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RESUMO
Introdução: a marcha em calçados de salto alto causa várias alterações posturais
que devem ser acomodadas na cinemática dos membros inferiores, pelve e coluna
lombar. Objetivo: verificar o efeito dos calçados de salto alto sobre a dor
articular e muscular nos membros inferiores, pelve e coluna lombar. Material e
Métodos: foram analisadas 20 mulheres, divididas em dois grupos iguais, de
acordo com o uso de salto alto ou baixo e que permanecem em posição ortostática
em média de seis horas por dia. Através de questionário e ficha de avaliação
postural, foram realizados testes de inspeção e palpação articular e muscular
específicos para membros inferiores e coluna lombar. Resultados: o grupo que
utilizou saltos altos apresentou dores e alterações em proporções maiores,
principalmente nos pés, tornozelos e compartimento medial dos joelhos, bem como
estresse tecidual, dor considerável à palpação do quadrado lombar. Um achado
bastante relevante foi o fato de todas as participantes do grupo experimental
(100 %) apresentarem eversão do antepé e marcha em pronação excessiva,
contribuindo para maior pressão na faceta e retináculo medial do joelho em 60%
das voluntárias. Conclusão: os calçados de salto alto causam dor na faceta
medial do joelho, eversão do antepé e marcha em pronação significativas.
Palavras-chave: Dor músculo-esquelética, calçados femininos, alterações
articulares degenerativas.
ABSTRACT
Introduction: high-heeled gait causes lots of postural changes that must be
accommodated in the kinematics of the lower limbs, pelvis, and spine during gait.
Objective: to verify the effects of high-heeled shoe on articular and muscle
pain in the lower limbs, pelvis and lumbar spine. Material and Methods: twenty
women were analyzed, divided equally in two groups, according to the wearing of
high-heeled shoes or low and that spend an average of six hours in a standing
position. The examining postural test consisted of questions, viewing and
specific touching trials for lower limbs and lumbar spine. Results: high-heeled
group had much greater changes and pain, mainly at the feet, ankles and medial
aspect of the knees, as well as tissue stress, such as considerable pain to the
touching of the square lumbar spine muscle. All of the subjects (100%) of
experimental group presented everted forefoot and excessive pronated walking as
the most relevant aspect that leads to higher pressure in medial facet and
retinaculum of the knee in 60% of the volunteers. Conclusion: high-heeled shoes,
higher than five centimeters, cause pain in the medial facet of the Knee,
significant everted forefoot and pronation of the foot during gait.
Key words: Muscle-skeletal pain, female shoes, degenerative bone and
joint disease.
INTRODUÇÃO
Observado por Opila, entre outros autores, a marcha em calçados de salto alto,
comparada à de salto baixo, causa várias alterações posturais como força
compressiva sob a cabeça dos metatarsos, aumento da flexão plantar do tornozelo,
passadas mais curtas e em menor velocidade, oscilação da pronação e supinação do
pé, aumento da flexão do joelho na fase de apoio, diminuição da flexão do joelho
e do quadril na fase de oscilação, bem como diminuição da amplitude de movimento
da pelve anteroposteriormente (1,2,3,4,5).
O aumento das cargas compressivas, as alterações biomecânicas do pé e a
instabilidade do contato do calcanhar devem ser acomodados na cinemática dos
membros inferiores, pelve e coluna durante a marcha. Por outro lado, movimentos
compensatórios alteram os padrões de stress tecidual o que pode contribuir para
os sintomas de dor lombar associada ao uso de saltos altos (4). Muitos
observadores clínicos enfatizam que saltos altos aumentam a lordose lombar (5).
No entanto, Bryan et al. realizaram um estudo sugerindo que a percepção do
aumento da lordose lombar deve ter sido influenciada pela proeminência glútea
(6). A análise postural, com diferentes alturas de saltos mostrou que em saltos
elevados a pelve tende a retroverter, causando retificação da coluna lombar (7).
Isso, provavelmente, é uma tentativa de superar a inclinação anterior do tronco
que está associada ao uso de calçados altos. Para reposicionar o centro de
gravidade do corpo mais posteriormente e aliviar a sensação de cair para frente,
os músculos abdominais e paraespinhais contraem (8). Com a retroversão pélvica,
os músculos ísquiotibiais se tornam relaxados.
Estudos recentes têm mostrado que o calçado inadequado especialmente usado pelas
mulheres, por longo tempo, tem sido o principal causador de alterações no antepé
(9,10,11). O aumento na altura do salto leva a um aumento de força compressiva
sob a cabeça dos metatarsos (1). Saltos a partir de 5 cm diminuem a carga sob o
calcâneo e transferem a carga para as cabeças dos metatarsos (10). A forma
anterior do calçado tem uma importante influência na distribuição dos picos
máximos de pressão (12). Um calçado muito estreito e fechado na frente impõe uma
força lateral dirigida ao hálux e primeiro metatarso, bem como uma força
medialmente direcionada ao quinto pododáctilo e quinto metatarso. Segundo Xing,
o hábito, iniciado pelas chinesas, de usar sapatos de ponta fina e de saltos
altos tem provocado uma das alterações mais comuns do pé, o hálux valgo (10).
Um grande número de pesquisas tem sido realizado quanto ao estudo comparativo
das alterações provocadas pela marcha em saltos altos, baixos e sem calçado. No
entanto, vários autores, entre eles, Snow (2) mencionaram a necessidade de
estudos quantitativos e investigações clínicas para avaliar a relação entre o
uso prolongado de saltos altos e alterações ortopédicas, articulares e
degenerativas.
Este estudo teve por objetivo verificar o efeito dos calçados de salto alto
sobre a dor articular e muscular nos membros inferiores e coluna lombar.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos
Participaram do presente estudo 20 mulheres, saudáveis, voluntárias e ativas,
que foram categorizadas em dois grupos de acordo com o uso de salto alto ou
baixo. Mulheres usuárias de salto plataforma, bem como as que relataram
alterações de ordem ortopédica ou neurológica foram excluídas do estudo. A faixa
etária do grupo de salto baixo variou de 19 a 48 anos (32,4 ? 10,6 anos), a
estatura foi de 1,53 a 1,65m (1,6m ? 0,04 metros) e o peso corporal entre 50,5 a
65 kg (56,5kg ? 5,49 kilos); a idade do grupo de salto alto variou entre 19 a 41
anos (27,5 ? 7,72 anos), a estatura foi de 1,58 a 1,75m(1,66 ? 0,06 metros) e o
peso corpóreo entre 47 a 64,8 kg (56,96 ? 5,81 kilos).
Calçados
As participantes foram selecionadas de acordo com o uso de calçados mais
freqüentes e divididas em dois grupos: 10 que utilizavam saltos abaixo de 5
centímetros e 10 mulheres usuárias de saltos acima de 5 cm.
Por ter sido realizado no verão, os calçados eram abertos, tipo sandálias. O
número do calçado do grupo de salto baixo variou entre 35 a 37 (35,85 ? 1,07) e
o de salto alto de 33 a 38 (35,85 ? 1,77). A altura dos calçados de saltos altos
foi de 5 a 10 cm (6,3 ? 1,3 cm) e a de saltos baixos ou rasteiros variou de 0 a
4 cm (1,4 ? 0,44 cm).
Ambos os grupos trabalhavam em posição ortostática por no mínimo 4 a 12 horas
diárias, média de 6 a 7 horas/ dia por período mínimo de um ano.
Artralgia nos membros inferiores e coluna lombar
Com a utilização de questionário e ficha de avaliação postural foram
realizados testes específicos para membros inferiores e região lombar. As
participantes foram questionadas quanto ao conforto do calçado, ao incômodo no
pé ao fim do dia e à escolha por um determinado calçado (13).
Por se tratar de um estudo com o objetivo de avaliar alterações provocadas pelo
tipo de calçado, ênfase foi dada aos testes em postura estática, bem como testes
palpatórios (14). O teste dinâmico (da marcha) foi realizado na intenção de
levantar dados de observação clínica, visto que vários autores registraram
informações mais detalhadas e precisas em outros artigos. O material utilizado
para avaliação incluiu fita métrica, papel para plantigrafia, lápis ou caneta,
tinta guache, goniômetro, régua grande (60 cm) e máquina digital.
O critério de avaliação da dor foi de acordo com a queixa das voluntárias aos
testes articulares e de palpação.
Os testes articulares compreenderam a amplitude dos movimentos das articulações
dos membros inferiores e da lombar onde foi verificado se havia boa mobilidade
articular sem queixa de dor. As participantes realizaram movimentos ativos dos
pés e tornozelos (dorsiflexão/flexão plantar; inversão/eversão; circundução) e
dos joelhos (flexo/extensão, rotação) em posição sentada. Os movimentos de
flexão/extensão, inclinação e rotação da região lombar foram observados em
posição ortostática.
Os testes de palpação abrangeram as articulações do pé e tornozelo (fáscia
plantar, cabeça dos metatarsos, calcâneo, maléolos e ligamentos, interósseos),
do joelho (retináculo medial e lateral, faceta medial e lateral, borda superior
e inferior da patela) e coluna sacrolombar (músculo quadrado lombar, vértebras
lombares e do sacro), com as voluntárias na posição decúbito dorsal e ventral.
Aproveitando-se o teste de palpação da articulação do joelho, foram avaliados o
derrame intra-articular e a crepitação articular.
O teste de derrame intra-articular foi realizado em decúbito dorsal com uma mão
exercendo pressão na região distal do quadríceps e outra no centro da patela em
direção à tróclea, comprimindo e descomprimindo a mesma. Em caso de presença de
derrame, é possível sentir o sinal da tecla que a patela faz ao ser comprimida
contra a tróclea.
A crepitação articular foi percebida através da mesma posição anterior com a
participante realizando a flexo-extensão do joelho.
À inspeção foram avaliadas as formas, os arcos, o alinhamento dos dedos e bordos
internos/ externos dos pés. Os joelhos foram observados quanto ao alinhamento
dos membros inferiores com a participante em posição ortostática. co
Foram avaliadas a mobilidade da coluna lombar ântero-posterior, as inclinações
laterais e o equilíbrio lombo-pélvico nos três planos: frontal, sagital e
horizontal. Para a análise dos três planos, os olhos do fisioterapeuta foram
posicionados ao nível das cristas ilíacas com as voluntárias em posição
ortostática. No plano frontal (voluntária de costas para o terapeuta), foi
observada a altura das cristas ilíacas pelo posicionamento do dorso das mãos do
examinador exercendo pressão para baixo, verificando se ambas estavam situadas
no mesmo plano horizontal. No plano sagital, pela localização da espinha ilíaca
ântero-superior e da espinha ilíaca póstero-inferior, com a participante de
perfil. Os dedos indicadores do terapeuta foram posicionados sobre as espinhas e
foi verificado se ambas situavam-se na horizontal ou se havia desequilíbrio, por
estarem situadas em um plano oblíquo. No plano horizontal, o terapeuta apoiou
levemente a polpa dos polegares contra as espinhas ilíacas ântero-superiores da
pessoa examinada e observou a posição de seus polegares de cima para baixo.
Estes deviam estar em uma mesma linha horizontal, situada em plano frontal ao
paciente. Se um dos polegares estivesse mais posterior do que o outro, a pelve
encontrava-se desalinhada no plano horizontal, ou seja, em rotação para esse
lado (14).
A flexibilidade da cadeia muscular posterior foi
testada com as participantes de pé, joelhos em extensão, pés aproximados,
realizando flexão do tronco com as mãos em direção ao chão, sem forçar.
Observando de perfil, foram analisados a amplitude, o posicionamento ou a
presença dos seguintes itens: o ângulo tíbio-társico, joelhos, ângulo
coxofemoral, cuvette lombossacral, retificações vertebrais, posição cervical e
distância dedo-chão. O ângulo tíbio-társico maior que 90º indicou retração do
solear, pois puxa a tíbia para trás. A flexão dos joelhos ao teste de flexão do
tronco comprovou retração dos ísquiotibiais; caso se encontrassem em
hiperextensão seria devida à retração do solear. O ângulo coxofemoral maior que
90º indicou retração dos músculos pelvitrocanterianos, principalmente o
piriforme. Em caso de depressão arredondada na região de L5-S1 indicaria a
presença de cuvette lombossacral (desequilíbrio estático). Na região da coluna,
foi observado se toda a coluna formava uma suave curva do sacro ao occiptal ou
se havia retificação em alguma área e, em especial, a distância dedo-chão (a
ponta dos dedos deveria tocar o chão com todos os outros fatores, já
apresentados, normais) (14).
Análise dos dados
Foi utilizado o teste não-paramétrico qui-quadrado para um nível de
significância igual a 0,05 do programa Primer of Biostatistics, version 4.0 by
Stanton A. Glantz, da McGrawHill, 1996.
RESULTADOS
Ao questionamento subjetivo, nove mulheres, do grupo de salto baixo,
afirmaram que seu calçado era confortável e que não machucava o pé ao fim do
dia; quanto à escolha, seis preferiram o conforto e quatro, a beleza. No grupo
de salto alto, seis afirmaram que seu calçado era confortável e quatro, que não.
No entanto, na questão seguinte, nove reafirmaram que machucava ou incomodava o
pé ao fim do dia. Na questão escolha do calçado, cinco escolhiam pela beleza e
altura, quatro informaram que era exigência da profissão ou do local de trabalho
e uma preferiu o conforto.
Quanto à presença ou ausência de dor, os dados podem ser observados de acordo
com a TABELA I.
TABELA I-Presença ou ausência de dor a um ou mais testes articulares
|
Dor |
| |
Sim |
Não |
| Salto alto |
6 |
4 |
| Salto baixo |
3 |
7 |
X²(1) =
0,808 ; p = 0,369
Os dados correspondentes aos testes de palpação dos pés e tornozelos podem ser
visualizados na TABELA II. As mulheres usuárias de salto alto apresentaram mais
queixas e alterações nos pés e tornozelos, em pelo menos duas estruturas, que
foram relacionadas abaixo de acordo com as áreas mais sensíveis à palpação.
TABELA II – Alteração e/ou dor à palpação dos pés e tornozelos
| |
Salto alto |
Salto baixo |
X²(1) |
p |
| Fáscia plantar |
5 |
2 |
0,879 |
0,348 |
| Ligamento talofibular anterior |
2 |
1 |
0,000 |
1,000 |
| Ligamento talofibular
posterior |
2 |
0 |
0,556 |
0,456 |
| Ligamento deltóide |
1 |
0 |
0,000 |
1,000 |
| Bordo interno do calcâneo |
2 |
0 |
0,556 |
0,456 |
| Cabeça do 2º, 3º, 4º e 5 º
metatarsos |
1 |
0 |
0,000 |
1,000 |
| Neuroma de Morton |
1 |
0 |
0,000 |
1,000 |
| Hálux valgo |
4 |
1 |
1,067 |
0,302 |
| Quinto varo |
4 |
0 |
2,812 |
0,094 |
A TABELA III mostra os dados obtidos à palpação dos
joelhos
TABELA
III – Alteração e/ou dor à palpação dos joelhos
| |
Salto alto |
Salto baixo |
X²(1) |
p |
| Retináculo medial |
6 |
2 |
0,875 |
0,171 |
| Retináculo lateral |
2 |
2 |
0,312 |
0,576 |
| Faceta medial |
6 |
0 |
5,952 |
0,015 |
| Faceta lateral |
2 |
2 |
0,312 |
0,576 |
| Pólo inferior da patela |
2 |
2 |
0,312 |
0,576 |
| Derrame intra-articular |
6 |
6 |
0,208 |
0,648 |
| Crepitação articular |
9 |
8 |
0,000 |
1,000 |
A TABELA IV mostra as observações encontradas ao exame clínico da região
lombar.
TABELA IV – Alteração e/ou dor à
palpação da região lombar
| |
Salto alto |
Salto baixo |
X²(1) |
p |
| Músculo quadrado lombar |
10 |
8 |
0,556 |
0,456 |
| L5-S1 |
2 |
0 |
0,556 |
0,456 |
TABELA V – Desalinhamento na marcha e
desequilíbrio lombo-pélvico
| |
Salto alto |
Salto baixo |
X²(1) |
p |
| Eversão do antepé/ Marcha em
pronação |
10 |
5 |
4,267 |
0,039 |
| Desequilíbrio estático
lombo-pélvico |
6 |
4 |
0,200 |
0,655 |
TABELA VI _ Flexibilidade da cadeia muscular posterior (toca o chão)
| |
Sim |
Não |
| Salto alto |
3 |
7 |
| Salto baixo |
6 |
4 |
X²(1) = 0,808 ; p = 0,36
DISCUSSÃO
A quantidade de mulheres que usou salto alto e referiu dor aos testes
articulares foi duas vezes maior que a quantidade de mulheres que usou salto
baixo, apesar desta diferença não ter sido significativa (TABELA I). A dor à
palpação dos pés, tornozelos e coluna lombar também foi mais referida por
mulheres que usaram salto alto, mas também estas diferenças não foram
significativas (TABELAS II e IV).
Na articulação do joelho, na faceta medial, a quantidade de mulheres que usou
salto e referiu dor foi maior significativamente que a quantidade de mulheres
que usou salto baixo (TABELA III). As maiores compensações ascendentes ocorrem
nos joelhos devido ao torque sagital prolongado nessa articulação durante a fase
de apoio, pois aumenta o trabalho do músculo quadríceps, prolonga o estresse
sobre o ligamento patelar e a pressão sobre a articulação fêmoro-patelar
(3,15,16). Portanto, tais pressões podem conduzir, precocemente a alterações
degenerativas, principalmente no compartimento medial do joelho devido a haver
aumento do torque em varo, levando a comprometimento maior no lado medial. Foi
ainda afirmado que alterações osteoartríticas nos joelhos são mais comuns no
lado medial que no lateral. Segundo os estudos clínicos de Joseph (17), o
aumento da flexão do joelho e da atividade muscular do quadríceps, associada à
marcha em salto alto, sugere que mulheres com problemas de joelho como
condromalácia patelar não deveriam usar esses tipos de calçados.
A quantidade de mulheres que usou salto alto com marcha em pronação e com
eversão do antepé foi significativamente maior do que a quantidade de mulheres
que usou salto baixo (TABELA V). O equilíbrio do corpo começa nos pés, pois são
a base de sustentação do nosso corpo. Quando estamos de pé, o corpo humano
oscila constantemente sobre sua base, de acordo com a forma e orientação da
mesma. Sem bons apoios dos pés no chão, não há boa estática, levando, portanto,
a desequilíbrios ascendentes. A posição do pé em flexão plantar, por elevação do
salto, e, usualmente, a largura estreita do calcanhar causa alteração na
pronação e supinação do pé durante a marcha, levando à instabilidade do
tornozelo e contribuindo para instabilidade geral (18).A quantidade de mulheres
que usou salto alto que apresentou encurtamento da cadeia muscular posterior do
corpo foi maior do que a quantidade de mulheres que usou salto baixo. Todavia,
esta diferença não foi significativa (TABELA VI). A retração do sóleo é bastante
comum porque os calçados de saltos altos fazem com que ele trabalhe sempre em
encurtamento (15). O sóleo traciona a tíbia para trás e a coloca em permanente
posição de rotação lateral, a qual se torna responsável pela maioria das
artroses posteriores da patela e dos pés valgos. Isso foi também observado por
Merrifield (16) que confirmou a tendência do pé rodar externamente,
principalmente com o uso de salto alto. Na tentativa de melhorar a estabilidade,
a usuária, freqüentemente, anda a passos curtos, como se estivesse andando no
gelo. O salto alto, conforme mencionado por Snow (2) leva a um aumento do pico
de pressão na cabeça dos metatarsos, alinha o pé em flexão plantar e causa
aumento do choque de carga vertical durante a marcha. Logo, os mecanismos
normais do pé são alterados e compensações ocorrem nas articulações superiores
como aumento da flexão do joelho e do quadril, da lordose lombar, bem como
alteração nos tecidos moles para absorverem as cargas verticais (19). Ao exame
dos pés e tornozelos das usuárias do salto alto foram observadas calosidades na
região plantar que indicou maior pressão/apoio dos pés onde se localizam os
calos.
Os resultados encontrados neste estudo corroboraram aqueles encontrados por
McBride & Corrigan onde os calçados de salto alto provocaram alterações e
efeitos prejudiciais nos padrões da marcha, bem como nas articulações e músculos
ascendentes dos membros inferiores e coluna lombar, pois ao usar salto elevado,
o centro de gravidade é deslocado para frente o que faz com que a coluna lombar
retroverta para manter o centro de gravidade entre os pés. Isso mantém a lombar
em má posição, contribuindo para aumentar o estresse tecidual, o qual pode
acelerar alterações degenerativas (20,21).
CONCLUSÃO
Da análise dos resultados, concluiu-se que os calçados de salto alto
(maior que cinco centímetros) causam dor na faceta medial do joelho, eversão do
antepé e marcha em pronação significativas.
AGRADECIMENTOS
Graças dou ao meu Deus que me conduz dia-a-dia, ao meu marido, filhos
e pais, pelo apoio e incentivo, ao meu orientador Ms. Elirez Bezerra da Silva
pela competência e conhecimentos transmitidos e a todas as participantes que
permitiram a concretização dessa pesquisa.
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