições de 10s; Exercícios de ABDUÇÃO,
ADUÇÃO, EXTENSÃO do quadril; Esses exercícios serão progredidos com caneleiras
(cargas de 1kg, 2kg, 3kg, até 6kg, suficientes para o paciente iniciar
exercícios nas máquinas de musculação. Nesta fase, pode-se acrescentar o
tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgésicos e
anti-inflamatórios após os exercícios. Trabalhamos também com o uso de tubos
elásticos em cadeia cinética fechada, paciente de pé mantendo os mesmos
exercícios anteriores;
Para o VMO, propriamente dito realizaremos exercícios da seguinte forma (Xavier,
2003 apud Delgado, 1987)):
Exercícios de flexão do joelho até 20º; Exercícios isométricos de rotação
externa do quadril em 10rep. De 10s. Repeti a técnica em 3 séries de 10
repetições
Fase Subaguda:
Exercícios de extensão do quadríceps de 20 a 45º;Exercícios de flexão do joelho
nos primeiros 30°;Repete a técnica em 3 séries de 10 repetições
Sugestões para o tratamento:
- Palmilhamento adaptativo
- Mobilização passiva patelar e dissociação do aprelho extensor
- Alongamento do retináculo lateral patelar
- Correção patelar transcutânea (“tape patelar” uso de esparadrapo)
- Exercícios de reeducação proprioceptiva
- Hidroterapia
Radiologia:
As radiografias patelofemorais na forma de incidências axiais em diferentes
graus de extensão mostram que a patela não está deslocada lateralmente.
Acredita-se que a dor seja resultante de uma excessiva carga lateral sobre a
crista patelar. Uma excessiva tensão ligamentar lateral, também pode contribuir
para a síndrome. (TUREK, p. 591, 1994)
Ressonância Magnética e Ultra-sonografia:
Exames complementares de essencial importância para visibilidade das partes
moles principalmente do VMO (vasto medial oblíquo), antes e após seu
fortalecimento específico, pois é de fundamental importância para o
acompanhamento da recuperação da condromalácia, uma vez que o trofismo deste
músculo trará tanto estabilidade da articulação fêmoropatelar, além de alinhar a
patela no sulco troclear, diminuindo seu desgaste, quanto de estabilizar a
articulação do joelho como um todo. (TUREK, p.591, 1994)
IMAGENS: Condromalácia patelar
De acordo com a figura1 acima podemos observar a imagem de um joelho com
incidência oblíqua, apresentando uma rótula com desgaste de sua cartilagem, além
do desgaste da cartilagem do fêmur. Diagnóstico visível da condromalácia. Na
figura2 abaixo o joelho se encontra em perfil, com imagem de uma patela
alta, com sinais de desgaste articular.
CONCLUSÃO
A condromalácia patelar atualmente está sendo muito comum, como vimos
anteriormente, em jovens adolescentes em busca da boa forma, em que se dedicam
nas atividades de musculação com exercícios de agachamento com cargas
excessivas, além de atividades aeróbicas de movimentos repetitivos de subida e
descida do “step”, nas academias de ginásticas, sobrecarregando assim a
articulação patelofemoral especialmente a cartilagem da rótula propriamente
dita. Nosso trabalho foi baseado nos tipos de exercícios específicos de
fortalecimento do VMO (vasto medial oblíquo), utilizando recursos crioterápicos,
para fins analgésicos e antiinflamatórios pós-exercícios, além do trabalho de
fortalecimento da musculatura da coxa com técnicas de exercícios SLR, de cadeia
cinética aberta e fechada com a utilização do tubo elástico para melhor reforço
da potência muscular, como também associamos ao trabalho da hidroterapia como
meio de melhorar a performance dentro das qualidades físicas, nas quais a água
oferece ao indivíduo, além do mecanismo proprioceptivo oferecendo ao paciente
maior segurança, equilíbrio e coordenação.
REFERÊNCIAS
DELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores
extrínsecos. Exercícios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblíquo. Ed. 6. V
2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8.
FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecânica básica do sistema esquelético. Filadélfia,
1980
GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole.
São Paulo, 1993, cap.15, p.324-29
KISNER, Carolyn, M.S. Exercício Terapêutico. Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole,
1987.
KAUFER H. Mecânica funcional da patela.53:1153, 1971
SIZÍNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princípios e Prática.3ªEd. Ed.
Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003
TUREK. Ortopedia.5ª ed. Ed. Manole. p.591, 1994
|
Alexandre Magno da Silva
