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Anatomia
e Fisiologia da Coluna
1. Estrutura das Vértebras:
As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e
apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo
corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão
e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa
cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro
conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras
cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na
posição ortostática.
Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e
diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são
achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores
pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si,
constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez
articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna
vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de
suporte da coluna vertebral do ser humano.
Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua
porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. Constituem a
face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises
articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através
de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes.
Lâmina Vertebral: são porções ósseas laminares que limitam o canal
raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e
tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido
póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.
Apófises:
Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral
são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da
lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna.
Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao
eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral.
Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma
extensão posterior do corpo vertebral.
Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que
relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O
apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises
articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a
articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen
de conjugação.
Apófise Odontóide ou Processo Odontóide: é uma porção óssea, densa, que
se projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do
atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se
localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro
nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O
processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo
os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que
realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade
localizada na base do crânio.
Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulações
interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a
faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo
vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. Na região
torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se
a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o
arcabouço torácico.
Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável
pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana
sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido
sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em contato na articulação. Esta
membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e
costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica.
Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente
ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte
inferior do corpo da vértebra. Localiza-se entre as facetas articulares por
trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Através desses
foramens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser
comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu trânsito para
realizar o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares.
Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma
estrutura fibrocartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção
externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco
polissacarídeos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a
capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2
(segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por
estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O
anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral,
transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu
deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo
corporal quanto à posição da coluna vertebral..
Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à
estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural.
Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do
crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção
anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna
desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.
Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia
pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as
apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como
ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento
supra-espinhal.
Ligamentos Amarelos: são expansões ligamentares que conectam a face
anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente
inferior.
Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se
localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos
vertebrais.
Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crânio e é formado pelos
ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do
ligamento alar.
Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais.
Encontram-se lateralmente à coluna vertebral.
Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as
apófises transversas e com o corpo vertebral subseqüentemente.
2. Curvas da Coluna Vertebral:
A coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas assim formadas:
curva cervical, com 7 vértebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra também
com 5 vértebras e a coccígena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas
exercem entre si um fenômeno compensatório, pois as lordoses se compensam com as
cifoses e vice-versa. Este fenômeno auxilia na descarga do peso corporal. Se não
houvessem essas curvas, a base da coluna lombar suportaria pressões de até 1.000
Kg num homem de 70 Kg na posição sentada. As forças se concentram numa pequena
superfície vertebral na região lombar e por esse motivo exercem essa grande
pressão de carga.
A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifício
retilíneo por aposição das estruturas vertebrais. O edifício vertebral, visto
lateralmente ou em perfil, apresenta curvas lordóticas, cifóticas, rígidas,
semi-rígidas e móveis. As móveis são as curvas dos segmentos cervical e lombar.
São móveis por serem livres de fixação óssea, tendo a sua estabilidade apenas
pelas inserções das estruturas ligamentares e musculares. Sua estabilidade
depende da vitalidade dos elementos ligamentares e musculares. Isto revela a
importância da integridade e treinamento da estrutura muscular e principalmente
dos músculos abdominais para mantermos a boa estabilidade e higidez da coluna
vertebral.
A curva dorsal ou torácica é cifótica com convexidade posterior e semi-rígida.
Sua condição de semi-rígida é produzida pela fixação nos arcos-costais de ter
movimentos, tem a sustentação dos arcos-costais com os quais se articula.
Através das apófises transversas e da porção posterior dos corpos vertebrais
torácicos, onde se localizam as articulações costo-transversa e costo-vertebrais
subseqüentemente.
Na porção superior da curva cervical, se faz a sustentação da calota craniana e
a apófise odontóide permite as rotações para a direita e para a esquerda do
crânio em relação ao eixo vertebral. No segmento cervical e lombar, os
movimentos laterais e rotacionais se fazem com a participação das apófises
articulares, ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. Já no movimento
antero-posteror temos a maior participação do disco intervertebral, apófises
articulares e ligamento inter-apofisário posterior e ligamento longitudinal
anterior e posterior.
As forças de cisalhamento e rotacionais são as mais danosas e agressivas aos
movimentos vertebrais. Portanto, são elas que freqüentemente dão origem às
lesões na unidade funcional.
A sacro-coccígena é uma curva de convexidade cifótica e é rígida devido à fusão
entre os corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilíaco,
gerando com o mesmo a sustentação e estabilidade óssea de todo o edifício da
coluna vertebral.
3- Fisiologia da Coluna Vertebral
A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de
sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza
complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no
sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se
um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais
amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises
transversas e posteriores.
A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das
estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A
estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra
cervical) até L1 (primeira vértebra lombar). A partir desta, temos o filum
terminal, que compõem-se do final da medula e estende-se com a cauda eqüina
composta pelas raízes nervosas lombares e sacras.
As raízes nervosas são prolongamentos dos neurônios motores localizados na
medula. O encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o
gânglio nervoso ao nível do forâmen de conjugação. Na localização deste forâmen,
a raiz comunica-se com o nervo sinovertebral. Este dicotomiza-se na porção
anterior e posterior. A anterior faz contato com a região posterior do disco
intervertebral tendo função sensora no mesmo, podendo realizar a percepção da
pressão do núcleo discal contra o anel fibroso do disco. Esta função tem a
importância de gerar os estímulos para percebermos a posição do eixo vertebral.
A porção anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e
transmite estímulos para a sua contração. A porção anterior da coluna vertebral
tem como função principal a recepção de cargas corporais. As mesmas se
transmitem através do disco que quando íntegro e hidratado, pode receber
pressões equivalente a 600 Kg força na região lombar. Na posição sentada,
executando movimentos de carga, as pressões num homem de 70Kg chegam a 300 Kg.
O mecanismo de suporte de cargas, a partir da ruptura do disco vertebral, é
totalmente estabilizado. O mesmo, uma vez rompido, não tem poder de cicatrização
por ser exangue (ausência de circulação sangüínea). Portanto, uma vez que o
disco intervertebral rompa, fica comprometida a estabilidade da unidade
funcional e progressivamente reduz a sua capacidade de suportar cargas de
pressão. Este mecanismo se manifesta ao indivíduo na forma de cansaço, dores
regionais segmentares no tronco ou dores irradiadas para os membros que se
manifestam pelo processo inflamatório radicular.
ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE / ESCOLIOSE
I- ESPONDILÓLISE:
Pode ser definida como uma anormalidade estrutural da coluna, corresponderia a
um defeito no segmento interarticular, mais especificamente, entre os processo
articulares superior e inferior de L5 (raramente a nível de L4). Há uma perda de
continuidade óssea entre este dois processos, no ístimo do arco neural.
> Quadro clínico:
Espondilólise geralmente é assintomática, mas pode gerar dor lombar
profunda.
> Tratamento:
1- Uso de coletes(Putti, Williams ou OTLS)
2- Ondas curtas, ultra-som, TENS
3- Cinesioterapia: diminuir a lordose lombar, retroversão de quadril,
alongamento axial,
alongamento de isquiotibiais, fortalecimento abdominal.
II- ESPONDILOLISTESE:
É o termo usado para o deslocamento anterior, espontâneo do corpo vertebral
sobre o segmento subseqüente, com separação do arco posterior.
Sabendo-se que as facetas articulares posteriores constituem-se num verdadeiro
bloqueio ósseo para evitar o deslocamento da vértebra, qualquer alteração nesta
estrutura, poderá ou não provocar deslocamento de uma vértebra sobre a outra, a
esta conseqüência denominamos de ESPONDILOLISTESE. Os locais mais freqüentes de
ocorrer são de L5 sobre S1 e de L4 sobre L5. Em 87% dos casos é bilateral.
> Etiologia: Pode ser congênito ou adquirido. Pode ser classificada em:
1- ÍSTIMICA: é a mais freqüente e que mais nos interessa, traduz-se por
uma ruptura dos pares articulares por fratura ou fadiga.
2- CONGÊNITA OU DISPLÁSICA: alteração na superfície do sacro e/ou do arco
neural, associados com espína bífida
3- DEGENERATIVA: osteortrite, degeneração discal e das facetas
articulares,mais comum acima do 40 anos
4- TRAUMÁTICA: fratura de um componente do encaixe ósseo, sem ser no
ístimo (hiperextensão).
5- PATOLÓGICA: resultante de uma lesão óssea generalizada (osteoporose).
> Quadro clínico
A- Dor: em alguns casos pode ser assintomática. Piora com a posição
ortostática, aliviando com posição deitada. Pode estar associada a uma irritação
no ciático (LOMBOCIATALGIA). Lasegue positivo.
Obs. Teste de Lasegue: paciente em decúbito dorsal, com os MMII estendidos.
Eleve a perna acometida, mantendo o J em extensão com sua mão sobre o mesmo, no
momento em que o paciente referir dor(face posterior da coxa), abaixe lentamente
a perna até desaparecer a dor e então realize a dorsiflexão do tornozelo. Caso a
dor se repita, questione o paciente se foi na mesma intensidade que a anterior,
pois a dor devido a uma hérnia de disco ou de lombociatalgia será de intensidade
maior do que se for de encurtamento muscular e não será localizada em um grupo
muscular específico. O Lasegue cruzado será idêntico ao anterior, só que será
realizado com a perna sadia. O teste será positivo se referir dor nas costas no
lado acometido.
B- Aspecto Físico: lordose segmentar excessiva muitas vezes
associada a uma proeminência óssea palpável no segmento lombo-sacro, quando em
pé há flexão dos joelhos e ao tentar estendê-los o tonco inclina-se mais para
frente, nádegas aplainadas.
C- Mobilidade: diminuída
D- Reflexos diminuídos: Tendão de Aquiles (S1)
E- Raio X: aumento da lordose, deslocamento da vértebra,
“Cachorrinho de Lachapelli”onde o pescoço do cachorro tem uma interrupção.
Escala de Meyerding:
1º Grau: 0 - 25% de deslizamento
2º Grau: 26% - 50%
3º Grau: 51% - 75%
4º Grau: 76 - 100%
> Tratamento:
* Limitação para alguns esportes e atividades como pegar peso, abaixar
dobrando a coluna.
* Em caso de dor o tratamento é conservador: analgésicos, calor(OC, US, IV),
TENS.
* Uso de coletes, cintas.
* Cinesioterapia: diminuir a lordose, alongamento axial, alongamento lombar,
alongamento de isquiotibiais, fortalecimento abdominal, Hidroterapia.
* Cirurgia: se o TTO conservador não for eficaz. Cirurgia de GILL onde se faz a
retirada do arco posterior e artrodese do póstero-lateral com placas e parafusos
III-ESCOLIOSE:
É uma deformidade vertebral muito comum. É definida como uma curvatura lateral
da coluna(no plano frontal), que se caracteriza por profundas alterações
estruturais. É uma curva que se desenvolve no espaço.
I- Anatomia Patológica:
1. Uma curvatura lateral
2. Uma rotação vertebral
A medida que a curva aumenta, as apófises espinhosas giram para a concavidade da
curva e os corpos para a convexidade. Com o giro das vértebras as costelas do
lado da convexidade se deslocam para frente e se afastam e na região posterior
aparece a giba. A depender do grau da escoliose pode ter diminuição da
capacidade da expansão torácica (a partir de 60º Cobb). Os corpos vertebrais
acunham-se.
No lado convexo o disco vai estar com altura mantida e no lado côncavo vai estar
sendo comprimido podendo levar a desidratação do disco e conseqüentemente da
vértebra adjacente. Isso leva a fissuras no disco (anulus), podendo formar uma
Hérnia de Disco.
A lateralidade da escoliose é dada de acordo com a convexidade da curva, ou
seja, o lado convexo é que determina. Ex. Escoliose lombar direita > curva
convexa no lado direito.
II- Terminologia não etiológica:
- NÃO ESTRUTURADA: a curva é flexível e desaparece com a inclinação
lateral ou anterior do tronco. Distúrbio temporário. Não é acompanhada de
rotação das vértebras.
- ESTRUTURADA: abrange alterações definitivas dos ossos e tecidos moles,
apresentando rotação das vértebras com perda da flexibilidade e a curva não
desaparece com a flexão lateral ou anterior do tronco.
III- Classificação etiológica
A) IDIOPÁTICA: Causa desconhecida.
Infantil: 0-3 anos - mais meninos e torácica esquerda.
Juvenil: 3-10 anos- ambos os sexos e torácica direita
Adolescente: 10 – maturidade – mais sexo feminino.
B) CONGÊNITA: mal formação da coluna vertebral. Progridem para escolioses
importantes. Ex. Hemivértebra, fusão de vários arcos costais, vért. em cunha,
vért. em bloco.
C) PARALÍTICA: devido algum tipo de paralisia. Ex. poliomielite, espinha
bífita grave com mielomeningocele, PC.
D) POSTURAL: freqüente em adolescentes, curvas leves, não estruturadas.
IV- Tipos de curva quanto a localização:
Leva-se em conta a posição da vértebra apical ou ápex ou seja a vértebra mais
girada em uma curva a que mais se afasta do eixo vertical do paciente.
Escoliose:
* Cervical: ápex entre C1 e C6
* Cervico-torácica: ápex entre C7 e T1
* Torácica: ápex entre T2 e T11
* Tóraco-lombar: ápex entre T12 e L1
* Lombar: ápex entre L2 e L4
* Lombosacra: ápex entre L5 e S1
Obs: Se estiver entre T1 e T2 é cérvico-torácica p.q. T1 é vert. de transição.
V- Medição do grau de rotação da vértebra:
Para medir a rotação, verifica-se a posição ou simetria dos pedículos das
vértebras que estão no ápice ou ápex dac curva.
A- Rotação zero: quando os pedículos estão simétricos
B- Grau I: o pedículo do lado da convexidade superpõe-se a borda vertebral
C- Grau II: o pedículo do lado da convexidade encontra-se próximo a linha média
D- Grau III: o pedículo da convexidade encontra-se na linha média.
E- Grau IV: o pedículo da convexidade ultrapassa a linha média e se aproxima da
borda da concavidade.
VI- Sinal de Risse – Grau de Maturidade Esquelética:
A escoliose vai ter relação com a maturidade esquelética da crísta ilíaca ou
seja, se não estiver consolidada ou fechada a curva escoliótica continua
aumentando. O fechamento se dá da espinha ilíaca anterior para a posterior,
dividindo a crista em quatro partes iguais
VII- Medida de angulação da curva escoliótica – Método de Cobb
No raio X panorâmico, procure a primeira vért. rodada. Passe uma linha sobre a
borda superior da primeira vértebra que participa da curva. Procure a última
vért. rodada e passe uma linha sob a borda inferior. Trace duas perpendiculares
a estas linhas passando pelo meio das vértebras(1º e última). O grau formado
entre as perpendiculares é o grau do desvio.
VIII- AVALIAÇÃO DO PACIENTE
- Observar desnível dos ombros – paciente em pé, MMSS ao longo do corpo,
olhando para frente, cabeça linha média.
- Proeminência da escápula, gibosidade
- Comprimento dos MMSS
- Altura das pregas glúteas
- Desnível dos quadris e interlinhas articulares dos J
- Alteração em geno varo ou valgo ou recurvatum em J e alterações em tornozelos,
pés planos
- Curva rígida ou não: flexão anterior do paciente
- Fio de Prumo
- Grau de mobilidade e flexibilidade
- Raio x : medida da rotação, grau de Cobb, maturidade esquelética
IX- Tratamento:
0-20º de desvio Cobb: tratamento conservador (orientação postural, natação,
alongamento)
21-50º: tratamento ortopédico com colete associado a fisioterapia
> 50º : tratamento cirúrgico
Coletes:
Para manutenção e correção do desvio:
- Milwaukee (escoliose torácica ou tóraco- lombar)
- Colar de Wilmington (escoliose sem cifose)
- OTLS- Órtese Tóraco Lombo Sacra
- OLS- örtese Lombo Sacra.
X- TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
> DOR: Ondas-curtas, Tens, Infra-vermelho, micro-ondas, ultra
som,crioterapia, orientação postural.
> CONTRATURA MUSCULAR: massoterapia, compressas quentes e frias,
alongamentos, orientação postural.
> DESVIO: Alongamentos e exercícios específicos para ganho da flexibilidade
das curvas, orientação postural.
> RPG
> HIDROTERAPIA
Referências. Bibliográficas:
- KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular V.3 Tronco e Coluna Vertebral, 5º ed., RJ,
Guanabara Koogan, 2000.
- HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica, RJ, Atheneu, 1993.
- SMITH, K. L. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom, 4º ed., SP, Manole, 1997.
- SALTER, R.B., Distúrbios e lesões do sistema músculo esquelético, 3º ed., RJ,
Medsi, 1996.
- SNIDER, R.K., Tratamento das doenças do sistema músculoesquelético, SP,
Manole, 2000.
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