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INTRODUÇÃO:
A contratura palmar foi inicialmente descrita por Cooper na Inglaterra,
diferenciando-a das contraturas produzidas pelas lesões dos tendões flexores e
bainhas sendo também descrita por Boyer na França por volta de 1823. Em 1832,
Guillaume Dupuytren publica um artigo descrevendo a afecção na qual existia
relato minucioso da patologia e de seu tratamento cirúrgico e, devido a esta
descrição detalhada, a doença passou a receber o nome de enfermidade de
Dupuytren ou contratura de Dupuytren. (Almeida; Barros; Barros, 1997; Coral et
al., 1999).
A enfermidade consiste basicamente em uma doença fibro-proliferativa da fáscia
palmar, caracterizada pela degeneração de fibras elásticas, espessamento e
hialinização do feixe de fibras de colágeno da fáscia palmar, com formação de
nódulos e contração.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência é maior no sexo masculino, com uma relação de 7:1, ocorrendo mais
comumente no dedo anular (Connoly; Davey; Boscheinen –Morrin, 2002). A doença de
Dupuytren incide mais freqüentemente em homens entre a 5ª e 7ª décadas de idade,
principalmente em homens de origem escandinava ou celta, sendo rara em negros e
asiáticos (Coral et al., 1999).
O início do quadro clínico normalmente sucede após a 5° década de vida e em sua
forma mais evolutiva ocasiona déficit de extensão digital (figura 1) (Fernandes;
Fridman; Silva, 1999). Nos pacientes acometidos pela contratura de Dupuytren,
verifica-se lesão semelhante na fáscia plantar medial conhecida por doença de
Ledderhose que ocorre em 5 a 10% dos casos e na fáscia profunda do pênis chamada
de doença de Peyronie acometendo de 1 a 3%.
Figura 1.Posição da mão
com contratura de Dupuytren atingindo a bainha do tendão do 5o dedo.
ETIOLOGIA:
Para Freitas; Pardini e Neder (1997), a etiologia e a fisiopatologia da
contratura de Dupuytren continuam sendo obscuras. Conolly, Davey e Boscheinen-
Morrin (2002) referem que existe uma história familiar positiva em 25% dos
casos, apesar de a contratura ocorrer principalmente em trabalhadores manuais e
ser também observada em sedentários, alcoólatras, diabéticos e epiléticos.
Basicamente os três componentes da aponeurose palmar envolvido na contratura de
Dupuytren são: as bandas pré tendinosas, o ligamento natatório e o ligamento
transverso superficial, esses três componentes da fáscia podem estar acometidos
sozinhos ou combinados, dependendo do estagio de severidade da doença (Lech,
2004). Complementam Almeida, Barros e Barros (1997), algumas teorias sobre o
aparecimento da doença:
A) Teoria intrínseca: Na qual a enfermidade tem sua origem em
segmentos bem definidos da aponeurose normal preexistente
B) Teoria extrínseca: Refere a metaplasia do tecido fibroadiposo
como causa da enfermidade, autores acreditam ainda que a síntese das duas
teorias seria uma abordagem mais aceitável.
C) Teoria histoquímica: Estabelece a adiposidade palmar como sítio
de origem da enfermidade, sendo que alterações na composição e distribuição de
ácidos graxos levem a hipóxia na pele e tecido adiposo dos pacientes (Rabinowitz;
Ostermann; Bora apud Almeida; Barros; Barros, 1997). Estudos recentes indicam
grande potencial para isquemia induzida pela geração de radicais livres, os
quais poderiam estimular a proliferação de fibroblastos, desse modo a relação
entre a idade, o diabetes, o uso de álcool e o fumo com a doença estariam
relacionados à geração de radicais livres (Paletta, 1978 ). Foram também
observadas alterações profundas que imitam as que ocorrem durante o processo de
cicatrização, como aumento da atividade da enzima lisiloxidase, do colágeno
total e do colágeno do tipo III, encontrado no tecido cicatricial e de
granulação, bem como em pacientes portadores desta enfermidade.
D) Teoria histológica: Ocorre a participação dos fibroblastos,
sendo que alguns estudos recentes, demonstraram que os fibroblastos encontrados
nos pacientes com enfermidade de Dupuytren são idênticos aos da fáscia normal,
apenas em maior número e situados em torno de microvasos estenosados (Almeida,
Barros e Barros, 1997), e, miofibroblastos que pareciam participar de forma
preponderante no estabelecimento da enfermidade estão presentes apenas nos
nódulos e ausentes nas cordas, não sendo, portanto, responsáveis pela retração e
contratura da aponeurose palmar enferma (Gosset, 1985 apud Almeida, Barros e
Barros, 1997).
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar
contratura articulares secundarias, por meio de exercícios de extensão forçada e
aumento da extensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas
ou outra modalidade de calor profundo (Lech, 2004). A utilização da
radioterapia, a ingestão de vitamina E, e o uso de corticoterapia também é
indicado na fase nodular da doença, associados à imobilização da mão afetada.
Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se verificado eficiente no tratamento
conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando a dor e diminuindo a retração
cicatricial. Para Machado (2000), outra técnica fisioterapêutica que tem se
mostrado eficaz é o uso do banho de parafina no segmento acometido.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
O tratamento cirúrgico é indicado quando as faixas faciais palmares produzem uma
contratura em flexão das articulações metacarpofalangeana ou interfalangeana ou
uma contratura em adução do polegar ou de outras membranas interdigitais (Connoly;
Davey; Boscheinen –Morrin, 2002).
Há várias controvérsias no tratamento da contratura de Dupuytren. Diferentes
técnicas para liberação da contratura são utilizadas na prática clínica como: a)
fasciectomia regional, b) fasciectomia radical, c) palma aberta, d)
dermofasciectomia, etc... Essas técnicas necessitam de centro cirúrgico, equipe
cirúrgica especializada, internação hospitalar, tempo cirúrgico prolongado e
cuidados pós-operatórios intensos, para evitar ou tratar as complicações na
extensa ferida operatória, tais como hematoma, edema, infecção, necrose e
rigidez articular (Chambriard et al, 1996).
Em estudo realizado por Fernandes; Fridman; Silva (1999), 30 pacientes num
período de 48 meses foram submetidos a fasciectomia regional. Em todos os casos,
utilizou-se a técnica cirúrgica da palma aberta, proposta por McCash. Na
totalidade dos pacientes houve acometimento da borda ulnar da mão. Foram
necessários 25 dias, em média para completar a cicatrização cutânea. Obteve-se
déficit residual articular médio de 20 graus, sempre ao nível da articulação
interfalangiana proximal. Cinqüenta dias, em média, foram necessários para que
os pacientes retornassem a atividade manual independente.
Em um outro estudo realizado por Almeida, Barros e Barros (1997), foi realizada
a avaliação de 100 pacientes portadores de enfermidade de Dupuytren, no período
de 1984 a 1994. A faixa etária variou de 39 a 73 anos, com média de 52 anos,
sendo 88 pacientes do sexo masculino e 12 do feminino. Com relação à
lateralidade, foi observado envolvimento bilateral em 45% dos casos,
acometimento apenas à direita em 32% e à esquerda em 23%. Houve predominância do
envolvimento dos dedos mínimo e anular em 60% dos casos, polegar em 25%, dedo
médio em 10% e indicador em 5%. Os pacientes foram acompanhados por período de
dois a quatro anos, sendo em média três anos, e divididos em estágios evolutivos
da enfermidade no momento do tratamento e da indicação cirúrgica para
padronização dos resultados. Obteve-se, nos pacientes acompanhados em média por
três anos, correção completa em 85% dos casos, correção parcial em 15% dos
casos; perda parcial de extensão em 5% e perda parcial de flexão em 10% dos
pacientes.
TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO:
* Fasciotomia: trata-se simplesmente da secção da faixa contraída. O
procedimento é adequado para pacientes idosos, pois ele produz um bom resultado
inicial; entretanto pode haver recorrência do quadro.
* Fasciectomia Radical: Ressecção extensa de toda a aponeurose. Este
procedimento apresenta o risco de complicações da ferida.
* Fasciectomia Local ou Regional: Produz o melhor resultado global com a
menor morbidade (Connoly; Davey; Boscheinen –Morrin, 2002).
FISIOTERAPIA:
Para a reabilitação pós-operatória são realizados exercícios ativos ao longo de
toda a amplitude articular. Esses devem ser iniciados se possível no primeiro
dia de pós-operatório. Todos os movimentos de polegar, dedos e punho são
realizados regularmente e modificados até a obtenção de toda a amplitude
articular. Podem ser utilizadas talas para posicionamento de extensão dos dedos,
em conjunto com um programa cinesioterápico (Lech, 2004).
O uso de splints é muito importante para obter um melhor resultado e evitar
recidiva. É freqüentemente útil usar um splint ao dormir por diversos meses após
a cirurgia.
CONCLUSÃO:
A contratura de Dupuytren é uma patologia de origem obscura e de tratamento, às
vezes, controverso, mas, independente da forma de atuação, os resultados são
satisfatórios do ponto de vista de recuperação funcional do paciente e
encontra-se em relação direta com os estágios evolutivos da doença. É um assunto
que necessita de estudos mais aprofundados, apresentando-se como um campo aberto
a mais pesquisas para estabelecer a fisiopatologia e a melhor forma de
tratamento.
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2004.
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• CHAMBRIARD, Claude et al. Fasciotomia percutânea na correção da deformidade
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• FREITAS, Afrânio Donato de , NEDER FILHO, Antônio Tufi ; PARDINI Jr., ARLINDO
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• LECH, Osvandré et al. Membro Superior: Abordagem fisioterapêutica das
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• MACHADO,C. M. Eletrotermofototerapia Prática. 3° Ed. São Paulo. Pancast,
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