Resumo
O estudo das Desordens Temporomandibulares (DTM) envolve polêmicas e
desacertos e, diante da vasta sintomatologia torna-se impossível seu
tratamento sem uma visão global dos pacientes, a postura tem sido um fator
relacionado a esses distúrbios, podendo ser uma causa ou uma conseqüência
dessas alterações, o objetivo desse estudo foi verificar a influência da
postura global sobre as desordens temporomandibulares e as influências das
desordens temporomandibulares sobre a postura e qual o papel do
fisioterapeuta na intervenção desses distúrbios através de revisão
bibliográfica.
Palavras-chave: Desordem Temporomandibular, Alterações posturais,
Oclusão.
INTRODUÇÃO
Segundo SOUCHARD (1986), os segmentos do corpo humano, assim como as funções
hegemônicas estão anatômica e funcionalmente relacionadas de tal forma que
se endereçando a uma parte do indivíduo, toca-se o conjunto dele.
Durante o crescimento e desenvolvimento do ser humano, é a cabeça que
determina a posição de corpo. Isto ocorre como resposta ao alinhamento da
cabeça em relação aos três planos de orientação primários: bipupilar, óptico
(perpendicular ao canal semicircular) e oclusal que devem estar paralelos
entre si para assegurar a estabilidade postural do crânio. (CATACH, HAJJAR).
Segundo SIMÕES apud CATACH & HAJJAR, as posições das ATM, língua e
mandíbula, pescoço e cabeça, coluna vertebral, região inframandibular e
passagem de ar estão inter-relacionados, caracterizando um octógono de
prioridade funcional.
A importância das alterações da estrutura mandibular, ou mais
especificamente, dos “distúrbios oclusais” como um fator etiológico na
disfunção da articulação têmporo-mandibular (ATM) e/ ou muscular tem sido
longamente debatida (MONGINI, 1998).
A experiência clínica e a pesquisa epidemiológica indicam que as oclusões da
maioria dos indivíduos desvia-se dos critérios usados para definir uma
oclusão fisiológica, ainda que pareçam saudáveis. O conceito de adaptação
pode explicar essa dicotomia. Seqüelas podem ser encontradas isoladas ou em
grupos de sinais e sintomas que estão associadas com as relações estruturais
falhas e/ ou atividades funcionais mandibulares alteradas. (NORMAN, 1991).
Supor que o homem lança mão de suas informações mandibulares para se
manterem em pé seria uma afirmativa completamente incoerente. O que
constamos, o que dizemos é que simplesmente uma lesão na área mandibular é,
eventualmente, capaz de modificar o jogo normal do tônus postural. (GAGEY,
WEBER, 2000).
Pode-se logo notar que um estudo da função mandibular não se limita aos
músculos da mastigação. Outros músculos importantes, tais como o
esternocleidomastóideo e os músculos posteriores do pescoço, são necessários
para estabilizar o crânio e permitir que movimentos controlados da mandíbula
sejam feitos. Existe um balanceamento dinâmico finamente coordenado de todos
os músculos da cabeça e pescoço, e isso deve ser considerado para se
entender a fisiologia do movimento mandibular.
Com o entendimento desse relacionamento pode-se perceber que qualquer
mudança nos músculos da mastigação tem efeito em outros músculos da cabeça e
do pescoço (OKESON, 1992).
A presença de desequilíbrios entre a postura da mandíbula em relação ao
restante do sistema esquelético aparecem, freqüentemente, como fatores
contribuintes para o surgimento de problemas do quadrante superior do corpo
com efeitos na mastigação, deglutição, fonação e respiração. Isto torna
fundamental o papel do fisioterapeuta para uma boa evolução dos casos de
distúrbios Temporomandibulares (DTM) associados a alterações posturais
(MACHADO; LIMA, 2004). Este trabalho é uma revisão que tem o objetivo
relacionar as alterações posturais e as Desordens Temporomandibilares e as
influências que um distúrbio exerce sobre o outro, e qual o papel do
fisioterapeuta na abordagem de ambos os problemas.
Justificativa
Diversos estudos e teorias afirmam a existência de alterações posturais,
distúrbios da oclusão e distúrbios Temporomandibulares associados, porém, os
tratamentos conjunto destas desordens não são muito abordados na prática
clínica. O enfoque principal do Fisioterapeuta atualmente está no tratamento
apenas sintomático do paciente, no entanto, o tratamento global oferece uma
nova alternativa, não apenas limitando-se a sintomas, mas também atuando
como um recurso a mais na resolução destas desordens, ajudando na melhora
funcional e proporcionando uma nova visão na terapêutica, o que justifica a
realização e divulgação do presente estudo.
Relação entre sistema estomatognático e sistema
postural
Segundo FARAH & TANAKA (1997), a complexidade biomecânica da postura é tão
elevada que frente à alteração de uma unidade biomecânica, provocará, pelo
refinamento dos sistemas de controle postural, a acomodação das estruturas
corporais próximas ou distantes dela.
SOUCHARD (1986) afirma que a manutenção do equilíbrio é fundamental e a
desorganização de um segmento do corpo implicará em uma nova organização de
todos os outros, assumindo então uma postura compensatória, a qual também
influenciará as funções motoras dependentes.
Compreender que o corpo humano é totalmente ligado por um tecido
músculo-aponeurótico que, interfere no sistema ósteo-articular, permitem ao
profissional que se prontifica a fazer uma análise postural entender os
processos de adaptação descendentes e ascendentes do corpo, afim de
reinserir o equilíbrio que foi perdido devido à instalação de uma
deformidade (MACHADO ; LIMA, 2004).
Segundo BRODIE apud CATACH & HAJJAR, “a posição normal da mandíbula em
repouso requer um espaço funcional livre, obtido por meio do equilíbrio da
ação dos músculos elevadores e abaixadores e, destes com os músculos
cervicais posteriores.”
Segundo ARELLANO (2002) o equilíbrio mandibular não é somente um equilíbrio
oclusal, mas também muscular corporal.
De acordo com FERRAZ JÚNIOR & cols (2004), trabalhos recentes constatam que
a postura corporal global interfere na posição da cabeça que por sua vez é
diretamente responsável pela postura da mandíbula, mas a relação inversa
pode ocorrer, com uma disfunção no sistema estomatognático levando a
alterações na postura corporal.
Segundo BRICOT (1999), o sistema estomatognático faz parte integrante do
sistema postural por diversas razões:
* O aparelho estomatognático é o traço de união entre as cadeias musculares
anterior e posterior.
* A mandíbula e a língua estão diretamente ligadas á cadeia muscular
anterior.
* A maxila por intermédio do crânio está em relação com as cadeias
posteriores .
* Existem conexões nervosas entre os núcleos dos nervos do sistema
estomatognático e aferências deste sistema para as formações que intervém no
equilíbrio tônico postural.
Concluindo-se que:
* Os desequilíbrios do sistema estomatognático descompensam o sistema
tônico-postural.
* Os desequilíbrios do sistema postural perturbam o sistema estomatognático
e os dados clínicos do exame.
Ressaltando ainda que: “O sistema estomatognático está diretamente conectado
ao sistema muscular através do osso hióide, que tem papel de pivô,
fundamental, mas também através dos músculos que são o contra-apoio da
oclusão e deglutição: esternolcleidomastóideos, trapézio, peitorais etc.
Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório poderá, através destas vias,
repercutir sobre o conjunto do sistema tônico postural” (Fig 1).
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Fig 1 relação entre
sist. Estomatognático e sist. Muscular. |
Portanto, fazer uma análise global do sujeito com DTM não é somente enxergar
o sistema estomatognático inserido num conjunto de ossos, articulações,
aponeuroses, tendões, tabiques intermusculares e intramusculares, mas
sobretudo avistar uma significativa interação entre cada parte do corpo,
estejam elas próximas ou não (MACHADO ; LIMA, 2004).
DTM e Postura
URBANOWICZ apud FANTINI & ANDRIGHETTO (2004) estabelece que existe uma
relação íntima entre as mudanças na postura da cabeça e o posicionamento da
mandíbula.
Por meio de estudos radiográficos foi demasiado que a posição postural da
mandíbula pode variar, dependendo da posição da cabeça (CATACH; HAJJAR).
DOUGLAS (1999) descreve que “o fator equilíbrio é considerado talvez como o
mais importante na determinação da postura mandibular, tanto nas condições
basais ou de repouso, como adaptativas ou compensadoras.
Deste modo, transtornos no equilíbrio podem redundar na alteração da postura
mandibular.”
Para OKESON (1992), uma das possíveis causas da DTM são os microtraumas
decorrentes da falta de equilíbrio postural.
ATTANASIO (1991), ressaltou que as anormalidades posturais podem levar à
hiperatividade muscular, contribuindo para os distúrbios da ATM.
Estudos eletromiográficos (EMG) têm documentado como os movimentos da cabeça
afetam as posições da postura mandibular.
De acordo com ROCABADO (1982), tem sido relatado que vários pacientes com
disfunção craniomandibular sofrem, de disfunção craniocervical. A falha de
reconhecer e tratar a disfunção craniocervical na conjunção com a terapia
craniomandibular sempre resulta no relapso da articulação temporomandibular
nos pacientes reabilitados.
As disfunções craniomandibulares podem originar-se de patologias ascendentes
e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais,
situados abaixo do complexo craniomandibular são os responsáveis pela
patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção
está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas
(FERRAZ JUNIOR & cols, 2004).
O desequilíbrio postural da mandíbula é visto como fator contribuinte para
as DTM já que o repouso dos músculos inseridos na mandíbula é afetado pela
posição mandibular. Essa diferença de comprimento muscular irá causar
mudanças compensatórias em outros músculos como os da cintura escapular e
coluna cervical e assim podem alterar todo equilíbrio músculo-esquelético.
(FERRAZ JUNIOR & cols, 2004).
Segundo MONGINI (1998), as alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos
ombros podem ser fatores etiológicos da disfunção, tais alterações podem ser
no plano sagital ou frontal.
Uma alteração postural comum é o posicionamento anterior da cabeça. Esta
posição leva a hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, com retrusão da
mandíbula, podendo causar dor e disfunção na cabeça e pescoço. (ARELLANO,
2002).
Esses problemas podem induzir disfunção, seja favorecendo a fadiga dos
músculos cervicais, aparecimento das áreas de disparo (trigger points) e
indução de dores craniofaciais seja determinando um deslocamento do osso
hióide e, indiretamente uma alteração de posição postural da mandíbula (MONGINI,
1998).
Oclusão e Postura
ROBIN foi o primeiro a descrever o conceito da influência da postura sobre a
oclusão, em 1902, com a descrição da síndrome da glossoptose onde as
crianças acometidas por essa síndrome apresentavam diversos sintomas,
incluindo musculatura estomacal enfraquecida, má postura, desenvolvimento
sexual alterado e com características craniofaciais típicas de classe II
divisão 1 de Angle com mordida aberta e extensão de cabeça (CATACH; HAJJAR).
Schuarz em 1927, demonstrou que a flexão de cabeça para posterior resultava
em considerável afastamento dos dentes e movimento da mandíbula para distal.
Contrariamente, durante a flexão da cabeça para anterior, a mandíbula
apresenta deslizamento para mesial e os dentes tendem a uma máxima oclusão(CATACH;
HAJJAR).
Prieskel observou que a flexão da cabeça para posterior aumentava os
componentes verticais e horizontais do espaço interoclusal devido a
alteração da postura mandibular(CATACH; HAJJAR).
BRENMAN & AMSTERDAM demonstraram através de estudos com oclusogramas e
eletromiografia que tanto alterações de posição da cabeça quanto do corpo
tinham efeitos sobre os contatos oclusais (CATACH; HAJJAR).
ROCABADO (1982) estabelece que “existe uma relação dinâmica da cabeça e a
oclusão dental”.
Segundo BRICOT (1999) as maloclusões classe II alteram a posição da cabeça e
dos ombros para frente, as maloclusões classe III deslocam o maciço cefálico
para trás (figura 2).
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Figura 2,
maloclusões e postura |
DOUGLAS (1999) descreve que distúrbios oclusais podem perturbar outros
aspectos do equilíbrio ou dos músculos participantes dele, como os músculos
da nuca, tronco ou extremidades inferiores.
VALENTINO et al apud FARAH & TANAKA (1997) constataram que alterações do
arco plantar estimulam macanorreceptores neuronais, que promovem reajustes
na posição da cabeça e no centro de gravidade, causando uma modificação no
plano de oclusão.
ARAGÃO (1988) comprovou em suas experiências que alterações posturais levam
a alterações oclusais e vice-versa
SCHINETSCK & SCHINETSK (1998) afirmaram que a má oclusão dentária
desequilibra a organização muscular da mímica facial, da cervical e da
cintura escapular e compromete a posição ortostática da cabeça. Essa posição
anormal influi no crescimento e na postura corporal de indivíduo.
Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes
estão intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de
uma delas pode afetar a função ou posição das outras. Por exemplo, a
alteração na posição da cabeça, modifica a posição mandibular, acometendo
assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e
pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e os músculos supra e
infra-hióideos. A desordem tanto nos músculos da mastigação quanto nos
músculos cervicais pode facilmente alterar este equilíbrio. Este equilíbrio
entre os grupos musculares opostos é visto na postura relaxada. Um alteração
postural comum é o posicionamento anterior da cabeça. Esta posição leva a
hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, quando o paciente corrige para as
necessidades visuais, flexão do pescoço sobre o tórax, e migração posterior
da mandíbula. Estes fatores podem levar a dor e disfunção na cabeça e
pescoço (GOULD, 1993).
As oclusões cruzadas unilaterais representam uma das causas principais de
distúrbios tridimensionais nas quais as conseqüências posturais se
caracterizam por básculas e rotações com alterações intervertebrais menores
em determinados segmentos pois os ciclos mastigatórios de um indivíduo devem
ser equilibrados, a mastigação unilateral é fonte de equilíbrio sobre os
músculos do pescoço e das cadeias musculares anteriores.
GROSSO (2004), afirma que mordidas cruzadas unilaterais geram atitudes
escolióticas
Correção Postural nos Distúrbios craniomandibulares
Segundo BIENFAIT (1993), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de
forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja
qual for e onde estiver instalada a desordem.
Em um estudo de revisão bibliográfica realizado por TEDESH & MARQUES (1999),
os autores concluem que há uma grande relação entre disfunções da ATM e
alterações posturais, e ainda, que o tratamento fisioterapêutico é de
extrema importância na equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo
globalmente.
ARAGÃO (1988) comprovou em suas experiências que alterações posturais levam
a alterações oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possível
melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas e da
correção funcional.
ROCABADO et al (1983) propôs que a terapia com pacientes portadores de
alterações oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da
musculatura corporal. TESSITORE (1995) sugeriu que pacientes com alterações
oclusais devem receber terapia direcionada não apenas à face, mas à cintura
escapular como um todo.
Segundo BRICOT (1999), corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os
dentes, os microgalvanismos são os pontos fundamentais para a obtenção do
sucesso de um tratamento crânio-mandibular. O profissional responsável pelo
tratamento da oclusão deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a
troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos: os distúrbios da
oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais
desequilibram o sistema estomatognático e são um obstáculo à sua correção. A
posturologia permite em todos os casos, a obtenção de resultados mais
rápidos evitando perturbações freqüentemente desastrosas para o sistema
postural. Aprender a administrar o estresse é igualmente um ponto importante
da terapêutica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente
antes de dormir e diversas técnicas podem ser utilizadas.
CONCLUSÃO
Este levantamento bibliográfico aponta que todos os trabalhos e estudos
pesquisados indicam íntima relação entre as Desordens Temporomandibulares e
as alterações posturais, sugerindo que uma pode ser o fator etiológico ou
consequeência da outra e vice-versa. Comprova também que o fisioterapeuta
pode intervir não só diretamente no tratamento das DTM’s, mas também
indiretamente, através do trabalho de reeducação e reestruturação da psotura.
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