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RESUMO
Objetivos: O objetivo deste estudo é identificar o perfil epidemiológico dos pacientes com dor lombar que consultaram no Pronto Atendimento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) no período de abril a maio de 2005.
Método: Este estudo transversal prospectivo avaliou os pacientes com síndrome dolorosa na região lombar que consultaram o Pronto Atendimento de Traumatologia e Ortopedia do HSL-PUCRS no período de abril e maio de 2005. Os instrumentos utilizados para a coleta de variáveis foram o questionário de avaliação funcional de Roland Morris e o protocolo de coleta de dados do prontuário com informações colhidas de cada paciente.
Resultados: Identificou-se na amostra de 46 pacientes que 63% do sexo feminino e 47% do masculino, a idade média foi de 46,5anos ± 17,6 dp, altura de 1,66m ± 0,10dp e o peso de 73,4Kg ± 15dp. Sendo que 45% da amostra teve como diagnóstico hérnia de disco lombar (HDL) previamente a esta avaliação, o escore médio da funcionalidade destes pacientes foi de 12,3 ±5,7dp, o escore de dor teve média de 6,6 ±2,8dp.
Conclusão: O perfil epidemiológico dos pacientes do referido ambulatório é o de um paciente do sexo feminino, com média de idade de 46,5anos, altura de 1,66m, peso de 73,4Kg, que sente dor em pontada no decorrer do dia, geralmente localizada na face lateral da coxa e perna. Este desconforto alivia com medicação e exacerba com as trocas de posição.
UNITERMOS: Dor lombar, Epidemiologia, Prevenção.
ABSTRACT
Objectives: The objective of this study is to identify to the profile epidemiologist of the patients with lumbar pain who had consulted in the Pronto Atendimento em Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas (HSL) of the Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) in the period of April the May of 2005.
Method: This prospective transversal study it evaluated the patients with painful syndrome in the lumbar region who had consulted the Pronto Atendimento em Traumatologia e Ortopedia of the HSL-PUCRS in the period of April and May of 2005. The instruments used for the collection of variables had been the Roland Morris's questionnaire of functional evaluation and the protocol of collection of data of the handbook with harvested information of each patient. Population: 46 patients with low back pain (LBP). The analyzed data had been collected software SPSS version 11.5.
Results: It was identified in the sample of 46 patients who 63% feminine sex and 47% of the masculine, the average age of 46,5 ± 17,65sd years, height of 1,66m ± 0,10 sd and the weight of 73,4Kg ± 15sd. That 45% of the sample had as diagnostic lumbar record hernia (HDL) previously to this evaluation, functional scores are 12, 3 ±5,7sd and the pain intensity of 6, 6 average ±2,8sd.
Conclusion: The profile epidemiologist of the patients in accompaniment is of a patient of feminine sex, with average of age of 46,5anos, height of 1,66m, weight of 73,4Kg, that it feels pain in twinge in elapsing of the day, generally located in the lateral face of the thigh and leg. This symptom alleviates with medication and exacerbate with position exchanges.
KEY WORDS: LOW BACK PAIN, EPIDEMIOLOGY, PREVENTION.
Introdução
A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e de incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos, que afetam as pessoas. No entanto, no atendimento primário para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias é encontrada uma causa específica. (1).
A importância dada ao estudo da lombalgia tem aumentado nos últimos anos. A dor lombar situa-se em terceiro lugar entre os motivos para intervenção cirúrgica e há cada vez mais evidência de que muitas pessoas com intolerância à atividade em decorrência de sintomas lombares podem estar recebendo avaliação e tratamento inadequados (2).
Nos EUA, a estatística nacional indica uma prevalência anual geral na população norte-americana, de 15 a 20% e, entre essas pessoas em idade produtiva, 50% admitem ter episódios de dor lombar. Por ano perdem-se aproximadamente 175 milhões de dias de trabalho, com perda adicional de produtividade de 20 bilhões de dólares (3,4) .
A lombalgia é de grande incidência; em um trabalho com duas semanas de duração identificou que de 1,355 de 10,404 amostras e 161 amostras adicionais reportam dores lombares e ciáticas. E neste mesmo trabalho de 10,404 amostras, 1,516 (13,8%) tem apenas dores na lombar. Esta incidência tem sido mensurada pela duração aproximada dos sintomas descritos e tem significância para não cirurgia. (11)
Tais fatos fazem da caracterização etiológica da síndrome dolorosa um processo eminentemente clínico, onde os exames complementares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica (5). Desta forma, faz-se necessário o estudo das populações acometidas por estes sintomas. Por este motivo, o objetivo deste estudo é identificar o perfil epidemiológico dos pacientes com dor lombar que consultaram o Pronto Atendimento de Ortopedia e Traumatologia do HSL, no período de abril a maio de 2005.
Método
Fizeram parte deste estudo 46 pacientes com dor lombar, que consultaram o Pronto Atendimento de Traumatologia e Ortopedia, do HSL-PUCRS de Porto Alegre/ RS. Este estudo transversal iniciou após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS e do Comitê de Ética e Pesquisa do HSL-PUCRS (6).
Todos os pacientes com dor na região lombar que consultaram no Pronto Atendimento de Ortopedia e Traumatologia do HSL-PUCRS foram convidados, no período referido para participar do estudo, exceto pacientes em pós-operatório imediato ou tardio. Após o aceite, cada paciente foi submetido individualmente às perguntas do protocolo deste estudo.
As variáveis coletadas dos pacientes foram: sexo, idade, altura, peso, fumante, tipo de profissão, atendimento prévio, diagnóstico prévio de hérnia discal, exame, diagnóstico, pior dor sentida, escore de dor lombar, tipo de dor, horário mais freqüente da sensação dolorosa, local de irradiação da dor, fator de alívio, fator de exacerbação, reflexo patelar e Aquileu, Lasègue, valsava, Romberg, sinal de pontas e sensibilidade tátil lombar.
Análise estatística: As variáveis foram analisadas de forma descritiva (7). Para esta análise utilizou-se o programa SPSS versão 11.5. Os resultados serão demonstrados através de freqüência, percentual, média e mais ou menos desvio padrão da média.
Resultados
Fez parte deste estudo 46 pacientes, que preencheram os critérios de inclusão, onde 31 (67,4%) já haviam procurado algum atendimento hospitalar antes da pesquisa, sendo 29 (63%) mulheres e 17 (37%) homens com idade média de 46,5 anos ( 17, 6dp. A altura média foi de 1,66m (0,10dp e o peso médio de 73,4Kg (15dp. Entre os tipos de profissão, 9 (15,2%) dos pacientes executavam trabalho leve, 15 (32,6%) moderado e 21 (52,2) pesado, 22 (45%) dos indivíduos apresentavam diagnóstico prévio de hérnia de disco lombar (Tabela I).
Desta amostra, 12 (26%) são tabagistas e 34 (74%) negam uso de cigarro. O exame mais solicitado foi o estudo radiográfico para 27 pacientes (58%). A hipótese diagnóstica final foi que 15 (32,65%) indivíduos apresentaram degeneração vertebral, 13 (28,3%) deles mostram contratura muscular, 5 (10,9%) presença de trauma, 5 (10,9%) hérnia de disco 3 (6,5%) estenose do canal medular. A presença de neoplasia foi encontrada em 2 (4,3%), má formação óssea em 2 (4,3%) e dor psicogênica em 1 (2,2%) dos pacientes da amostra (Tabela I).
Na avaliação das características da dor lombar, a dor em pontada foi referida em 13 (28,3%) da amostra, durante o decorrer do dia foi o horário mais freqüente da sensação dolorosa (43,5%) referida pela amostra. O local mais comum de irradiação da dor foi a face lateral da coxa e perna (41%). A medicação foi citada como único tratamento para alivio da dor (39,1%) e várias trocas de posição (28,2%) como fator de exacerbação desta (Tabela II).
Como características dos reflexos e sinais, 38 (82,6 %) dos pacientes tinham o reflexo patelar 40 (87%) e Aquileu preservados bilateralmente. O teste de Lasègue se fez negativo em 16 (34,8%) dos pacientes e em 9 (19,6) foi positivo com menos de 30o de flexão de quadril. A manobra de Valsava não irradiou dor em 30 (65%) dos pacientes. O teste de Romberg foi realizado sem dificuldade por 36 (78,3%) e o Sinal de Pontas foi realizado sem dificuldade por 36 (78,3%) dos pacientes. A sensibilidade tátil lombar estava preservada em 44 (95,7%) dos pacientes da pesquisa (Tabela III).
Discussão e Conclusões
No presente estudo houve predomínio do sexo feminino (63%), com idade média de 46,5 anos ± 17,6 dp. Geralmente a dor lombar causada por compressão da raiz nervosa acomete pessoas com idade entre 35 e 45 anos (8). A incidência de dor nas costas isoladamente é de 50 a 70% durante a vida das pessoas (9).
Os estudos de Hult e colaboradores , citados por Marros et al, demonstram que normalmente a lombalgia ocorre durante a terceira década de vida, e uma pequena prevalência durante a quinta década. Quanto ao sexo sabe-se que homens têm maior risco de referir dor Lombar do que as mulheres, risco atribuindo por maior esforço físico e demanda ocupacional. Isto não é uma opinião confirmada em estudos transversais onde exames mostram pequena ou indiferente prevalência e incidência em homens ou mulheres em lombalgia(1).
No que se refere ao diagnóstico, pode-se dizer que várias doenças podem causar lombalgia, porem as causas mecânicas (como alterações biomecânicas da coluna) e degenerativas (artrose da coluna) são as mais comuns. Menos comuns outras doenças podem causar dor lombar, dentre essas estão: traumatismos, malformações congênitas, inflamatórias não infecciosas, metabólicas, tumores e psicogênica (9). O diagnóstico de degeneração vertebral se fez presente em 15 (32,6%) dos pacientes estudados, seguido de contratura muscular em 13 (28,3%) da amostra, embora na literatura não seja tão freqüente.
Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita a região lombar e nádegas, raramente se irradia para a face anterior das coxas. Pode ser referida subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após este tempo, o paciente volta a completa normalidade, com ou sem tratamento (10). Nas características da avaliação da dor lombar, a dor em pontada foi referida por 13 (28,3) dos pacientes, o local mais comum de irradiação da dor foi na face lateral da coxa e perna para 19 (41%) da amostra. Neste estudo, 20 (43,5%) pacientes referiram o decorrer do dia como o período mais freqüente da sensação dolorosa.
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, depois de afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível (9). Este tratamento foi referido por 18 (39,1%) dos pacientes, tendo este então como melhor forma de alívio da dor desta amostra.
O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas ciatalgias. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor (11). Como segunda causa de alívio de dor, 7 (15,2%) pacientes referiram melhora apenas ao deitar e 13 (28,2%) referiram aumento da dor ao realizar várias trocas de decúbito. A dor é exacerba com esforços na hérnia de disco (8). A relação existente entre a dor e a atividade corporal ou repouso nos indica que a dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas (12).
Também é parte importante do exame clínico a pesquisa da irradiação radicular, que determina, no membro inferior, nas zonas da dor e das alterações de sensibilidade. Estes sinais correspondem às raízes afetadas. Os sinais neurológicos, como o sinal de Lasègue, que é apontado em sua pesquisa em 98% das hérnias discais, e as manobras voluntárias de Valsava, que pioram o quadro doloroso, além de outros sinais caracterizam o comprometimento radicular. A pesquisa da motricidade muscular é parte do exame neurológico. Mais de 90% das herniações discais estão localizadas nos espaços L4-L5 e L5-S1 e, nestes casos, provocam perda de força de dorso flexão hálux e do pé (13) No nosso estudo 21 (45,7%) dos pacientes referiram o nível palpatório de dor em L4-L5, porém não apresentaram perda de força muscular (média de 4,57 ± 0,23), dado visto na Tabela II. A irradiação da dor para o membro inferior sugere o envolvimento de
raiz nervosa, e os sintomas monoradiculares geralmente acompanham a distribuição dos dermátomos , de modo que o conhecimento dos mesmos é de fundamental importância para o examinador. A dor radicular é caracterizada pela sua distribuição ao longo do dermátomo do nervo espinhal, e frequentemente está acompanhada de déficit motor ou sensitivo correspondente à raiz nervosa afetada. Esse tipo de dor deve ser diferenciada de outras, como a dor referida do esclerótomo, que apresenta distribuição menos definida, é aguda e difusa, e não corresponde à distribuição dos dermátomos. Esse tipo de dor está presente quando estruturas de mesma origem mesodérmica(6).
O teste de estiramento do nervo ciático de Lasègue é geralmente considerado positivo quando a dor é irradiada, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo próximo de 35º. A 70º com o plano horizontal (12). Em nossa amostra a manobra se faz negativo em 16 (34,8%) dos pacientes e em 9 (19,6) pacientes se deu positivo com menos de 30o de flexão de quadril (Tabela III). No estreitamento do canal raquidiano o sinal de Lasègue é negativo (13) o que pode sugerir que um percentual da amostra pode ter este comprometimento.
O sinal de Romberg é considerado anormal se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose de canal raquidiano (14) O teste foi realizado sem dificuldade por 36 (78,3%) da amostra. Quanto ao Sinal das pontas, não se consegue andar com um dos calcanhares, o que indica compressão da raiz do segmento de L5, se a pessoa não conseguir andar com uma das pontas dos pés, é indicativo de compressão da raiz de S1 (12). Em nosso estudo o Sinal de pontas foi realizado sem dificuldade por 36 (78,3%) dos pacientes. Isto porque na nossa amostra os pacientes não apresentavam compressão da raiz se S1.
No que se trata da manobra de Valsava, durante a compressão radicular, a manobra provoca exacerbação da dor ou a irradiação dela ao pé, que não era mencionada pelo paciente anteriormente ao teste (15) Na amostra estudada no HSL, não houve irradiação ou exacerbação deste sintoma ao submeter os pacientes a este teste em 30 (65%) deles.
A avaliação da funcionalidade é um considerável método diagnóstico e parâmetro na triagem de pacientes com dor lombar para tratamento conservador ou cirúrgico (16-20). Para tanto, neste estudo utilizamos o Questionário de Roland Morris (21) para avaliar a funcionalidade da amostra, que apresentou uma média de 12,3 ( 5,7 dp no escore de função, sendo que quanto mais perto de 24 pontos, pior é o escore funcional, ou seja, neste caso a dor lombar estará prejudicando o desempenho destes indivíduos para a realização de suas atividades diárias. Este instrumento foi adaptado e valido cientificamente para o idioma português em 2001, na Escola Paulista de Medicina (1) avaliado pelo questionário de Roland Morris (21) .
Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares, algumas sem uma nítida comprovação de relação casual, tais como psicosociais, insatisfação laboral, obesidade, hábito de fumar, grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas, fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura. (23,24)
A radiografia simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica (18,25). O estudo radiográfico subsidiário por vezes ajuda no diagnóstico diferencial das lombalgias, como por exemplo, para aferir o grau de escorregamento das espondilolisteses; se há ou não vértebras de transição; a presença de nódulos de Schomorl e do fenômeno do vácuo (21). O exame mais solicitado foi o estudo radiográfico para 27 pacientes (58%) deste estudo e a ressonância magnética para 10 (21,7%). Segundo a Comissão de Educação Continuada e Pesquisa da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia 30 a 50% das pessoas apresentam imagens positivas de herniação discal sem sintomas (6).
A dor lombar é a principal causa de afastamentos do trabalho entre os segurados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no Brasil, merecendo, portanto, um estudo mais aprofundado dos profissionais interessados nesta área (10). Quando a dor está associada à lesão traumática, neoplásica, infecção, inflamação e déficit neurológico é fácil de identificar. Pelas anormalidades miofascias e pelo quadro de dor o individuo adquire posturas de conforto, deixando de realizar certas atividades e até mesmo deixando de trabalhar. Isso claramente afeta a qualidade de vida dessas pessoas e gera um ciclo vicioso de dor e desconforto, além de gerar improdutividade no trabalho (22).
Analisando todas as variáveis coletadas foi possível identificar que o perfil epidemiológico dos pacientes do referido ambulatório é em sua maior percentagem o de um paciente do sexo feminino, com média de idade de 46,5anos, altura de 1,66m, peso de 73,4Kg, que sente dor em pontada no decorrer do dia, geralmente localizada na face lateral da coxa e perna.Este desconforto alivia com medicação e exacerba com trocas de posição.
Sendo assim, com informações das características da amostra dos pacientes do Serviço de Traumatologia e Ortopedia do HSL-PUCRS, será possível desenvolver um protocolo de prevenção e tratamento para estas pessoas. Com ênfase na funcionalidade para a realização das atividades de vida diária e reeducação destas atividades para evitar a exacerbação de dor.
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| Tabela I - Característica descritiva da amostra estudada |
| VARIÁVEIS |
PERCENTUAIS E MÉDIAS |
| Sexo-Feminino Nº (%) |
29 (63) |
| Idade-anos (média ± dp) |
46,5 ± 17,6 |
| Altura-metros (média ± dp) |
1,66 ± 0,10 |
| Peso-Kg (média ± dp) |
73,4 ± 15 |
| Fumo-Sim: Não Nº (%) |
12: 34 (26:74) |
| Tipo de profissão: |
|
| -Trabalho Leve Nº (%) |
9 (15,2) |
| -Trabalho Moderado Nº (%) |
15 (32,6) |
| -Trabalho Pesado Nº (%) |
21 (52,2) |
| Procurou Atendimento N°(%) |
31 (67,4) |
| Diagnóstico prévio de HD Sim: Não Nº (%) |
22:24 (45 ± 52) |
| Exame: |
|
| - Raios-X |
27 (58,7) |
| - Ressonância magnética |
10 (21,7) |
| - Raios-X + ressonância magnética |
5 (10,9) |
| - Tomografia computadorizada |
2 (4,3) |
| - outros |
2 (4,3) |
| Diagnóstico: |
|
| - degeneração vertebral |
15 (32,6) |
| - contratura muscular |
13 (28,3) |
| - trauma |
5 (10,9) |
| - hérnia de disco |
5 (10,9) |
| - estenose do canal medular |
3 (6,5) |
| - neoplasia |
2 (4,3) |
| - má formação óssea |
2 (4,3) |
| - dor psicogênica |
1 (2,2) |
| Avaliação da Força Muscular (Escala de
Daniels) |
4,57 ± 0,23 |
| |
|
| Os resultados estão demonstrados através de freqüência (Nº), percentual (%), média mais ou menos o desvio padrão da média
(dp). |
| Tabela II - Características da avaliação da dor |
| VARIÁVEIS |
PERCENTUAL E MÉDIAS |
| Escore de Roland Morris |
12,33 ± 5,7 |
| Tipo de dor Nº (%): |
|
| - pontada |
13 (28,3) |
| - ardência |
11 (23,9) |
| - facada |
8 (17,4) |
| - queimação |
6 (13,0) |
| - formigamento |
4 ( 8,7) |
| - outros tipos de dor |
4 ( 8,7) |
| Horário mais freqüente da sensação dolorosa |
|
| - decorrer do dia |
20 (43,5) |
| - madrugada |
15 (32,6) |
| - manhã |
5 (10,9) |
| - final da tarde |
4 (8,7) |
| - outros horários |
2 (4,2) |
| Local de irradiação da dor |
|
| - face lateral da coxa e perna |
19 (41) |
- região glútea e posterior das coxas
sem ultrapassar os joelhos |
17 (37) |
| - para as nádegas e região medial das coxas |
4 (9) |
| - sem Irradiação |
3 (6,5) |
| O que alivia a dor? |
|
| - medicação |
18 (39,1) |
| - deitar |
7 (15,2) |
| - sem fator de alivio |
7 (15,2) |
| - alongamento da região posterior das costas |
6 (13,0) |
| - fisioterapia e medicação |
5 (10,8) |
| - de pé |
3 (6,5) |
| O que exacerba a dor? |
|
| - várias trocas de posição |
13 (28,2) |
| - sentar |
8 (17,3) |
| - estar em pé e caminhar |
7 (15,2) |
| - estar em pé + sentar |
4 (8,4) |
| - abaixar |
3 (6,5) |
| - levantar peso |
3 (6,5) |
| - deitar |
3 (6,5) |
| - não sabe |
2 (4,2) |
| - esforço repetitivo |
1 (2,1) |
| - levantar peso |
1 (2,1) |
| - levantar-se |
1 (2,1) |
| - caminhar + levantar peso |
1 (2,1) |
| |
| Os resultados estão demonstrados através de freqüência (Nº) e percentual (%). |
| Tabela III - Características dos reflexos e sinais avaliados na amostra |
| VARIÁVEIS |
FREQÜÊNCIAS E PERCENTUAIS |
| Reflexo Patelar Nº (%) |
|
| - preservado bilateralmente |
38 (82,6) |
| - hiporreflexia à esquerda |
2 (4,3) |
| - hiperreflexia à esquerda |
2 (4,3) |
| - outros |
4 ( 8,7) |
| Reflexo Aquileu Nº (%) |
|
| - preservado bilateralmente |
40 (87,0) |
| - outros |
6 (13,2) |
| Lasègue Nº (%) |
|
| ausente |
16 (34,8) |
| < 30º esquerda |
9 (19,6) |
| > 30º esquerda |
6 (13,0) |
| < 30º direita |
5 (10,9) |
| < 30º bilateralmente |
5 (10,9) |
| > 30º direita |
4 (8,7) |
| > 30º bilateralmente |
1 (1,2) |
| Valsava Sim: Não Nº (%) |
16: 30 (35: 65) |
| Romberg |
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| - realiza sem dificuldade |
36 (78,3) |
| - realiza com dificuldade |
9 (19,6) |
| - não realiza |
1 (2,2) |
| Sinal de Pontas |
|
| -realiza sem dificuldade |
36 (78,3) |
| - não consegue deambular sobre os calcanhares e ponta dos pés |
7 (15,2) |
| - não consegue deambular sobre os calcanhares (um deles) |
3 (6,5) |
| Sensibilidade Lombar |
|
| - preservada |
44 (95,7) |
| - hipoestesia |
2 (4,3) |
| |
| Os resultados estão demonstrados através de freqüência (Nº) e percentual (%). |
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