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Resumo
A Fibromialgia é uma Síndrome dolorosa crônica e não-inflamatória, de incidência
elevada, de etiologia desconhecida, com uma complexidade de fatores associados,
como estresse, personalidade perfeccionista, fatores socioeconômicos. Tem maior
prevalência entre mulheres de 30-50 anos de idade, e caracteriza-se por dor
difusa, trigger points, fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono e variações
de humor. O diagnóstico é sintomático e feito através de uma anamnese completa e
exclusão de outras patologias. O tratamento é realizado com medicamentos,
fisioterapia, psicólogos e mudanças no hábito de vida.Este artigo enfocará os
efeitos e benefícios das técnicas manuais nesta síndrome.
Palavras-chave:
Fibromialgia,Fisioterapia,Trigger points,Recursos manuais.
Abstract
Fibromyalgia is a chronic poinful syndrom and non-inflamatory,very common, of
unknown etiology, with a complexity of factors associated as stress,
perfeccionist personality and factor social economic.The prevalence of
fibromyalgia is greater in women of 30-50 ages and characteristize by widespread
pain, Trigger points, fatigue, , morning stiffness, sleep disturbance, and humor
variation.The diagnostic is symtomatic and performed through a full anamnesis
and diferential diagnostic of other pathology. O treatment is performed with
medicine, physiotheraphy, psychologist, and changes about life habitude.This
article, will foccus the effects and beneficits of manual thecnics in this
syndrome.
Keywords: Fibromyalgia, Physiotherapy,
Trigger-points,Manual resource.
Introdução
A fibromialgia é uma síndrome de causa desconhecida, e não uma patologia em si.
É também denominado “reumatismo muscular”, enquanto o termo “fibrosite” deixou
de ser utilizado, pois significa inflamação no tecido conjuntivo fibroso, o que
foi demonstrado, por biópsia, não ocorrer (4).
Acomete mais mulheres (20:1) com média de 30 anos, apresentando personalidade
ansiosa, perfeccionista, agitada e detalhistas, com inclinação à
psicossomatização (7).
Caracteriza-se por dor difusa, intensa e crônica, com envolvimento de músculos,
tendões e ligamentos, além de fadiga, distúrbios do sono, depressão, alterações
do humor, e dificuldade para concentrar-se (1,3,9,14).
O diagnóstico desta síndrome é sintomático, visto que não existem evidências
laboratoriais nem clínicas que demonstrem a Fibromialgia (1,4).
Vários componentes do programa de terapia incluem modalidades como terapia
manual e ajustes, massoterapia e terapia de exercício. A combinação desses
vários componentes é freqüentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes
profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas,
quiroterapeutas, fisiologistas de exercícios(4).
Histórico
Em 1904 GOWERS sugeriu, erroneamente, o termo “fibrosite”, por achar que havia
uma inflamação no quadro de “reumatismo muscular”. GUDZENT, (1935), médico
alemão, percebeu que o “reumatismo muscular” crônico apresentava melhora após a
remoção de determinados alimentos da dieta do paciente, o que demonstra um fundo
alergênico. ELLMAN apud SHAW, (1950), sugeriram a origem psicossomática,
denominando-na “reumatismo psicogênico” (4).
MENNELL, (1952), médico britânico, renomeou o tratamento das áreas sensíveis por
meio da Tapotagem, Rolamento, Massagem E Alongamento, o que concorre para a
normalização dos “depósitos fibrosíticos” (4).
A palavra Fibromialgia surgiu em 1981, por YUNUS, MAIS et al., GOLDENBERG et al,
(1986), demonstraram a melhor qualidade do sono, alívio da dor e redução da
rigidez matinal da fibromialgia, através de baixa dose de antidepressivos
tricíclicos (4).
BENNETT, (1990), declarou que a síndrome da dor miofascial (SDM) pode progredir
para fibromialgia (4).
Epidemiologia
A fibromialgia atinge cerca de 5% da população americana – aproximadamente 10
milhões de pessoas. No Brasil, trabalhos denunciam uma prevalência de 10% na
população, com influência de fatores sócio-econômicos (classe social menos
favorecida). Foi descrita a tendência da síndrome ocorrer em mulheres de 29 a 37
anos, em uma mesma família(1,14).
Em um trabalho realizado no Brasil, em 1982, encontrou-se uma prevalência de
10,2% da síndrome, nas populações de Porto Alegre, Fortaleza e Rio de Janeiro
(12).
Etiopatogenia
A causa da síndrome da fibromialgia é desconhecida, mas há evidências de vínculo
com a regulação de determinadas substâncias do SNC, (serotonina e noradrenalina)
e uma alteração no padrão do estágio 4 do sono REM (sono paradoxal, de descanso
ou reparador). A maioria dos estudos controlados sobre o tecido muscular de
pacientes com fibromialgia não demonstraram evidência de que o sistema
musculoesquelético possa ser a causa primária da síndrome, embora FAMEY et al
(1991); OLSEN (1998); PARK (1998), sugerissem que alterações bioquímicas
musculares pudessem somar para a sintomatologia (9,11).
FAMAEY et al (1991), observaram um padrão de tetania latente e uma redução da
capacidade de relaxamento muscular, assim como uma hipocalcemia nestes
pacientes. OLSEN et al, (1998), demonstraram que estes pacientes podem
apresentar níveis mais baixos de fosfocreatina e adenosina trifosfato, e níveis
mais altos de adenosina difosfato, indicando desequilíbrio bioenergético
(9).
GRIEP et al (1994), ressalta que o hormônio do crescimento que parece estar
reduzido na fibromialgia significaria uma baixa reparação tecidual muscular ao
microtrauma e o aumento da transmissão nociceptiva das fibras nervosas
periféricas ao corno dorsal da medula espinhal (9).
De acordo com GEEL, (1994), as afecções musculoesqueléticas poderiam ser
secundárias às alterações centrais da modulação da dor e com predisposição
genética, principalmente em gêmeos idênticos-traços de personalidade herdados
(5) .
RUSSE, (1998), constatou a diminuição dos níveis de serotonina no soro sangüíneo
dos pacientes com fibromialgia, em comparados com saudáveis, correlacionando-se
com o número de tender points nos pacientes (9).
WEIGENT et al, (1998), relataram que estresses, traumas físicos e agentes
infecciosos poderiam elevar a transmissão nociceptiva em indivíduos com
predisposição. Tais fatores ambientais contribuiriam para a hiperexcitabilidade
dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal pela substancia P e outros
neuropeptídeos, ocasionando limiares de dor anormais e dor difusa (9).
Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento ou manutenção da
sintomatologia da síndrome são: estresse psicológico, doenças imunológicas ou
endocrinológicas (9,14).
Muitos pacientes não possuem doenças associadas, enquanto outros podem
apresentar patologias como artrite reumatóide, Doença de Lyme, Síndrome do Cólon
Irritável, enxaquecas, etc (1,3).
Quadro Clínico
O principal sintoma da Fibromialgia é dor difusa, isto é, por todo o corpo,
migratória, com 11 de 18 pontos-gatilhos ativados. Tal dor (acúmulo de tensão em
diferentes partes do corpo) é causada por uma diminuição no limiar para dor
(4). ..Dados mostram que 90% dos pacientes se queixam de fadiga, sendo que
25% estão deprimidos (3,16).
A localização mais comum da dor são coluna vertebral, cinturas escapular e
pélvica, parede anterior do tórax (o que pode levar ao paciente a procurar um
cardiologista) (6).
Em 80% dos casos a dor se acompanha de distúrbios do sono e fadiga. Rigidez
matinal sensação subjetiva de edema, parestesias, fenômeno de Raynauld, tonturas
e palpitações ocorrem em 58 a 80% dos casos.Outras afecções como enxaqueca,
síndrome do cólon irritável, síndrome uretral feminina, tensão pré-menstrual,
ocorrem em 30-60% dos pacientes. Sabe-se que portadores de fibromialgia têm
menos serotonina, o que faz com que os impulsos aferentes e eferentes cerebrais
sejam inadequadamente interpretados na dor (4).
Diagnóstico
O diagnóstico da fibromialgia é puramente sintomático e deve ser feito através
de uma boa anamnese e detalhado exame físico para excluir outras causas. O
colégio Americano de Reumatologia, em 1990, tentando uma uniformização,
estabeleceu os critérios citados no quadro clínico, que devem estar presentes
por um período de três meses. Não existem exames específicos laboratoriais ou
radiológicos que permitem diagnosticar a fibromialgia. Estes testes apenas
ajudam quando definem outro diagnóstico e excluem a fibromialgia.
(1,4,10,14,18).
Nem todos os médicos estão treinados para reconhecer a fibromialgia, assim é
importante consultar um clínico ou reumatologista que saiba como diagnosticar e
tratar essa condição (3).
Diagnóstico diferencial
Dor crônica e fadiga estão presentes em muitas enfermidades reumáticas e não
reumáticas essas condições médicas devem ser inicialmente consideradas, no
diagnóstico diferencial da fibromialgia. Certas doenças reumáticas como a
artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de Sjögren ou as
espondiloartropatias podem apresentar inicialmente dor difusa e fadiga (1).
Outras patologias que devem ser consideradas para o diagnóstico diferencial da
fibromialgia é a polimialgia reumática, hipotireoidismo, as neuropatias
periféricas (como as síndromes de compressão nervosa) e as doenças neurológicas
(como a esclerose múltipla e a miastenia gravis) (12).
A fibromialgia e a síndrome miofascial geralmente não são claramente definidas
na literatura, mas são agora reconhecidas com duas entidades diferentes
(11,13,15,17,18). O tratamento da fibromialgia não é especifico e esta é
raramente curada. A síndrome miofascial corresponde bem à terapia específica
local e é freqüentemente curada. (6,8,13,15).
Tratamento geral
A fibromialgia constitui uma síndrome ainda não totalmente entendida, e,
portanto, seu tratamento permanece empírico (1).
A terapia atual consiste em mudanças de hábitos de vida, incluindo a prática de
exercícios físicos, em especial os aeróbicos, que têm mostrado resultados
promissores, com melhora de qualidade de sono e aptidão cardiovascular,
diminuição da intensidade das dores e melhorando o convívio social e com a
família (1,4).
Dentre os inúmeras drogas testadas a que vem se mostrando mais eficaz é a
amitriptilina e a ciclobenzaprina (tricíclicos antidepressivos), os quais são os
mais indicados, por conseguirem modular a concentração daqueles neuro-hormônios
(serotonina e noradrenalina), além de provocar uma melhora da qualidade de sono,
através de um melhor relaxamento muscular. Outros medicamentos como hipnóticos
ansiolíticos e outros antidepressivos podem ser utilizados como coadjuvantes ou
quando os tricíclicos são contra-indicados (14).
Tratamento Fisioterapêutico
Outras opções terapêuticas para a fibromialgia incluem técnicas de relaxamento
além dos recursos eletrotermoterapêuticos (2,4,9).
É proposto em função da sintomatologia apresentada:
>> Dor localizada (tender points) - laser, TENS, Massoterapia,
Acupuntura.
>> Fadiga - programa de condicionamento físico.
>> Dores musculoesqueléticas, cefaléia crônica, rigidez matinal,
parestesia – Exercícios globais e exercícios de alongamento (9).
Programas de exercícios e treinamento físico: bicicleta ergonométrica,
treinamento cardiovascular, exercícios de flexibilidade, exercícios aeróbicos,
alongamento e caminhada (9).
Recursos Terapêuticos Manuais
Há várias técnicas terapêuticas manuais, como por exemplo, a massoterapia, no
tratamento da fibromialgia (4).
A massagem pode ajudar na diminuição da dor através da melhora da circulação e
oxigenação, remoção de escórias musculares e aumento da flexibilidade muscular
várias técnicas de massagem incluem:
>> Deslizamento, passar as palmas das mãos e os dedos firmemente sobre os
músculos em um movimento rítmico lento.
>> Amassamento, quando os músculos são pressionados entre os dedos e o
polegar e ligeiramente erguidos e apertados em uma seqüência rítmica lenta.
>> Fricção, a massagem que penetra profundamente no músculo e usa
movimentos circulares lentos com as pontas dos dedos ou do polegar (4).
A liberação miofascial, a terapia dos pontos-gatilhos, e as terapias
craniossacrais são exemplos de técnicas especializadas para ajudar no alívio da
dor em fibromialgia e em outras condições que causam dor (4).
As auto-massagens são um procedimento simples que os pacientes podem aprender
facilmente a trabalhar nos próprios músculos para tentar alcançar a redução da
dor e o relaxamento. Da mesma forma, um cônjuge ou outra pessoa pode ser
treinado para executar as massagens terapêuticas (4).
Na Europa foi desenvolvida a técnica neuromuscular (TNM), referente a um método
de tratamento e avaliação que objetiva produzir modificações no tecido
disfuncional, encorajando a restauração da normalidade, focalizando
principalmente desativar centros de atividade reflexogênicas (tais como
pontos-gatilho). A TNM pode ser aplicada genérica ou localmente e em variedade
de posições (sentado, deitado, etc). Este tratamento é realizado incluindo
técnica de alongamento, pressão, contrapressão, tração, liberação miofascial,
liberação de pontos-gatilho, além da técnica de autodigito pressão com o polegar
(4).
Para muitos pacientes, as medidas de dor indicarão máximo alívio da dor somente
depois que os pacientes se submetem a um tratamento efetivo do tecido mole e de
manipulação da coluna vertebral. O tratamento de tecido mole tem que soltar os
músculos hipertônicos e adesões fasciais e dissenssibilizar os pontos gatilho
miofasciais. Quando o tratamento de tecido mole é efetivo, os níveis de dor do
paciente fibromiálgicos normalmente se deslocam em direção ao nível normal, pois
ocorre desativação dos pontos-gatilho o que auxilia o músculo a retornar-se a um
estado normal (4).
É importante que o tratamento de tecido mole não exacerbe a dor do paciente. A
força deve ser reduzida dependendo de quão excessivamente sensível à pressão for
o paciente (4).
A maioria dos pacientes se beneficia de manipulação vertebral tanto quanto de
tratamento de tecido mole. A facilitação reduz a resistência à transmissão de
sinais nociceptivos da periferia ao tronco cerebral e ao cérebro através dos
tratos espinotalâmicos, além de reduzir o limiar de ativação dos neurônios
simpáticos pré-gangliônicos e neurônios motores alfa de um segmento envolvido,
possivelmente induzindo vasoconstrição periférica e encurtamento das fibras
musculares da unidade motora. Dois estudos controlados mostraram que manipulação
vertebral (combinada com manipulação paravertebral de tecido mole) aumentou o
“bem estar” de pacientes com Síndrome Fibromiálgica (Backstrom & Rubin, 1992)
(4).
A administração quiroprática esteja potencialmente associada com métodos
adicionais úteis, incluindo massagem no tecido mole e “borrifadas e alongamento”
(Blunt et al., 1997) (4).
A medicina osteopática da qual o Strain/counterstrain, uma forma de liberação
posicional, e a técnica de energia muscular devia ter conduzido muitos estudos
envolvendo a Síndrome Fibromiálgica, num destes estudos dos doze pacientes
integrados 14% obtiveram seus pontos sensíveis menos sensíveis e 34% não
responderam bem, mas estes através de imagem termográfica mostraram que seus
pontos sensíveis ficaram espalhados e as AVD’s e sintomas gerais de dor
melhoraram significativamente (4).
A Técnica do polegar (TNM) possibilita a produção de uma ampla variedade de
efeitos terapêuticos.A ponta do dedo polegar pode aplicar vários graus de
pressão. O uso de lubrificante não-oleoso é importante para facilitar a massagem
(4).
Para o equilíbrio e controle a mão deveria estar aberta, as pontas dos dedos
fornecendo apoio como uma “ponte” em que a palma está curvada para permitir a
passagem livre do polegar em direção a uma das pontas dos dedos, de forma que
ele se move no sentido de se distanciar do corpo do operador (4).
Tratamento básico de Lief para a coluna vertebral (TNM): colocar o paciente em
posição prona com um travesseiro de espessura média debaixo do abdome para
prevenir o arqueamento indevido da área lombossacral, a testa descansa em um
apoio com fenda para a cabeça ou para o rosto (aparato típico das macas próprias
para massagem).Toda a coluna do occipício ao sacro inclusive a área glútea, é
levemente lubrificada com óleo ou creme (4).
Técnica do dedo (TNM): Em certas áreas a largura do dedo polegar impede um grau
de penetração no tecido condizente com uma avaliação ou tratamento e o dedo
médio ou indicador normalmente podem ser empregados adequadamente em tais
regiões.A área mais habitual para a utilização desses dedos em lugar do polegar
é a musculatura intercostal e na tentativa penetrar na borda inferior da
escápula (4) .
Conclusão
Concluímos a partir do presente estudo que pacientes com Fibromialgia podem ser
altamente beneficiados com a Terapia Manual, visto que é de fácil aplicação e
livre de efeitos colaterais, desde que aplicada corretamente. Sua utilização
concomitante com os demais recursos éde grande valia para o alívio dos sintomas
apresentados pelos pacientes, além de poderem ser realizadas pelo próprio doente
em casa. Vale lembrar da extrema importância da equipe multidisciplinar no
acompanhamento dos pacientes fibromiálgicos (4).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alambert, PA; Martinez. Fibromialgia - Artigo de Revisão.
Revista médica Ana Costa- vol.8, nº2 – Abril/ Junho 2003.P.40- 44.
2. Ali, HM. Fibromyalgia. Physioterapy, vol.87,nº.3, March,
2001.P. 140-145.
3. Almeida,E. Fibromialgia: Virtual Articles, 2003. Disponível em:
<http://www.lincx.com.Br/lincx/orientação/doenças/fibromialgia.html>.Acesso em:
30 Mar. 2004, .14:51:52.
4. Chaitow, Leon e Cols. Síndrome da Fibromialgia - Um guia para o
tratamento. Ed.Manole, 2002.
5. Filho, AC. Clínica Reumatológica. Ed. Guanabara Koogan,
1980.P.714-720,840.
6. Gabriel, MR. S.et al.; Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e
Reumatologia. Ed. Revinter Ltda-RJ, 2001.P.275-277.
7.Gashu, BM. et.al. Eficácia da estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na
melhora da qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Revista de
Fisioterapia. USP. Agosto/Dez de 2000. V.8. nº2. P.57-64
8. Golding, VM., Compêndio de Reumatologia, 3ª edição, Editora
Atheneu, Rio de Janeiro, 1984.P.334.
9. Marques,AP. Fibromialgia: Virtual Articles, 2003. Disponível
em: <http:// www.dor nas costas.com.br/fibromialgia.htm>. Acesso em 30 Mar.
2004, .14:30:25.
10. Marques, AP. Treinamento Fisioterapêutico na Fibromialgia
(FM). Jornal da UNIFESP,01/10/2003.
11. Mikkelson,M.; Latikka,P.; KAUtiainen,H.; Isomeri, R.& Isomiari,
H.,1992, Muscle and bone pressure pain threshold and pain tolerance in
fibromyalgia patients and controls. Arch Phys. Med. Rehabilit., 73:814-818.
12. Moreira, C.; Carvalho,et al.; . Noções Práticas de Reumatologia,
vol.l – Ed. Health, 1996. P. 299 –314
13. Pullen, SI., Miofascial Pain: A review-part II. Physiotherapy,
1992. 48 (3): 37-39.
14. Randam, JB. Fibromialgia: Virtual Articles, 2003. Disponível
em:<http://www.jennerssa.hpg.ig.com.Br/fibro.htm>. Acesso em: 30 Mar. 2004,
.14:35:37.
15. Sheon, RP., Moskovitz, RW.; Goldberg, V. M., Dor reumática dos
tecidos moles: diagnóstico, tratamento e prevenção. 2ª edição, Revinter, Rio
de Janeiro, 1989. P.328.
16. Silva,EC. Síndrome de Fibromialgia: Virtual Articles, 2003.
Disponível em: <http://www.edisonmt.sites.uol.com.br/fibro.htm>.
Acesso em 30 Mar. 2004, .15:10:23.
17. Teixeira, MJ., Fisiopatologia dos pontos-gatilho e da dor
miofascial. In: I. O. T. Do Hospital das Clínicas, FMUSP, 1995, São Paulo.
18. Wolfe, F. et al., The American College of Rheumatology – criteria
for the classification of fibromyalgia. Arthrits and Rheumatism, 1990,
33(2): 160-172.
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