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História
Natural da Adenopatia Cervical
A probabilidade de disseminação linfática depende de vários fatores tais como:
sítio primário, dimensões, grau de diferenciação do tumor primário, invasão
perineural ou perivascular, resposta inflamatória, conteúdo de DNA celular.
A.Sítio Primário
A disseminação é guiada principalmente pela anatomia local. Essa disseminação
relaciona-se à quantidade de capilares linfáticos dessa região, quanto maior a
rede capilar maior possibilidade de disseminação. Na cabeça e pescoço citamos
como locais de maior abundância de capilares linfáticos: nasofaringe, língua e
hipofaringe. Por outro lado há áreas de poucos capilares linfáticos: glote,
seios paranasais. Outros sítios primários fora da região de cabeça e pescoço
são: pulmão, próstata, rim, gônadas, mama e estômago.
A probabilidade de doença metastática é determinada a partir do número de
linfonodos positivos encontrados na cirurgia e calculando-se a porcentagem de
pescoços N0 que deixados sem tratamento, ficaram positivos.
B. Dimensões do tumor primário
Alguns locais apresentam alta incidência de pescoços N0 no diagnóstico: língua,
assoalho da boca, trígono retromolar, pilar anterior da amígdala, palato mole,
parede da orofaringe e laringe (exceto supraglote), mesmo lesões pequenas.
Já a fossa amigdaliana, base da língua, hipofaringe e nasofaringe apresentam
baixo índice de pescoço N0.
Todas as localizações apresentam em comum o fato de que quanto maior o tumor,
maior a possibilidade de metástases.
Mohit-Tabatabai (1986) encontraram grande correlação entre o envolvimento de
linfonodos regionais e a espessura do tumor de cavidade oral: espessura % de
metástases < 1,5 mm 2%1,6 a 3,5 mm 33%> 3,5 mm 60%
Quanto mais indiferenciado o tumor, maior o risco de metástases.
C. Invasão Perineural
Há muitas publicações que mostram forte correlação entre a invasão perineural
pelo tumor primário e nódulos metastáticos.
D. Invasão Perivascular
Close (1987) concluiu que a invasão perivascular é o fator patológico
prognóstico mais importante para a doença dos linfonodos regionais. Notou,
ainda, que se a invasão é limitada a um único vaso a doença metastática é menos
provável que quando se tem uma invasão extensa. A invasão perivascular é
resultado de um tumor mais agressivo que resulta em êmbolos necessários para
criar metástases.
E. Resposta inflamatória
Não é consenso que o infiltrado inflamatório seja um fator significante,
entretanto muitos estudos mostram que uma resposta inflamatória fraca é
relacionada a um risco maior de metástases.
F. Conteúdo de DNA do Tumor
A análise de DNA sob citometria de fluxo tem sido utilizada na avaliação de
tumores sólidos. Células normais, diplóides, contêm certa quantidade de DNA,
enquanto células malignas contêm maiores quantidades devido a aneuploidia. Podem
se quantificados graus de aneuploidia. Essa medida tem valor prognóstico em
tumores de mama e cólon, pouco é conhecido em tumores de cabeça e pescoço. Kakal
et al. (1987) concluiu para carcinoma espinocelular (CEC) de cavidade oral a
recorrência local era maior em grupos aneuplóides, já Farrar (1989) não
encontrou a mesma correlação com carcinoma de língua. Há evidências que tanto
tumores maiores quanto a menor a diferenciação estão associados a aneuploidia.
G. Disseminação extracapsular
Há pior prognóstico associado à disseminação extracapsular. A disseminação
extracapsular é comumente encontrada (60% dos pacientes com metástase); mesmo em
pequenos linfonodos a incidência chega a 25%. Este fator é importante pois
parece diminuir a sobrevida em 50 %.
A disseminação extracapsular parece ser a responsável pelo insucesso do controle
da doença metastática do pescoço por cirurgia, sendo este o argumento usado
pelos defensores da radioterapia pós operatória.
H. Locais de Envolvimento Nodal
Vários trabalhos mostram a diminuição da sobrevida em pacientes com
metástases ganglionares em múltiplos locais sobre aqueles que apresentam um
único. O prognóstico é pior quanto mais longe do sítio primário estiverem os
gânglios metastáticos. O envolvimento do trígono posterior é o de pior
prognóstico, assim como metástases não contíguas, por exemplo metástases
contralaterais.
J. Contralateralidade das metástases
A maioria das lesões tende a metastatizar para o lado ipsilateral (seio
piriforme, assoalho lateral da boca), mas lesões em posições mais medianas (supraglote,
base da língua, parede posterior da faringe) apresentam uma incidência de
metástases bilaterais.
Devemos lembrar que tumores primários lateralizados com múltiplas metástases
ipsilaterais têm maior chance de metástases bilaterais.
A base da língua apresenta uma drenagem linfática bilateral, por exemplo,
através de ampla rede de canais linfáticos que drenam para ambos os lados do
pescoço.
Eventualmente pode-se ter metástases apenas contralaterais.
Após radioterapia, há a possibilidade de aumentar a incidência de
contralateralidade pois pode haver um shunt da drenagem linfática, assim como
após dissecção (por isso deve-se incentivar o tratamento do pescoço
contralateral sempre que o ipsi for positivo).
O fator isolado mais importante na determinação da sobrevida é a presença de
metástases em linfonodos.
ADENOPATIA CERVICAL AVANÇADA
A aderência de linfonodos a tecidos cervicais adjacentes é sinal de mau
prognóstico para metástases cervicais. Atualmente, além da avaliação clinica
pode-se dispor de tomografia computadorizada, ressonância magnética e
arteriografia para avaliar a fixação das estruturas envolvidas. A ressecção dos
gânglios cervicais neste caso é mais difícil.
Quando o tumor envolve a carótida, o problema é mais grave, um tratamento mais
agressivo como a ressecção da carótida tem resultados desapontadores. Quando há
comprometimento da carótida, o prognóstico é reservado e há uma melhora da
sobrevida com quimioterapia adjuvante. Petruzzelli (2000) relata sobrevida de 20
a 30% em 5 anos após o tratamento cervical e mesmo com dissecções agressivas,
como ressecção e reconstrução de art. carótida, os pacientes apresentam alto
risco de recidiva local e à distância.
RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DE METÁSTASES CERVICAIS
CARCINOMAS ESPINOCELULARES
a) Irradiação eletiva para linfonodos normais
É indicada, pois há grande incidência de linfonodos positivos em pescoços
clinicamente negativos para a maioria dos sítios primários (20%) e durante o
seguimento muitos pacientes clinicamente sem metástases cervicais acabam por
desenvolvê-las. A irradiação é mais efetiva quando se tem um menor número de
células tumorais.
O tratamento eletivo do linfonodo normal depende dos seguintes fatores:
1. O tratamento eletivo é mais efetivo do que o tratamento após o aparecimento
de metástases
2. A irradiação eletiva é pelo menos tão efetiva quanto a dissecção cervical
eletiva e não é associada a nenhuma morbidade maior que a dissecção.
Pacientes que se submeteram à irradiação eletiva apresentaram menor
desenvolvimento de metástases que quando comparado a outros.
Poucos dados existem sobre a possível influência da irradiação eletiva na
sobrevida em si.
Também quanto à dose efetiva da radiação a ser utilizada, as informações são
limitadas. Os linfonodos da primeira estação (mais próximos) devem ser
irradiados em contiguidade com tumor primário e, conseqüentemente, este recebe
altas doses (4000 a 4500 cGy em 4 semanas).A dose recomendada pode chegar a 4500
a 5000 cGy em 5.5 semanas com pequena morbidade e mortalidade igual a zero
(exceto se houver superdosagem sobre a medula óssea - Lee e Krause, 1975).
Os linfonodos a serem irradiados seguem a premissa das vias de disseminação mais
comuns daquele tumor.
A irradiação eletiva é recomendada quando o risco de metástase nodais ocultas
parece ser de 10 a 15% ou maior. A dissecção geralmente é indicada quando o
risco é de 20 a 30%.
b) Irradiação terapêutica de linfonodos metastáticos
A efetividade da radiação depende da dose de radiação utilizada, número e
dimensão dos linfonodos envolvidos. Linfonodos de tumores da nasofaringe e fossa
tonsilar parecem responder melhor à radiação que metástases de outros locais.
Doses de radiação igual aos tumores primários são requeridos. Linfonodos únicos
de 3 cm são controlados com 5000cGy em 5 semanas em 50% dos casos e 90% se a
dose for de 6500cGy.
c) Cirurgia com irradiação
Tanto a cirurgia quanto a dissecção cervical isolada têm efetividade
limitada, desse modo, muitos centros adotam o plano combinado.
A radiação pode ser aplicada tanto antes quanto após a cirurgia.
A radiação pré-operatória é administrada para reduzir o tamanho do tumor
primário e das metástases antes da cirurgia.
Altas doses de irradiação pré-operatória podem aumentar a morbidade da ressecção
e são descritos piores resultados em anastomoses faríngea.
A irradiação pós-operatória, é indicada para controle do carcinoma que permanece
após a cirurgia. A irradiação deve compreender toda a área manipulada durante a
cirurgia, pela possibilidade de implantação tumoral. Comparativamente a área
irradiada é maior que na pré-operatória e portanto a proteção de estruturas mais
nobres como laringe e medula espinal cervical é mais difícil, devido à ressecção
de tecidos. Além disso, algumas áreas do tumor no pós operatório ficam
desvascularizadas e há menor radiossensibilidade em células pouco oxigenadas.
A dose de radiação usualmente recomendada no pré-operatório é de 5000 cGy,
enquanto, no pós-operatório, é de 6000 cGy/semana ou menos.
Não estão ainda estabelecidos os méritos da radioterapia pré e pós operatória,
nem mesmo sobre tratamento combinado e simples.
O intervalo entre a cirurgia e a radioterapia não é bem estabelecido, sendo
consenso que não deve ser excessivo. Normalmente indica-se cerca de 6 semanas
após a cirurgia. Quando a radioterapia (RDT) é feita no pré-operatório, deve-se
aguardar de 4 a 8 semanas para a cirurgia, permitindo que tanto o tumor primário
quanto os linfonodos diminuam, bem como o processo inflamatório causado pela
própria RDT.
d) Metástases cervicais sem definição do tumor primário
Deve-se sempre tentar identificar o tumor primário. A primeira conduta em
relação ao linfonodo após avaliação clínico-radiológica é a biópsia transcutânea
com agulha. A biópsia a céu aberto deve ser realizada se a suspeita for de
linfoma ou se a biópsia por punção não for conclusiva. Os tumores mais comuns
nos casos de primário não identificado são CEC e carcinoma indiferenciado.
Os linfonodos jugulo-digástricos são afetados na maioria dos pacientes e, nestes
casos, os sítios primários mais comuns de CEC são nasofaringe, cavidade oral,
orofaringe e hipofaringe. Um linfonodo no trígono posterior superior ou médio é,
geralmente, decorrente de carcinoma de nasofaringe, enquanto linfonodo
supra-clavicular isolado é mais comumente associado a carcinoma broncogênico do
que a tumores de cabeça e pescoço.
O tratamento pode ser por dissecção cervical ou RDT. Os que preferem esta última
defendem a inclusão dos sítios primários mais comuns e dos gânglios
remanescentes, para diminuir a possibilidade de novas metástases cervicais e
manifestações do tumor primário. A dissecção, por sua vez, pode dispensar a RDT,
contudo, pode associar-se à maior incidência de manifestações tardias do
primário e de suas metástases contralaterais.
Os defensores da radioterapia propõem a inclusão da maior parte possível de
mucosa do trato aerodigestivo alto.
Na prática, a terapia combinada é sempre indicada, porque os linfonodos não
regridem completamente após RT ou porque a dissecção revela extravasamento
extracapsular ou metástases em múltiplos linfonodos.
COMPLICAÇÕES DE RADIOTERAPIA
A resposta do tecido normal à radioterapia varia de acordo com o
tecido irradiado, mas quanto maior a dose de irradiação maior a probabilidade de
alterações irreversíveis desses tecidos. Os efeitos mais significantes ocorrem
na dose de 5000 a 6500 cGy em 5 a 6,5 semanas, dose geralmente utilizada para o
tratamento das metástases cervicais.
a) Xerostomia: Sempre que se irradiam os gânglios submandibulares e
subdigástricos, temos irradiação das glândulas submandibulares e parótida. Na
dose acima mencionada ocorre uma diminuição de 80% da secreção salivar. A saliva
restante provém das glândulas sublinguais e salivares menores, sendo mais
viscosa . Há certa melhora da xerostomia com o passar do tempo , mas nunca há
retorno para a normalidade. A substituição por saliva artificial é limitada.
Pacientes com menos de 50 anos são mais tolerantes. Pode-se usar uma proteção
sobre a parótida pode diminuir a severidade da xerostomia.
b) Cáries dentárias e Osteorradionecrose: Com a alteração da saliva, há
alteração da flora bacteriana da boca, aumentando-se o risco de cáries dentárias
A irradiação sobre a mandíbula e maxila pode levar a osteorradionecrose (5%),
mas as cáries e a xerostomia potencializam seu risco. O risco de
osteorradionecrose é dose-dependente e maior na irradiação do pescoço
metastático e no tratamento do tumor primário do que na irradiação cervical
eletiva.
c) Alteração de partes moles: A irradiação da mucosa faríngea e oral
resulta em mucosite aguda e alteração da gustação; com a diminuição do fluxo
salivar soma-se, ainda a disfagia, que contribui para perda de peso.A irradiação
resulta, também em atrofia do músculo esternocleidomastóideo. Essas alterações
podem ser prevenidas com uso de proteção na região ântero-inferior do pescoço.
A complicação mais comum de partes moles é a fibrose cervical,algumas vezes
associada à paralisia de nervos cranianos, destacando-se o hipoglosso.
d) Hipotireoidismo: Há pequeno risco de hipotireoidismo com a irradiação
da porção baixa do pescoço. Alterações bioquímicas dos hormônios tireoidianos é
encontrada em 10% dos casos, mas sintomas clínicos de hipotireoidismo em apenas
1%.
e) Imunodepressão: Há autores que sugerem que a irradiação dos linfonodos
leva à imunodepressão, promovendo a disseminação das metástases. A maioria
dessas alterações é temporária .
f) Medula espinal: A pior complicação da radioterapia é a necrose da
medula. A medula localiza-se sob os linfonodos do triângulo posterior do
pescoço, quando se realiza a irradiação deste deve-se protegê-la da irradiação,
tratando os linfonodos com menor quantidade de irradiação.
g) Medula óssea: a irradiação não deve ultrapassar 4500 cGy.
DISSECÇÃO CERVICAL
O tratamento do pescoço em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço é um dos
mais controversos na Oncologia. Alguns autores advogam a radioterapia como
tratamento curativo ou profilático, outros, a cirurgia com exérese dos nódulos
de variados tipos ou ainda a combinação de radioterapia (pré ou pós-operatória)
e cirurgia. Há um grande número de técnicas para dissecção cervical, o que cria
um problema de nomenclatura e confusão sobre cada um destes procedimentos.
O esvaziamento cervical, independente da classificação da lesão, está indicado
na presença de gânglios positivos. Ainda, em casos onde o tumor primário está
controlado, mas o paciente desenvolve gânglios palpáveis no pós-operatório, é
necessário o esvaziamento cervical terapêutico. O esvaziamento cervical
bilateral deve ser evitado, a não ser que se preserve uma veia jugular interna
de um lado (ligadura bilateral da veia jugular interna apresenta mortalidade no
pós-operatório imediato de 15%).
I. TIPOS ANATÔMICOS DE DISSECÇÃO CERVICAL
Há 3 tipos anatômicos de dissecção cervical:
A. Compreensiva:
B. A dissecção compreensiva consiste na remoção de todos os linfonodos de todas
as regiões do pescoço das regiões cervicais de I a V. Pode ser radical ou
radical modificada desenvolvida para diminuir a morbidade ou para ser mais
conservadora.
C. Na dissecção radical modificada temos os seguintes tipos:
D. # tipo I: o nervo acessório é preservado;
E. # tipo II: o n.acessório e a v.jugular interna são preservados;
F. # tipo III: o n.acessório, a v.jugular interna e o
G. m.esternocleidomastoideo são preservados. Este tipo é também
H. denominado de dissecção funcional popularizada por Boca.
I. B. Seletiva:
J. Esta dissecção consiste na remoção somente dos grupos de linfonodos com alto
risco de conter metástases, de acordo com o sítio primário do
K. tumor, sendo preservados o n. acessório, v. jugular e m.
L. esternocleidomastoideo.
Temos também 3 tipos de dissecção seletiva:
M. # lateral: remoção dos níveis II, III e IV;
N. # supra-omohioideo: I, II e III; (na supra-omohioideo ampliada é).
O. incluída a região IV (às outras 3)
P. # póstero-lateral: II, III, IV e V e linfonodos suboccipitais e retro-
auriculares.
A dissecção estendida abrange outros grupos nodulares que não são rotineiramente
removidos, como os retrofaríngeos ou paratraqueais ou estruturas como a
a.carótida ou o m.elevador da escápula, com a remoção do m.esternocleidomastoideo,
v.jugular interna e o n.acessório.
II. DISSECÇÃO RADICAL
Neste tipo de esvaziamento cervical os linfonodos são removidos em bloco desde a
borda inferior da mandíbula até a clavícula, da borda lateral dos mm.
pré-laríngeos até a borda anterior do trapézio.
Sua indicação é bastante controversa. Está indicada em casos onde há metástases
múltiplas, particularmente quando envolvem linfonodos do triângulo posterior do
pescoço e estes são achados próximos ao n.acessório. Outras indicações seriam
presença de metástase “grande” (depende do TNM) ou de múltiplos nódulos na
porção superior do pescoço.
Em tumores laríngeos supraglóticos o esvaziamento para pescoços N0 apresenta um
benefício mínimo, com apenas 5% de falsos-negativos. Em tumores de orofaringe, o
esvaziamento em pescoço N0, apresenta melhores resultados, com 44% de
falsos-negativos.
A remoção de m.esternocleidomastoideo é claramente necessária quando o músculo é
envolvido por tumor, além disso sua remoção facilita o acesso à jugular.
Resultados:
A taxa de recorrência em pescoço reportado em pacientes que sofreram
dissecção radical que eram histologicamente livres de tumor varia de 3 a 7% (Cummings).
A recorrência no sítio ipsilateral do pescoço após dissecção radical terapêutica
(presença de nódulo positivo clínica e histologicamente) varia de 20 a 71%. Esta
variabilidade é em parte porque em alguns trabalhos, o tumor primário não foi
controlado.
O prognóstico segundo estudos depende:
- da invasão extra-capsular do nódulo: a presença de tumor que se estende
através da cápsula do nódulo é o fator prognóstico de maior importância para
recorrência após dissecção radical em pacientes com CEC de trato aerodigestivo
alto.
- do número de nódulos comprometidos: o número de nódulos linfáticos envolvidos
por tumor tem sido relacionado com a freqüência de recorrência e sobrevida.
Pacientes com 4 ou mais nódulos comprometidos têm uma sobrevida menor que
pacientes com 1 nódulo envolvido. Snow e cols. demonstraram que pacientes com 4
ou mais nódulos positivos e com extensão extracapsular têm maior chance de
desenvolver metástase distante (>60%) do que pacientes com 1 nódulo positivo e
extensão extracapsular (<30%).
- o nível onde está o nódulo comprometido: a importância do nível do nódulo
atingido tem sido enfatizado por Strong (1969). Em uma série de 204 pacientes
submetidos a dissecção radical, ele observou uma recorrência de 36,5% em
pacientes com nódulos positivos em apenas 1 nível do pescoço e 71% em pacientes
com nódulos em múltiplos níveis. Portanto, quanto mais níveis atingidos, pior o
prognóstico.
Finalmente, a eficácia da cirurgia deve ser considerada em relação à terapia
adjuvante. O valor da combinação da cirurgia e RDT em tratamento de pescoço N+
permanece controverso. Em 1192 dissecções realizadas na Clínica Mayo, De Santo e
cols. (1985) evidenciaram não haver diferença na recorrência em pescoço N2
tratados com cirurgia somente, RDT pré-operatório ou RDT pós-operatório. Outros
autores reportam uma redução na recorrência com cirurgia e RDT. O mais aceito
atualmente é que a cirurgia e RDT combinados diminuem a recorrência no sítio
ipsilateral e previne no contralateral em pacientes com fatores de pior
prognóstico como: nódulos múltiplos positivos, extensão extra capsular e nódulos
positivos em vários níveis do pescoço.
III. DISSECÇÃO CERVICAL MODIFICADA
TIPO I : Com preservação do espinal
Consiste na remoção em bloco dos tecido linfáticos, da borda inferior da
mandíbula a clavícula e da borda lateral dos músculos pré-laríngeos até a borda
anterior do trapézio, preservando o n.acessório. A v.jugular e o
esternocleidomastoideo são incluídos.
Por muitos anos a dissecção radical foi o único procedimento aceito para
tratamento cirúrgico do pescoço de pacientes com tumor de cabeça e pescoço,
estádio N0 ou outros. Muitos cirurgiões passaram a desenvolver alternativas para
dissecção dos nódulos cervicais na tentativa de diminuir a morbidade associada
com a dissecção radical, especialmente a inabilidade que resulta da ressecção do
acessório, além da deformidade estética produzida pela cirurgia, especialmente
quando bilateral. Além disso, em muito casos a preservação do acessório não
compromete o resultado oncológico.
Está indicado em pacientes com carcinoma espinocelular de trato aerodigestivo
alto. A indicação para pacientes N0 é questionada, sendo bem indicada em
pacientes com nódulos metastáticos. Muitos cirurgiões têm indicado a preservação
do acessório quando este não está envolvido pelo tumor. Em tumores porém, com
alta porcentagem de metástases cervicais, como o carcinoma de seio piriforme (no
momento do diagnóstico) e tumores de laringe (estádio IV) a maioria dos
cirurgiões optam pelo esvaziamento radical clássico. Obviamente a decisão de
preservar o nervo espinal e o tipo de dissecção a ser realizada deve ser julgado
no intra-operatório.
Richards (2000) relata que nos casos de adenopatia cervical avançada (N2/N3)
aparentemente a dissecção radical modificada é tão eficiente quanto a radical
clássica quando associada com a radioterapia no controle da doença cervical
desde que seja possível preservar o nervo acessório.
TIPO II: dissecção funcional
Neste caso realiza-se a remoção em bloco do tecido linfóide do pescoço,
incluindo nódulos das regiões I a V, preservando o n. espinal, v. jugular
interna e m. esternocleidomastoideo. A glândula submandibular pode ou não ser
removida.
Esta cirurgia é aceita particularmente na Europa, como cirurgia de escolha para
N0 com tumor (CEC) de trato aerodigestivo alto, especialmente quando o tumor é
de laringe e hipofaringe. Nesses casos, os nódulos do triângulo submandibular
são de baixo risco e não necessitam ser removidos. Molinari(1980), Lingeman(1977)
e Gavila e Gavilan(1989) acham que esta cirurgia também é indicada para N1
quando os nódulos metastáticos são móveis e menor que 2,5 a 3,0 cm.
Bocca e cols.(1980) descreve que as indicações para este tipo de dissecção são
quase as mesmas para a dissecção radical, com uma única contra-indicação que é a
presença de nódulo fixo.
A dissecção radical modificada é a cirurgia de escolha para carcinoma de
tireóide que tem linfonodo palpável em compartimento lateral do pescoço.
IV. DISSECÇÃO SELETIVA
Consiste na remoção em bloco de linfonodos de algumas regiões, dependendo da
localização do tumor primário, onde mais comumente se encontram metástases.
Tipos:
- Dissecção supraomohioidea consiste na remoção de nódulos das regiões I, II e
III. Quando os nódulos da região IV são removidos, nos referimos como dissecção
supraomohioidea expandida.
- Dissecção lateral consiste na remoção em bloco das regiões II, III e IV.
- Dissecção póstero-lateral consiste na remoção de linfonodos subocciptais,
retroauriculares e das regiões II, III, IV e V.
Em 1960 cirurgiões do Anderson Hospital modificaram o conceito de dissecção
cervical como remoção seletiva somente de grupos de linfonodos, baseando na
localização do tumor primário e alto risco de metástases. O uso deste tipo de
cirurgia leva em conta alguns conceitos: a remoção em bloco de nódulos de alto
risco de metástase é justificada anatomicamente; tem valor terapêutico e promove
informação para cirurgia mais extensa ou radical e está associada com menor
morbidade pós-operatória.
Vários estudos têm demonstrado que a drenagem linfática da mucosa de cabeça e
pescoço seguem determinadas rotas. Os linfonodos mais freqüentemente envolvidos
com CEC de cavidade oral são jugulo-digástricos e jugulares médios. Os nódulos
do triângulo submandibular são freqüentemente envolvidos em pacientes com CEC de
assoalho de boca, língua anterior e mucosa oral. Freqüentemente estes tumores
dão metástases para ambos os lados do pescoço e podem dar metástases
inicialmente para nódulos jugulares médios. Estudos demonstram que tumores de
cavidade oral e orofaringe raramente dão metástases para cadeia jugular baixa e
nódulos posteriores.
Shah (1990) encontrou em trabalho retrospectivo que tumores de cavidade oral
metastatizam com mais frequência para níveis I, II e III e CEC de orofaringe,
hipofaringe e laringe envolvem níveis II, III e IV.
O conceito de estadiamento do pescoço é importante em pacientes com tumores
primários tratados somente com cirurgia, mas com alta probabilidade de metástase
cervical. Por exemplo, pacientes com T2N0 ou T3N0 de cavidade oral. Como a
possibilidade de metástase é alta na maioria dos pacientes, a dissecção radical
pode ser realizada. Se os nódulos são histologicamente negativos ou somente com
focos microscópicos de metástase em 1 ou 2 nódulos da drenagem primária, o
paciente é tratado somente com cirurgia. Entretanto em pacientes com lesão
anterior de língua, seria necessário dissecção bilateral, provocando uma
morbidade elevada. Se os nódulos são múltiplos ou tumor se estende além da
cápsula do nódulo, a dissecção radical isolada está associada a altas taxas de
recorrência, sendo indicada RDT pós-operatória.
A disfunção do trapézio na dissecção seletiva é mínima e temporária.
A dissecção supraomohioidea é indicada em pacientes com tumor de cavidade oral
T2 a T4 N0 ou TxN1, quando os nódulos palpáveis são <3cm, móveis e localizados
em níveis I ou II. O procedimento é realizado em ambos os lados do pescoço em
pacientes com carcinoma anterior da língua e assoalho de boca. Este tipo de
dissecção é realizada em pacientes com CEC de lábio ou pele da porção média da
face e quando estas lesões são associadas com nódulo metastático único submental
ou submandibular.
A dissecção lateral é indicada em pacientes com tumor de laringe, orofaringe ou
hipofaringe estádio T2 a T4N0 ou N1 ou T1N1 quando o nódulo palpável é
localizado em níveis II ou III. Como a drenagem dessas regiões é freqüentemente
bilateral, a cirurgia deve ser bilateral.
A dissecção póstero-lateral é indicada para tratamento de melanomas, carcinomas
de células escamosas ou outros tumores de pele com potencial metastático, como
carcinoma de células de Merkel que se originam na região posterior ou
póstero-lateral do pescoço e região occipital. É raramente indicado no
tratamento de CEC do trato aerodigestivo alto.
A recorrência observada em dissecção seletiva do pescoço em 2 anos, com controle
do tumor primário é de 3,4% quando os linfonodos removidos foram negativos
histologicamente e 12,5% quando múltiplos nódulos positivos ou com invasão extra
capsular foram encontradas.
V. DISSECÇÃO EXTENDIDA
Neste tipo de dissecção remove-se outros grupos linfonodais ou estruturas
vasculares, neural ou muscular que não são removidos rotineiramente.
A dissecção pode ser estendida para remover linfonodos retrofaríngeos em um ou
mais sítios quando o tumor é originário do espaço parafaríngeo. Tumores de base
da língua, amídala, palato mole e trígono retromolar podem dar metástase para
estes linfonodos quando envolvem a parede posterior ou lateral da orofaringe.
Da mesma forma, podem ser removidos nódulos paratraqueais e pré-traqueais em
carcinomas glóticos e subglóticos, de esôfago cervical e traquéia e de tireóide.
Algumas vezes o controle da patologia exige a remoção de outras estruturas, como
nervo hipoglosso, m. elevador da escápula ou art. carótida.
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