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COMPARATIVE ANALYSIS OF CLINICAL DATA IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN
PHYSIOTHERAPIST APPROACH.
Review of literature and physiotherapist approach
DESCRITORES / KEY WORDS
Lúpus Eritematoso Sistêmico, revisão de literatura, fisioterapia
systemic lupus erythematosus, review, physiotherapy
RESUMO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica,
multissistêmica, de etiologia desconhecida, que se apresenta com um amplo
espectro de manifestações clínicas caracterizadas por exacerbações e remissões
(Neto, 1999). Mostra-se uma patologia extremamente variada em sua forma de
apresentação clínica combinando diferentes formas de lesões orgânicas, as quais
vão desde um inocente rash cutâneo até uma doença grave e potencialmente fatal,
envolvendo rins, sistema nervoso central.
Considerando a prevalência alarmante das artrites e artralgias no LES, torna-se
primordial uma apreciação diagnóstica e terapêutica mais completa, por parte dos
fisioterapeutas considerando não somente sintomas relacionados ao sistema
músculo esquelético, mas também a órgãos essenciais como fígado, rins, coração e
sobretudo ao grande fato destes pacientes apresentarem doenças vasculares
encefálicas corriqueiramente.
ABSTRACT
The systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, multissistemic
illness, of unknown etiology, and that it is presented with an ample specter of
clinical manifestations characterized by attacks and remissions ( Neto, 1999). A
pathology extremely varied in its form of clinical presentation reveals
combining different forms of organic injuries, which go since a cutaneous
innocent rash until a serious and potentially fatal illness, involving kidneys,
central nervous system.
Considering the alarming prevalence of the artrhitis and arthralgias in the SLE,
a disgnostic and therapeutical appreciation becomes essential more complete, on
the part of the physiotherapists considering not only symptoms related to the
system muscle skeletal, but also essential the internal agencies as liver,
kidneys, heart and over all to the great fact of these patients to present
encephalic vascular illnesses current.
I – INTRODUÇÃO
O tema deste trabalho está direcionado para o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
com o objetivo principal de estudar manifestações clínicas, expor as possíveis
combinações sintomáticas e salientar a importância de avaliações minuciosas em
todos os pacientes, por mais simples que se apresentem os casos.
No LES, o sistema músculo esquelético, em até 90% dos casos, sofre alguma
espécie de acometimento. As artrites e artralgias no LES são caracterizadas por
dor suave e quase nenhuma evidência de sinovite, raramente ocorre deformação
severa das mãos e dos pés com subluxações não-erosivas múltiplas, distenção de
cápsula articular e tendões.
As doenças cárdio e cerebrovasculares têm sido reconhecidas como as principais
causas de morbidade e mortalidade em pacientes com L.E.S. Clinicamente, a doença
cardíaca isquêmica é relatada em 6% a 17% dos pacientes e acidentes
cerebrovasculares em 3% a 15% dos casos. (WARD, 1999)
A proposta deste estudo é fazer uma coleta de dados por meio da história clínica
de pacientes com LES, discutir a associação de sintomas e sua importância para a
abordagem de um tratamento fisioterapêutico complementar, estando atento a uma
gama de acometimentos não somente se apegar ao sistema músculo esquelético.
Tendo como objetivo discutir as manifestações lúpicas durante o processo de
reabilitação e correlacioná-las com abordagem fisioterapêutica.
Definição
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é
uma doença crônica, multissistêmica, de etiologia desconhecida, causada por dano
tecidual resultante de alterações na resposta imunológica, com presença de
anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo, se apresenta com um
amplo espectro de manifestações clínicas caracterizadas por exacerbações e
remissões. (Borba Neto, 1999)
O LES é uma doença auto-imune, de interesse multidisciplinar, que afeta
principalmente mulheres jovens com pico de incidência entre os 15 e os 40 anos
de idade, e é 5 a 10 vezes mais comum em mulheres que em homens. Nas crianças e
nos idosos a relação mulher : homem cai para 2:1. Na população geral, o LES
afeta aproximadamente 1 caso em 2.000 a 10.000 habitantes. Sua distribuição é
universal, entretanto dependente de fatores étnicos e ambientais, sendo assim
parece ter maior incidência em raças não caucasóides. (Fernandes et. al , 2000)
Em relação a sua fisiopatologia possivelmente representa o resultado da
interação de múltiplos fatores, entre os quais merecem destaque a ação dos
fatores ambientais em indivíduos geneticamente predispostos.
Manifestações clínicas
Sinais e sintomas gerais ocorrem em qualquer fase da doença em 53% a 77% dos
casos, caracterizados por adinamia, fadiga, perda de peso, falta de apetite,
febre, poliadenopatias, mialgias, artralgias, entre outros.
Cerca de 90% dos pacientes com LES eventualmente têm algum tipo de manifestação
cutânea que pode ou não ser específica da doença.
Segundo Moreira e Carvalho, 1998 o envolvimento renal é um dos principais
determinantes da morbidade e mortalidade no LES. As manifestações renais do LES
são altamente variáveis na sua apresentação clínica, podendo variar desde uma
proteinúria leve até uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, causando
insuficiência renal dentro de algumas semanas.
As doenças cárdiovasculares têm sido reconhecidas como as principais causas de
morbidade e mortalidade em pacientes com LES . Clinicamente, a doença cardíaca
isquêmica é relatada em 6% a 17% dos pacientes. (Ward, 1999)
Pacientes com LES apresentam alto risco para o desenvolvimento ou aceleração de
doença aterosclerótica e hipertensão arterial. Isso está diretamente ligado
tanto a efeitos diretos da doença como a efeitos colaterais do tratamento. O
envolvimento do endocárdio ocorre quando vegetações estéreis são encontradas nas
superfícies valvulares (endocardite de Libman-Sacks), havendo, ao exame clinico,
o achado de sopros principalmente em valvas mitral e aórtica.
O pulmão é um órgão freqüentemente envolvido no lúpus. Derrame pleural ocorre em
cerca de 20% a 30%, podendo ser a manifestação inicial em 2% a 3% dos casos
As manifestações neurológicas que podem ser encontradas são de difícil
diagnóstico, compreendendo disfunção cognitiva, cefaléia, convulsão, meningite
asséptica, acidente vascular cerebral, coréia, neuropatia periférica, alterações
visuais ou neuropatia autonômica. Essas manifestações são atribuídas a um
processo primário que resulta diretamente de oclusão vascular devido à
vasculopatia mediada por imunocomplexos ou por anticorpos antineuronais .
Segundo Bonfá, dores articulares e musculares são sintomas muito frequentes no
LES, de fato, 90% das pessoas com lúpus vão experimentar esses sintomas em algum
momento durante o curso da doença . Com freqüência, as artralgia e a mialgia
persistentes podem imitar doenças viróticas, como se fosse uma gripe. Outros
podem ter os sintomas característicos da artrite, ou seja, articulações que não
ficam apenas doloridas, mas também inchadas, quentes e sensíveis. Outros ainda,
com inflamação intensa nos músculos , podem experimentar uma fraqueza
progressiva a perda de resistência aliadas à dores nos músculos. Essas dores nas
articulações e músculos podem ocorrer à qualquer momento durante o curso do LES,
ou podem ainda preceder outros sintomas da doença por meses ou anos (Rothfield,
1989).
O comprometimento vascular ocorre em 30% a 40% dos pacientes em fase ativa da
doença e ao longo da evolução. Acometimento de artérias de médio calibre levando
a úlceras isquêmicas e necrose de extremidades ocorrem em menos de 10% dos
casos. Mais raramente podemos encontrar vasculites mesentéricas e de retina.
Fisioterapia no LES
O LES, sendo uma doença imunológica, crônica e que evolui em surtos é desprovida
de tratamentos eficientes para se chegar a cura completa. Os tratamentos
disponíveis protegem os órgãos da ação inflamatória provocada pelo desarranjo do
sistema imune e induzem a remissão da doença, mas não revertem as falhas
iniciais no sistema imunológico. (Moreira e Carvalho, 1998)
Segundo Moreira e Carvalho (1998), um dos motivos mais importantes do tratamento
fisioterapêutico é manter habilidade para as atividades funcionais, o que
depende da capacidade física do indivíduo, sujeita a muitas variáveis, como,
alterações na função cardiorespiratória, força muscular e flexibilidade.
Para grande maioria das pessoas, um tratamento efetivo pode minimizar os
sintomas, reduzir as inflamações e manter as funções do corpo integras. Medidas
preventivas podem reduzir os riscos de uma crise. A focalização do tratamento é
baseada em necessidades e sintomas específicos de cada pessoa. Pelo fato das
características e do curso do Lúpus variar significativamente de pessoa para
pessoa, é importante enfatizar que uma avaliação médica constante é essencial
para assegurar um diagnóstico e tratamento adequados.
Como o lúpus não é incapacitante, salvo raras exceções, a fisioterapia em seu
tratamento visa prevenir problemas e restaurar o equilíbrio osteomuscular. O
paciente deve sempre fazer exercícios, para prevenir que a musculatura fique
hipotrofiada. Alongamentos, fortalecimentos musculares e medidas analgésicas são
as "armas" que um fisioterapeuta dispõe. Devem-se trabalhar todas as
articulações do corpo, e estar sempre atento ao quadro clínico do paciente, pois
medidas fisioterápicas que podem aliviar algum dos problemas decorrentes, podem
vir a ser uma contra indicação de algum outro quadro clínico.
Segundo David e Lloyd (2000) os programas de exercícios para o LES devem
enfatizar a força e a resistência, com exercícios aeróbicos de baixo impacto. Os
programas devem incluir fortalecimentos isotônicos e isométricos da musculatura
adjacente as grandes articulações e manutenção da amplitude de movimento, mas se
a necrose avascular estiver presente, apenas os exercícios isométricos são
indicados.
Segundo Forte et al (1999) a diminuição da capacidade aeróbica é achado comum
nos pacientes com LES e é provável que sua causa seja o descondicionamento dos
músculos periféricos. Em estudo realizado por Sakauch et al (1995) o
descondicionamento físico e a fadiga rápida em pacientes com LES pode ser
resultado da difusão danificada do oxigênio nos músculos periféricos inflamados
nos pacientes com a doença ativa.
Nos períodos intercríticos, quando o paciente apresentar controle clínico, é
preciso explorar ao máximo o potencial remanescente e estimular o
condicionamento físico global. Após uma exacerbação da patologia é necessário
fazer uma minuciosa avaliação funcional para se detectar o grau de independência
nas atividades de vida diária, a restrição causada pela dor e o
descondicionamento físico. (Yoshinari e Bonfá, 2000)
Cossermelli et al em 1978 relata que o repouso é necessário nas fases iniciais e
enquanto houver atividade da doença pelo acometimento sistêmico, pela fadiga
fácil e persistente, febre, às vezes bem elevada e outros elementos clínicos. O
repouso será absoluto quando as manifestaçõs forem agudas e intensas, passando a
relativo se elas forem menos acentuadas e dosados de acordo com as condições do
paciente.
Embora o prognóstico de pacientes com LES tenha melhorado muito nas últimas
décadas, muitos pacientes continuam não respondendo à terapêutica atualmente
utilizada. Gomerulonefrite, que evolui para insuficiência renal, e a progressão
de lesões neurológicas, que comprometem a qualidade de vida e a sobrevida de
pacientes com LES, são alguns dos motivos que levam pesquisadores a buscar novas
alternativas terapêuticas. Geralmente pacientes submetidos a tratamento,
fisioterápico junto com o tratamento medicamentoso e apoio psicológico,
apresentam um quadro mais estável da doença.
II. MATERIAIS E MÉTODO
Nesse trabalho foram analisados artigos científicos, nos idiomas
português, inglês e espanhol dos últimos 10 anos onde as principais bases de
dados consultadas foram a Lilacs, Medline, Google, SIBI-USP, PubMed, Webscience
e as bibliotecas mais consultadas foram a BIREME, Faculdade de medicina da USP,
UNIBAN.
Os artigos foram encontrados a partir da combinação das seguintes
palavras-chave: “lúpus eritematoso sistêmico X artrite X artralgia X
músculo-esquelético X manifestações X prognóstico X tratamento X histórico.”
Onde as publicações mais antigas foram utilizados como base histórica e livre
consulta.
Também foi realizada uma coleta de dados por meio de uma entrevista com o
objetivo de levantar o histórico clínico de pacientes lúpicos contendo
informações sobre o desenrolar da patologia, as principais manifestações e os
tratamentos utilizados. Foram entrevistados 7 pacientes sem nenhum critério de
exclusão, todas eram do sexo feminino e a idade varia de 16 a 39 anos.
III. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A prescrição de tratamento fisioterapêutico complementar, muitas
vezes não é feita pelo reumatologista devido a multiplicidade e gravidade dos
sintomas e diferenças clínicas de cada paciente, pois medidas fisioterápicas que
podem aliviar algum dos problemas decorrentes, podem vir a ser uma contra
indicação de algum outro sintoma.
Os pacientes estudados apresentaram manifestações diversificadas e necessidades
particulares, obrigando o fisioterapeuta a não utilização de tratamentos
protocolados e sim uma terapia com componentes exclusivos para cada índividuo,
levando em conta suas necessidades imediatas e as possíveis conseqüências para
outros sistemas.
A tabela abaixo mostra a sintomatologia mais freqüente e sua incidência nos 7
pacientes estudados. Como descrito na literatura, a artralgia e a artrite têm
uma grande incidência e em nossa pesquisa privou somente uma paciente.
|
MANIFESTAÇÃO |
% |
| |
|
|
Artrite/ Artralgia |
85 |
|
Alterações hematológicas |
71 |
|
Febre |
71 |
|
Mialgia/ Miosite |
57 |
| Úlceras orais |
57 |
|
Cefaléia |
42 |
|
Fossensibilidade |
42 |
|
Psicose |
42 |
|
Rash malar |
42 |
|
Síndrome do Imobilismo |
42 |
|
Adenomegalia |
28 |
|
Cardiopatia |
28 |
|
Convulsões |
28 |
|
Derrame pleural |
28 |
|
Fibromialgia |
28 |
|
Tendinite |
28 |
|
Trombose |
28 |
|
Vasculite |
28 |
No LES, muitas vezes o comprometimento
músculo-esquelético toma grande proporções sendo inevitável o repouso por algia
excessiva ou mesmo por incapacidade de locomoção de alguns pacientes que podem
vir a apresentar síndrome do imobilismo.
O papel adjuvante da fisioterapia no LES torna-se praticamente obrigatório
diante destes quadros extremos onde as mobilizações articulares começam
passivamente com o paciente ainda confinado no leito. Mas e a fisioterapia após
a resolução dos casos mais graves?
Devido a estabilização de sintomas graves muitas vezes os pacientes não dão
seguimento ao tratamento fisioterapêutico permanecendo sedentários por todo o
curso da patologia. Podendo neste momento serem indicados a um tratamento
fisioterapêutico, com programas de exercícios, estimulando o paciente a ser
ativo nos limites de sua condição, realizar terapias de reorganização corporal
como reeducação postural, promover o bem estar com terapias manuais,
alongamentos e fortalecimentos musculares dependendo das necessidades e
possibilidades de cada paciente.
A partir deste ponto serão discutidas algumas manifestações do LES, encontradas
nas pacientes pesquisadas, voltadas para as complicações que podem ser
desencadeadas pelo próprio curso da patologia ou como conseqüência de um
tratamento fisioterapêutico desatento. Todas as manifestações discutidas partem
do suposto do paciente estar realizando tratamento fisioterapêutico ambulatorial
por indicação do médico responsável, com a patologia relativamente estável.
O estudo funcional dos pulmões de pacientes lúpicos, mesmo sem história de
comprometimento pulmonar, revelou um padrão restritivo com diminuição da
capacidade vital e da capacidade pulmonar total e diminuição da capacidade de
diminuição da difusão do CO, ao lado de hiperventilação, hipoxemia, hipocapnia e
aumento significativo da diferença alvéolo-arterial do oxigênio. Este perfil foi
funcional foi particularmente acentuado nos pacientes com queixa de dispnéia e
com radiografia do tórax apresentando campos pulmonares pequenos e diafragma em
posição expiratória. (Cossermelli et al,1978)
Quando o paciente apresentar alterações pulmonares recorrentes o fisioterapeuta
deve ter cuidados primordiais, deve realizar a ausculta pulmonar e tomada da
freqüência respiratória diariamente no inicio e no término da terapia, para
conferir se a ventilação pulmonar está dentro dos padrões do paciente, deve ser
sempre examinado o padrão respiratório e simetria dinâmica do tórax. Deve-se ter
cautela com o excesso de atividades físicas extenuantes, evitar a fadiga e a
hipoventilação do paciente para evitar maiores complicações ou mesmo recidivas
de quadros anteriores. Nestes casos qualquer alteração respiratória deve ser
considerada como possível recidiva da patologia.
Segundo Skare quando o paciente apresentar suspeita de catarata decorrente do
uso prolongado de esteróides, deve-se precaver aplicações de calor profundo,
como ondas curtas e microondas, em regiões próximas aos olhos, pois pode ocorrer
o agravamento ou o aparecimento da catarata. Muitas vezes o fisioterapeuta
enfatiza os acometimentos músculos esqueléticos, podendo de forma indireta
piorar o quadro.
Como descrito por Karamfilov e Elsner, 2002, as doenças de pele preexistentes,
como as lesões cutâneas do LES, podem ser agravadas por atividades físicas, pois
a pessoa vai estar exposta a diversos fatores ambientais tais como a
temperatura, alérgenos e irradiação e estes podem ter um importante papel no
desenvolvimento destas lesões.
Raios solares são em muitas situações capazes de desencadear os quadros lúpicos
ou de exacerbar manifestações sistêmicas. Todos os enfermos devem evitar
excessiva exposição à luz solar e ambientes aquecidos, especialmente aqueles com
fotossensibilidade. Superada a fase aguda da doença e conforme a magnitude da
remissão, pode-se tentar exposições moderada, iniciando-se pelos períodos menos
ricos em raios ultra violeta( até as 9 horas e depois das 16 horas) . (Cossermelli,
Saldanha e Azul,1979)
Sabendo dessas informações ao abordar um paciente lúpico que apresente lesões
cutâneas ou fotossensibilidade o fisioterapeuta deve estar atento quanto à
indicação de aplicações de calor e realização de atividades físicas, pois em
algum momento da patologia elas podem ser extremamente contra indicadas e se
forem realizados podem prejudicar seriamente o paciente. É de extrema
importância evitar ou uso de calor radiante como infravermelho e ultravioleta em
pacientes fotossensíveis pelo fato dos riscos superarem os benefícios
terapêuticos.
Liang em 1994 relata que o treinamento aeróbio durante as crises agudas de LES
podem aumentar a sintomatologia, causando uma piora no quadro geral do paciente.
Segundo Cotran, Kumar e Robbins (1996) a imobilização, o confinamento ao leito e
a diminuição das atividades físicas diminuem a ação “ordenhadora” da musculatura
da parte inferior da perna lentificando o retorno venoso predispondo a formação
de trombos. Em aproximadamente 50% dos casos estes trombos são totalmente
assintomáticos e só serão reconhecidos ao embolizarem. Devido à incerteza do
diagnóstico é fundamental a observação do fisioterapeuta durante o atendimento
quanto a alguns sinais como edemaciamento dos pés e tornozelos, úlceras
varicosas, infecções secundarias e hipersensibilidade ao toque na região entre
os músculos gastrocnêmios (sinal de Homan) que podem ser indicativos de trombose
venosa profunda.
Considerando o alto risco de um paciente lúpico sofrer uma embolização o
fisioterapeuta deve adotar uma atenção especial para técnicas como massoterapia,
drenagem linfática e os sinais que sugerem trombose devem ser minuciosamente
avaliados diariamente, caso algum destes sinais esteja presente o tratamento
deve ser interrompido imediatamente e o paciente deve ser encaminhado ao
reumatologista para uma avaliação mais específica. Skare (1999) considera o uso
de anticoagulantes em casos de trombose de repetição para evitar casos de
embolização durante as terapias.
O descontrole pressórico por tempo prolongado leva à hipertrofia miocárdica,
sendo o principal fator desencadeante de insuficiência cardíaca congestiva no
LES (Marcelina, Sella, Nunes e Sato, 1999).
No trabalho realizado por Marcelina, Sella, Nunes e Sato (1999) a taquicardia,
dor precordial, palpitações, dispnéia e febre no paciente com LES podem estar
presentes como sinais clínicos tanto da miocardite como da pericardite. Os dados
demonstrados por Júnior el al em 1996 sugerem que pacientes nas fases inativas
do LES apresentam variáveis hemodinâmicas dentro dos limites da normalidade e
podem evoluir para estado hiperdinâmico sem causas evidentes devido à atividade
da doença. A variação hemodinâmica pode ser considerada mais um dos critérios de
atividade do LES.
Portanto se torna de extrema importância, como já citado em relação a
complicações pulmonares, a verificação dos sinais vitais do paciente, incluindo
a tomada da pressão arterial, no início e no final da terapia. Não se devem
excluir patologias agudas de um paciente com LES, pelo simples fato de ele ser
um paciente ambulatorial e relativamente apresentando a patologia estável.
Segundo Skare (1999), Em pacientes com episódios anteriores de infartos agudos
do miocárdio ou doença coronariana deve-se contra indicar o uso do gelo, para
analgesia, em regiões próximas ao pescoço e ombros, pois estes pacientes estarão
sujeitos a desencadear um quadro de angina pectoris.
Em estudo realizado por Araújo et al, 1995 sugere que o LES cause diminuição da
massa óssea na coluna lombar em mulheres na pré-menopausa. As evidências não
estão relacionadas à dose de glicocorticóides e parecem ser decorrentes da
própria doença.
Neste caso os exercícios de flexão da coluna estão contra indicados, pois ficou
demonstrado que eles aumentam a incidência de fraturas vértebrais. As fraturas
vertebrais ocorrem durante o levantamento de cargas, sobretudo quando o
movimento consiste em flexão e rotação combinadas da coluna vertebral. Os
exercícios para fortalecimento da musculatura abdominal precisam ser realizados
de forma isométrica, com a coluna mantida reta e sem aumentar as forças de
compressão sobre as vértebras. (Pickles, Compton, Cott,Simpson e Vandervoort,
2000)
A anemia hemolítica auto-imune do LES causa uma diminuição do número de hemácias
circulantes que são destruídas por anticorpos antieritrocitários. (Cotran, Kumar
e Robbins, 1996) No LES a anemia pode ter caráter crônico ou agudo que deve ser
de conhecimento do fisioterapeuta antes de iniciar o programa de terapia. Um
paciente anêmico não possui o mesmo rendimento que outros pacientes e isso deve
ser levado em consideração para melhor avaliação dos resultados. Sendo a anemia
do LES hemolítica não se obtém resultados com a administração de ferro por meio
da dieta.
A trombocitompenia caracteriza-se principalmente por sangramento, em geral
partindo de pequenos vasos, as localizações mais comuns destas hemorragias são a
pele e as mucosas dos tubos gastrintestinais e geniturinário, onde o sangramento
costuma se associar com o aparecimento de pequenas petéquias. Quando a contagem
do número de plaquetas é inferior a 20.000/mm³ podem ocorrer sangramentos
espontâneos. Em pacientes com plaquetometrias acentuadamente deprimidas corre-se
o risco de sangramento intracraniano. (Cotran, Kumar e Robbins, 1996) Durante o
tratamento fisioterapêutico deve-se tomar extrema cautela com leves traumas e
exercícios de alto impacto para não ocorrerem hemartrose, sangramento
intramuscular ou mesmo epistaxe como conseqüência da trombocitopenia.
V. CONCLUSÃO
O LES é uma doença altamente complexa com múltiplas manifestações que variam de
gravidade acordo com o sistema comprometido. O prognóstico tem melhorado nos
últimos 30 anos, pela identificação precoce da doença, a terapêutica contra
infecções e o tratamento antiinflamatório e imunossupressor mais eficientes. Em
virtude da redução da mortalidade, aspectos como manifestações cardiovasculares,
co-morbidades, complicações terapêuticas e qualidade de vida têm merecido
especial atenção.
Na abordagem fisioterapêutica de pacientes com LES, diversas condições devem ser
claramente elucidadas. Nós não temos e nunca teremos pacientes absolutamente
iguais, principalmente quando se tratarem de pacientes lúpicos. O conhecimento
por parte do fisioterapeuta sobre a patologia deve se extremamete abrangente
sendo necessária muita sensibilidade para perceber sinais sutis que podem vir a
significar um grande compromentimento se iniciando. Torna-se primordial a
conferência dos sinais vitais diariamente nos pacientes, principalmente aqueles
atendidos em serviços ambulatoriais onde muitas vezes a figura do médico não se
faz presente.
Portanto o fisioterapeuta necessita de bom senso para adequar uma terapia com
componentes exclusivos para seu paciente associando sempre quais serão os
efeitos benéficos e principalmente os efeitos prejudiciais ao paciente. Muitas
vezes são enfatizados somente os acometimentos músculos esqueléticos, esquecendo
que outros sistemas estão comprometidos e que a terapia pode de forma indireta
prejudicar o paciente.
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Sul, Porto Alegre 2000.
30. YOSHINARY, Natalino H. e BONFÁ, Eloísa S.D.O. Reumatologia para o clínico.
São Paulo, Roca, 2000.
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