Referência  em  FISIOTERAPIA  na  Internet

 www.fisioweb.com.br 

Trabalho realizado na disciplina de Anatomia II do curso de graduação em Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira - Campus - Recife - PE

* Estudantes acadêmicos da graduação em Fisioterapia - UNIVERSO
** Fisioterapeuta Professora auxiliar do Departamento de Fisioterapia da UNIVERSO 

MORFOLOGIA DOS DISCOS INTERVERTEBRAIS E ABORDAGEM CLÍNICA DAS DISCOPATIAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

RESUMO

O presente trabalho relata, por meios de revisão bibliográfica, a anatomia dos discos intervertebrais e suas funções, com uma abordagem clínica das discopatias, não visando apenas os discos intervertebrais, fazendo-se importante também o estudo funcional dos ligamentos longitudinais, por sua participação fundamental nos movimentos. Procurando relatar sinas e sintomas mais comumente apresentados por indivíduos com hérnia discal, uma vez que muitas pessoas são acometidas por esta patologia. Juntamente a este conteúdo existem métodos de tratamento para esta disfunção, evitando permitir ao indivíduo comprometimentos em sua vida normal, tais como: uma paresia ou até mesmo uma paraplegia. Deste modo veremos no decorrer do trabalho que, publicando de uma forma ostensiva, a prevenção desta patologia possibilitaríamos melhorias através de promoções à saúde, sobretudo estas promoções devem estar voltadas à postura adequada no dia-a-dia, diminuindo de forma quantitativa os pacientes acometidos pela hérnia discal.

Unitermos: Discos intervertebrais, Discopatias, Tratamento. 



INTRODUÇÃO

A coluna vertebral é formada por um conjunto de vértebras separadas entre si por um disco intervertebral. Constituindo a base do tronco, proporcionando suporte rígido e flexível, composto por 33 vértebras formando cinco regiões as quais: cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea , cada região é denominada curvatura recebendo a mesma nomeação. No feto, existe uma única curvatura côncava anteriormente, que formam as curvaturas primárias (região torácica e sacral), no desenvolvimento da criança acentuam-se as curvaturas secundárias (região cervical e lombar), estas últimas se desenvolvem respectivamente no período de sustentação da cabeça e a outra no período em que a criança procura ficar de pé e iniciar a deambulação. Entre os corpos adjacentes as vértebras sobrepõem-se os discos intervertebrais que são bastante deformáveis, permitindo mudanças quanto à forma da coluna vertebral. A raça, o sexo, o desenvolvimento genético e fatores ambientais, causam as variações nas vértebras. ^(1,2,3,4,5) 

As pessoas de 30 a 45 anos de idade são mais suscetíveis à lesões sintomáticas do disco, porém: excesso de peso, traumas e desvios da coluna vertebral, podem acarretar uma desestruturação do disco intervertebral através, da protrusão do núcleo pulposo, o que leva a uma Hérnia Discal. ^(6,7,8) 

O presente trabalho é de suma importância para a comunidade acadêmica, onde aborda conhecimentos sobre a coluna vertebral em relação aos discos intervertebrais, e com ênfase nos discos intervertebrais por sua importância , sob visão funcional normal e patológica, uma vez que a coluna vertebral, é parte fundamental do nosso sistema locomotor nos servindo como sustentação, proteção e flexibilidade, diante disto, o que será exposto visa esclarecer e falar sobre prevenção das discopatias como uma amostragem geral na formação das herniações. 


REVISÃO ANATÔMICA

Osteologia

Os corpos vertebrais possuem variações quanto ao seu tamanho, os corpos menores estão localizados nas vértebras cervicais, com tamanhos intermediários nas vértebras torácicas e maiores nas vértebras lombares. Com formato cilíndrico sendo mais espesso em região anterior que absorve quantidades de forças compressivas, são constituídos de tecido ósseo esponjoso no centro do corpo e recoberto por um tecido ósseo compacto, estas formações oferecem maior resistência aos corpos que servirão de sustentação aos pesos e impactos. É sobre este corpo que está situado as placas terminais nas quais o disco intervertebral se insere. ^(1,2,3)

Placas terminais

As placas terminais cobrem superficial e inferiormente o núcleo pulposo. As superfícies externas dos discos intervertebrais são ligados às vértebras por meio do material cartilaginoso hialino, que conforme Khale et al, (2000) esse material cartilaginoso são restos das epífises do corpo vertebral que formam uma sincondrose .

Inseridas às placas terminais estão as fibras de colágeno do anel fibroso que estão mais internas inserindo-se nas placas terminais com angulação centralizada, desta forma o núcleo pulposo está encapsulado e sua nutrição do é feita através das placas terminais, que mesmo sendo uma barreira é permeável à água e nutrientes que passam através do osso poroso (parte constituinte do corpo vertebral). ^(1,5,9)

Discos intervertebrais

São Formados por um anel fibroso na periferia, em sua porção central encontra-se o núcleo pulposo, macio e com textura gelatinosa. Possuem duplo propósito para articulação, que permite a flexibilidade da coluna, e age como um amortecedor, prevenindo traumatismos e lesões ósseas. O disco suporta e distribui as cargas na coluna vertebral assim como restringe os movimentos bruscos, são capazes de suportar forças compressivas, assim como, forças de torção e curvamento aplicadas sobre a coluna, diante das informações que foram citadas os discos intervertebrais desempenham uma função de coxim pneumático. ^(1,2,6) 

Após revisão bibliográfica vimos as informações se completarem, através das literaturas de kisner e Colby (1998) , Kelly et al (2002), e Hamill e knutzen (1999) descrevem em suma os discos intervertebrais como aneurais , nem sempre sintomáticos, e que os disco são tanto vascular como aneural.

Anel Fibroso

É um anel composto em lâminas concêntricas de fibrocartilagem, que formam a circunferência do disco intervertebral sendo mais fibrosos que cartilagineos.Estas lâminas perifericamente são convexas, como colares incompletos unidos por faixas fibrosas sobrepondo-se umas às outras (vistas em seção vertical). As lâminas se unem de uma maneira complexa, posteriormente as fibras em lâminas contíguas se entrecruzam. ^(3,10,11)

Na região periférica vê-se na formação de laminas de cartilagem concêntricas de altura média variável, de 5 a 6 milímetros na região cervical, 3 milímetros na região torácica e 10 a 15 milímetros na região lombar. A espessura média de cada lâmina é inferior a 1 milímetro. ⁽¹²⁾

Núcleo pulposo

Segundo Moore et al (2001), o núcleo pulposo está localizado mais posterior do que centralmente, no entanto, Hamil e Knutzen (1999), citam que o núcleo pulposo localiza-se na porção central dos discos cervicais e torácicos e na porção um pouco posterior dos discos lombares, na literatura de Khale et al (2000), descreve que na região cervical e lombar são mais alto anteriormente e mais baixo posteriormente,o contrário ocorrendo na região torácica onde os discos intervertebrais são mais baixa na porção anterior e mais alto na porção posterior (subentendendo esta característica com a localização do núcleo pulposo).O núcleo pulposo, é mais desenvolvido na região cervical e lombar, e está mais próximo da face posterior do disco.⁽¹⁰⁾

O núcleo pulposo está constituído por polissacarídeos e de fibrocartilagem sendo mais cartilagíneo que fibroso, bastante elástico , apresenta uma variação de 70 a 90 % de água nos e média de 15 a 20% de colágeno. O conteúdo de água do núcleo pulposo também apresenta variações, aumentam seu tamanho no período de repouso, desta forma ocorrerá absorção de líquido quanto a diminuição em seu tamanho a realização de tarefas seja sentado ou em pé. Durante o dia o conteúdo de água no disco é reduzido pelas forças compressivas aplicadas nas atividades cotidianas, resultando em encurtamento da coluna. Contudo, à noite, o núcleo pulposo é nutrido pela água, restaurando a altura do disco. Uma pessoa ao levantar-se pela manhã, estará mais alta do que no final de um dia de trabalho. O mecanismo de bomba com movimento do ângulo fibroso dirigido comprime e relaxa alternadamente a pressão sob o disco, bombeando para fora a água e produto de excreção e para dentro água e nutrientes. O núcleo pulposo vai perdendo a sua capacidade de absorver água ao longo da idade (dos tempos, dos anos) ^{(2,3, 7,13,12,14)}


ARTROLOGIA

Ligamentos

Os ligamentos longitudinais são comuns a todos os discos intervertebrais, estão posicionados anterior e posteriormente as vértebras, participam da estabilidade da coluna vertebral principalmente na flexão e extensão, realizando duas funções: limitando o movimento, e protegendo os discos intervertebrais. ^(1,3,5)

Ligamento longitudinal anterior é uma faixa resistente que se estende ao longo das faces anteriores dos corpos vertebrais caracterizando-se como ligamento muito denso e potente, inserido anteriormente ao disco e nos corpos vertebrais de um segmento móvel. Este ligamento é mais largo caudalmente, mais espesso e estreito na região torácica do que nas regiões cervical e lombar, firmemente aderido aos corpos vertebrais, não havendo, no entanto tal aderência nos discos intervertebrais. Este ligamento limita a hiperextensão da coluna e restringe o movimento para frente de uma vértebra sobre a outra. ^(1,2,3,11)

Ligamento longitudinal posterior localiza-se no canal vertebral, nas faces posteriores dos corpos vertebrais, inserido no corpo de Áxis e continuando no osso sacral. Conecta-se na margem dos corpos vertebrais e na região central do disco. A face póstero-lateral do segmento não é coberta por este ligamento, o que torna esse local vulnerável a protrusão do disco, ajudando, no entanto a impedir a hiperflexão da coluna vertebral e herniação da parte posterior. Na região cervical é mais largo, e na região lombar mais estreito. ^{(1,2,3,5,10,11)} Segundo Bannister et al (1995) nos níveis cervical e torácico superior, o ligamento é largo e uniforme em largura. 


BIOMECÂNICA

Um disco saudável funciona hidrostaticamente, com flexibilidade sobre baixas cargas e respondendo com rigidez quando é sujeito a alta cargas (Tabela 1). Quando o disco é sobrecarregado em compressão o núcleo pulposo distribui uniformemente a pressão pelo disco e age com um amortecedor. ^(2,13)

A pressão que o disco recebe aumenta linearmente quando as cargas compressivas aumentam, portanto a pressão é de 30 a 50% maior que a carga aplicada por unidade de área. O disco é muito resistente aos efeitos de uma força compressiva e raramente falha sobre compressão. As maiorias das atividades realizadas na vida moderna envolvem mais flexão do que extensão. Durante a flexão as vértebras movem-se anteriormente, deslocando o núcleo pulposo para a parte posterior do disco, criando uma carga compressiva na porção anterior do disco, e uma carga tensiva ao anel posterior, no movimento de extensão ocorre o oposto, já que as vértebras superiores se movem posteriormente e pressionam as fibras anteriores do anel e o núcleo torna-se relativamente mais centralizado. Na flexão lateral os discos intervertebrais serão comprimidos lateralmente, forçando o núcleo pulposo para o lado oposto à flexão, este movimento é comum a qualquer parte da coluna vertebral, sendo mais notáveis nas regiões cervical e lombar por estas apresentarem maior mobilidade, enquanto desenvolve-se tanto tensão quanto atrito no anel fibroso,quando o tronco gira , metade das fibras do anel fibroso fica tencionada enquanto a outra metade fica relaxada. ^(1,2,6)


ASPECTOS CLÍNICOS

Formação da hérnia de disco

O núcleo pulposo perde seu turgor, os discos atrofiam-se e a hérnia de disco é iniciada principalmente pelas rupturas das fibras concêntricas do disco intervertebral, por seu anel ter exposição de lamelas, este processo dá-se do seu meio mais interno para o seu meio mais externo, o núcleo pulposo por ser de aspecto gelatinoso migra parte de seu conteúdo, para a extremidade acometida pela ruptura das laminas fibrosas, em sua maioria correm para o canal medular, ou para os espaços laterais por onde passam as raízes nervosas. Em qualquer região pode haver a ruptura do disco intervertebral , não sendo comum às regiões torácicas e sacras, ocorrendo a lesão do disco, desenvolve o processo inflamatório. ^(4,13,15)

Protrusões posteriores ou póstero-laterais são mais comuns. ⁽⁶⁾


Causas da hérnia de disco

As causas da herniação são acarretadas de pequenas deformidades , até a ruptura no anel fibroso, pelo esforço exagerado em flexão; carregar peso de forma irregular; obesidade; hipotonia; flacidez muscular; traumatismo; deformidade da coluna; alterações degenerativas; idade; má formação congênita; neoplasia; sedentarismo, depressão. ^{(6, 15,16)} 


Tipos da herniação

As hérnias discais que se classificam quanto a relação ao canal medular.⁽¹⁶⁾ (Tabela 2) Podendo ser vistas como:

Hérnias internas e medianas: apresentam-se centralizadas ao meio do canal. Para - medianas: localizadas medial e lateralmente ao meio do canal. Hérnias foraminais: localizam-se nos forames vertebrais. ^(12,17)

Classificadas também quanto a dimensão como: pequena , média e grande, de acordo com a compressão que exercem sobre o canal medular. ⁽¹⁵⁾

   Tabela 2 

Classificação das hérnias discais em relação a lesão que as fibras do disco intervertebral sofrem, que são elas: 

Hérnia extrusas: ocorre uma ruptura em grande nível do anel fibroso do disco, com a extrusão (expulsão) do núcleo pulposo, (material gelatinoso), para o interior raquidiano. Hérnia seqüestrada: ocorre quando um fragmento herniado que migra para cima, ou para o interior do forame. ⁽¹⁷⁾ 

As hérnias discais de acordo com as classificações podem ser : Herniação anterior do disco; Herniação intravertebral do disco; Herniação posterior e postero-lateral do disco. ⁽¹⁷⁾ 

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através de exames mais bem precisos. . A ressonância magnética (RNM) é o exame mais completo para o estudo da coluna vertebral, onde vê-se com detalhes as alterações da medula nervosa e raízes nervosas o que sofrem diretamente com as discopatias, com uma boa visualização muito das hérnias discais e o estado de hidratação do núcleo pulposo. Atualmente a RNM é o estudo mais completo da coluna vertebral. A tomografia computadorizada é exame que promove um alto grau de sensibilidade no diagnóstico possibilitando uma visão de três dimensões ⁽¹⁸⁾ 

Sintomas

Os sintomas de dor surgem devido à pressão contra estruturas sensíveis à dor que variam dependendo do grau e direção da protrusão, assim como do nível espinhal da lesão (Tabela 3 e 4). Uma lesão posterior ou póstero-lateral pequena, pode haver pressão contra o ligamento longitudinal posterior e mesmo contra a dura-máter ou suas extensões ao redor das raízes nervosas, quando ocorre uma protrusão posterior extensa, pode causar sinais medulares como perda do controle urinário e anestesia em sela. Em casos de protrusão anterior pode causar pressão contra o ligamento longitudinal anterior, resultando em dor na região dorsal. ^(6,16) 

Os sintomas mudarão se existir integridade no anel fibroso, desde que o mecanismo hidrostático esteja ainda intacto podendo persistir por longos períodos e não responderem a mudanças puramente mecânicas. ⁽⁹⁾ 


Sintomas e sinais da ruptura lateral de Disco lombar

   Tabela 3 

      Fontes: Salmuels,M.: Manual de terapêutica Neurológica.Rio de Janeiro,Medsi,2ª ed,1987 cap. 5, p.84



Sintomas e sinais da ruptura lateral de Disco Cervical


   Tabela 4 

    Fontes: Salmuels,M.: Manual de terapêutica Neurológica.Rio de Janeiro,Medsi,2ª ed,1987 cap. 5, p.84


BASES PARA O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:

A terapêutica conservadora só é abandonada se o repouso absoluto ao leito durante 3-4 semanas falhar.⁽⁹⁾

A realização correta desse tratamento evitará que aproximadamente 80% dos pacientes se submetam a cirurgia. Segundo Shestack, (1987), deve-se ensinar ao paciente como evitar um esforço excessivo com as musculaturas dorsal ao parar ou sentar-se e durante outros movimentos corporais. ⁽²⁰⁾

O tratamento é a princípio conservador, ou seja, a cirurgia só é indicada somente em pacientes com sintomas refratários ao tratamento como: o repouso (absoluto por uma semana e relativo por mais três semanas) e analgésicos (não esteróides), relaxantes musculares, e às vezes, beno-diazepíneos. ⁽²¹⁾


PREVENÇÃO

A prevenção da hérnia discal está relacionada à saúde global. A partir de uma coluna hígida e a relacionada à realização de hábitos naturais salutares que possam ser estabelecidos pelo paciente. Os hábitos alimentares também são importantes. Uma alimentação saudável é aquela que seja aguada, colorida e viva.(15)


ORIENTAÇÕES POSTURAIS

Os exercícios de alongamento são especialmente importantes para pessoas que precisam manter uma determinada postura por um tempo prolongado executando tarefas repetidas. Para pessoas que praticam algum tipo de esporte, fazer exercícios de alongamento antes e depois da prática esportiva. Se você tiver que executar uma tarefa sentado por um longo período, procure interromper a atividade de tempos em tempos, para fazer uma pequena caminhada, ou para fazer exercícios de alongamento.⁽¹⁵⁾

A maneira correta de levantar peso é manter as costas estendidas e flexionar os joelhos para pegar o objeto, colocar o objeto junto ao corpo e levantá-lo estendendo os joelhos e os quadris. Nunca levante o peso com os joelhos estendidos e o corpo dobrado para frente.⁽¹⁵⁾ 

A posição deitado de lado é a posição mais adequada para quem sofre de dores no pescoço e na região dorsal. Evite dormir de barriga para baixo porque aumenta a curvatura lombar e a coluna cervical fica no extremo articular, podendo causar lesões ou piorar as que já existirem.. A posição menos adequada é de bruços, pois aumenta a curva lombar e o pescoço fica torcido.⁽¹⁵⁾

Sentar bem em uma cadeira requer primeiramente uma cadeira com dimensões apropriadas para o nosso corpo. Ao sentar em uma cadeira você deve ter os dois pés apoiados no chão, o assento deve ser firme e profundo o suficiente para suportar as nossas coxas, não forçando o ângulo posterior dos joelhos e ter apoio para os antebraços. As bordas anteriores do assento devem ser arredondadas. O encosto da cadeira é essencial para fornecer estabilidade para a pessoa que se senta.⁽¹⁵⁾

Ficar em pé numa fila pode tencionar os músculos das costas. Passar o peso de uma perna para a outra alternadamente, colocando uma perna na frente da outra e mantendo os joelhos semi flexionados, previne esta tensão. Nas viagens, prefira levar duas malas pequenas, uma em cada mão a uma grande em uma só.⁽¹⁵⁾

Evite usar saltos altos, pois eles aumentam a hiperlodose lombar e podem levar a dores na região lombar.⁽¹⁵⁾

A dureza do colchão deve ser suficiente para suportar o peso e não comprimir as saliências ósseas.⁽¹⁶⁾
O uso travesseiro deve ser de uma altura suficiente para manter a coluna cervical alinhada com a coluna dorsal. Ponha um ou dois travesseiros até que a cabeça fique alinhada. Para deitar de lado, a distância da extremidade do ombro e a cabeça determina o número de travesseiros.^(15,23)


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ante ao exposto concluímos que, os discos intervertebrais possuem uma estrutura forte , rica em água e polissacarídeos, é capaz de suportar pesos, impactos e participar dos movimentos de flexão e extensão devido a sua capacidade elástica e constituição fibrocartilagínea.

Portanto, a atuação fisioterapêutica pode alcançar alvos importantes no tratamento e prevenção das discopatias, apresentando resultados satisfatórios , desta forma mostrando que o profissional desta área se faz necessário e imprescindível no tratamento das patologias inerentes ao disco vertebral . 


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. KHALE,W.;LEONHARDT,H.;PLATZER,W. Atlas de Anatomia Humana: Aparelho de movimento 1 . Rio de Janeiro, Atheneu, 3ª ed.2000,p.36-63.

2. HAMILL,J.;KWUTZEN,K. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo,Manole,1ªed.1999, p.288-315.

3. MOORE K..Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara koogan, 4ªed. 2001, cap 4, p.81-93,380. 

4. TORTORA,G. Corpo Humano Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. São Paulo,Artmed,4ªed.2000,p.118-122.

5. OLIVIER,J. Cuidado com as costas um guia terapêutico. São Paulo, Manole, 1ª ed. 1999,p.05-30.

6. KISNER,C.;COLBY,L. Exercícios Terapêuticos. São Paulo, Manole, 1ªed. 1998,p.485-506.

7. FIGUEIRÓ,S. Seu trabalho, sua postura: sua coluna.Porto Alegre,Sagra-Dc Luzzato , 1ªed. 1993, p.47-80.

8. http://www.dornascostas.com.br/tratamento.htm Consultado no dia 10-04-2004

9. SAMWELS,M. Manual de terapêutica neurológica. Rio de Janeiro, Medsi, 2ªed. 1987, p.78-85.

10. WILLIANS P.; WARWICK R. D. M.; BANNISTER L.Gray Anatomia. Rio de Janeiro, Guanabara, 37ªed.1995, p.288-303.

11. DÂNGELO,J.;FATTINI,C. Anatomia Básica do Sistemas Orgânicos, Rio de Janeiro,Atheneu,2ª ed..2002 , p.372-386.

12. http://www.dornascostas.com.br/prevenção .htm Consultado no dia 10-04-2004.

13. MOONEY,V.; SAAL,A.; SAAL S .Clinical Symposia, São Paulo, Norvartis, 1996, p.02-34.

14. OKUNO,E.; FRATIN,L. A Física do Corpo Humano:Biomecânica. 1ªedição, 1997, p.131.

15. http://www1.uol.com.br/inovação/ultimas/ult762v601.shl Consultado no dia 30-03-2004

16. http://www.efdeportes.com/efj65/hernia.htm Consultado no dia 19-05-2004.

17. BARROS.F.;BASÍLE.J. Coluna vertebral-classificação recomendações. São Paulo, Savier, 1997, p.07.

18. http://br.share.geocities.com/lidibremex/coluna.htm Consultado no dia 18-04-2004

19. http://www.wgate.com.br/fisioweb Consultado no dia 15-04-2004

20. http://www.jennerssa.hpg.ig.com.br Consultado no dia 03-04-2004 

21. http://www.santalucia.com.br Consultado no dia 18-04-2004 

22. http://www.scielo.com.br/scielo.php Consultado no dia 10-04-2004.

Obs.:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.
- Publicado em 25/08/05

© 2005 - World Gate Brasil Ltda

Todos os Direitos Reservados