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INTRODUÇÃO
Esta pesquisa bibliográfica tem como objetivo esclarecer a cerca de uma doença denominada de Doença Mista do Tecido Conjuntivo ou apenas D.M.T.C..
Para se falar em doença do tecido conjuntivo é necessário, antes de qualquer coisa, que se fale algumas das generalidades do tecido conjuntivo hígido.
Como a doença mista do tecido conjuntivo se caracteriza por uma mistura sinais e doenças, estas também serão abordadas, tal como o Lúpus Eritematoso Sistêmico ou L.E.S. a Polimiosite o fenômeno de
Raynaud.
1 - TECIDO CONJUNTIVO
Os tecidos conjuntivos são responsáveis pela forma, e contorno do corpo, além de oferecer proteção às vísceras. O termo tecido conjuntivo é aplicado, também, a estruturas como a derme, os tendões, a fáscia, o osso, a cartilagem e as cápsulas articulares. Contudo, todas as células todas entram em contato com as estruturas adjacentes que envolvem os tecidos conjuntivos como componentes das matrizes extracelulares, onde esta possui propriedades adaptadas a tensão dos tecidos e órgãos de que fazem parte as células.
A matriz extracelular pode apresentar-se rígida (osso), elástica (parede dos vasos sangüíneos), compressível (cartilagem) ou líquida (líquido sinovial). As propriedades da matriz são determinadas pela função celular específica para cada tecido que é responsável pela síntese do componente da matriz e influenciadas pelo seu relacionamento com o sistema vascular, do qual derivam seus principais componentes como a água, eletrólitos e proteínas.
1.1 - COMPOSIÇÃO DA MATRIZ EXTRACELULAR
Os principais componentes da matriz extracelular são proteínas fibrilares (colágeno e elastina), proteínas globulares, carboidratos complexos e, no caso do osso, a fase mineral inorgânica. Na maioria dos tecidos conjuntivos, as proteínas fibrilares formam o material orgânico e as fibras elásticas constituem-se de elastina (mais abundante) e um componente associado a elastina, que é uma glicoproteína microfibrilar (mais escasso).
As fibras elásticas são mais abundantes nas paredes das grandes artérias e em alguns tendões e ligamentos. Contudo, nas articulações, os colágenos são grandes proteínas fibrilares, de forma determinada pelo tipo de molécula que predomina e pela interação com outros componentes da matriz. As moléculas da maioria dos colágenos consistem de três polipeptídios (cadeia d), que possui estrutura helicoidal característica e única, determinada pela seqüência de aminoácidos.
Outros grandes componentes dos tecidos conjuntivos são os carboidratos de elevado peso molecular, que formam a substância básica da matriz interfibrilar. Estas macromoléculas compõem-se de uma porção glicosamínoglicam ligada a um núcleo protéico denominado de subunidades de proteoglicans. Na cartilagem os proteoglicans formam cerca de metade do peso seco do tecido. Outro complexo abundante, e o maior polissacarídeo do líquido sinovial é o ácido hialurônico. Os carboidratos complexos da cartilagem são compostos de polímeros de subunidades de proteoglicans de elevado peso molecular, com as cadeias laterais de polissacarídeos de sulfato de condroitina e sulfato de queratina ligado aos resíduos serina do núcleo protéico. Esses agregados de proteoglicans são considerados como ocupando os espaços na cartilagem circundada pelas fibras de colágeno e outros componentes da matriz.
1.2 - ESTRUTURA E FUNÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
A estrutura e características das articulações diartrodiais são determinadas pela função das células específicas que produzem matrizes extracelulares peculiares. As articulações são idealizadas para as necessidades de suportar peso e movimento, por isso precisa operar com o mínimo de desgaste possível, com o passar dos anos.
As propriedades funcionais dependem de uma superfície cartilaginosa compressível e deformável, lubrificada e sustentada pelo osso subcondral. A estabilidade é determinada pela estrutura do tecido conjuntivo da cápsula articular, tendões e ligamentos e influenciados pela função dos músculos em movimento ou sustentados esta articulação. A cavidade articular c forrada internamente por uma membrana sinovial que consiste, normalmente, de duas camadas de células. Na sinóvia normal foram reconhecidas pelo menos dois tipos celulares, as células do tipo A (célula fagocitária) e as células do tipo B (semelhante aos
fibroblastos).
A cavidade articular contém um líquido sinovial-característico, onde a sua alta viscosidade deve-se a presença do ácido hialurônico. A água, os eletrólitos e algumas proteínas séricas de baixo peso molecular, como a albumina, são derivados da filtração dos capilares sinoviais. Na inflamação articular, há um aumento da entrada de proteínas de elevado peso molecular no líquido sinovial, onde esses líquidos patológicos podem formar, assim, um coágulo de fibrina.
A cartilagem da articulação díartrodial é avascular e os condrócitos precisam receber sua nutrição a partir do líquido sinovial; os produtos do seu metabolismo são depositados, também, no líquido sinovial. A extensão em que a cartilagem articular deforma-se pela compressão e a capacidade de readquirir a sua forma, após a liberação dessa compressão, são determinadas pelas interações dos agregados de proteoglicans com a matriz
fibrilar.
1.3 - ALTERAÇÃO DA ESTRUTURA E FUNÇÃO DAS ARTICULAÇÕES NA PATOLOGIA
Quando as articulações são submetidas a um traumatismo mecânico ou químico, há várias respostas previsíveis. Contudo, em quase todos os tipos de inflamação articular, como a gota de urato ou na artrite reumatóide, há uma exsudação celular, particularmente com polimorfonucleares na cavidade sinovial. Nestes tipos de patologias inflamatórias, o líquido sinovial é caracterizado pela diminuição da viscosidade. As enzimas liberadas das células inflamatórias têm a capacidade de degredar o núcleo protéico do proteoglícan e o colágeno da cartilagem articular e das estruturas adjacentes, excedam às dos inibidores presentes no líquido e nos tecidos sinoviais.
Cada um dos componentes extracelulares da matriz das estruturas da articulação possui uma composição peculiar, no que respeita ao tipo de colágeno, ao proteoglican e ao componente glícoprotéico. Por sua vez a composição dessas matrizes deve determinar a sua função, sendo assim, o retorno da função com a cicatrização da patologia requer a restauração da composição original, que depende da capacidade de remodelagem de alguns tecidos.
2 - LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)
O Lúpus Eritematoso Sistêmico ou LES é uma doença de causa desconhecida, que se caracteriza pela produção de auto-anticorpos que participam da lesão tecidual imunologicamente mediada em diversos sistemas orgânicos. A sua evolução mostra períodos de remissão e recidiva aguda ou crônica. Sua forma clínica varia desde formas mais leves de exantema até o comprometimento à vida de órgãos internos. O LES pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém tem incidência máxima entre 16 a 55 anos, mais em mulheres e mais freqüente em certos grupos raciais, em particular aos negros, e, possivelmente, chineses e outras populações asiáticas.
2.1 - PATOGENIA
Foram relatadas anormalidades em praticamente todos os aspectos do sistema imune nestes pacientes, porém não se sabe quais os defeitos fundamentais na sua patogenia. A hiperatividade imune é vista pela produção de numerosos auto-anticorpos, que pode resultar de influência recíproca de fatores genéticos, ambientais e hormonais.
É classificado como uma doença por imunocomplexos, pois se trata de uma doença mediada primariamente por anticorpos. Os anticorpos antinucleares (AAN) e anti-DNA de duplo filamento (anti-DNAds) reagem com antígenos na circulação ou no glomérulo, com conseguinte fixação do complemento, em seguida de liberação de fatores quimiotcrápicos c de mediadores da inflamação pêlos leucócitos. O depósito contínuo de anticorpos e a indução da inflamação podem levar a lesão renal irreversível e podem ocorrer processos semelhantes em outros órgãos ou com outras células e verifica-se a produção de auto-anticorposdirigidos contra plaquetas, eritrócitos e linfócitos.
2.2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Apresentações típicas apresentam-se em poucos pacientes, onde estes se manifestam com fadiga, mialgias e artrite, podendo desenvolver, posteriormente, outras manifestações. O LES caracteriza-se por períodos de exacerbação do quadro, seguida por remissão. A maioria dos acometidos tem fadiga, febre e perda de peso, na fase diagnostica, onde a fadiga pode representar o primeiro sinal de exacerbação da doença. As artralgias ou artrites ocorrem em 95% dos casos, em 10 a 15% verificasse deformidades semelhantes às observadas na artrite reumatóide, não ocorrendo erosões ósseas típicas, porém pode-se encontrar fatores reumatóides nos portadores do LES
As anormalidades da pele, cabelo ou mucosas representam a segunda manifestação mais comum, como a erupção malar clássica em "asa de borboleta", que recobre as bochechas e a ponta do nariz, poupando as pregas nasolabiais; alopécia e lesões vasculíticas. O fenômeno de Raynaud pode apresentar-se tão intenso, a ponto de gangrenar os dedos.
Dores abdominais podem ser indicativo de serosite, arterite mesentérica ou pancreatite. Dor torácica pleurítica com ou sem derrame pleural são comuns. O comprometimento pulmonar parenquimatoso pode manifestar-se por pneumonite aguda com ou sem hemorragia pulmonar. Ocorre comprometimento renal em quase metade dos portadores, porém poucos evoluem à uma insuficiência renal irreversível.
As manifestações neuropsiquiátricas são freqüentes c abrangem grande parte do espectro das doenças neurológicas, porém a depressão e a psicose são mais comuns. Pode ocorrer comprometimento do sistema nervoso central.
A pericardite também é bastante comum, mas raramente evolui para tamponamento ou pericardite constritiva. Podem ocorrer lesões vai vares graves, principalmente na mitral e aórtica. Alterações hematológicas, como anemia normocítica normocrômica e anemia hemolítica, podem ocorrer.
3 - ESCLEROSE SISTÊMICA (ES)
A Esclerose Sistêmica ou ES, é observada mais comumente em adultos, enquanto as fornias localizadas ocorrem amais em crianças. Os portadores de ES limitada, antigamente denominada síndrome CREST (C-calcinose, R-fenômeno de Raynaud, E-doença esofágica, S-esclerodactilia, T-telangiectasia) e geralmente não desenvolvem comprometimento dos órgãos internos por vários anos. Por outro lado, as pessoascom espessamento cutâneo disseminado e rapidamente progressivo,
como nos casos de ES difusa, que afeia as partes proximais dos membros e o tronco, apresentam maior probabilidade de desenvolver problema visceral precoce e grave.
A rigidez da pele e o fenômeno de Raynaud são duas características clínicas essenciais da ES e também apresentam um distúrbio generalizado de pequenas artérias e do tecido conjuntivo caracterizado por obstrução vascular e fibrose na pele e nos órgãos internos.
3.1 - ESCLEROSE SISTÊMICA LIMITADA (VARIANTE CREST)
Nesta, o paciente refere uma história de fenômeno de Raynaud de vários anos de duração e, subseqüentemente apresenta edema ou enrijecimento da pele das mãos, da face e dos pés. Os portadores de ES limitada apresentam freqüência bem menor de comprometimento grave dos órgãos internos, porém, a hipertensão pulmonar e a doença esofágica não são tão raras.
3.2 - ESCLEROSE SISTÊMICA DIFUSA
É menos comum, porém de prognóstico mais sombrio, devido ao comprometimento renal e pulmonar mais freqüente. Pode ocorrer início súbito de edema das mãos, face e dos pés, associado com o fenômeno de Raynaud. Essas alterações podem evoluir no decorrer de várias semanas ou meses, afetando áreas mais próximas das extremidades, como o tórax e abdome. Os portadores de ES difusa devem ser acompanhados de perto devido a possibilidade de comprometimento visceral.
4 - DOENÇA DE RAYNAUD
Refere-se a palidez ou cianose paroxística dos dedos das mãos ou pés, ou raramente da ponta do nariz ou das orelhas (partes acrais). É causada por intenso vasoespasmo de pequenas artérias ou arteriolas locais, principalmente em mulheres jovens e sadias sob os demais aspectos. Tipicamente os dedos mudam de cor, seguindo a seqüência de branco, azul e vermelho. Não existem alterações orgânicas nas paredes arterais, exceto numa fase tardia da evolução da doença, quando pode aparecer proliferação da íntima.
Sua causa permanece incerta. Reflete um exagero das respostas vasomotoras centrais e locais normais ao frio ou a emoções. Em geral, a evolução é benigna, podendo ocorrer casos crônicos de longa duração, ocorrendo atrofia da pele, dos tecidos subcutâneos e musculares, ulceração e gangrena das extremidades.
Em contraste, o fenômeno de Raynaud refere-se a insuficiência arterial das extremidades, secundária a estenose arterial induzida por várias condições. O fenômeno de Raynaud pode constituir a primeira manifestação de qualquer uma destas condições.
5 - DOENÇA MISTA DO TECIDO CONJUNTIVO (DMTC)
É o nome dado a uma síndrome que apresenta características clínicas da ES, de LES e da polimiosite. Cerca de 25% de todos os pacientes com características de doença do tecido conjuntivo não se enquadram em uma categoria diagnostica definida. Em conseqüência, há alguma confusão sobre a maneira adequada de classificar a doença nesses pacientes. Foram designados três termos para descrevê-las: Doença Indiferenciada do Tecido Conjuntivo de Desenvolvimento Precoce (DITCP),
Doença mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) e Síndrome de Superposição.
Quando o paciente apresenta características sugestivas de doença do tecido conjuntivo, mas que não são definitivamente diagnosticas de um distúrbio em particular, ó melhor estabelecer o diagnóstico de DITCP. Os termos DMTC e síndrome de superposição tem sido quase sempre empregados como sinônimos, entretanto, é necessário aplicar critérios sorológicos específicos para o diagnóstico da DMTC.
O diagnóstico de DMTC é geralmente reservado para pacientes com títulos muito altos de anticorpos contra ribonucleoproteína (RNP), Os anticorpos antinucleares são observados em títulos superiores a 1:1000, com padrão salpiado, e os anticorpos anti-RNP em títulos superiores a 1:1000000, persistindo tanto na fase atíva quanto na de remissão. Raramente são encontrados anticorpos anti-Sm, anticorpos anti-DNA nativo e células LÊ. Na DMTC, o antígeno nuclear solúvel em saliva é sensível à ribonuclease, enquanto o encontrado no LES é resistente.
5.1 -MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Clinicamente caracteriza-se pelo fenômeno de Raynaud , poliartralgia, artrite, edema das mãos (os dedos assumem o aspecto em "salsicha"), bem como hipomotilidade esofágica, miopatia inflamatória proximal e alterações pulmonares. Em 85% dos casos, o fenômeno de Raynaud precede as outras manifestações, associando-se a mialgias e fadiga. Em 59% dos pacientes, podem surgir lesões que lembram o LES.
A mortalidade é em tomo de 7%, o bom prognóstico se deve em especial ao fato de apenas 10% apresentarem lesões renais, quase sempre discretas. Este fato está diretamente relacionado à ausência de anticorpos anti-DNA.
As lesões cutâneas são semelhantes ao LES. Na miopatia da musculatura proximal, observam-se degenerações das fibras musculares e infiltradas linfoplasmocitário perivascular. A imunofluorescência direta mostra deposição de IgG, IgM e complemento de sarcolema do tecido conjuntivo perimisial e na parede dos vasos normais.
Tanto na pele lesada quanto na sadia, observa-se deposição de IgG nos núcleos das células epidérmicas e em faixa na zona da membrana basal, com aspecto pontilhado.
CONCLUSÃO
Por meio da pesquisa realizada, é possível dizer que a DMTC é uma doença auto-imune, que "mistura" três doenças: o LES, ES e Polimiosite. Como o próprio nome já sugere é uma doença de repercussão sistêmica e felizmente de baixa mortalidade, porém sem cura.
Suas manifestações giram em tomo do fenômeno de Raynaud, tumefação de dedos, motilidade anormal esofageana, miosite e outros.
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