A cirurgia dos ossos requer instrumentos de
carpinteiro, embora não seja carpintaria; imperativos biológicos asseguram que a
mesma jamais poderia sê-Ia. A arte e a habilidade da cirurgia ortopédica não são
direcionadas para a construção de um arranjo particular dep artes, mas sim para
uma restituição funcional em sua totalidade.
Preparação
PLANEJAMENTO - As cirurgias dos ossos devem ser cuidadosamente planejadas
com antecedência, efetuando-se medidas acuradas e comparação' entre os ossos de
um membro, quanto a sua simetria, com os do membro oposto.
ESTERILIZAÇÃO. A necessidade de esterilização na cirurgia óssea é ainda
maior que na cirurgia de tecidos moles; a infecção de qualquer ferimento
representa um retrocesso, mas uma infecção óssea pode ser desastrosa.
CONTROLE RADIOLÓGICO. Procedimentos que envolvam o realinhamento de ossos
e articulações ou a instalação acurada de pinos e fios metálicos devem sempre
ser checados por meio de radiografias intra-operatórias preferencialmente a
fluoroscopia e a identificação de imagem.
EQUIPAMENTO. As cirurgias ósseas necessitam de instrumentos especiais,
sendo indispensáveis brocas (para a perfuração de cavidades), osteotomos (para o
corte de porções ósseas inutilizadas), serras (para o corte de osso cortical),
cisalhas (para dar forma aos ossos), goivas (para a remoção de tecido ósseo) e
lâminas, parafusos e chaves de fenda (para a fixação de ossos).
O "CAMPO EXANGÜE" . Muitas cirurgias dos membros podem ser executadas
mais rápida e acuradamente se o sangramento for evitado por meio de um
torniquete. Este deve ser sempre um manguito pneumático, que é aplicado sobre
tecidos moles de caráter volumoso, a fim de se evitar pressão sobre os nervos;
deve ser inflado a não mais que 100 mmHg acima da pressão sistólica e ser
removido dentro de duas horas; sempre que possível, deve ser retirado antes de o
ferimento ser suturado, para que se possa controlar o sangramento e evitar um
hematoma pós-operatório "silencioso". A pressão excessiva ou prolongada pode
provocar lesão nervosa ou muscular permanente (Klenerman, 1980).
Procedimentos Básicos
PERFURAÇÃO. A perfuração pode ser necessária, simplesmente, para a
retirada de um abscesso ósseo, ou então, uma série de cavidades pode facilitar o
corte através do córtex, por meio de um osteotomo. Entretanto, a broca é
utilizada com maior freqüência para a preparação de furos estabelecidos para
parafusos.
CORTE. Partes de osso esponjoso podem ser cortadas por meio de um
osteotomo; a margem afilada fende a porção mole do osso, mas fragmenta o osso
cortical, O eixo tubular, portanto, tem de ser atenuado através da perfuração de
uma série de cavidades, antes que se possa aplicar o osteotomo. Uma serra
elétrica é menos arriscada e mais acurada.
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Procedimentos cirúrgicos
básicos
(a) Perfuração.
(b) Introdução de um parafuso.
(c) Aplicação de uma placa.
(d) Corte com um osteotomo
(e) com uma serra elétrica.
(f) Dando-se forma ao osso com um cinzel
(g) com uma goiva.
(h) O ato de mandrilar. |
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Três maneiras de fixação óssea:
(a) Com um parafuso único - este é um parafuso defasado (rosqueado apenas
em sua parte distal), adquirindo-se, deste modo, compressão
interfragmentar;
(b) placa e parafusos - o modo mais comum de fixação de urna fratura
diafisária
(c) metálico intramedular. |
MODELAGEM. A superfície óssea pode ser moldada com um cinzel, superfícies
côncavas são melhor trabalhadas com o auxílio de uma goiva.
MANDRILAÇÃO. Mandrilar significa (literalmente) dilatar. Um encaixe
articular ou a cavidade medular de um osso longo podem necessitar de uma
dilatação, antes que uma prótese ou um fio metálico de tamanho apropriado sejam
aceitos.
FIXAÇÃO. Fragmentos ósseos podem ser unidos por meio do simples ato de
serrar (especialmente se um pedaço pequeno deve ser fixado de volta à sua
posição), ligando-se uma lâmina de união ao osso através de uma fileira de
parafusos, passando-se um fio metálico longo para baixo do canal medular,
transfixando-se os fragmentos com pinos ou fios, grampeando-se os pedaços uns
aos outros (somente nas porções moles dos ossos), prendendo-se os pedaços com um
fio maleável ou combinando-se estes métodos. Eventualmente, todos estes se
desatarão ou se romperão, a menos que a união natural ocorra.
Osteotomia
A osteotomia pode ser empregada para corrigir deformidades ou para aliviar a dor
da artrite. É essencial um planejamento pré-operatório, com medidas precisas do
paciente e radiografias. Deve-se determinar o seguinte:
o local exato da divisão óssea - Para as osteotomias corretivas, deve ser tão
próximo quanto possível da localização da deformidade. Para realinhamento
articular, a geometri local determina o nível.
A quantidade de correção referida - A substituição angular por rotacional
pretendida deve ser medida em graus.
o método de correção - Para alterar uma deformidade angular, uma cunha de osso
deve ser removida ou inserida. O tamanho da cunha deve ser calculado
acuradamente, devendo ser reproduzido sobre um suporte de metal, para ser
utilizado durante a cirurgia.
Tratamento:
O método de fixação - Ocasionalmente é suficiente apenas a imobilização em
gesso. Em geral é preferível a fixação interna. O osso deve ser imobilizado ou
protegido contra sustentação de peso, até que a união seja completa.
Complicações
A mais comum é a ultra ou subcorreção da deformidade; daí a importância do
planejamento pré-operatório. A união pode ocorrer, caso a fixação seja
inadequada, as superfícies ósseas imaturas devem ser firmemente apostas e
rigidamente imobilizadas. Pode ocorrer rigidez articular, caso o membro não seja
exercitado. Tal como em todas as cirurgias ósseas, a infecção se constitui em
risco calculado.
Enxertos ósseos
Os enxertos ósseos servem para três finalidades: fornecer estabilidade,
estabelecer união, estimular a osteogênese. Enxertos de pedículo retém seu
suprimento sangüíneo, porém são raramente praticáveis.
Auto-inxertos - Tecidos ósseos retirados do próprio paciente têm melhor
chance de sobrevivência e de incorporação. Mesmo assim, apenas as células
superficiais sobrevivem, sendo capazes de realizar alguma osteogênese, porém, de
pequena intensidade, pois são nutridas por fluídos teciduais.
Aloenxertos - Ossos transferidos de um indivíduo (vivo ou falecido) para
outro da mesma espécie são imunologicamente inaceitáveis; reabsorção e
substituição são, assim, proteladas, podendo até mesmo ser interrompidas. No
entanto, sua antigenicidade pode ser modificada pelo congelamento ou pela
irradiação nuclear. A irradiação esteriliza o osso, mas também altera a
estrutura do colágeno e inibe a incorporação do enxerto.
Xenoenxertos - Um fragmento ósseo retirado de uma espécie diferente,
desde que receba tratamento para a sua antigenicidade, deve se comportar como um
aloenxerto; na prática, entretanto, é menos eficiente, sendo pouco usado.
Equalização da perna
A desigualdade do comprimento da perna que atinja mais de 2,5cm necessita de
tratamento. Existem 3 possibilidades:
Alongamento da perna mais curta - O método mais simples e mais seguro é o
sapato elevado. Outra opção é a cirurgia, por meio da qual podem ser
acrescentados de 5 a 8cm de comprimento à tíbia ou ao fêmur. O osso é
osteotomizado, com alteração mínima do periósteo, sendo os fragmentos
tracionados por pinos esqueléticos. Para alongamento da tíbia, extirpa-se
primeiramente um pedaço da fíbula, sendo a porção inferior desta fixada à tíbia;
caso contrário, o tornozelo sofre deformação. A tração deve ser gradual para se
evitar lesão de nervos ou de vasos. Quando o comprimento desejado for atingido,
o seguimento do novo osso deve ser reforçado com uma lâmina e com enxertos
delgados de osso esponjoso; o aparelho de tração pode, então ser removido,
permitindo-se sustentação parcial de peso. A placa é removida após um ou dois
anos. A cirurgia deve ser realizada antes da idade de 14 anos; depois desta, as
chances de união firme diminui.
Encurtamento da perna mais longa - Em crianças, a parada epifisária é um
metido eficaz; pode ser temporária, empregando-se grampos, ou permanente,
utilizando-se enxertos ósseos. Quanto à decisão da idade em que deve operar, a
fórmula de MENELAU, embora aproximada, é útil: presume que, a cada ano, as
epífeses femoral inferior e tibial superior contribuem com 1,0cm e 0,6cm,
respectivamente, para o comprimento; e que estas epífeses se fundem aos 16 anos,
em meninos, e aos 14 anos, em meninas. Em adultos, pode ser extirpado um
fragmento ósseo, de preferência aplicando-se a osteotomia por etapas, sendo as
extremidades aproximadas mantidas em união por fixação interna.
Métodos combinados - MERLE D'AUBIGNÉ e DUBOUSSET (1971) advogam a remoção
de osso do fêmur mais longo e a sua inserção no mais curto. Quando esta
combinação é acrescida pelo alongamento tibial subseqüente, resultados
extraordinários podem ser alcançados.
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Equalização da perna
(a) A perna curta pode ser alongada por meio da osteotomia e da tração.
Quando se adquire o máximo de comprimento, aplica-se uma placa ao osso,
sendo então removido os pinos de tração; a placa permanece em posição até
que a consolidação seja completa (raramente em menos de um ano). A perna
mais longa pode ser encurtada por meio da (b) excisão de um segmento ósseo
ou então (c) pela parada do crescimento epifisário. Contudo, o método mais
simples de equalização da perna é (d) um sapato elevado. |
Cirurgias em Articulações
Artrotomia - Pode ser indicada para: inspecionar o interior da sinóvia ou
realizar uma biópsia sinovial; drenar um hematoma ou um abscesso; remover um
corpo livre ou uma estrutura danificada; e excisar a membrana sinovial
inflamada. Os tecidos intra-articulares devem ser manipulados com grande cuidado
e, caso seja esperado um sangramento pós operatório, deve-se inserir um dreno -
a hemartrose pós operatória pré dispõe à infecção, seguindo-se a cirurgia, a
articulação deve permanecer em repouso por alguns dias, porém, posteriormente, a
movimentação deve ser estimulada.
Realinhamento - É basicamente, uma osteotomia projetada para redistribuir
o xtresse para uma porção menos lesada da articulação. É, com freqüência, eficaz
no alívio da dor da osteoartrite precoce do quadril ou do joelho.
Estabilização
ARTRODESE - A cirurgia mais segura para uma articulação dolorosa ou
instável é a artrodese; é, com freqüência o tratamento escolhido quando a
rigidez não compromete seriamente a função articular. A artrodese também se
revela útil no caso de um joelho que já apresenta uma rigidez considerável e no
caso de um ombro em balanço.
Os princípios da cirurgia são os seguintes: ambas as superfícies articulares são
destituídas de cartilagem; elas são apostas na posição ótima, sendo mantidas por
alguma forma de fixação interna; adicionam-se enxertos ósseos às maiores
articulações, para promover a formação de conexões ósseas; e de modo geral o
membro deve ser imobilizado até que a união se complete.
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Artrodese do quadril
(a)
Watson-Jones; (b) Pyrford; (c) compressão; (d) Norvich; (e) transfixação.
Com (a) e (c), utiliza-se um pino longo para o quadril; com (b), um pino
curto para o quadril, após seis semanas de tração; com (d) e (e), o gesso
pode, na maioria dos casos ser dispensado. |
ESTABILIZAÇÃO DE TECIDOS MOLES - É indicada nos casos de instabilidade em
que não haja dor. Pode ser adquirida por meio do reparo capsular ou do reforço
(por exemplo, na instabilidade do punho na artrite reumatóide); da substituição
dos ligamentos torcidos por tendões e fáscias (por exemplo, no joelho ou
tornozelo); ou da transferência de músculos e tendões (por exemplo, no quadril
paralítico).
Mobilização
A artoplastia, que consiste no remodelamento cirúrgico de uma articulação, tem
por objetivo o alívio da dor e a manutenção ou restauração do movimento. As
principais variedades vem a seguir:
ARTROPLASTIA COM RESSECÇÃO - Resseca-se o tecido ósseo o suficiente para
que se crie um intervalo que permita a ocorrência de movimentação. Em algumas
ocasiões, pode ser inserido, no local, um moldado de silastic.
SUBSTITUIÇÃO PARCIAL - Apenas uma superfície é substituída; ou
substitui-se
completamente uma extremidade óssea (por exemplo, como na prótese de MOORE para
a fratura do colo do fêmur); ou, então, substitui-se determinado compartimento
de uma articulação (por exemplo: a metade lateral ou medial da articulação
tíbio-femural).
SUBSTITUiÇÃO TOTAL - Ambas as extremidades
óssea articulares são substituídas por implantes de próteses; por motivos de
biomecânica, o componente convexo é geralmente, de metal e o côncavo, de
polietileno de elevada densidade. Como regra, ambas são fixadas ao osso
hospedeiro com cimento de acrílico, porém estão sendo tentadas prótese que não
requeiram cimento.
Cirurgias em Tendões
Pode ser necessário dividir-se os tendões e reuni-los. O alongamento do tendão
envolve ambos os procedimentos; após realizar uma incisão em seu eixo'
longitudinal, as extremidades têm sua tração reduzida, suturando-se, então, as
mesmas em uma nova posição. Isto é feito para se corrigir deformidades
articulares; após a cirurgia, o membro deve ser mantido sob engessamento rígido
por seis semanas.
Transferência de Tendão
A movimentação perdida em decorrência de paralisia pode, ocasionalmente, ser
restituída pela técnica de transferência de tendão, utilizando-se para tanto um
tendão cuja ação possa ser dispensada. Um balanço geral do que se apresenta
disponível e do que é essencial deve ser preparado; para um caso de paralisia do
nervo radial, tal balanço se assemelharia a: os pré requisitos para uma
transferência de tendão bem sucedida são: estabilidade das articulações
proximais; correção prévia de qualquer deformidade fixa; um tendão com força e
excursão suficiente para sua nova função; uma linha direta de tração, e um ponto
firme de fixação, de preferência um osso. O tendão transferido deve ser
protegido por meio de mobilização, por um período de seis semanas.
Transplante de Tendão
Caso seja impossível a substituição de um tendão lesado por um ativo, a
movimentação pode, ainda, ser restituída por meio da ressecção ou, então,
contornando-se o segmento comprometido e substituindo-o por um enxerto livre de
tendão. O extensor plantar, o palmar longo ou ainda um extensor digital podem
ser sacrificados para esta finalidade.
Microcirurgia e Reimplante de Membro
As técnicas de microcirurgias são utilizadas na restauração de nervos e vasos,
no transplante ósseo com pedículo vascular, na substituição de uma falange menos
essencial por uma mais necessária e, ocasionalmente, o reatamento de um membro
ou de um falange decepada. São pré requisitos essenciais um microscópio
cirúrgico, instrumentos especiais, microssuturas, um assento com suporte para os
braços, e não menos um cirurgião bastante experimentado em termos de técnica de
microcirurgias.
Para o reimplante, a parte decepada deve ser mantida sob resfriamento durante o
transporte. Pouco antes da cirurgia, deve ser embebida em solução aquosa de
clorixidina. Em seguida, duas equipes dessecam, identificam, e marcam cada
artéria,nervo e veio do coto e do membro. Após debridamento minucioso, os ossos
são encurtados a fim de se reduzir a tensão, sendo fixados uns aos outros por
meio de fios, pregos e placas. A seguir, os vasos são suturados,
primeiramente as veias.
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Microcirurgia e reimplante de membro
(a) O
problema - uma mão decepada. (b) A solução - o reimplante com técnicas de
microcirurgia. (c) Os ossos da mão decepada foram fixados com fios K, de
forma preliminar à sutura dos vasos e nervos. (d) O aspecto ao término da
cirurgia. (e) e (f) mostram o membro após um ano; os dedos se estendem
completamente e se curvam em cerca da metada do alcance normal. Contudo, a
mão sobreviveu, apresentando sensibilidade moderada,.e o paciente sendo
capaz de retomar ao seu trabalho (como operador de guilhotina em trabalhos
de papelaria. |
Amputações
Em termos didáticos as indicações consistem em 3, Ds (referentes às expressos em
língua inglesa DEAD, DANGEROUS e DAMN NUISANCE): necrose, risco de vida e dano
permanente.
A NECROSE decorre, de modo geral, de doença vascular periférica, porém,
eventualmente, pode ocorrer depois de um trauma grave, queimaduras ou
congelamento.
O RISCO DE VIDA pode ser conseqüente ao alojamento de um tumor malógno ou de
sepse potencialmente letal (em particular, gangrena gasosa), ou devido à uma
lesão por esgamento, na qual a liberação da compressão pode resultar em falência
renal (síndrome do esmagamento).
O DANO PERMANENTE (ou, pior ainda, ausência de um membro) pode ser resultante da
dor, de mal formações grosseiras de sepse recorrente ou perda funcional grave.
Variedades
Amputação provisória - Pode se fazer necessária em virtude de
improbabilidade de cura primária. O membro deve ser amputado tão distalmente
quanto a condição causal permita. Cortam-se retalhos cutâneos suficiente para
cobrir os tecidos profundos suturando-os frouxamente sobre uma cobertura. A
reamputação é então executada, quando as condições do coto forem favoráveis.
Amputação definitiva com sustentação da extremidade - É executada quando
o peso tem de ser sustentado pela extremidade do coto. Portanto, a cicatriz não
pode ser terminal, devendo a extremidade óssea ser sólida e não oca, o que
significa que a mesma deve ser cortada através ou próximo à uma articulação.
Amputações Definitivas sem Sustentação da Extremidade - Constituem a
variedade mais comum. Todas as amputações de membro superior e a maioria das de
membro inferior encaixam-se nesta categoria. Como o peso não terá de ser
sustentado pela extremidade do coto, a cicatriz pode ser terminal.
Amputações nos Locais de Eleição
A maioria das amputações de membro inferior (80%) deve-se a doenças isquêmicas,
sendo executada através de locais de eleição, abaixo do pulso distal mais
palpável. Os locais de eleição são determinados pelas exigências do modelo de
prótese e da função local. Um coto demasiadamente curto tende a deslizar para
fora da prótese. Um coto demasiadamente longo pode apresentar circulação
inadequada, tornando-se doloroso ou ulcerado; ademais, ele prejudica a
incorporação de uma articulação na prótese. Em vista disto, a perícia dos
modernos cirurgiões que lidam com prótese torna possível amputações em quase
todas as localizações.
Os Princípios da Técnica
Utiliza-se um torniquete, a não ser haja insuficiência arterial. Cortam-se
retalhos cutâneos a princípio bastante longos, para poderem ser,
subseqüentemente, subdivididos em partes menores. Os músculos devem ser
divididos distalmente ao local proposto da transsecção óssea; posteriormente os
grupos opostos devem ser suturados acima da extremidade óssea. Cerra-se o osso
na altura proposta e os vasos principais são amarrados, sendo o torniquete
removido e todos os pontos de sangramento ligados com minúcia. Sutura-se a pele
com extremo cuidado sem tensão.
Cuidados Posteriores
Caso ocorra a formação de um hematoma, deve-se drená-la cinco ou seis dias a
partir da data da cirurgia. O uso contínuo de ataduras firmes e de um pilão
temporário ajudam a fazer com que o coto assuma forma cônica. Os músculos devem
ser exercitados, devendo-se manter as articulações móveis e sendo o paciente
instruído no sentido de utilizar sua prótese.
Outras Amputações situadas fora dos
Locais de Eleição
AMPUTAÇÃO DO QUARTO ANTERIOR - Esta cirurgia mutilante deve ser realizada
somente na tentativa de erradicação de afecção maligna ou, então,
paliativamente, no alívio a um tipo de dor resistente a tratamento.
DESARTICULAÇÃO DE OMBRO - Esta cirurgia é raramente indicada; contudo, .
ao realiza-Ia, obtêm-se melhor aparência, caso se possa manter a cabeça do
úmero. Sendo possível deixar 2,5 cm do úmero abaixo da prega axilaranterior,
pode-se adaptar uma prótese ao coto.
ABAIXO DO COTOVELO - Ocoto mais curto, que será adaptado a uma
prótese,situa-se a cerca de 2,5 cm à frente do cotovelo fletido. No entanto,
mesmo um coto ainda mais curto,pode ser útil, funcionando como um gancho para
agarrar objetos a seu alcance.
AMPUTAÇÃO DO QUARTO POSTERIOR - Esta cirurgia é realizada somente em
casos de doença maligna, Deve-se seguir, detalhadamente, a técnica de Sir Gordon
Gordon - Taylor.
DESARTICULAÇÃO DE QUADRIL - É um tipo de cirurgia raramente indicada,
pois oferece dificuldade na adaptação da prótese
AMPUTAÇÕES DA COXA - Um coto mais longo proporciona ao paciente melhor
controle da prótese; porém, deve-se deixar, no mínimo, 12 cm abaixo do mesmo
para o mecanismo do joelho.
EM TORNO DO JOELHO - A cirurgia de Stokes-Gritti é realizada com certa
raridade, porque o osso"não pode ser unido de maneira segura.
AMPUTAÇÕES ABAIXO DO JOELHO - É possível adaptar-se excelentes próteses a
cotos abaixo do joelho, desde que estes se encontrem cicatrizados, alcançando-se
um bom funcionamento e deambulação quase normal.
ACIMA DO TORNOZELO - Em alguns casos, a amputação de Symeé bastante
satisfatória, desde que a circulação do membro seja boa.
AMPUTAÇÕES PARCIAIS DO PÉ - O problema é que o tendão de Aquiles tende a
colocar o pé na posição de eqüino, isto pode ser evitado por meio da
imobilização, tenotomia ou transplantes de tendão.
Próteses
Toda prótese deve adaptada de maneira confortável, além de funcionar bem e ter
boa apresentação visual. O paciente aceita e utiliza uma prótese de modo mais
fácil quando a mesma é adaptada logo após a cirurgia; o atraso não é
justificável hoje em dia, uma vez que existe disponibilidade de componentes
modulares, sendo necessário fazer individualmente apenas os encaixes. Então
sendo desenvolvidas próteses vigorosas.
No membro superior, a porção distal da prótese é destacável, podendo ser
substituída por uma mão biônica ou por uma variedade de instrumentos úteis.
No membro inferior, o peso pode ser transmitido através da tuberosidade
isquiática, do tendão patelar, da parte superior da tíbia ou dos tecidos moles;
as combinações são admissíveis e encaixes de contato quase total são disponíveis
para cotos abaixo do joelho.
Complicações dos Cotos de
Amputações
Complicações Precoces
Em adição às complicações inerentes a qualquer cirurgia, existem dois riscos
particulares:
Rompimento dos Enxertos Cutâneos - Pode ser decorrência de isquemia, de
sutura sob tensão excessiva ou de uma tíbia indevidamente alongada, exercendo
pressão contra o enxerto (nos casos de amputações abaixo do joelho).
Gangrena Gasosa - Clostrídeos e esporos do períneo podem infectar uma
amputação de localização elevada, acima do joelho (ou amputação),
particularmente se realizada em tecido isquêmico.
Complicações Tardias
PELE - É comum a ocorrência de eczema, podendo desenvolver-se caroços
purulentos da consistência amolecida nas arestas. Recomenda-se a retirada
temporária da prótese.
A ulceração em geral deve-se a uma articulação insuficiente; a reamputação, a
nível mais elevado, faz-se então necessária.
MÚSCULO - Caso seja deixado uma boa quantidade de músculo na extremidade
do coto, o coxim instável resultante induz a uma sensação de insegurança,
passível de impedir o uso de uma prótese; neste caso, o excesso do tecido mole
deve ser ressecado.
ARTÉRIA - A circulação deficiente leva a formação de um coto friável e
azulado, ' propenso a ulceração. Este problema surge, principalmente nas
amputações abaixo do joelho, sendo a reamputação, com freqüência, necessária.
NERVO - Um nervo cortado sempre dá origem a um neuroma que,
ocasionalmente, é doloroso e macio. O tratamento consiste em ressecar 3 cm do
nervo, imediatamente acima do neurona.
ARTICULAÇÃO - A articulação acima da amputação pode apresentar-se rígida
ou deformada. Uma deformidade comum é a flexão e abdução fixas do quadril, nas
amputações acima do joelho.
OSSO - Um esporão quase sempre se forma na extremidade do osso, sendo,
geralmente indolor. Não obstante, caso tenha ocorrido infecção, o esporão pode
se apresentar grande e doloroso, sendo então necessária a ressecção da
extremidade óssea que o contém.
Implante de Materiais
Metal
O metal utilizado em implantes deve ser duro, forte, não
corrosível,biologicamente inerte e facilmente esterelizável. Os mais comumente
usados são aço inoxidável, ligas de cobalto e crômio e legas de titânio.
Nenhum dos materiais é ideal para todos os propósitos. O aço inoxidável, em
virtude de sua relativa plasticidade, pode ser trabalhado a frio, com isto
consegue-se manufaturar tais implantes com maior facilidade, como também
endurecer e reforçar o material. Além disso, a sua plasticidade tênsil tona
possível curvar-se placas de aço inoxidável até os formatos requeridos, durante
a cirurgia sem comprometer seriamente a sua força.
Ligas baseadas em cobalto devem ser cilíndricas ou forjadas. Os implantes são
assim, difíceis de se manufaturar, porém são mais fortes, mais rígidos e menos
propenso a corrosão que o aço.
Ligas de titânio podem ser trabalhadas e moldadas de modo semelhante ao aço,
sendo resistente a corrosão; contudo, nos casos de prótese de metal com metal,
estão mais sujeitas à aderência com o uso, bem como a formação de resíduos.
FALÊNCIA DO IMPLANTE - Os implantes metálicos podem não ser fortes o
suficiente para resistir a força de angulação, sendo comum as fraturas, por
fadiga, das placas e parafusos.
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Falência do implante
(a) Um implante metálico antigo, apresentando corrosão da placa e dos
parafusos; (b) o minúsculo defeito deste implante, devido à corrosão das
rachaduras causadas pelo stress, é visível apenas nas radiografias; (c)
falência completa de implante; (d) nem sempre o implante é,
necessariamente, o culpado - este homem estava sendo levado para casa,
após uma pequena comemoração; ele desceu do carro, infelizmente, sem
esperar que o mesmo parasse. |
CORROSÃO - Raramente a corrosão se constitui em problema, exceto quanto a
placas e parafusos, nos quais a mesma pode ser iniciada pelos danos resultantes
da abrasão de superfícies de óxido polidas ou por pequenas rachaduras
superficiais causadas pela falência ou por fadiga.
METAIS DIFERENTES - Metais diferentes imersos em solução e em contato com
outro metal podem dar origem a uma corrosão por eletrólise, com destruição
rápida do metal (ou base) mais reativa.
FRICÇÃO E DESGASTE - O coeficiente de fricção para duas superfícies
quaisquer é constante, independentemente do seu tamanho. Contudo sua força
exerce uma influência marcante sobre esta propriedade. Em uma articulação
bolacavidade, o momento da fricção está relacionado ao grau de congruência e ao
tamanho da bola. O uso do metal com plástico apresenta um pequeno coeficiente de
fricção, sendo melhor, por conseguinte, para substituições articulares.
INFECÇÃO - o metal não causa a infecção, porém os implantes podem
estimular a persistência da mesma, uma vez que impedem a drenagem. O PEED também
se desgasta com facilidade, sendo que lascas duras de osso ou cimento acrílico,
aderidas à superfície, podem provocar sua desintegração.]
Compostos de Silicone
Existem uma grande variedade de polímeros de silicone, dos quais a borracha de
silicone (Silastic) é particularmente útil. Este composto é firme, duro,
flexível e inerte, sendo empregado na produção de dobradiças para a substituição
de dedos e de articulações digitais, e também na fabricação de proteses para a
substituição de ossos ressecados. O Silastic funciona bem, porém pode sofrer
fratura, caso a superfície do implante tenha sido retalhada ou torcida por um
instrumento cortante ou por um pedaço de osso.
Cerâmica
Materiais baseados em cerâmicas, estão sendo empregados, tanto isoladamente
quanto associado a metais, em próteses para substituições articulares. São duros
e fortes, sendo que os implantes de cerâmica porosa podem servir de meio de
fixação, permitindo, assim, o crescimento ósseo; contudo, são também'
quebradiços, não tendo encontrado larga aceitação.
Carbono
Este material, eminentemente biocompatível, procura por uma aplicação. Na forma
de grafite, apresenta propriedades de uso e de lubrificação que poderiam
destiná-lo à substituição articular. Na forma de fibra de carbono, tem sido
empregado na substituição de ligamentos; tem capacidade de indução da formação
do tecido fibroso alinhado longitudinalmente.
Cimento Acrílico
Nas substituições articulares, as próteses são fixadas ao osso com cimento
acrílico, que atua como um material adesivo. É aplicado no osso sob a forma de
uma massa parcialmente polimerizada, na qual a prótese é embebida. Com pressão
suficiente, o material pastoso é forçado para dentro do interstício ósseo e,
assim que esteja plenamente polimerizado, o composto endurecido impede toda a
movimentação entre a prótese e o osso. O cimento pode resistir a grandes cargas,
que exercem compressão, porém rompe-se com facilidade sob tensão.
As complicações tardias do cimento acrílico são consideravelmente comuns. Com o
tempo uma camada fibrosa se forma na interface cimento/osso, sendo que sua
espessura depende do grau de penetração do cimento no osso.
Bibliografia:
APLEY, A.Graham.Ortopedia e Fraturas em Medicina de Reabilitação. São Paulo, SP:
Atheneu,1998.
Site: www.abcdasaude.com.br
Site:www.fisioweb.com.br
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