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INTRODUÇÃO
Articulação é o conjunto de partes moles e duras que servem como meio de união
entre dois ou mais ossos próximos. Essas uniões não só colocam as peças do
esqueleto em contato, como também permitem que o crescimento ósseo ocorra e que
certas partes do esqueleto mudem de forma, como durante o parto, por exemplo.
Além disto, capacitam as partes do corpo a se movimentem em resposta à contração
muscular.
A cintura escapular possui dois pares de ossos: uma clavícula e uma escápula,
sendo um de cada lado. A clavícula mede aproximadamente quinze centímetros de
comprimento parecendo ser reta se vista em sua porção anterior, porém é curva
quando vista superiormente. A extremidade esternal é convexa anteriormente e a
extremidade acromial é convexa posteriormente. A superfície superior é lisa e a
extremidade inferior é rugosa; a extremidade esternal é mais grossa e a
extremidade acromial é mais achatada.
A escápula é um osso triangular, plano, que possui duas faces: a costal,
localizada próxima às costelas e a dorsal; possui três bordas, a medial, a
lateral e a superior, e três ângulos, o superior, o lateral e inferior. A
espinha escapular em sua face dorsal termina no achatado acrômio. Acima da
espinha se encontra a profunda fossa supra-espinhal, abaixo dela se encontra a
menos profunda fossa infra-espinhal, que não deve ser confundida com a fossa
sub-escapular, localizada na face costal da escápula. O processo coracóide da
escápula tem a forma de um dedo curvado, tem sua projeção para frente, por baixo
da clavícula e na direção da cabeça do úmero. Há duas superfícies articulares,
uma no acrômio, para receber a clavícula, e outra no ângulo lateral, a pouco
escavada cavidade glenóide, que recebe a cabeça do úmero.
Esta pesquisa tem por objetivos, investigar, a partir da pesquisa bibliográfica,
e informar aos profissionais da área de saúde, sobre alguns aspectos das
articulações que compõem a cintura escapular, a fim de mostrar a importância da
mesma, pois esta nos permite uma grande mobilidade durante as atividades do
cotidiano.
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, do tipo exploratória, apresentando
como método de abordagem o dedutivo, e como técnica de pesquisa a documentação
indireta.
A CINTURA ESCAPULAR
Segundo Miranda (2000), a cintura escapular possui sete articulações, que são:
glenoumera; supraumeral; acromioclavicular; escapulocostal; esternoclavicular;
esternocostal; e costovertebral
Articulação Glenoumeral:
É uma articulação esferóide, articulando-se numa cavidade correspondente. Neste
caso é formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenóide da escápula, que
funciona como uma superfície articular proximal para esta articulação.
Articulação Supraumeral:
A articulação supraumeral é mais uma juntura protetora entre a cabeça do úmero e
um arco formado por um ligamento triangular largo, que liga o acrômio ao
processo coracóide.
Articulação acrômio-clavicular:
A articulação AC une a escápula à clavícula. É uma articulação sinovial plana
com 3° de liberdade. Ela tem uma cápsula e dois ligamentos principais. A função
primária da AC é manter a relação entre a clavícula e a escápula nos estágios
iniciais de elevação do membro superior e permitir à escápula mais rotação no
tórax nos estágios finais de elevação. Elevação da extremidade superior
refere-se à combinação de movimento escapular, clavicular e umeral que ocorre
quando o braço é levantado para frente ou para o lado.
Os movimentos da articulação acromioclavicular são pequenos e não mensuráveis
por goniometria. Estes poucos graus de movimento são, apesar disso, essenciais
para o movimento e função normais do ombro. Eles permitem a rotação da escápula
de modo que a cavidade glenóide possa voltar-se para cima e para frente ou para
baixo, enquanto sua superfície costal permanece próxima ao tórax.
O disco da articulação AC é variável em tamanho e difere entre indivíduos
durante diferentes épocas da vida, e entre lados do mesmo indivíduo. Até os dois
anos de idade, a articulação AC é uma união fibrocartilagínea. Com o tempo um
espaço articular se desenvolve, geralmente mantendo alguma fibrocartilagem
dentro da articulação. A degeneração do disco se dá em torno da quarta década,
com os espaços articulação diminuídos por volta da sexta década.
A cápsula da articulação AC é fraca e não pode manter a integridade da
articulação sem o suporte de ligamentos. Os ligamentos AC superior e inferior
ajudam a cápsula a manter unidas as superfícies de contato e a controlar a
estabilidade horizontal.
Ao contrário da forte articulação EC, a articulação AC é extremamente
susceptível para o trauma e degeneração. Tratamento de torções, subluxações e
deslocamentos dessa articulação ocupam uma grande parte da literatura sobre o
ombro. Esta relativa instável articulação, entretanto, parece recuperar-se
razoavelmente bem depois da lesão independente do fato das estruturas
periarticulares se mantiveram integras e se o suporte adicional foi dado por
fixação interna.
Articulação escapulocostal (ou escapulo-torácica ):
É constituída pela articulação da escápula com o tórax abaixo dela. Não é uma
articulação verdadeira em termos anatômicos, sendo uma articulação funcional, ou
seja, não possui as características usuais das articulações, que é a união por
tecidos fibrosos, cartilagíneos ou sinoviais. Mesmo a escápula estando separada
do tórax por camadas de músculos, o movimento desta sobre o tórax seria melhor
descrito da mesma forma que descrevemos classicamente a união dos segmentos
ósseos. Ao se descrever esses movimentos escapulares, entretanto, deve-se notar
que os movimentos da escápula no tórax são necessariamente associados a
movimentos nas articulações esternoclavicular e acromioclavicular.
A relação entre essas articulações se deve pelo fato de que a escápula é unida
pelo acrômio na extremidade lateral da clavícula pela articulação
acromioclavicular. A clavícula por sua vez, está unida ao esqueleto axial no
manúbrio (parte do osso esterno) via articulação esternoclavicular. Qualquer
movimento da escápula no tórax deve resultar em movimento em uma ou ambas
articulações, ou seja, a articulação escapulotorácica é parte de uma verdadeira
cadeia cinética com as articulações esternoclavicular e acromioclavicular.
Articulação esternoclavicular:
A articulação esternoclavicular pode ser considerada a base de operação da
escápula já que, através da clavícula interposta, é a única ligação estrutural
da escápula com o resto do corpo. Nesta articulação, as extremidades esternal da
clavícula e o encaixe articular do esterno são separadas por um disco articular.
Essa articulação consiste de duas superfícies em formato de sela, uma na
extremidade esternal da clavícula e uma na incisura formada pelo manúbrio do
esterno e a primeira cartilagem costal. Ainda que existam diferenças individuais
em cada componente do ombro, a extremidade esternal da clavícula e o manúbrio
são invariavelmente incongruentes, ou seja, existe pouco contato entre as
superfícies articulares. A porção superior medial da clavícula não contata o
manúbrio, ao contrario ela serve de inserção para o disco e o ligamento
interclavicular, é em formato de cunha. O movimento na articulação resulta de
mudança de contato entre a clavícula, o disco e a cartilagem manubrioesternal.
Assim, mesmo sendo do tipo sela, a articulação esternoclavicular apresenta três
graus de liberdade no seu movimento. Analisando a configuração dos ossos nas
proximidades da articulação percebe-se que não existem proeminências ósseas
auxiliando a manter os ossos unidos. Portanto, quase toda a extensibilidade
dessa articulação é dada pelas fortes fixações ligamentares.
Os movimentos desta articulação são em três eixos: uma para elevação e depressão
da cintura escapular, outro para retração/protação da cintura escapular e o
último para rotação transversa da clavícula. O primeiro eixo movimento ocorre
entre a superfície convexa clavicular e a côncava formada pelo manúbrio e a
primeira cartilagem costal em torno de um eixo antero-posterior, ou seja, o
primeiro eixo passa pela extremidade esternal da clavícula, entre ela e o disco
articular, e toma uma trajetória para trás e para baixo. Devido à posição
obliqua deste eixo, a elevação da cintura escapular ocorre numa direção superior
e posterior e a depressão em direção antero-inferior. O segundo eixo é quase
vertical e perfura o manúbrio (parte superior) do esterno próximo a articulação.
Esse posicionamento do eixo é devido ao fato de o movimento de retração/pronação
ocorrer entre a cartilagem articular e o esterno. Pela orientação do eixo,
durante a retração ocorre a adução (movimento em direção a coluna vertebral) da
escápula, e durante a protação a escápula se move em abdução (movimento pra
longe da coluna). O terceiro eixo de movimento corresponde ao eixo longo da
clavícula e permite a esta, rodar 40 graus na articulação esternoclavicular.
Os segmentos ósseos da articulação EC, sua cápsula, ligamentos e seu disco se
combinam para produzir uma articulação que cumpre tanto as funções de mobilidade
quanto de estabilidade. Apesar de sua complexidade, a articulação EC cumpre suas
tarefas com um mínimo de mudanças degenerativas comumente visto em outras
articulações do ombro. Ainda que não seja considerada uma articulação
congruente, seus mecanismos compensatórios são eficientes resultando em apenas
cerca de 1% de todos os deslocamentos articulares do corpo, e quando isso
ocorre, produz pequeno desconforto e disfunção.
Envolvidas na articulação esternoclavicular estão a extremidade esternal da
clavícula e a incisura clavicular do esterno. A face articular da clavícula,
muito maior, é coberta por fibrocartilagem, mais espessa que a lâmina
fibrocartilagínea do esterno.
Articulação esternocostal:
É formada pela articulação das sete primeiras cartilagens costais com as
incisuras costais das bordas laterais do osso esterno. A 1ª é uma sincondrose,
ou seja, de cartilagem hialina, o restante é Sinovial Plana.
Articulação Costovertebral:
Em sua extremidade posterior, as costelas fazem contato com as superfícies
articulares existentes nas apófises transversas e nos corpos das vértebras. Os
eixos das articulações costovertebrais são oblíquos como as próprias costelas,
ao plano frontal; os eixos das costelas inferiores se aproximam do plano
sagital. Por este motivo algumas costelas fazem aumentar o diâmetro
antero-posterior (2º a 6º costelas) e outras fazem aumentar o diâmetro
transversal 7º a 10º costelas). A articulação costovertebral possui ligamentos
de reforço e proteção para que resista às trações, deslocamentos, traumatismos
internos bem como, a movimentos permanentes do ato respiratório. Estes
ligamentos, amarram a extremidade posterior da costela às vértebras dorsais,
dentre ele os mais importantes são: costocostal, costovertebral,
costotransversal, tubérculo-transversal, radiado, intervertebral,
intertransversal, interespinhoso, supra-espinhoso, longitudinal anterior,
longitudinal posterior e ligamento amarelo.
Ligamentos da cintura escapular:
São cordões fibrosos que mantém a relação de contigüidade, proximidade, entre
duas estruturas. São responsáveis pela estabilidade da articulação. Abaixo estão
listados alguns dos ligamentos da cintura escapular:
- Ligamento Esternocostal Radiado - entre o extremo medial da cartilagem costal
com a face anterior do esterno.
- Ligamento esternoclavicular anterior – é largo, inserido acima na face
ântero-superior da extremidade esternal da clavícula e passa ínfero-medialmente
para a parte superior da face anterior do manúbrio, estendendo-se até a primeira
cartilagem costal.
- Ligamento esternoclavicular posterior – uma faixa mais fraca, posterior à
articulação, desce ínfero-medialmente a partir do dorso da extremidade esternal
da clavícula até o dorso da parte superior do manúbrio.
- Ligamento interclavicular – une as faces superiores das extremidades esternais
de ambas as clavículas.
- Ligamento costoclavicular – inserido na face superior da primeira costela e
cartilagem costal subindo para as margens de uma impressão na face inferior da
clavícula, na sua extremidade medial.
- Ligamento acromioclavicular – quadrilátero estende-se entre as faces superior
da extremidade acromial da clavícula e o acrômio adjacente
- Ligamento coracoclavicular – une a clavícula ao processo coracóide da
escápula.
Movimentos Articulares da cintura escapular:
Articulações Sinoviais:
1) Articulação gleno-umeral (GU)
É caracterizada por ser uma articulação triaxial tipo bola-e-soquete
(esferóide), incongruente, com uma cápsula articular frouxa. É suportada pelos
tendões da bainha rotadora e ligamentos gleno-umerais (superior, médio e
inferior) e coraco-umeral.
A parte óssea côncava, a cavidade glenóide, está localizada na margem
súpero-lateral da escápula. Ela limita anteriormente, lateralmente e para cima,
o que provê alguma estabilidade para a articulação. Um lábio fibrocartilaginoso,
o lábio glenóide, aprofunda a cavidade para dar a maior congruência. A parte
óssea convexa é a cabeça do úmero. Somente uma pequena porção da cabeça fica em
contato com a cavidade em cada instante.
Com os movimentos do úmero (movimentos fisiológicos), a cabeça conexa desliza na
direção oposta ao úmero. Se o úmero é estabilizado e a escápula se move, a
cavidade glenóide côncava desliza na mesma direção em que se move a escápula.
2) Articulações acromioclavicular (AC)
É uma articulação triaxial deslizante, plana, que pode ou não ter um disco. A
fraca cápsula é reforçada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e
inferior. A estabilidade é dada primariamente pelo ligamento coracoclavicular.
A parte óssea convexa é uma faceta na extremidade lateral da clavícula. A parte
óssea côncava é uma faceta no acrômio da escápula.
Com os movimentos da escápula, a superfície do acrômio desliza na mesma direção
que a escápula se move, uma vez que a superfície é côncava. Movimentos que
afetam essa articulação incluem rotação para cima (a escápula vira de modo que a
cavidade glenóide roda para cima), rotação para baixo, posição alar da borda
vertebral e inclinação do ângulo inferior.
3) Articulação esternoclavicular (EC)
É uma articulação em formato de sela, triaxial, incongruente, com um disco. A
articulação é suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e
posterior e os ligamentos interclavicular e costoclavicular.
A extremidade medial da clavícula é convexa no sentido superior para inferior e
côncava de anterior para posterior. O disco articular se insere na extremidade
superior. A porção súpero-lateral do manúbrio e da primeira cartilagem costal é
côncava de superior para inferior e convexa de anterior para posterior.
Com os movimentos ântero-superiores da clavícula, a superfície articuladora
desliza na mesma direção. Com os movimentos súpero-inferiores da clavícula, a
superfície articuladora desliza para o oposto. Os movimentos de clavícula
ocorrem como resultado dos movimentos escapulares de elevação, depressão,
protração (abdução), e retração (adução), respectivamente. A rotação da
clavícula ocorre como um movimento acessório quando o úmero é elevado acima da
horizontal e a escápula roda para cima; não pode ocorrer como um movimento
voluntário isolado.
Articulações Funcionais
1) Escapulatorácica
Os movimentos da escápula requerem deslizamento desta sobre o tórax. Normalmente
existe flexibilidade considerável de tecido mole, o que permite que a escápula
participe de todos os movimentos do membro superior.
Os movimentos da escápula são: Elevação, depressão, protração (abdução) e
retração (adução), vistos com movimentos claviculares na articulação EC; rotação
para cima e para baixo, vistas com movimentos claviculares na articulação EC e
rotação na articulação AC, normalmente com movimentos do úmero, a rotação da
escápula para cima é um movimento componente necessário para a amplitude de
movimento completa de flexão e abdução do úmero; colocação alar da borda medial
e inclinação do ângulo inferior, vistos com movimentos na articulação AC junto
como movimentos do úmero. A inclinação da escapula é necessária para que a mão
alcance atrás das costas junto com a rotação interna e extensão do úmero. O
posicionamento alar é um movimento acessório com adução horizontal do úmero.
2) Supra-umeral
É um arco coracoacromiano, composto do acrômio e ligamento coracoacromiano, fica
sobre a bolsa subacromial/subeltóidea, localizada sobre o tendão do
supra-espinhal e uma porção do músculo. Essas estruturas permitem e participam
da função normal do ombro. O comprometimento desse espaço, uma mecânica
deficiente, ou lesão a tecidos moles nessa região, leva a síndrome de
compressão.
Função da Cintura Escapular
1) Ritmo escapuloumeral
O movimento da escápula, em sincronia com os movimentos do úmero, permite 150 a
180 graus de amplitude de movimento no ombro para flexão ou abdução com
elevação. A mobilidade varia consideravelmente entre indivíduos normais, mas
geralmente se aceita que seja de 2:1 (2 graus de movimento gleno-umeral para 1
grau de movimento escapular). O movimento sincronizado da escápula permite que
os músculos que movem o úmero mantenham uma boa relação comprimento/tensão ao
longo da atividade.
Os músculos que fazem a rotação para cima da escápula são o trapézio superior e
inferior e o serrátil anterior. Fraqueza ou paralisia completa desses músculos
leva a rotação para baixo da escápula pelo deltóide e supra-espinhoso
contralaterais quando se tenta a abdução ou flexão.
A fraqueza ou má sincronização dos músculos que fazem a rotação para cima pode
alterar a relação do úmero no espaço supra-umeral à medida que o braço é
abduzido, levando a microtraumas dentro da articulação nos tecidos moles do
espaço supra-umeral.
2) Elevação clavicular e rotação com movimento do úmero
Inicialmente, com rotação para cima da escápula, ocorrem 30 graus de elevação da
clavícula na articulação EC. Então, à medida que o ligamento coracoclavicular se
torna tenso, a clavícula roda 38 a 50 graus sobre seu eixo longitudinal, o que
eleva a sua extremidade acromiana (porque é em formato de manivela). A escápula
então roda mais 30 graus na articulação AC. A perda de qualquer um desses
componentes funcionais irá diminuir a quantidade de rotação escapular e assim a
amplitude de movimento do membro superior.
3) Rotação externa do úmero com elevação completa através da abdução
Para que o tubérculo maior do úmero libere o arco coracoclavicular, o úmero
precisa rodar externamente à medida que é elevado além da linha horizontal. Uma
rotação externa fraca ou inadequada resultará em compressão dos tecidos moles no
espaço supra-umeral, provocando dor, inflamação, e eventual perda de função.
4) Rotação interna do úmero com elevação completa através da flexão
A rotação medial começa em torno dos 50 graus de flexão passiva do ombro quando
todas as estruturas estão intactas. Com a amplitude completa de flexão e
elevação do ombro, o úmero roda medialmente 90 graus.
A maioria dos músculos flexores do ombro são rotadores mediais do úmero. À
medida que o braço se eleva acima da horizontal no plano sagital, a cápsula
anterior e os ligamentos tornam-se tensos, levando o úmero a rodar medialmente.
A configuração óssea da face posterior da cavidade glenóide contribui para o
movimento de rotação interna do úmero à medida que o ombro flexiona.
5) Deltóide – mecanismo da bainha rotadora curta e supra-espinhal
A maior parte da força do músculo deltóide provoca translação para cima do
úmero; se não houver oposição ocorre colisão da cabeça do úmero com o arco
coracoacromiano. O efeito combinado dos músculos rotadores curtos
(infra-espinhal, redondo menor e subescapular) causa compressão e translação
para baixo do úmero.
A ação do deltóide e dos rotadores curtos resulta em força dupla, o que provoca
um giro da cabeça do úmero e abdução do úmero. O músculo supra-espinhal tem um
efeito compressivo com leve translação para cima no úmero. Esses efeitos,
combinados com o efeito da gravidade, levam a abdução do braço. A interrupção ou
má coordenação de qualquer um desses músculos pode levar a mircrotraumas e
eventual disfunção na região do ombro.
Músculos da cintura escapular
Trapézio: tem origem no osso occipital, ligamentum nuchae e processos espinhosos
de C7 a T12. Desta origem extensas fibras musculares convergem para suas
inserções sobre a extremidade acromial da clavícula, acrômio e espinha da
escapula. É inervado pelo nervo acessório espinhal, e dividido basicamente em 3
feixes:
Feixe superior: acrômio-clavicular.
Ação: eleva a cintura escapular; impedindo a sua queda sob o peso de uma carga;
As fibras correm para baixo e lateralmente.
Feixe médio: espinhoso direção transversal.
Ação: aproxima de 2 a 3 cm com a borda interna da escapula à linha das apófises
espinhosas; leva a escapula contra o tórax e a cintura escapular para trás.
Feixe inferior: direção oblíqua para baixo e para dentro.
Ação: puxa a escapula para baixo e para dentro.
A contração simultânea dos três feixes age levando a escápula para dentro e para
trás e fazendo com que ela gire para o lado 20º, papel modesto na abdução, mas
importante no transporte de cargas pesadas e impede a queda do braço e o
deslocamento da escápula.
Rombóide: origina-se no ligamentum nuchae e processos espinhosos das duas
últimas vértebras cervicais e das quatro torácicas superiores e insere-se na
borda medial da escápula. É inervado pelo nervo escapular dorsal e tem direção
obliqua para o alto e para dentro.
Ação: puxa o ângulo inferior para o alto e para dentro, portanto atua elevando a
escápula; fazendo rotação da escápula para baixo (a cavidade glenóide orienta-se
para baixo); e fixa o ângulo inferior da escapula contra as costelas.
Angular ou elevador da escápula: tem direção obliqua para o alto e para dentro.
Origina-se no processo transverso das vértebras cervicais superiores e insere-se
na borda medial da escápula, acima da espinha, próximo ao ângulo superior. É
inervado pelo nervo escapular dorsal.
Sua ação é semelhante a do rombóide, age atraindo o ângulo súpero-interno para o
alto e par dentro em 2 a 3 Cm (ação de elevar os ombros); entra em contração por
ocasião do portar uma carga; e faz ligeira rotação da cavidade glenóide para
baixo.
Serrátil anterior: é um dos músculos mais importantes da cintura escapular. Este
músculo recebe seu nome padrão de inserção serreado, ou em dente de serra, no
lado ântero-lateral do tórax. É superficial neste ponto e pode ser palpado
quando o braço estar sobre a cabeça. O músculo corre para trás para passar entre
a escápula e a caixa torácica. Insere-se na face anterior da escapula ao longo
da margem medial entre os ângulos superior e inferior. Como tem uma linha de
tração quase horizontal para lateral na parte inferior da escápula, é eficiente
na rotação da escápula para cima, uma outra função deste músculo é manter a
margem medial da escápula contra a caixa torácica. Sem este músculo a margem
medial afasta-se da caixa torácica que é chamada de escápula alada.
Músculo peitoral menor: situa-se profundamente ao músculo peitoral maior e é o
único músculo do cíngulo do mundo superior localizado totalmente na face
anterior do corpo. Origina-se da face anterior da terceira á quinta costela,
perto das cartilagens costais e corre para cima até sua inserção no processo
coracóide da escápula e sua ação é de abaixamento, protrusão e rotação da
escápula.
Subclávio: este músculo tem origem na 1ª costela, tendo inervação no nervo
subclávio, estabilizando a articulação esternoclavicular e se insere na
clavícula. Tendo como ação puxar a clavícula para baixo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observamos que a cintura escapular, através dos ossos que a constituem, a
clavícula e a escápula, juntamente com os músculos e seus respectivos
ligamentos, conecta o membro superior ao esqueleto axial, formando um complexo
articular.
Através dessa conexão, a cintura escapular possui grande mobilidade realizando
diversos movimentos, tais como: depressão e elevação, abdução e adução,
protração e retração, rotação inferior e rotação superior, que são movimentos
que fazem parte de nossas atividades de vida diária, sendo assim, de grande
importância o seu conhecimento.
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