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RESUMO:
A articulação do joelho é
classificada como uma sinovial complexa e é considerada uma das
articulações mais acometidas por lesões, principalmente no meio
desportivo. O presente artigo pretende compilar dados da literatura
especializada a cerca dos aspectos morfofuncionais deste complexo
articular, enfocando as lesões do ligamento cruzado anterior. O
tratamento fisioterápico no pré e pós-operatório será abordado
secundariamente. A relevância deste trabalho encontra respaldo na
importância do conhecimento da morfologia desta articulação como
pré-requisito para estabelecer protocolos de tratamento eficazes.
Palavras chaves: Morfologia, Joelho, LCA.
ABSTRACT:
The knee joint is
classified as a complex synovial and is considered one of the most
injury prone joints, especially in esportes. This article ains at
collecting date on the especialized literature one the morphofuntional
aspects of this joint complex, focusing on injuries to the anterior
cruciate ligament. The phyusicaltherapeutic treatment in the
pre-operativ and post-operative period will bi focused on secundarity.
The relevance of this work is supported by this importance of the
knowledge abaut the morphology of this joint as a prerequidit for
establishing ways of effective treatment.
Key words: Morphology, Knee, LCA.
REVISÃO ANATÔMICA
A articulação do joelho é composta pela extremidade distal fêmur, pela
extremidade proximal da tíbia, e pela patela.(7,11,12)
Na extremidade distal do fêmur observa-se anteriormente a superfície
patelar e posteriormente a fossa intercondilar femoral, lateralmente o
epicôndilo femoral lateral e o côndilo femoral lateral. (7,11,12)
Na tíbia, a extremidade proximal que faz parte da articulação do joelho
tem como acidentes ósseos anteriormente pela tuberosidade da tíbia e
tubérculos da eminência intercondilar lateral, sulco para o tendão do
poplíteo, lateralmente côndilo lateral e medialmente pelo côndilo
medial.(7)
A patela é um osso sesamóide de forma triangular, situado no tendão do
quadríceps. Tem uma espessa borda superior e uma porção distal
pontiaguda. A face anterior é convexa e a face posterior apresenta uma
área articular lisa e oval dividida em duas facetas por uma crista
vertical; a crista correspondente ao sulco na face patelar do fêmur e as
facetas às partes medial e lateral da mesma face a faceta lateral é mais
larga e a mais profunda. (7,12)
COMPONENTES ARTICULARES
( Segundo Gray, 1995) o complexo da articulação do joelho é formado por
duas articulações condilares entre o fêmur e a tíbia, e por uma
articulação em sela entre a patela e o fêmur. As primeiras são
parcialmente divididas pelos meniscos entre as faces articulares
correspondentes. Estritamente, a articulação é, portanto, classificada
como complexa. Contradizendo ( Gray, 1995) , (Lippert ,1996) dita que o
joelho é classificado como articulação sinovial em dobradiça.(7,
12)
O joelho não é mantido por suas estruturas ósseas, mas por ligamentos e
músculos.(12)
Os ligamentos cruzados estão localizados no interior da cápsula
articular e, por isso, são chamados ligamentos intracapsulares.
Localizados entre o côndilo medial e o lateral, os ligamentos cruzam-se
obliquamente e são nomeados por sua fixação na área intercondilar
tibial.(7,12)
O ligamento cruzado anterior ocupa o joelho lateralmente ao ligamento
cruzado posterior e estende-se numa direção superior e posterior para
fixar-se posteriormente no côndilo lateral do fêmur.(7,12)
Segundo (Lippert, 1996), o ligamento cruzado posterior fixa-se na tíbia
na área intercondilar posterior e estende-se numa direção superior e
anterior sobre a parte medial do ligamento cruzado anterior. Fixa-se no
fêmur anterior sobre o côndilo medial. Para resumir estas fixações, o
ligamento cruzado anterior vai da tíbia anterior ao fêmur posterior, e o
ligamento cruzado posterior estende-se da tíbia posterior ao fêmur
anterior. (12)
O ligamento cruzado anterior impede o fêmur de deslocar-se
posteriormente sobre a tíbia ou, inversamente, a tíbia de se deslocar
anteriormente sobre o fêmur. Os ligamentos cruzados anteriores ficam
estirados durante a extensão, prevenindo a hiperextensão excessiva do
joelho. Quando o joelho está parcialmente flexionado, o ligamento
cruzado anterior impede a tíbia de mover-se anteriormente.(12)
Da mesma forma, o ligamento cruzado posterior impede o fêmur de
deslocar-se posteriormente sobre a tíbia ou a tíbia de deslocar-se
posteriormente sobre o fêmur. Ele também estica-se durante a flexão e
tem problemas menos freqüentes que o ligamento cruzado anterior.(12)
Localizados na parte lateral do joelho encontramos os ligamentos
colaterais. O colateral medial ou colateral tibial é um ligamento chato,
largo, fixando-se nos côndilos mediais do fêmur e tíbia. Fibras do
menisco medial estão fixadas neste ligamento, o que contribui para
freqüente ruptura do menisco medial quando há estiramento excessivo no
ligamento colateral medial.(12)
O ligamento colateral fibular, que é um ligamento em forma de cordão
arredondado que fixa-se no côndilo lateral do fêmur e dirige-se para
baixo em direção a cabeça da fíbula, independente de qualquer fixação no
menisco lateral. Ele protege a articulação de estiramento excessivo no
lado lateral do joelho e é bastante forte, não lesionado freqüentemente.(12)
Os ligamentos colaterais são estabilizados no plano frontal. O colateral
medial, fornece estabilidade ao plano médio, previne movimento excessivo
de choque na parte lateral do joelho. O ligamento colateral oferece
estabilidade oposta. Como suas fixações estão deslocadas posterior e
superiormente ao eixo de flexão, os ligamentos colaterais tornam-se
tencionados durante a extensão, contribuindo para a estabilidade do
joelho.(12)
Os meniscos medial e lateral são dois discos fibrocartilaginosos em
forma de meia-lua, localizados na superfície superior da tíbia. Estão
destinados a absorver choques. Como são mais espessos lateralmente e
côncavos na superfície articular proximal, os meniscos estão inseridos
na superfície articular tibial, relativamente chata. Como não existe
suprimento sanguineo na fibrocartilagem, as lesões não podem ser
reparadas sozinhas.(12)
O propósito de uma bolsa sinovial é reduzir fricção. Cerca de 13 bolsas
sinoviais, estão localizados na articulação do joelho. Elas são
necessárias porque os tendões localizados ao redor do joelho possuem uma
linha de tração relativamente vertical contra áreas ósseas ou outros
tendões.(12)
As bolsas sinovias situadas nas proximidades do joelho são as seguintes;
Anteriormente há quatro bolsas sinovias : uma grande, interposta ente a
patela e a pele; uma pequena, entre a parte superior da tíbia e o
ligamento patelar; uma terceira entra a parte inferior da tuberosidade e
da tíbia e a pele; e uma quarta entre a face anterior da parte inferior
do fêmur e a face profunda do quadríceps femoral,a qual geralmente se
comunica coma a cavidade articular. (12)
Lateralmente há, também, quatro bolsas: (1) uma (que as vezes
se comunica com a cavidade articular) entre o feixe lateral do
gastrocnêmio e a cápsula; (2) uma entre o ligamento colateral
fibular e o tendão do bíceps; (3) outra entre o ligamento
colateral fibuolar e o tendão do poplíteo (esta é as vezes, apenas uma
expansão da bolsa seguinte); (4) uma última , entre o tendão
do poplíteo e o côndilo lateral do fêmur, que geralmente, é uma extensão
da membrana sinovial.(12)
Medialmente há cinco bolsas: (1) uma entre o feixe medial do
gastrocnêmio e a capsula; ela envia um prolongamento entre o tendão do
feixe medial do gastrocnêmio e o tendão do semimembranácio e, com
freqüência comunica-se com a cavidade articular; (2) uma
situada superficialmente ao ligamento colateral tibial, entre ele e os
tendões do sartório, grácil e semitendíneo; (3) outra situada
profundamente ao ligamento colateral tibial, entre ele e o tendão do
semimembranáceo ( esta é , as vezes só uma expansão da bolsa seguinte;
(4) uma outra, entre o tendão do semimembranáceo e a cabeça
da tíbia; (5) ocasionalmente há uma bolsa entre os tendões do
semimembranáceo e do semitendíneo.(12)
MUSCULATURA
Os músculos que fazem parte da articulação do joelho divide-se no
músculo reto femoral com origem na espinha ilíaca antero-inferior e
inserção na tuberosidade tibial, através do tendão patelar; músculo
vasto lateral com inserção na linha áspera e inserção na tuberosidade
tibial através do tendão patelar; músculo vasto medial com origem na
linha áspera e inserção na tuberosidade tibial, através do tendão
patelar; músculo vasto intermediário com inserção no fêmur anterior e
inserção na tuberosidade tibial através do tendão patelar.
O músculo semimembranoso com origem na tuberosidade isquiática e origem
superfície posterior do côndilo medial e tibial; músculo semitendinoso
com origem na tuberosidade isquiática e origem na superfície
Antero-medial da tíbia proximal; músculo bíceps femoral com origem :
porção longa, tuberosidade isquiática; porção curta, parte lateral da
linha áspera e inserção na cabeça da fíbula.
O músculo poplíteo com origem no côndilo lateral do fêmur e inserção
posteriormente sobre o côndilo medial da tíbia; músculo gastrocnêmico
com origem no côndilo medial e lateral do fêmur e inserção no calcâneo
posterior.
Os músculos grácil, sartório e tensor fáscia lata ocupam a articulação
do joelho, posteriormente, mas , devido ao ângulo de tração, ao seu
tamanho em relação aos outros músculos, não tem função como músculo
principal. Todavia, dão estabilidade à articulação do joelho.(7,12)
INERVAÇÃO E VASCULARIZAÇÃO
As artérias que irrigam o joelho lateralmente é composta pelo ramo
descendente da artéria circunflexa arterial da coxa, artéria superior
lateral do joelho, artéria inferior lateral do joelho, ramo circunflexo
fibular, artéria recorrente tibial anterior, artéria tibial anterior, e
medialmente são recorrentes da artéria genicular descendente, ramo
articular da artéria genicular descendente, artéria superior medial do
joelho, artéria inferior do joelho. (7)
Os nervos do joelho provém do nervo cutâneo intermediário da coxa, ramo
interpatelar, nervo ciático, nervo para os músculos Sóleo e Gastrocnêmio,
nervo Tibial, nervo Fibular comum, nervo para o músculo poplíteo e o
ramo comunicante e a veia que drena o Joelho é a veia Politeante Sural .(7)
ANÁLISE DE MOVIMENTOS
A articulação do joelho possui dois graus de liberdade: flexão-extensão
e rotação axial. No plano sagital, a flexão ocorre de 0º a mais ou menos
120º dependendo do tamanho da massa muscular da panturrilha em contato
com a face posterior da coxa. Quando o quadril está estendido, a
amplitude de flexão do joelho diminui, devido à limitação do músculo
reto femoral. A hiperextensão é mínima e normalmente não excede os 15º.(11)
O eixo de movimento está localizado poucos centímetros acima das
superfícies articulares, passando transversalmente através dos côndilos
femorais. O raio de curvatura dos côndilos não é constante, e é menor
quando o joelho está fletido, aumentando com a extensão.(11)
O movimento de rotação axial ocorre no plano transverso quando o joelho
está fletido. Na extensão plena do joelho, os ligamentos colaterais
medial e laterais estão relativamente tensos, o que contribui para a
estabilidade desta articulação.Estes ligamentos afrouxam com a flexão, e
esta é uma das vazões da quantidade considerável de rotação transversa
que pode ocorrer na posição fletida.(11)
Durante a flexão do joelho, o ligamento colateral fica mais frouxo que o
medial, por isso o movimento entre os côndilos femorais e tibiais é mais
extenso lateral que medialmente.(11)
A rotação transversa ocorre ao redor de um eixo longitudinal localizado
medial à crista intercondilar da tíbia, de modo que, grosseiramente,
pode-se afirmar que o côndilo lateral roda ao redor do medial.(11)
Normalmente, quando o joelho move-se em extensão, a tíbia roda
externamente mais ou menos 20º sobre o fêmur fixo. Este movimento pode
ser observado nos últimos 20º da extensão do joelho, e é denominada
rotação terminal do joelho. Isto é um evento puramente mecânico que
ocorre tanto na extensão passiva quando ativa do joelho, e que não pode
ser produzido voluntariamente.(11)
Nos movimentos em cadeia cinética fechada, tal como levantar de uma
cadeira, esta rotação terminal é vista como rotação interna do fêmur
sobre a tíbia fixada. Embora muitas espécies caminhem com os joelhos
fletidos, a rotação terminal oferece aos humanos um mecanismo excelente
e eficiente em termo de energia para o joelho estendido. Este mecanismo
de parafuso oferece estabilidade mecânica para o suporte de forças que
ocorram no plano sagital. Ele permite aos humanos permanecerem retos sem
contração muscular do quadríceps, e suportar força muscular reduzida.
Embora a quantidade de rotação terminal do joelho seja modesta, ela é,
como a rotação axial, um requisito para a função normal desta
articulação. Os dois movimentos devem ser avaliados e recuperados para
uma reabilitação bem sucedida do joelho.(11)
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
A incidência de lesão do LCA relacionada a pratica esportiva é de
0,30/1000 habitantes; em jogadores de futebol 42/1000 por ano e em
esquiadores 1,2/1000 por ano.(15)
MECANISMO LESIONAL E TIPOS DE LESÕES
O mecanismo de lesão clássico do LCA é de uma torção com o pé fixo no
solo, quando este mecanismo da tíbia se move anteriormente em relação ao
fêmur.(15)
Outros tipos de trauma também podem levar a lesões do LCA principalmente
durante a pratica esportiva, mas sem dúvidas, a projeção anterior da
tíbia em relação ao fêmur é o principal causador da lesão do ligamento.
(15)
O LCA pode ser lesado em toda a sua circunferência sendo apenas uma
percentagem da mesma. As lesões parciais são freqüentes, pois levam a
incapacidade temporária podendo ser estáveis e não havendo ruptura na
sua evolução.(15)
TRATAMENTO CONSERVADOR DAS LESÕES DO LCA
A lesão do LCA leva a uma alteração da artrocinemática da articulação
tibiofemural, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxação
desta articulação, o que se manifesta clinicamente pelo falseio do
joelho.(15)
Tratar conservadoramente significa envolver o paciente em atividades,
que incluam exercícios orientados, treinamento funcional e reeducação
esportiva.(15)
O objetivo do tratamento conservador das lesões do LCA é ampliar a
capacidade estabilizadora dinâmica do joelho, evitando episódios
freqüentes de falseio e conseqüentemente sua degeneração precoce.(15)
Considera-se o nível atlético do paciente, suas exigências físicas
profissionais e suas expectativas quanto a este nível e exigências.(15)
O tratamento conservador deve ser considerado para aqueles que
apresentem lesão isolada do LCA total ou parcial de bainha fechada e que
se proponham a modificar suas atividades esportivas passando evitar
esportes que facilitem o surgimento da dor, edemas e falseio.(15)
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
É utilizado o uso de compreensão e gelo associado ou não a analgésicos e
ou antiinflamatórios não hormonais; exercícios de flexão-extensão e
alongamento, visando aumentar o ADM (Arco de Movimento); o uso de
muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça
completamente a ADM e acabe o processo inflamatório.(15)
Na Fase crônica esta etapa do tratamento é iniciada depois de atingidos
os métodos anteriores e tem por base parâmetros.O tratamento muscular
visa aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruza o
joelho; a utilização de órteses visa aumentar e melhorar a propriocepção
do joelho através da estimulação de mecanorreceptores cutâneos, situados
nas suas áreas de apoio; a mudança de hábitos esportivos competitivos ou
não é talvez o fator mais importante no bom resultado do tratamento
conservador da lesão de LCA.(15)
É importante que o paciente pratique esportes de baixo risco para o
joelho como natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não
competitivo como tênis, esqui-aquático, etc.A pratica rotineira e segura
destas modalidades não agressivas do joelho, associado a uma atividade
diária e profissional sem grande demanda da articulação, levará
certamente a manutenção dos côndilos musculares e proprioceptivos ideais
adquiridas com o tratamento conservador.(15)
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NO PÓS-OPERATÓRIO
Após a cirurgia foram utilizados, nos paciente, um aparelho removível de
proteção à flexão do joelho quando andavam, sendo orientados para
tirá-lo e movimentar o joelho quando sentados ou deitados. O uso de
muletas para amparo da marcha, era facultativo, pos o apoio foi
permitido imediatamente após o termino da ação do anestésico. Nos
primeiros três meses a fisioterapia visava o ganho de amplitude de
movimentos, dando ênfase à extensão, e recuperação do tonos e força
muscular.(3)
Após esse período de proteção o paciente submetia-se a exercícios que
visavam o retorno à atividades esportivas anterior à lesão incrementando
o fortalecimento muscular e o treinamento proprioceptivo,
introduzindo-se exercícios com desaceleração.(3)
O acompanhamento dos pacientes foi feito em conjunto pelo fisioterapeuta
e pelo ortopedista através de avaliações mensais, ou quando algum fato
novo ocorria .(3)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A articulação do joelho está freqüentemente exposta a grandes
estiramentos e tensões, ou seja, é uma das articulações que mais sofre
lesões no corpo. Isso ocorre pelo fato dela ser suportada e mantida
integralmente por músculos e ligamentos e possuir pouca estabilidade
óssea.
Pelo fato de sua superfície possuir um encaixe frouxo, condição
necessária para uma boa mobilidade ela esta sujeita e entorses e
luxações.
É de extrema importância o conhecimento anatômico para possível
diagnóstico de rupturas ligamentares. Devido a grande incidência de
lesões ocorridas na articulação do joelho, o fisioterapeuta terá uma
grande atuação tanto no tratamento pré e pós-cirúrgico.
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