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INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica, esclarecendo
sobre o linfedema, perda de função do membro acometido e suas conseqüências.
Abordar a técnica de drenagem manual e outras técnicas de drenagem de uma forma
simples e eficaz.
Mostrar a importância do sistema linfático, explicar as técnicas de drenagem,
demonstrar a eficácia da drenagem linfática, detalhar a anatomia do sistema
linfático, fazer uma revisão bibliográfica atualizada; incentivar o estudo do
sistema linfático; apresentar a fisioterapia oncológica.
Durante minha vida acadêmica observei que o câncer em geral é uma patologia que
ainda assusta muitos profissionais, inclusive fisioterapeutas, que se vêem
impotentes diante de uma doença tão devastadora. Percebi que muitos
fisioterapeutas tem verdadeira aversão a oncologia, talvez reabilitar uma pessoa
com um tumor maligno e com poucas chances de vida seja um desafio maior do que
muitos os que estamos acostumados.
Para as mulheres o câncer mais temido é o de mamas, talvez porque interfira na
libido, uma vez que a perda da mama algumas vezes seja necessária, embora
existam hoje no mercado próteses que podem substituir a mama com perfeição.
Porém há um outro grande problema por trás da perda da mama, a retirada dos
linfonodos axilares que predispõe ao surgimento de linfedema, há também o fator
psicológico e social. As mulheres que passam por este problema, aposentam-se
mais cedo, sofrem grandes interferências em suas AVDs, em sua vaidade, e
geralmente encontram-se deprimidas, talvez por isso o fisioterapeuta tenha
receio em trabalhar com este tipo de pacientes, diante de tamanho desafio.
Resolvi abordar o tema “drenagem linfática” , como forma de juntamente com o
paciente, fazer um trabalho curativo e preventivo nos últimos anos, houve uma
significativa mudança de enfoque no tratamento de pacientes com câncer, onde os
objetivos de controle e cura da doença vêm se estendendo na busca de uma boa
qualidade de vida pós-tratamento.
Neste novo contexto, o fisioterapeuta oncológico surge como uma peça fundamental
na equipe multidisciplinar, tanto no processo de prevenção quanto de
reabilitação. Nos dias de hoje, a fisioterapia oncológica tem tido mais procura
nos casos de câncer de mama, sendo requisitada tornando-se indispensável uma
abordagem multidisciplinar, tendo em vista não unicamente a recuperação do
câncer, mas também a reabilitação total nos campos físicos, psicológicos,
profissional e social.
Dessa maneira, a fisioterapia passou a desempenhar um papel fundamental nessa
nova etapa da vida da paciente operada. Uma das preocupações de todas as
mulheres diz respeito à saúde e beleza das mamas. nódulos e tumores dividem com
a forma estética o centro das atenções femininas, por isso não é à toa que as
inovações surgem a todo instante nessa área.
O método de tratamento do câncer de mama sofreu expressiva mudança nos últimos
20 anos, as cirurgias tornaram-se menos radicais e a quimioterapia e a
radioterapia procuraram estabelecer uma relação equilibrada e apropriada entre a
dosagem, efeitos secundários e eficiência do tratamento. Juntamente com a
evolução do tratamento médico de câncer de mama, tornou-se indispensável à
abordagem multidisciplinar.
A fisioterapia em pacientes e ex-pacientes com câncer tem como objetivo melhorar
ou manter sua condição física, estando ou não em tratamento quimioterápico e/ou
radioterápico.
Devido aos tratamentos, a paciente pode apresentar seqüelas. O linfedema é o
excesso de fluído linfático acumulado fora do vaso linfático, ocorre geralmente
em mulheres mastectomizadas, gerando uma série de complicações, onde a
fisioterapia poderá intervir.
O tratamento consiste de medicação adequada, fisioterapia especializada, com
técnicas como a drenagem linfática, e atividade física regular, e um programa
personalizado de fisioterapia.
A linfoterapia (drenagem linfática) é a técnica mais empregada e, atualmente, é
a que obtém melhores resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Baseada
essencialmente na fisiopatologia do sistema e acrescentando as experiências e
conhecimentos mundiais mais atualizados em Linfologia, utiliza vários recursos
fisioterapêuticos como: linfodrenagem manual, enfaixamento compressivo
funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto massagem
linfática e uso de contentação elástica.No consenso mundial atual, conclui-se
que somente a combinação da linfodrenagem manual, exercícios e enfaixamentos
compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto
massagem linfática e uso de contentação elástica, já trazem excelentes
resultados.
Este estudo aborda a grande importância da pesquisa sobre a drenagem linfática,
uma vez que, uma em cada nove mulheres no Brasil sofrem de câncer de mama,
estima-se que aproximadamente três milhões de mulheres venham apresentar a
doença somente neste ano no país e cerca de novecentas mil devem morrer de
câncer de mama.
O melhor tratamento é o diagnóstico precoce; porém depois de instalado o
linfedema, a drenagem linfática é seguramente o melhor tratamento. A drenagem
linfática é um tratamento indolor, que ajuda a desobstruir o sistema linfático,
diminuindo o edema e trazendo de volta funcionalidade ao membro afetado; o baixo
custo faz com que a drenagem seja uma técnica muito utilizada, uma vez que
apenas as mãos do terapeuta são utilizadas.
CAPÍTULO II
2.1 – ANATOMIA E FISIOLOGIA:
O tradicional fisiologista Guyton (2003), afirma que os sistema linfático tem
como principal função a remoção de líquidos e proteínas dos espaços
intersticiais. Ele representa uma via acessória para que líquidos possam fluir
dos espaços intersticiais para dentro do sangue. No sistema linfático, estão
presentes duas partes distintas e fundamentais: uma vascular , com capilares,
coletores, troncos e troncos e ductos; e outra linfóide ou complexo
linfomielóide.
Os autores descrevem os capilares como sendo os menores vasos do sistema
linfático. Os capilares se anastomosam em plexos de malhas amplas, entrelaçados
na apertada rede de capilar sangüinea. Estes plexos são abundantes sob epitélios
da pele, das mucosas e das glândulas serosas e sinoviais. São abundantes também
nas submucosas e periósteo. Não existem capilares linfáticos nos tecidos
vasculares como epitélios e cartilagens, assim como na parte fetal da placenta,
no neuroeixo e, talvez, medula óssea. Os músculos esqueléticos apresentam
capilares linfáticos quase que somente em seu arcabouço conectivo e nos tendões,
( Cordeiro & Baracat , 1990).
Os linfáticos do membro superior dividem-se em superficiais, localizados na
derme e no tecido celular subcutâneo sob a aponeurose, e profundos, localizados
abaixo daqueles.
A rede dos coletores superficiais distribuídos harmoniosamente na superfície de
todo o membro é, contudo, mais densa no nível dos dedos e da face plantar da
mão. Isso explica a maior freqüência de edemas da face dorsal da mão em relação
à face palmar.Os coletores interósseos anteriores e posteriores (sendo os
últimos satélites da rede sangüínea) percorrem o antebraço e, em seguida, o
braço, coletando a linfa trazida pelos capilares.
A drenagem será feita principalmente pela face ântero-interna do antebraço e do
braço, passando pelos linfonodos supra-epitrocleares.
Os coletores atingem, finalmente, a região axilar. Dois coletores radiais
profundos, no nível da palma da mão, acompanham a artéria radial e se
anastomosam na altura da prega do cotovelo. Também existem dois coletores
ulnares profundos que sobem ao longo dos vasos ulnares até a prega do cotovelo.
Os coletores interósseos anteriores e posteriores (os últimos perfuram a
membrana interóssea) se unem aos outros coletores no nível da prega do cotovelo.
A partir desses coletores nascem dois ou três coletores umerais. No terço médio
do braço, um ou dois ramos dos gânglios epitrocleares podem se unir a esses
coletores umerais, assim como alguns ramos musculares (Leduc, 2000).
2.l.l – OS LINFONODOS LINFÁTICOS DO MEMBRO SUPERIOR:
O padrão de envolvimento dos linfonodos segue as vias naturais de drenagem. Em
vista de o carcinoma de mama geralmente se disseminar inicialmente para os
linfonodos axilares. Os cânceres do quadrante interno podem drenar pelos
linfáticos para os linfonodos dentro do tórax ao longo das artérias mamárias
internas. Em seguida, os linfonodos infraclavicular e supraclavicular podem ser
envolvidos.
Os carcinomas de pulmão que surgem nas principais passagem respiratórias
metastizam-se primeiro para os linfonodos periaxilares, traqueobronquiais e
mediastínicos. Os linfonodos locais, entretanto, podem ser evitados “metástase
em salto” devido a nastomoses venolinfáticas ou porque a inflamação ou radiação
obliterou os canais.
Em muitos casos, os linfonodos regionais servem como barreiras efetivas para uma
posterior disseminação do tumor, pelo menos por algum tempo. Teoricamente, as
células após implantação no linfonodo podem ser destruídas. Uma resposta imune
específica para o tumor pode participar nesta destruição celular.
A drenagem dos debris de células tumorais ou antígenos tumorais, ou ambos,
também induzem mudanças reativas dentro dos linfonodos. Portanto, um aumento dos
linfonodos pode ser causado por (1) disseminação e crescimento das células
cancerosas ou (2) hiperplasia reativa. Deve ser notado, portanto, que o aumento
de linfonodos nas proximidades de um câncer não necessariamente significa uma
disseminação da lesão primária (ROBBINS, 1996).
Os linfonodos supra-epitrocleares situam-se a 2-3 cm acima da epitróclea. Os
vasos eferentes alcançam a rede dos linfáticos profundos e os linfonodos umerais
pela via superficial. Os linfonodos do sulco deltapeitoral podem ser profundos
(encontrados ao longo das artérias radial, ulnar, interóssea e umeral) ou
axilares. A maior parte deles é sub-aponeurótico (profundos, portanto).
Existem poucos linfáticos do membro superior que não convergem para os
linfonodos axilares. Encontram-se aí os grupos umeral, torácico, escapular,
central e subclavicular. Todos os vasos coletores linfáticos do membro superior
(superficiais e profundos) chegam ao grupo umeral ( Brentani,1998).
O mais externo dos coletores do braço, no entanto, pode apresentar um
curto-circuito com o grupo umeral e desembocar diretamente nos grupos
subclavicular e supraclavicular.
O grupo umeral apresenta de cinco a sete linfonodos situados na região
póstero-externa da axila.
O grupo torácico ou mamário externo (grupamento superior e inferior) é
constituído por cinco a sete gânglios localizados sobre a parede torácica, da
segunda à sexta costelas. Eles drenam uma grande parte dos linfáticos da mama,
da parede ântero-lateral do tórax, do tegumento e dos músculos da parede
supra-umbilical (Camargo,1980).
O grupo escapular é constituído por cinco a dez linfonodos situados ao longo da
veia escapular inferior até a sua desembocadura na veia axilar. Eles drenam o
tegumento e os músculos da parede torácica posterior e da póstero-lateral da
base do pescoço. Em seguida a linfa desemboca nos linfonodos umerais.
O grupo central compreende de quatro a seis linfonodos localizado no interior da
gordura da parte média da axila, ele envia seus eferentes para o grupo
subclavicular e recebe os coletores linfáticos provenientes da mama (junto com o
grupo torácico).
O grupo subclavicular compreende de seis a doze gânglios e ocupa o ápice da
pirâmide axilar, acima do peitoral menor. Ele recebe os vasos eferentes dos
outros grupos, o tronco superficial interdeltopeitoral e os coletores superiores
da glândula mamária (Leduc, 1998).
2.2 – O CÂNCER DE MAMA:
O câncer de mama está relacionado à vários fatores, entre eles estão a
hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia, obesidade e a presença de
estrógenos exógenos em mulheres jovens, com idade inferior a 45 anos, onde
propiciam a evolução do tumor. (Ornellas,2000) .Não há como prevenir o
aparecimento de tal patologia, mas o auto exame e a detecção precoce influenciam
diretamente no prognóstico. Vários exames são utilizados na investigação
diagnóstica, a Mamografia, mais nítida após 40 anos, pois a mama perde tecido
adiposo; Ultra Sonografia Mamária, complementando a Mamografia; Citologia
oncológica e Biópsia do nódulo (Partsch, 2000).
2.2.l – CIRURGIA E TRATAMENTO CLÍNICO:
A mastectomia radical tipo Halsted tem sido há cerca de cinqüenta anos o padrão
para o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Nesta técnica retiram-se os
músculos peitorais maior e menor, a mama e os linfonodos axilares em um único
bloco. A retirada do músculo peitoral seja preservado, desde que não implique em
redução da radicalidade da cirurgia. Surgem então as cirurgias radicais
modificadas, que são melhores toleradas, mais estéticas e permitem uma melhor
recuperação funcional do que a cirurgia radical clássica.
As cirurgias radicais modificadas são apresentadas de duas formas. A primeira
conserva a massa muscular do peitoral maior, mas disseca sua fáscia de envoltura
e o sistema clavipeitoral-axilar para permitir o esvaziamento completo de todos
os níveis ganglionares da axila. Esta técnica foi idealizada por Patey em 1948,
baseando –se no fato de que o comprometimento do músculo peitoral maior somente
ocorre em casos avançados do carcinoma mamário. A segunda conserva ambos os
músculos peitorais, e é também chamada mastectomia simples estendida à axila, ou
mastectomia total com dissecção axilar. Pode ser encontrada com o nome de
cirurgia de Madden, e permite a extirpação do nível I dos linfonodos axilares
por fora do peitoral menor, mas não alcança o nível II.
As cirurgias conservadoras como outra opção de tratamento cirúrgico para o
câncer de mama. Elas consistem na extirpação do quadrante mamário que contém o
carcinoma primário, seguido de limpeza axilar. Esta limpeza é feita pelo
afastamento do músculo peitoral maior, como na cirurgia de Patey, para facilitar
a completa remoção dos linfonodos linfáticos do ápice da axila. Realiza-se, no
entanto, a extirpação do músculo peitoral menor.
Após a retirada cirúrgica do tumor, outras medidas terapêuticas complementares,
como a radioterapia e a quimioterapia podem ser adotadas, conforme a necessidade
apontada pelo exame anátomo-patológico. Se o tumor não for invasivo a cirurgia
será suficiente, sendo indicado apenas a fisioterapia.
Como as cirurgias radicais e radicais modificadas são as modalidades mais
utilizadas para o tratamento do câncer de mama, a mulher que se submete a elas
está sujeita a uma série de complicações físicas, imediatas ou tardiamente,
especialmente devido à complexidade de músculos e cadeias ganglionares que são
extirpadas. Dentre as complicações destacam-se: hemorragia do movimento, e por
último, o linfedema do braço homolateral à cirurgia, sendo esta, a principal
seqüela dos procedimentos para o tratamento do câncer de mama. Uma vez instalado
o linfedema o seu tratamento e a sua reversibilidade é difícil e complexa
(MAMEDE, 1991).
A retirada da mama, ou de parte dela, em casos de câncer localizado, foi
descoberta e escolhida como forma de tratamento mais eficaz. Atualmente,
encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de câncer de
mama, dependendo do grau e da evolução da tumoração existente:
Exerese do nódulo: retirando apenas o nódulo canceroso, sem
comprometimento de linfonodos.
Quadrantectomia: retirada do quadrante envolvido e linfonodos axilares,
muito utilizadas em nódulos de pequenas proporções.
Mastectomia: retirada total do tecido mamário, podendo ser realizada de
três maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já
instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo. Logo
encontramos:
Mastectomia Higiênica: retirando apenas o tecido mamário, para alívio da
dor e do sofrimento em casos de metástase, sem indicação curativa, nem
esvaziamento axilar.
Mastectomia a Haested ou Radical: retirando o tecido mamário, peitoral
maior, peitoral menor, linfáticos e fibrogranulosos axilares, com incisão
horizontal mais freqüente.
Mastectomia a Patey ou Radical Modificada: retirando a mama, peitoral
menor e linfáticos axilares, preservando peitoral maior, protegendo o gradil
costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral
(Brentani, 1998).
2.2.2 – EXAMES COMPLEMENTARES:
Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha adequada do método
cirúrgico. Entre eles, a Cintilografia Óssea, para verificar a presença de
metástase. U.S. hepática, Raio X de tórax, Exames laboratoriais a ECG para
pacientes mais idosas.
O tumor mamário mais comum é o Carcinoma Ductal Infiltrante, que dependendo do
estágio em que chega ao hospital, pode ou não passar por sessões de Radioterapi
e Quimioterapia, para redução do nódulo, possibilitando o procedimento
cirúrgico. Geralmente são feitas 25 aplicações de Radioterapia em 25 dias
consecutivos no campo delimitado pelo médico e 6 ciclos de Quimioterapia, além
da Hormônioterapia antiestrógeno por 5 anos para inibir o crescimentocelular
2.2.3 – ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-OPERATÓRIO:
A avaliação Fisioterapêutica pré-operatória é essencial para o acompanhamento
geral das conseqüências provenientes da cirurgia, elaboração de um prognóstico
de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os
procedimentos da Fisioterapia no pós –operatório, além de esclarecer sobre a
cirurgia, caso a mesma ainda não o saiba. Nesta etapa o fisioterapeuta busca a
anamnese e toda história clínica da paciente nos formulários hospitalares,
pastas e prontuários, que contém todos os exames realizados, e explicados
anteriormente. É extremamente necessário que o fisioterapeuta esteja a par de
todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratada. É feita a
coleta dos dados, sinais vitais (FC,FR,TA), ausculta pulmonar, avaliação das
ADMs globais e força muscular, postura, presença de deformidades e, não menos
importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado
emocional da paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do
tratamento pós-cirúrgico, melhora do quadro e realização das condutas.
O Fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações
pós-cirúrgicas da mastectomia, e ter realizado uma prévia avaliação da paciente
para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e
pós-operatórios (Ornellas, 2000).
2.3 – O LINFEDEMA:
O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática
e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso
molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema
linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por
destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona
estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício
(Spence RK, 1996).
O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo
extravasamento e não absorção das mesmas, geram alteração da pressão osmótica e
acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o
linfedema (Leduc, 2000).
O transporte da linfa, além da propulsão por concentrações do capilar linfático,
também depende de fenômenos externos ao sistema linfático.
A contração de fibras musculares, batimento vascular adjacente, batimento
cardíaco, respiração, peristaltismo intestinal, andar correr e massagem,
contribuem para o transporte da linfa.
Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no
interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro
acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de
vasos linfáticos.
A presença de proteínas, gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e
menos responsivo a drenagem postural (Camargo, 1980).
O linfedema do braço é comumente relatado na literatura como “linfedema pós
mastectomia”, contudo alertam que este termo genérico é incorreto já que o
linfedema que afeta o braço é também encontrado em mulheres submetidas à
dissecção de linfonodos axilares ou à irradiação, sem necessariamente ter
realizado mastectomia radical ou modificada. Existem divergências sobre a
incidência do linfedema. (Brennan et, al. 1996).
Em levantamento efetuado por Mamede (1991) esta observou, numa série documentada
por vários autores, uma incidência que variou de 3 a 42%. Concordamos com,
quando afirmam que a incidência do linfedema não é clara, e que os seus valores
são divergentes principalmente devido ao fato de não existir ainda um método
objetivo e absolutamente confiável para a determinação do mesmo (Woods et, al.
1995).
Advertem sobre a dificuldade de estudos que possam comparar os valores
relacionados à incidência do linfedema, e chamam a atenção justamente para a
variação dos métodos usados em sua mensuração (HOE et. al., 1992).
Outro ponto divergente nos trabalhos que falam sobre linfedema, relaciona-se aos
principais fatores que predispõem a mulher à complicação.
Dizem que embora alguns autores salientem um ou outro fator como causa
principal, parece que o linfedema é o resultado de uma combinação de fatores, e
não de uma única causa. Descrevem que a maior incidência de linfedema nos casos
estudados por eles se deu em pacientes que receberam radioterapia em altas doses
com pequenas frações na axila (60%), e em pacientes com história de uma ou mais
infecções no braço operado (89%).
A obesidade e a incisão oblíqua na axila também se mostram associadas ao
desenvolvimento do edema. Já a idade da paciente e o fato da cirurgia ser ou não
do lado dominante não foram estatisticamente associados com o desenvolvimento do
edema (Segerstrom et. Al., 1992).
Dados revelando que o fator que mais contribui para o linfedema entre as
pacientes estudadas foi o desenvolvimento de linfagites no braço homolateral à
cirurgia, além de outros fatores de risco com: radioterapia axilar: obesidade:
obstrução do fluxo venoso: demora na cicatrização de feridas, os quais já
considerados menos importantes (Dini et, al., 1993).
Atribuem à uma obstrução linfática e venosa a causa do linfedema pós tratamento
para câncer de mama, uma vez que ao estudar 81 pacientes com linfedema através
do Doppler colorido, Doppler Duplex e Ultra Som, observaram que mais da metade
(57%) apresentavam evidências de obstrução de fluxo venoso e 14% tinham sinal de
congestão venosa. Somente 30% dos braços edematosos, segundo tais autores
apresentavam fluxo venoso normal. (Svensson et. al., 1994).
2.3.1- AVALIAÇÃO DO EDEMA:
Os métodos de avaliação do edema são: Perimetria (medida do perímetro do
segmento, comparado ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral,
Volumetria (medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com
água, medindo-se a quantidade com água extravasada comparativamente ao membro
contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações homolaterais posteriores.
Tonometria (utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado,
comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.
2.3.2- AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DA FUNÇÃO LINFÁTICA (FLUXO)
Sendo o linfedema conseqüente a uma redução do fluxo linfático, a melhor forma
de se avaliar o paciente é a mensuração do fluxo, permitindo-nos a análise do
problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), possibilitando
então o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido.
O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a Linfocintilografia,
na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são
injetadas no interstício (espaço interdigital) e se acompanham a absorção e
drenagem das mesmas através da via linfática. Com este exame, poderemos
identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema,
permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação
significativas em determinado linfonodo) para diecionar as técnicas de
tratamento e avaliar resultados (Weiss,1999).
2.3.3- PREVENÇÃO FISIOTERÁPICA DO LINFEDEMA
Sabendo-se que se desenvolve a partir do momento em que a demanda linfática é
maior que o escoamento da linfa, duas formas de prevenção podem ser adotadas:
Evitar o aumento de demanda linfática minimizando as agressões ao membro, como
queimaduras, cortes, retirar cutículas, uso de cremes depilatórios ou lâmina ,
usar relógios e anéis apertados, ferimentos e traumas, contato com substâncias
tóxicas, evitar ressecamento da pele.
Aumentar o fluxo linfático, utilizando o bombeamento muscular em atividades
físicas regulares, técnicas compressivas, ou estimulação linfática (Partsch,
2000).
2.4- TRATAMENTO CLÍNICO:
2.4.1- O TRATAMENTO DO LINFEDEMA:
Vários estudos foram descritos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula
a proteólise, reduzindo então, a médio prazo, a concentração de proteínas, e por
conseguinte do edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados
expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia. Outro caminho é o uso de
linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de
Daflon 500mg, 2 vezes ao dia, em pacientes com edemas severos após 6 meses,
avaliados com cintilografia pré e pós tratamento.
A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético
(Neumann, 2000).
2.4.2- TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
O tratamento fisioterápico do linfedema consiste na utilização de várias
técnicas, que se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando
combinadas apresentam efeito satisfatório.
As mais freqüentes empregadas são: Massagem de drenagem próxima (massagem
centrípeta), inicialmente descrita pelo Dr. Foldi na Alemanha, consiste em
estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas,
iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de
áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e
restabelecimento do fluxo linfático.
Bombas compressivas que são aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo
então o aumento da drenagem de fluido, porém sem simultânea absorção de
proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema.
Combinadas a outras técnicas, são bastante eficazes, consistindo sua efetividade
em aumentar os padrões de fluxo. Enfaixamentos compressivos podem ser elásticos
ou inelásticos.
Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge maiores níveis de absorção
quando pacientes enfaixadas, com ataduras inelásticas são submetidas a
atividades musculares. Malhas compressivas são usadas normalmente após o término
do tratamento, e por tempo indeterminado, a fim de se evitar recidivas do edema.
Podem ser “pré sized”, quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob
medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou
formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim
como determinar-se a pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS
deve variar entre 30 e 50mmHg.
A drenagem postural embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não
chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos
edemas grau 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Exercício físico é muito
eficaz na profilaxia do edema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de
fluxo linfático.
O fisioterapeuta fará um programa de tratamento individual, baseado em sua
avaliação e nas informações recebidas pelo médico.
Assim, este acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos poderá, gradativamente
reduzir quase completamente.
Imediatamente após a cirurgia a paciente pode apresentar edema, este edema é
temporário e poderá, gradualmente desaparecer. Para ajudar a aliviar esse edema
temporário, assim que o médico permitir, siga as seguintes recomendações: Ainda
no hospital, logo após a cirurgia, eleve o braço afetado apoiado em
travesseiros, de forma que a mão fique mais elevada que o ombro, faça isto 2 a 3
vezes ao dia por 45 minutos, nesta posição elevada, exercite o braço, abrindo e
fechando a mão, de 10 a 15 vezes. Este exercício ajudará a reduzir o inchaço,
promovendo retorno da linfa à circulação geral do corpo. Usar o braço afetado
para pentear os cabelos, banhar-se, vestir-se, alimentar-se (Leduc, 2000).
Nenhum tratamento realmente efetivo para o linfedema é conhecido, e que o
emprego de diferentes modalidades terapêuticas, cirúrgicas ou cirúrgicas,
solucionam apenas parcialmente o problema. Acrescentam ainda que o linfedema
secundário responde melhor às medidas terapêuticas empregadas quando comparado
ao linfedema primário.
Entre as possibilidades terapêuticas, descrevem as medidas cirúrgicas, que são
utilizadas nos casos de linfedema de maior gravidade e o tratamento conservador
podendo ser medicamentoso e fisioterápico. Entre as várias técnicas cirúrgicas,
as autoras destacam duas. A primeira é a de Degni e Cordeiro, que cria
anastomoses veno linfáticas. A segunda é a técnica de Thompson, que remove
grandes quantidades de tecido fibroedematoso, estabelecendo uma comunicação
entre a rede linfática superficial e a profunda. Com esta técnica, segundo as
autoras consegue-se uma redução no volume do membro, mas infelizmente em 40% dos
casos observa-se um retardo na cicatrização da incisão. Este é um dos motivos
que torna esta técnica indicada somente para os casos de linfedema de maior
gravidade, como também quando as técnicas conservadoras tiverem falhado (MARX E
CAMARGO, 2000).
2.4.3- COMPLICAÇÕES:
Escápula alada, devido a fraqueza do serrátil anterior; lesões de raízes do
plexo braquial (C5 – T3); limitação da flexão e rotação do ombro – em sua
maioria por medo; linfedema, pela retirada dos linfonodos axilares; sensação
dolorosa de peso no ombro – associada ao linfedema; limitação da expansibilidade
torácica – onde a fisioterapia deve intervir imediatamente; parestesias
(Brentani, 1998)
2.4.4- OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA:
Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias, prevenir complicações
circulatórias (TVP), prevenir complicações osteomioarticulares, evitar
aderências, cicatrizes e quelóides, manutenção das ADMs, manutenção da força
muscular, prevenção de linfedema, diminuir algias (uso de TENS para allívio da
dor), reeducação postural (Camargo, 1980).
2.4.5- A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL COMO RECURSO FISIOTERÁPICO
Tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais,
de uma área em congestão para áreas onde os linfáticos apresentam melhores
condições, através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. É
contra indicado em processos inflamatórios agudos, em edemas cardíacos ou
renais. As manobras variam entre os autores. Podem ser realizados nos edemas
linfáticos ou não, respeitando a individualidade de cada caso.
As primeiras manobras DLM começam no quadrante do tronco contra lateral ao
edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a
atividade linfocinética. Este aumento de atividade faz com que o quadrante
edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares
linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante
homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através
dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal.Isto promoverá uma
descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o
membro edemaciado, este passo é denominado evacuação (FÖLDI et. Al., 1990).
Manobras Básicas de Drenagem Linfática Vodder
Dentre as manobras de drenagem propostas por Vodder, distinguem-se quatro tipos
de movimentos: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento doador,
movimento de rotação.
Círculos Fixos
Coloca-se a mão espalmada sobre a pele e com os dedos realizam-se
movimentos circulares, que promovem um estiramento do tecido, efetuando uma
pressão/descompressão. Os movimentos são realizados de 5 a 7 vezes no mesmo
lugar (fixos).
Movimento de Bombeamento
As mãos são acopladas no tecido a ser drenado, iniciando-se movimentos
ondulatórios, com pressões decrescentes da palma para os dedos, de forma
intermitente (compressão/descompressão) num total de 5 a 7 movimentos. A direção
e o sentido da pressão da drenagem é determinada pela localização das vias.
Movimento Doador
O movimento é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente às
vias de drenagem, sendo a técnica baseada em manobras de arraste envolvendo uma
combinação de movimentos. Primeiro toca-se com a borda medial da mão a área a
ser drenada, seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução braço. Na
seqüência, a outra mão com o polegar em extensão realiza um movimento de arraste
com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com adução
do braço. O movimento é repetido novamente na região imediatamente adjacente à
região manipulada.
Movimento Giratório ou de Rotação
Este movimento é empregado em superfícies planas. O braço é posicionado em leve
abdução no plano da escápula, com o antebraço em máxima pronação. A mão que
inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza um
movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta,
simultaneamente aos movimentos de supinação e adução. A outra mão terá o mesmo
posicionamento e realizará os mesmos movimentos descritos anteriormente,
tendo-se o cuidado para que os movimentos sejam seqüenciais e rítmicos,
alternando-se as mãos para a região imediatamente adjacente. O posicionamento
das mãos depende da seqüência realizada, e podem ser posicionadas proximal ou
distalmente, seguindo sempre o fluxo da linfa.
A paciente encontra-se em decúbito dorsal, com o membro superior afetado em
abdução e em posição de declive. A drenagem deve ser iniciada no nível dos
linfonodos da pirâmide axilar. A demanda não pode, com efeito, se produzir além
da cadeia ganglionar, no entanto, a proximidade da desembocadura terminal do
trajeto linfático na circulação venosa permite supor que, no caso de drenagem do
braço, não é inútil drenar as vias linfáticas terminais situadas no nível da
fossa retroclavicular. Por essa razão inicialmente utilizam-se as manobras
circulares com os dedos dirigindo a pressão para o espaço centro-mediastinal.
Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes coletores
linfáticos.A drenagem de demanda propriamente dita começa nos linfonodos
axilares. Os dedos são colocados sobre o grupo central. As pressões são
orientadas em direção aos linfonodos subclaviculares.
A drenagem da via anastomótica que promove curto-circuito nos linfonodos
axilares é realizada por meio de movimentos do polegar, inicialmente numa
manobra de demanda e, em seguida, com compressão, enquanto a outra mão drena os
linfonodos umerais, as duas mãos enlaçam a raiz do braço.
As manobras em braceletes mobilizam a linfa ao longo dos coletores superficiais
até os linfonodos umerais, ou seja, a pressão é transversal em relação ao braço.
Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao cotovelos. Os
polegares exercem pressões mais profundas afim de atuar sobre os coletores
profundos da veia umeral. A pressão dos polegares é axial, ao passo que a dos
dedos, de transversal a raiz do braço, se torna oblíqua na medida em que as mãos
se deslocam em direção ao cotovelo.
A drenagem dos linfonodos supra-epitrocleares, com as pontas dos dedos, envia a
linfa em duas direções, uma superficial, até os linfonodos umerais, e outra
profunda, até os coletores umerais profundos. Os polegares permanecem sob a
prega do cotovelo no local de encontro dos coletores radiais e ulnares
anteriores com seus homólogos posteriores que desembocam na face anterior após
terem atravessado a membrana interóssea.
As mãos progridem por meio de manobras combinadas, polegares e dedos
direcionados ao punho. As pressões são orientadas, por um lado, em direção à
cadeia ganglionar supra-epitroclear e, de outro, aos coletores profundos. A face
externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção à face externa do braço
e à prega do cotovelo. No nível do punho, as manobras se limitam a movimentos
com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais e ulnares
anteriores e posteriores.
A drenagem da mão começa com a drenagem das eminências tênar e hipotênar por
meio de círculos com os polegares, com a pressão levando a linfa às evacuações
radiais e ulnares. A palma da mão é drenada por meio de círculos com os
polegares até as articulações metacarpofalangeanas. Os dedos são drenados por
meio de círculos combinados com as pontas dos dedos e do polegar ao longo das
massas laterais.
As manobras aplicadas sobre o membro superior, a partir da raiz do braço até os
dedos, foram executadas inicialmente sob a forma de manobras de demanda e, em
seguida, sob a forma de manobras de pressão a partir dos dedos até a raiz do
braço. A drenagem é finalmente terminada pela drenagem dos linfonodos axilares (Leduc,
2000).
2.5- INDICAÇÃO E CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM
LINFÁTICA
As manobras são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas,
fibro edema gelóides, queimaduras, enxertos, acne, e outros.
São contra-indicadas na presença de: processos infecciosos, neoplasias, trombose
venosa profunda, erisipela.
2.5.1- ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A TERAPIA DE DRENAGEM LINFÁTICA
Para a execução correta da massagem de drenagem linfática deve-se atentar para a
posição do segmento corpóreo, a pressão exercida deve seguir sempre o sentido
fisiológico da drenagem, a massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem
a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas, o conhecimento das
vias de drenagem é de importância para o sucesso da terapia, as manobras devem
ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45 mmHG na
presença de linfedema.
Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de
promover cicatrização inadequada (Guirro, 2002).
CAPÍTULO III
CONCLUSÃO
Este trabalho conclui que o câncer de mama tem alarmado as estatística, devido
ao crescimento do número de casos nos últimos anos. Não se sabe ao certo a causa
do câncer de mama, porém estudos dizem que a vida moderna, a independência
feminina, o aumento do número de mulheres que trabalham fora, inclusive em
cargos de chefia, o grande número de mulheres que assumem a casa e as despesas
sozinhas, geram um elevado aumento de estresse que pode ser a causa principal da
doença. O câncer de mama em si mesmo consiste em um crescimento anormal de
células que formam um tumor maligno com crescimento rápido. A melhor forma de
tratamento é a prevenção, porém quando a doença evolui é necessário a cirurgia
que retira o tumor que é conhecida como mastectomia, onde também são retirados
os gânglios linfáticos causando o linfedema. A drenagem linfática é uma técnica
eficaz, muito utilizada no tratamento do linfedema, essa técnica consiste em
drenar, através de deslizamento, promovendo a desobstrução dos vasos linfáticos,
contribuindo assim para diminuição do edema.
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