INTRODUÇÃO
A escoliose caracteriza-se por uma torção generalizada da coluna vertebral,
sendo assim, é um desvio tridimensional. Porém, antes de nos atermos à
escoliose, faz-se necessário diferenciar a escoliose propriamente dita da
chamada atitude escoliótica.
A atitude escoliótica é resultante de um desvio apenas no plano frontal e é
totalmente redutível, segundo avaliação radiológica, que será discutida mais
adiante. Além disso, não apresenta nenhuma deformação estrutural, não é
permanente e não evolui. Ela é considerada como uma atitude de compensação por
perturbações que não estão diretamente ligadas à coluna vertebral, como, por
exemplo, a diferença de comprimento dos membros inferiores, o desequilíbrio na
pelve, paralisia ou paresia dos músculos do tronco, posturas antálgicas, vícios
de mau posicionamento, entre outros.
Já a escoliose, além de ser um desvio tridimensional, apresenta deformações
estruturais e um baixo grau de redutibilidade.
Esta deformidade pode ser causada basicamente por dois tipos de malformações:
defeitos de formação, que são devido a ausência parcial (hemivértebras) ou total
de determinadas vértebras, ou defeitos de segmentação, conhecidos como barras
ósseas. Estes defeitos podem ocorrer simultaneamente. As malformações acima
descritas podem causar assimetrias durante o desenvolvimento do paciente,
resultando em deformidades da coluna.
Algumas etiologias são conhecidas, como a escoliose por mal formação congênita,
por síndromes ou por neuropatias e assim são consideradas secundárias.
Porém, 70% das escolioses não têm etiologia bem definida e por isso são chamadas
de idiopáticas.
A avaliação do indivíduo escoliótico ainda gera muitas dificuldades para os
fisioterapeutas., por isso apresentaremos uma proposta de avaliação clínica e
radiológica utilizada pelo NEPE-BIOMEC..
1- ESTRUTURA DAS VÉRTEBRAS ANATOMIA
A - Apófise Transversa
B - Disco Intervertebral (visto de frente e perfil)
C - Apófise Posterior (vista de perfil e posterior)
D - Apófises Articulares ou Facetas Articulares
E - Articulação Costo-transversa
F - Articulação Costo-vertebral
G - Apófise Odontóide
H - Forâmen de Conjugação ou Forâmen Intervertebral
I - Lâmina Vertebral
J - Pedículo Vertebral
As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e
apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo
corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão
e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa
cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro
conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras
cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na
posição ortostática.
Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e
diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são
achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores
pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si,
constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez
articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna
vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de
suporte da coluna vertebral do ser humano.
Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua
porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. Constituem a
face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises
articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através
de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes.
Lâmina Vertebral: são porções ósseas laminares que limitam o canal
raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e
tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido
póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.
1.1- Apófises
Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral
são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da
lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna.
Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao
eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral.
Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma
extensão posterior do corpo vertebral.
Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que
relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O
apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises
articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a
articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen
de conjugação.
Apófise Odontóide ou Processo Odontóide: é uma porção óssea, densa, que se
projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do
atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se
localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro
nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O
processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo
os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que
realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade
localizada na base do crânio.
Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulações
interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a
faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo
vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. Na região
torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se
a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o
arcaboço torácico.
Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável
pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana
sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido
sinovial para nutrir e vitalizar as catilagens em contato na articulação. Esta
membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e
costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica.
Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente
ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte
inferior do corpo da vértebra. Localiza-se entre as facetas articulares por
trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Através desses
forâmens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser
comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu trânsito para
realizar o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares.
Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma
estrutura fibro-cartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção
externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco
polissacarídos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a
capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2
(segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por
estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O
anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral,
transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu
deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo
corporal quanto à posição da coluna vertebral. Essa orientação é dada através
dos ramos do nervo sinovertebral ou nervo de Luschka. Este nervo "comunica" os
estímulos recebidos, revelando aos músculos eretores da espinha as linhas de
força de pressão sobre a coluna vertebral. Sua localização é a porção posterior
do disco e o mesmo se comunica com a raiz nervosa emergente da coluna.
Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à
estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural.
Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do
crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção
anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna
desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro.
Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia
pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as
apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como
ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento
supra-espinhal.
Ligamentos Amarelos: são expansões ligamentares que conectam a face anterior
da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior.
Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se
localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos
vertebrais.
Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crânio e é formado pelos
ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do
ligamento alar.
Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais.
Encontram-se lateralmente à coluna vertebral.
Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as
apófises transversas e com o corpo vertebral subseqüentemente.
É constituída por 33 ou 34 ossos ditos vértebras. Toda vértebra é formada por um
corpo em forma de disco, de espessura variável conforme a região. Do corpo
partem as lâminas vertebrais que convergem para dentro, e, reunindo-se, formam
um anel. Da superposição desses anéis resulta um canal no qual está contida a
medula espinhal. Os anéis apresentam, dos lados e posteriormente, apêndices
ósseos, chamados apófises; as laterais se chamam apófises transversais; a
posterior se chama apófise espinhal. As apófises dão inserção a músculos e
ligamentos. Toda vértebra se articula com a vértebra que está acima e com aquela
que está abaixo mediante apófises articulares. Todas as vértebras têm
particularidades próprias, de acordo com o lugar que ocupam na coluna vertebral.
As vértebras se classificam em cervicais, torácicas ou dorsais, lombares, sacras
e coccigianas.
1.1.1- Vértebras cervicais
São sete. A sua apófise transversa tem a característica de ser escavada por um
orifício ( orifício transversal) pelo qual passam os vasos vertebrais. A
primeira vértebra cervical se chama atlas: articula-se, em cima, com o crânio,
e, embaixo, com a segunda vértebra cervical chamada áxis. Estas duas vértebras
são muito diversas de todas as outras porque têm o fim de permitir os movimentos
da cabeça. O atlas não tem corpo e recebe, no seu anel, uma apófise do áxis, o
dente do áxis. A sétima vértebra cervical se chama proeminente porque se destaca
de modo sensível e determina, principalmente nos indivíduos magros, uma
saliência visível.
1.1.2 - Vértebras torácicas
São 12, têm um corpo reforçado e se articulam com as respectivas costelas.
1.1.3- Vértebras lombares
São 5 e têm um corpo maior do que as precedentes.
1.1.4 - Vértebras sacras
São 5 e têm um tamanho decrescente. No feto e na criança até cerca de 8 anos
são independentes umas das outras, enquanto no adulto se soldam entre si; da sua
reunião se forma um único osso, que é chamado osso sacro.
1.1.5- Vértebras coccigianas
São 4 ou 5 e têm um tamanho bem reduzido. A coluna vertebral tem bastante
mobilidade por causa das articulações entre uma vértebra e outra. Não é reta,
mas apresenta quatro curvaturas, duas voltadas para diante e duas voltadas para
trás, as quais se alternam entre si e, portanto, se compensam. As curvaturas
tomam o nome da região em que se acham: temos assim a curvatura cervical (aberta
para trás), a curvatura dorsal (aberta para diante), a curvatura lombar (aberta
para trás) e a curvatura sacra (aberta para diante). Essas são as curvaturas
dispostas no plano ântero-posterior, e se vêem observando a coluna de perfil.
A coluna vertebral, vista pela frente, parece direita, exceto uma pequena
curvatura aberta para a esquerda, presente em quase todos os indivíduos. Essa
curvatura faz com que o ombro esquerdo seja ligeiramente mais alto do que o
direito. O fenômeno não é facilmente explicável. Foi atribúída a culpa à maior
atividade dos músculos da parte direita, mas a mesma curvatura existe nos
canhotos. Segundo outros é a posição assumida pela maior parte dos indivíduos
nos bancos da escola.
As curvas da coluna vertebral podem ser acentuadas por motivos patológicos.
Quando são acentuadas as curvas abertas para trás, tem-se a lordose; quando, ao
contrário, são exageradas as curvas abertas para a frente tem-se a cifose.
Quando a coluna vertebral apresenta uma curvatura para a direita ou para a
esquerda, tem-se a escoliose.
O dorso, ouface posterior do tronco, é a parte principal do corpo à qual estão
fixadas a cabeça, pescoço e membros. Consiste de pele, fáscia superficial
contendo tecido adiposo, fáscia profunda, músculos, vértebras, discos
intervertebrais, costelas (na região torácica), vasos e nervos. A dor lombar é
uma queixa comum. Para compreender a base anatômica dos problemas do dorso que
causam dor incapacitante, é necessário conhecer a estrutura e função desta
região. Os locais comuns de dores são as regiões cervical (pescoço) e lombar,
principalmente porque são as partes de maior mobilidade da coluna vertebral.
1.2- A coluna vertebral
A coluna vertebral (espinha) forma o esqueleto do dorso e a parte principal
do esqueleto axial. Compõe-se de 33 ossos denominadas vértebras que se articulam
nas articulações intervertebrais anteriores e posteriores. A coluna vertebral
forma uma sustentação forte, mas flexível para o tronco. Estende-se a partir da
base do crânio através do pescoço e do tronco. As vértebras são estabilizadas
por ligamentos que limitam os movimentos produzidos pelos músculos do tronco. A
medula espinhal, raízes dos nervos espinhais e seus revestimentos denominados
meninges, estão situados dentro do canal vertebral, que é formado pelos forames
vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos estão
situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos meníngeos, que retomam
através dos forames intervertebrais para inervar as meninges (membranas)
espinhais.
A coluna vertebral proporciona um eixo parcialmente rígido e parcialmente
flexível para o corpo e um pivô para a cabeça. Conseqüentemente, possui
importantes papéis na postura, sustentação do peso do corpo, locomoção e
proteção da medula espinhal e das raízes nervosas. Ao se sentar, a coluna
vertebral transmite o peso do corpo através das articulações sacroilíacas para o
osso ilíaco, e daí para as tuberosidades isquiáticas. Na postura ereta, o peso
do corpo é transferido das articulações sacroilíacas para os acetábulos e daí
para os fêmures. A coluna vertebral geralmente consiste em 33 vértebras,
dispostas em cinco regiões, mas apenas 24 delas (7 cervicais, 12 torácicas e 5
lombares) são móveis. Em adultos, as cinco vértebras sacrais fundem-se para
formar o sacro e as quatro vértebras coccígeas são parcialmente fundidas para
formar o ossso coccígeo. As abreviações C, T, L, S e Co são usadas para indicar
as regiões da coluna vertebral. As 24 vértebras móveis conferem à coluna
vertebral considerável flexibilidade. A estabilidade da coluna vertebral é
fomecida pela forma e resistência das vértebras e pelos discos intervertebrais,
ligamentos e músculos. As vértebras móveis são conectadas por resistentes discos
intervertebrais, que desempenham um importante papel nos movimentos entre as
vértebras e na absorção de impactos transmitidos para cima ou para baixo na
coluna vertebral. As vértebras móveis também estão conectadas entre si por
articulações zigoapofisárias posteriores, pares (articulações planas) entre os
processos articulares, e por fortes ligamentos longitudinais anteriores e
posteriores. Esses ligamentos, que se estendem por toda a extensão da coluna
vertebral, estão fixados aos discos intervertebrais e corpos vertebrais. Os
ligamentos e articulações intervertebrais geralmente impedem a flexão e extensão
excessivas da coluna vertebral. Movimentos além dos limites normais, isto é,
hiperextensão e/ou hiperflexão do pescoço ("lesão em chicote") geralmente causam
lesão das articulações e ligamentos e dos músculos, nervos e vasos associados.
1.2.1- Os corpos das vértebras
Representam cerca de três quartos do comprimento da parte móvel da coluna
vertebral e os discos intervertebrais representam o outro quarto. Ao contar as
vértebras,é importante começar na base do pescoço, porque o que pode parecer uma
vértebra lombar adicional numa radiografia pode ser uma vértebra extra torácica
ou sacral. Os corpos vertebrais gradualmente tomam-se maiores à medida que se
aproximam do sacro e a seguir tornam-se progressivamente menores em direção ao
cóccix. Essas diferenças estruturais estão relacionadas ao fato de que a região
lombossacral sustenta mais peso que as regiões cervical e torácica.
1.2.2- Curvaturas normais da coluna vertebral
Na coluna vertebral articulada e em várias imagens usadas clinicamente, por
ex., IRM (imagem de ressonância magnética), quatro curvaturas são normalmente
visíveis no adulto. As curvaturas torácica e sacral são côncavas anteriormente,
enquanto as curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente. As
curvaturas torácica e sacral são denominadas curvaturas primárias porque se
desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas cervical e lombar começam a
aparecer nas regiões cervical e lombar antes do nascimento, mas só são mais
evidentes após o nascimento, sendo denominadas curvaturas secundárias. A
curvatura cervical é acentuada quando um lactente começa a manter sua cabeça
ereta, e a curvatura lombar torna-se evidente quando a criança começa a andar. A
curvatura cervical pode desaparecer através da flexão do pescoço. A curvatura
torácica, permamente, é formada pelos 12 corpos vertebrais torácicos
articulados. A curvatura lombar, geralmente mais acentuada em mulheres, termina
no ângulo lombos- sacral. A curvatura sacral também é permanente e difere em
homens e mulheres. O sacro geralmente é menos curvo em mulheres, o que aumenta o
tamanho da abertura inferior da pelve ou saída da pelve. O centro de gravidade
do corpo está localizado logo na frente do promontório sacral.
Nem todas as pessoas têm 33 vértebras, mas o número de vértebras cervicais é
constante. Até mesmo a girafa só possui sete vértebras cervicais. Entretanto,
ocorrem variações no número de vértebras torácicas lombares e sacrais em
aproximadamente 5% das pessoas normais sob outros aspectos. As diferenças no
número podem ser uma alteração numa região ( + ou -), sem alteração em outras
regiões, ou uma alteração numa região à custa de outra (Bergman et aI., 1988).
Embora variações numéricas das vértebras possam ser clinicamente importantes, a
maioria delas é detectada em dissecções, necropsias ou em radiografias de
pessoas sem história de problemas no dorso.
O feixe de filamentos radiculares no espaço subaracnóide abaixo da medula
espinhal é denominado cauda eqüina. Está situada distalmente à vértebra L2 no
canal vertebral do adulto.
A extremidade inferior da medula espinhal afila-se abruptamente no cone medular.
A partir de sua extremidade inferior, um filamento fibroso delgado, denominado
filamento tenninal (l.filum, filamento ), desce entre as raízes nervosas que
constituem a cauda eqüina. Deixa a extremidade inferior do saco dural e
atravessa o hiato sacral. Aqui funde-se com a extremidade superior do ligamento
anococcígeo e termina com ele através da inserção no dorso do osso coccígeo.
O filamento tenninal não possui significado funcional. É o remanescente
vestigial da medula espinhal que estava situada na cauda do embrião (Moore,
1988). Sua extremidade proximal consiste em vestígios de tecido neural, tecido
conjuntivo, pia-máter e tecido da neuróglia.
1.2.3- O suprimento arterial da medula espinhal
Os vasos que suprem a medula espinhal são derivados de ramos das artérias
vertebrais, cervicais profundas, intercostais e lombares. É suprida por três
artérias longitudinais, uma artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais
posteriores. Essa vascularização é reforçada por sangue de vasos segmentares
denominados artérias radiculares.
1.2.4- As artérias espinhais.
A artéria espinhal anterior é formada pela união de dois pequenos ramos das
artérias vertebrais. Percorre a extensão da medula espinhal na fissura mediana
anterior e supre os dois terços anteriores da medula espinhal. O calibre dessa
artéria varia de acordo com sua proximidade de uma artéria radicular magna.
Geralmente é menor na região de T4 a T8 da medula. As artérias espinhais
posteriores originam-se como pequenos ramos das artérias vertebrais ou das
artérias cerebelares inferiores posteriores. Freqüentemente apresentam
anastomoses entre si e com a artéria espinhal anterior
2- DEFINIÇÃO
A escoliose congênita é uma patologia associada principalmente a anomalias como
malformações vertebrais e dos arcos costais, que torna-se, em geral, evidente no
primeiro e segundo ano de vida.
Todo desvio angular lateral observado na coluna vertebral deve ser considerado
como patológico, porque fisiologicamente impedem a movimentação lateral das
partes colunares afetadas.
Alguns tipos de anomalias são visíveis em radiografias da coluna vertebral,
antes que possa ser firmado um diagnostico de escoliose congênita.
Diz-se que as curvaturas escolióticas, em presença de costelas fusionadas, são
caracterizadas congênitas, a menos que haja prova em contrario.
As anomalias mais graves da coluna vertebral são as que envolvem os elementos
nervosos, como a diastematomielia e muitos tipos de disrafismo espinhal,
qualquer anormalidade neurológica associada à escoliose congênita torna
potencialmente perigoso o tratamento vigoroso de escoliose. Estudos realizados
com base em 234 pacientes com escoliose congênita, com tipo de anomalia
espinhal, não foi considerado significativo no prognostico.
A diastematomielia pode ocorrer em aproximadamente 5 % dos pacientes. Uma
avaliação apropriada de qualquer anormalidade associada deve preceder o
tratamento definitivo da coluna vertebral. A mielografia ou as imagens por
ressonância magnética podem ser utilizadas rotineiramente, devendo ser
empregadas caso haja suspeita de uma diastematomielia, ou se existe qualquer
anormalidade neurológica nas extremidades inferiores.
Experiências relatam que 31 pacientes com escoliose congênita e anomalias
intra-espinhais, 17 pacientes apresentavam diastematomielia, e os 14 restantes
tinham um grupo variado de tumores do desenvolvimento. É enfatizado o provável
alto risco de anomalias intra-espinhais congênitas, em presença da escoliose
congênita. Um número significativo desta anomalias pode não apresentar
manifestações cutâneas. A mielografia ou imagens por ressonância magnética pré
operatória fica claramente indicada nestes pacientes, e o tratamento
neurocirurgico precederá a fusão da coluna.
Observações em pacientes com escoliose congênita ao longo de todo o período de
crescimento é absolutamente essencial; há necessidade de exames neurológicos e
radiografias da coluna vertebral periodicamente. Todas as radiografias devem ser
medidas cuidadosamente, devendo ser comparadas não só com as radiografias mais
recentes como também com as mais antigas, de modo que possam ser detectados
crescimentos muito lentos nas curvas.
Devem ser obtidas mensurações cuidadosas, e uma comparação refinada das
radiografias da coluna a intervalo de 6 meses, através dos sistemas de
mensuração de Cobb. Será então determinado se a curva é progressiva. Se for
demostrado que a curva é progressiva, dever ser prontamente instituído se
tratamento. Todas as curvas devem ser medias, inclusive as compensatórias ou
secundarias nas partes aparentemente normais da coluna vertebral. Tomamos as
medidas a partir de cada extremidade da área anômala, bem como de cada
extremidade de toda a curva geralmente considerada no tratamento, ou seja, desde
a vértebra maximamente inclinada em cada extremidade. A mensuração da área
anômala em separado é, possivelmente um meio mais acurado para que se determine
se o crescimento é assimétrico, ou se a curva esta aumentando, pois o maior
numero de vértebras esta sendo acrescentada a ela. Visto que, com freqüência,
uma cifose congênita está sendo produzida por um hemivertebra posterior ou
póstero lateral, ou por outros erros de segmentação, deverão ser tomadas
radiografias laterais da coluna vertebral, para que seja detectado o surgimento
da corcunda. Quando uma cifose congênita aumentada será impositiva a pronta
realização de uma fusão posterior; em quanto a deformidade é relativamente
branda, esse tratamento comumente é suficiente. Entretanto, uma cifose mais
grave é mais difícil de controlar.
Caracteristicamente durante os períodos de crescimento lento as curvas não
cresceram mais que 5 graus por ano, aumentando rapidamente com surtos de
crescimento, na pré adolescência.
Comumente há formação de uma barra unilateral causada pela não segmentação dos
elementos posteriores de duas ou mais vértebras num dos lados, é o tipo de
anomalia que mais provavelmente causara uma escoliose progressiva significativa.
Esta não segmentação unilateral pode também envolver os corpos vertebrais.
A escoliose congênita não progride após a puberdade.
3- CLASSIFICAÇÃO FEITA POR MACEWEN
1. Erro de formação
a- Erro parcial de formação ( vértebra em cunha)
b- Erro completo de formação ( hemivertebra)
2. Erro de segmentação
a- Erro unilateral de segmentação ( barra não segmentada unilateral)
b- Erro bilateral de segmentação ( vértebra em bloco)
3. Outros erros
Ao se pensar no equilíbrio dos potenciais de crescimento na coluna
vertebral, torna-se claro que, se um dos lados não sofreu segmentação e não tem
potencial de crescimento, o lado oposto com potencial de crescimento ira gerar
um curva progressiva. Por outro lado, se a curva vertebral apresenta um grupo de
anomalias diversas, o crescimento potencial pode ser aproximadamente o mesmo nos
dois lados. Por tanto, a anomalia mais problemática é a barra não segmentada
unilateral.
A Segunda anomalia mais problemática é a presença de várias hemivertebras
adjacentes em si, no mesmo lado da coluna vertebral. Quanto maior a curva em
termos de graus, e quanto mais longa em termos de segmentos vertebrais
envolvidos, mais provável será a ocorrência da progressão.
4- SINTOMATOLOGIA
Na grande maioria das vezes, os sintomas são escassos. A dor é a
exceção.
A deformidade aparente precede em geral de muitos meses, qualquer fenômeno
doloroso ou cansaço físico.
Curvas na região torácica produzem logo uma simetria do gradil costal, fazendo
com que o diagnóstico seja mais precoce.
Curvas de 20º são já em geral detectadas na região dorsal, ao passo que as
curvas de 40 a 50º passam às vezes despercebidas na região lombar.
Os primeiros sintomas estão relacionados com a silhueta ou contornos do tronco.
Há uma quebra da simetria bilateral do tórax e dos quadris, produzindo em geral
uma maior saliência da omoplata direita, elevação do mesmo ombro, pronunciamento
do sulco do quadril direito e retificação do sulco à esquerda. Na face anterior,
o hemitórax esquerdo é mais saliente, e a mama esquerda, se já existir,
decorrentemente mais volumosa.
5- DIAGNÓSTICO
A escoliose congênitas é de diagnóstico mais fácil, por produzirem curvas
precocemente e por existirem outras deformidades concomitantes que estabelecem o
diagnóstico.
O diagnóstico nas deformidades mais graves é feito, em geral, ao nascimento, mas
pode passar despercebido nos casos mais leves, sendo que em muitas ocasiões um
achado ocasional de radiografia.
O exame neurológico é fundamental em todos pacientes porque o defeito
freqüentemente é neuroectodermico e compromete desde o tegumento ate o tecido
nervoso.
A associação com defeitos congênitos de outros aparelhos deve ser sempre
investigada, em particular com o sistema cardiocirculatório e urinário. Ocorre
uma incidência de 30% de malformações urinarias na escoliose congênita.
Para estabelecermos um diagnóstico precoce, além da observação estática do
tronco, o exame dinâmico ou potencializado tem extrema importância.
O diagnostico é feito por:
a) RADIOGRAFIAS DA COLUNA LOMBAR
Permitem visualizar a imagem das vértebras e das facetas articulares
detectando se existem ou não escoliose, e dar uma série de alterações que vão
orientar o tratamento.
b) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.)
A tomografia computadorizada é um exame radiográfico mais poderoso que a
radiografia e permite estudar a coluna em 3 dimensões.
É possível visualizar perfeitamente o canal medular, verificar a posição, da
escoliose o estado das vértebras.
A tomografia só deve ser solicitada em casos especiais onde se precisa de mais
esclarecimentos.
c) A RESSONANCIA MAGNÉTICA (R.M)
É um exame radiográfico ainda mais poderoso que os anteriores pois permite
visualizar todas as estruturas anteriormente relatadas além de nos mostrar com
detalhes as alterações da medula nervosa e raízes nervosas, hérnias discais, o
estado de hidratação do núcleo pulposo, as estenoses do foramen e do canal e
etc. Atualmente a R.M. é o exame mais completo para o estudo da coluna
vertebral.
d) MIELOGRAFIA e a MIELOTOMOGRAFIA
São outros exames de imagem que, em casos especiais podem ser solicitados.
e) A ELETRONEUROMIOGRAFIA
É um eletrodiagnóstico que estuda a função e a integridade das raízes
nervosas e nervos periféricos.
6- ANAMNESE
A anamnese completa e o exame físico permitem o diagnóstico
fisioterápico das deformidades na coluna vertebral.
Considerações sobre as condições do nascimento da criança e de seu
desenvolvimento auxiliam na determinação dos fatores causais, devendo os pais
serem interrogados sobre: prematuridade, baixo peso ao nascer, início da marcha,
que permitem avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor. Estes fatores são
importantes nas deformidades congênitas e neuromusculares. Deve-se também
pesquisar a presença de deformidades em seus familiares , pois algumas
deformidades podem ser mais freqüentes em determinadas famílias.
Ao exame físico deve-se observar o alinhamento do tronco em posição ereta e
também por meio da manobra de que é realizado curvando Adam ( teste com flexão
anterior da coluna, mantendo os braços e joelhos estendidos). Esta manobra
possibilita uma melhor observação da deformidade, tendo alta sensibilidade e
baixa especificidade, sendo que assimetria do tronco é detectada, pois
geralmente o lado dominante é mais desenvolvido.
Durante o exame físico também deve-se observar o local e a magnitude da
deformidade. A altura dos ombros, o espaço existente entre os cotovelos e o
tronco (triângulo do talhe) e a proeminência pélvica (devido a assimetria das
cristas ilíacas) auxiliam na observação da deformidade.
A inspeção da pele também pode adicionar dados importantes ao diagnóstico, pois
a presença de nódulos e manchas (café com leite), pode indicar uma doença ,
neurofibromatose. O exame neurológico completo é obrigatório, pois as
deformidades podem causas lesões associadas do sistema nervoso, como em
pacientes com a presença de siringomielia
6.1- Avaliação clínica
A avaliação é de grande importância quando se deseja chegar a um correto
diagnóstico e prognóstico. Além disso, uma avaliação específica e completa
possibilita melhores parâmetros para o tratamento.
Uma boa avaliação é composta por exame clínico e exames complementares.
O exame clínico deve ser composto pela avaliação postural convencional somada a
algumas observações específicas:
- Idade de diagnóstico:
É sabido que, na maioria das vezes, a escoliose será diagnosticada
acidentalmente, pois os sintomas são mínimos (ou mesmo ausentes), e sendo assim
a descoberta pode ocorrer já em fase deformante.
Ao realizarmos a avaliação, precisamos registrar o momento em que foi
diagnosticada a escoliose, pois dependendo da fase de maturação em que foi
diagnosticada e a fase em que o indivíduo está no momento da avaliação, teremos
dados importantes para estabelecermos o prognóstico.
Estas fases são divididas em: RN (até 1 ano), infantil (1 a 3 anos), juvenil 1
(4 a 7 anos), juvenil 2 (8 a 11 anos), juvenil 3 (11 a 12 anos - meninas e 14
anos – meninos), adolescente (12/14 a 17 anos - meninas e 19 anos – meninos) e
adulto (após a maturação total).
- Flechas
Clínicas sagitais:
Exame realizado com auxilio de um fio de prumo, onde é observada a distancia
entre o plano vertical, fio de prumo, que encosta no paciente em um ponto
denominado pivô e as vértebras convencionais pré determinadas T1,T8, L3 e S2.
P. Stagnara (ANO) traz os seguintes valores normais: pivô em T8 e S2 e 30 mm de
distância em T1 e L3. Não há parâmetros nacionais de normalidade mas estudos
franceses mostram que é possível, sobretudo nas distâncias exageradas,
classificar o paciente segundo os valores obtidos. Apresentamos aqui estes
parâmetros, lembrando que deveria haver uma pesquisa no Brasil que pudesse nos
fornecer dados nacionais de normalidade.
Normal:
T1 30mm
Vértice em T7
L3 30 mm
Sacro 0
Hipercifose:
T1 70mm
Vértice em T7
L3 45mm
Sacro 40mm
Hiperlordose:
T1 20mm
Vértice em T5
Lombar 70mm
Sacro 10mm
Cifolordose:
T1 60mm
Vértice em T7
Lombar 80mm
Sacro 30mm
Cifose Total:
T1 60mm
Vértice em T11
Lombar 30mm
Sacro 30mm
Inversão: T1 40mm
Dorsal (T7) 25mm
Vértice em L1
Sacro 10mm
Dorso Plano:
T1 30mm
Dorsal (T7) 20mm
Lombar 20mm
Vértice no Sacro
Lordose Total:
T1 0
Dorsal (T10) 40mm
Sacro 20mm
- Flechas clínicas frontais:
Mostram a distancia no plano frontal entre a apófise espinhosa da vértebra do
vértice e o fio de prumo, que deve representar a linha media do tronco, em
indivíduos não portadores de escoliose a distancia é zero. Observe que mesmo
pequenas distancias podem representar escoliose com curvatura importante, uma
vez que, a apófise espinhosa está rodada para a concavidade da curva.
- Eixo occipital:
Corresponde a distância e o lado do deslocamento de um fio de prumo, passando
pela espinhosa de C7 em relação à fenda glútea ou em relação a um ponto de
referência colocado no solo.
- Gibosidade:
Um dos testes mais conhecidos para a avaliação da escoliose é o teste de Adam.
Este teste permite avaliar a existência de gibosidade posterior, que também é um
fator importante na determinação do prognóstico.
A gibosidade ocorre devido à presença de rotação nas vértebras. Esta deformidade
rotacional altera o gradil costal e é evidenciada pela protusão do mesmo, na
região posterior do tronco, no lado da convexidade.
Para avaliar a gibosidade podemos utilizar um inclinomômetro (medida em mm.), ou
um escoliômentro (medida em graus).
Este paciente está fazendo o teste de Adams ou Teste da Inclinação.
A régua colocada na parede mostra a grande diferença existente entre um lado e o
outro do tórax, a chamada giba ou gibosidade.
O Rx deste caso mostra o desvio
Se este teste simples tivesse sido realizado ao entrar na escola, a curva não
teria progredido até chegar no estágio mostrado acima.
7- TRATAMENTO CONSERVADOR
O colete de Milwaukee é o método mais efetivo, dentre os métodos comumente
ineficazes de tratamento não cirurgico. Está ortese é usada principalmete para
as curvas compensatórias acima e abaixo da curva congênita. Se a órtese mantiver
as curvas numa posição aceitável, ela poderá Ter continuidade em seu uso.
Entretanto se qualquer curva começar a progredir, a despeito de um uso
consciencioso da órtese, ficará indicada a fusão. Não deve ser feita a tentativa
de tratamento de curvas excedendo so 50 graus por meio de órtese.
8- TRATAMENTO CLÍNICO CIRÚRGICO
A cirurgia permanece sendo o tratamento fundamental para a escoliose congênita,
visto que 75% das curvas são progressivas, e a órtese de Milwaukee é
relativamente ineficaz. A fusão para escoliose congênita pode ser realizada em
pacientes muito jovens, visito ser muito melhor eliminar o crescimento na lado
convexo, e impedir a progressão. Não utilizamos rotineiramente uma órtese de
Milwaukee após fusões de escoliose em pacientes jovens. Entretanto a órtese pode
ser necessária num paciente com escoliose congênita em que a curva primária não
esteja crescendo, mas as curvas secundárias na parte normal da espinha devam ser
controlada até que tenha completado o crescimento do paciente. Sem este tipo de
tratamento, as curvas na área previamente normal da coluna vertebral
tornariam-se, por vezes, estruturais, e mais do que dobram o ângulo da curva
congênita.
8.1- Fusão in situ
A fusão In Situ é apropriada para as curvas detectadas num estágio inicial, e
com deformidade de pequena intensidade. Obtém-se uma ampla exposição da área a
ser submetida 'a fusão , até as pontas dos processos transversos bilateralmente,
através de uma cuidadosa dissecção subperiostal. Em seguida são excisadas as
articulações das facetas, e a cartilagem é removida. Preferivelmente, deve ser
aplicado enxerto ósseo autógeno nas articulações das facetas, com toda área
descorticada, sendo acrescido mais material ósseo , os limites superior e
inferior da área fusionada podem ser marcados com uma sutura com fio metálico ou
com um clipe metálico , para observação pós-operatória. A imobilização pós
operatória se faz num aparelho de Risser e o paciente continua ambulatório.
8.2- Correção por meio de aparelho de gesso e fusão
A correção por meio de aparelho de gesso e fusão são úteis nas curvas
suficientemente flexíveis para que seja permitida uma correção pelo aparelho,
mas em que a instrumentação é impraticável, ou é considerada perigosa. A
aplicação do aparelho pode ser realizada no pré operatório, a fusão deve sempre
abranger a curva medida com pelo menos uma vértebra acima e outra abaixo, e
todas as vértebras rotacionais na mesma direção das existentes no ápice da curva
devem ser incluídas. A técnica cirúrgica é a mesma para fusão In Situ. A
aplicação do aparelho se faz com máxima correção; é utilizada uma tração
longitudinal e força localizadora.
8.3- Tração halo- femural e fusão
A técnica de tração halo-femurral e fusão raramente e realizada para as curvas
congênitas, ficando reservada para as curvas mais rígidas, nas quais a correção
por aparelho é inadequada, e em que se torna desejável um maior grau de
correção. A quantidade de peso utilizada na tração não deve exceder os 50% do
peso corporal total, os pesos são acrescidos lentamente e gradualmente, a cada
dia, com uma monitoração cuidadosa do quadro neurológico. A incapacidade de
urina deve ser o primeiro sinal de disfunção neurológica da medula espinhal.
Qualquer dor súbita e dormência ou debilitação deve resultar na descontinuação
de todos os pesos aplicados, e que somente serão gradualmente reiniciados após o
desaparecimento dos sintomas. Comumente há necessidade de um período de até 3
semanas para seja obtida a correção máxima com a lenta adição dos pesos. O
paciente é operado em tração , com os pesos reduzidos em 50%, os pesos são
gradualmente retornados ao nível pré operatório em 24 e 72 horas após a
cirurgia.
8.4- Instrumentação de harrington e fusão
A instrumentação de Harrington e fusão são muito mais perigosas em casos de
escoliose congênita, do que nos de escoliose idiopática, devendo ser utilizadas
sob monitoração da medula espinhal. A instrumentação é algumas vezes inserida
apenas como estrutura estabilizadora, apoiando-se em toda correção que deve Ter
sido alcançada pela ação do dispositivo halo-femural ou do aparelho;
8.5-Fusão convexa anterior e posterior combinada
Critérios para seleção do paciente:
1- uma curva progressiva documentada;
2- uma curva com menos de 60 graus;
3- uma curva de seis segmentos ou menos;
4- uma criança com cinco anos de idade ou menos.
Os critérios de Winter para efetiva correção por pio do procedimento são:
1- epifisiodese de toda a curva, não meramente dos segmentos apicais;
2- fusão tanto anterior tanto posterior;
3- artrodese do segmento envolvido, que acompanha a pepifisiodese;
4- imobilização rígida da coluna vertebral , até que artrodese seja sólida;
5- realização do procedimento em tenra idade.
8.6- Técnica de Winter
Posicione o paciente sobre o lado côncavo, na posição lateral reta, e prepare e
paramente as costas e o lado do mesmo campo. Faça duas incisões, uma na linha
média posterior, e a outra ao longo da costela que será removida. Exponha as
vértebras anteriormente por meio de uma abordagem transpleural, retropleural ou
retroperitoneal, dependendo da área envolvida, identifique os níveis apropriados
por uma radiografia., ligue os vasos segmentares, remova a metade lateral da
placa de crescimento e a placa terminal óssea, insira um enxerto ósseo autógenoe
suture a ferida. Posteriormente exponha apenas a convexidade da curva. Excise as
articulações da facetas, descortique a lamina e processo transverso, e insira um
enxerto autógeno, aplique um aparelho de gesso corretivo, que será usado durante
seis meses, seguido de mais seis meses de uso de uma órtese apropriada.
9- TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
O tratamento a ser instituído depende do grau da curva da escoliose e de suas
manifestações. Assim, escolioses que causam perturbações respiratórias, que
sejam geradoras de dores e incapacidades, bem como tenham uma tendência a um
crescimento desenfreado da curva, são escolioses merecedoras de tratamento
cirúrgico.
Nos casos de diagnóstico precoce e com curvas menores, a indicação básica é o
uso do colete para impedir a deformação da coluna, acompanhado de educação
corporal através de exercícios, visando a vitalização do arcabouço de
sustentação da coluna vertebral.
Em todos os casos de escoliose, é importante o diagnóstico precoce e a avaliação
clínica completa e radiológica do paciente. O controle da evolução sistemática
pelo ortopedista responsável é a forma de minimizar os danos dessa patologia
que, quando não tratada corretamente, pode causar danos irreparáveis para o
futuro destas crianças, adolescentes e adultos.
O tratamento da escoliose é feito através de alongamentos ativos e passivos,
recorre-se ao uso de eletroterapia com ondas curtas e crioterapia para aliviar a
dor. Aplica-se massagens e manipulação da coluna vertebral através de uma força
de tração na mesma.
No que se diz respeito ao tratamento fisioterápico tem-se uma série de
informações importantes de ordem radiográfica e clínica que permite avaliar a
gravidade do caso, e a partir dai, traçar-se três esquemas de tratamento:
1- O tratamento livre apenas por reeducação para as escolioses ditas "leves"
(até 30º).
2- o tratamento ortopédico associado à fisioterapia nas escolioses moderadas (30
a 50º).
3- o tratamento cirúrgico associado à fisioterapia nos casos mais graves (acima
de 50º).
9.1-Objetivos do Tratamento
- Reeducação postural.
- Exercícios de conscientização da postura correta.
- Alongamento
- Fortalecimento
- Eliminação da causa (quando possível)
- Prevenir evolução (quando possível)
9.2- Tratamento por reeducação
Exercícios posturais corretores
- paciente em pé: diante do espelho ortopédico com a ajuda visual permanente:
a) extensão axial equilibrada
b) Colocação da bacia
c) Correção dos triângulos do tórax em nível lombar
d) Correção dos mesmos triângulos em nível das axilas
em pé: conservando todas as correções, elevar-se na ponta dos pés, voltar os
calcanhares ao chão.
- caminhada diante do espelho, com peso leve na cabeça.
- oscilações lentas da bacia em todos os planos, para chegar ao "corpo
centrado", bacia colocada corretamente e todas as posturas mantidas.
- posições deitadas, abdominais, primeiramente a fim de ver as costas do
paciente na medida em que não existe problema antero-posterior importante.
- posição sentada: em cadeira, geralmente, para evitar a flexão lombar no
sentido da cifose e para se colocar em condições de utilização funcional desta
posição cada vez mais comum. De frente para o espelho, os olhos abertos, depois
fechados, o paciente realiza suas correções, sucessivamente primeiro, depois
associadas.
Exercícios ativos
- Em decúbito ventral: estiramentos praticados em escoliose o mais
corrigido possível, corpo centrado:
a) braços ao longo do corpo, com deslizamentos alternados ou simultâneos das
mãos no chão.
b) braços em candelabro, com estiramento alternado ou simultâneo das mãos no
chão.
- exercícios Klapp em deambulação: o deslocamento se efetiva sobre um círculo,
quando os exercícios no mesmo lugar estiverem perfeitamente aprendidos.
- em suspensão: passar da suspensão passiva à ativa, com todas as
correções:
a) Em suspensão sobre prancha mais ou menos inclinada com referência à
horizontal.
b) Em suspensão de frente vertical.
- manutenção do tronco nas posições inclinadas:
a) Exercícios de fixação escapular (sem ou com halteres).
b) Com uma inclinação dada ao tronco, manter utilizando "carga máxima de
correção".
- caminhadas diversas com pesos: normal, ponta dos pés, com parada para losango
ou para leve inclinação para a frente.
- exercícios de equilíbrio
a) Equilíbrio sobre um pé (sem perder correções).
b) Caminhada sobre um risco traçado no chão.
c) Caminhada sobre viga.
d) Abaixamento dos ombros.
e) Em decúbito dorsal., fazer movimento de báscula com a bacia, insistindo na
retroversão.
f) Em decúbito ventral mesmos tipos de exercícios.
- exercícios respiratórios
a) Exercício modelador para prevenir o dorso plano: sentado em uma cadeira,
inspirar profundamente curvando as costas; manter-se possível, alguns segundos
em apinéia e relaxar soprando forte.
b) Espirometria e espiroscopia sistemáticas.
- musculação
a) Abdominal: decúbito dorsal, braços ao longo do corpo mantendo o estiramento
axial ativo, lombos colados no chão e membros inferiores estendidos a 80º:
afastamentos laterais, tesouras, oscilações lentas dos membros inferiores
esticados e juntos.
b) Retrovertebral: decúbito ventral no chão ou em extremidade de banco: elevar
levemente os dois membros inferiores, afastamentos dos membros inferiores ao
nível do chão.
É muito importante ressaltar que o êxito deste tipo de tratamento depende muito
da adesão do paciente, de sua participação motivada, ativa e perseverante ao
longo do tratamento. E preciso relevar a importância do papel psicopedagógico de
todas as equipes que acompanham o paciente: centro especializado e
principalmente fisioterapeuta local.
Exercícios abdominais
- deitado de costas, corpo centrado, membros inferiores fletidos, pés no
chão, todas as correções posturais mantidas nos três planos: Flexão das duas
coxas sobre o abdome e retorno.
- deitado em decúbito dorsal, com os dois membros inferiores estendidos entre
40º e 90º do solo de acordo com a lombar:
a) Afastamento dos membros inferiores.
b) Tesouras dos membros inferiores.
- sentado em banco, tronco vertical mantido corrigido nos três planos, pés
presos: inclinar o tronco para trás, e volta, girando levemente sobre os
ísquios. Observar o comportamento lombar.
- decúbito lateral esquerdo, correção dorsal reforçada, mão segurando o degrau
da barra sueca, bacia levemente girada para trás: levantar ligeiramente os dois
membros inferiores acentuando ainda as correções lombares e tesouras horizontais
dos membros inferiores.
É necessário que certos conselhos importantes sejam dados aos pacientes, tais
como: - evitar os esforços violentos ou prolongados.
- se períodos de repouso são prescritos durante o dia, considerá-los como
posição de correção.
- pensar em suas correções na vida corriqueira.
- manter um equilíbrio entre atividade física e repouso.
A reabilitação consiste ainda em orientações posturais e realização de
atividades cotidianas. As orientações posturais são formas corretas de realizar
atividades e são importantes para todas as pessoas que sofrem de qualquer tipo
de escoliose. Se realizadas corretamente podem ser importantes formas de
prevenção.
* Trabalhando sentado: verificar se há recurso de ajuste de cadeira (encosto,
base, altura). A mesa deve ficar na altura do cotovelo, não devendo ser muito
baixa a ponto de curvar o corpo nem muito alta para que não levante muito os
ombros. Não sente torto, procure se alinhar com o eixo da cadeira. Disponha os
materiais que for utilizar na sua frente; evite torcer (rodar) o tronco ou virar
muito o pescoço. Traga as tarefas para perto do corpo. Procure respeitar
rigorosamente uma pausa (intervalo) a cada hora de trabalho, de preferência
fazendo alguns alongamentos e relaxamentos da região mais tensa. Encoste bem na
cadeira e leve-a junto da mesa para trabalhar.
* Deitar e levantar-se da cama: deite de lado, apoie sobre o cotovelo e a mão,
coloque as pernas para fora da cama e sente-se.
* Abrir gavetas: ao se inclinar procure apoiar com uma das mãos no móvel e puxar
com a outra.
* Ao trabalhar na pia ou no tanque: use um avental para poder encostar a
barriga. Além disso, procure colocar uma pequena caixa no chão para que possa
apoiar um dos pés sobre ela.
* Ao varrer ou passar rodo não incline o corpo para frente; aumente o
comprimento do cabo.
* Evite torções do tronco ou do pescoço: apanhar objetos atrás do corpo, segurar
o telefone com os ombros.
* Para levantar cargas pesadas do chão, separe as pernas, dobre os joelhos,
segure o objeto o mais perto possível do corpo e depois levante. Antes de pegar
um objeto pesado, respire fundo e prenda a respiração.
* Divida o peso em ambos os lados do corpo, isto é, carregue um peso de cada
lado do corpo (sacolas, malas). Os braços devem estar esticados e bem perto do
corpo.
* Para carregar uma criança pequena no colo, pegue-a com os dois braços, abrindo
as perninhas e colocando-a sempre a cavalo. · Não carregue peso na cabeça.
* Ao calçar sapatos, procure sentar ou ajoelhar ao invés de fletir o tronco.
* Procure usar sapato com 1-2 cm de salto mas não exagere pois isto ocasiona
dificuldades de posicionamento e dores lombares. Evite também sapatos pontudos.
* Ao entrar e sair de veículos não torça as costas. Gire o quadril e as pernas
para fora ao mesmo tempo.
* Quando ficar em pé ou caminhar, procure ficar ereto e olhando para a linha do
horizonte. Ande com a musculatura abdominal contraída. · Se tiver que esperar em
pé, procure se encostar em algum lugar: parede, poste etc.
* Fora do trabalho, em casa, evite fazer tarefas que apresentem o mesmo padrão
de movimento daqueles feitos no trabalho. É importante fazer repouso: deite e
levante as pernas dobradas e colocando almofadas embaixo delas.
* Faça exercícios de aquecimento ou com movimentos contrários daqueles que
realiza no trabalho como importante forma de prevenção.
* Dedique um tempo durante a semana para a prática de exercícios físicos para
não se tornar um sedentário. O melhor tipo é dentro da água: natação ou
hidroginástica, mas procure orientação médica sobre qual atividade praticar. Dê
preferência a alguma que goste.
O terapeuta dispões de tipos de posturas, que serão empregadas de acordo com as
necessidades apresentadas pelo paciente, depois de minuciosa avaliação. O
trabalho respiratório é fundamental para um bom resultado.
A respiração mobiliza todos os músculos do tórax e atua nos sistemas digestivo,
cardíaco e nervoso. Quando a respiração é desbloqueada, os músculos ficam
soltos, permitindo a melhora da postura respiração é desbloqueada, os músculos
ficam soltos, permitindo a melhora da postura.
9.3-Fisioterapia na fase pré-operatória
Conforme os casos, os tratamentos pré operatórios empregam exercícios
progressivos diferentes. Pode-se esquematizar da seguinte forma:
- fisioterapia com base amaciadora;
- alongamentos vertebrais;
- fisioterapia respiratória para aumentar a capacidade vital;
- Cinesioterapia para preparação muscular.
Nesta fase, mobilizações passivas ou ativo passivas tendem a amaciar
sistematicamente, sem insistir sobre a estrita localização das curvaturas.
Alongamentos, flexões, extensões, inclinações laterais, rotações são feitas no
inicio com posições deitadas, de quatro, sentadas ou mesmo em suspensão. Elas
permitem mobilizar em todos os planos, insistindo nas zonas de rigidez e na
modelagem das gibosidades.
A respiração é educada a fim de que, nas seqüências imediatas da intervenção, o
operado possa praticar corretamente seus exercícios de ventilação e de repouso:
- estudo dos tempos respiratórios, busca de amplitude;
- respiração abdominal, para evitar as reações dolorosas no nível da artrodese
dorsal.
9.4- Fisioterapia na fase de pós-operatório
A fisioterapia é primeiramente respiratória e modeladora.
O trabalho respiratório em todas as suas formas é ainda útil pelo fato mesmo das
opressões torácicas inerentes ao gesso. A recuperação da capacidade vital,
cortada pela intervenção, tinha sido estimulada durante a fase de enfermagem;
ela será prosseguida durante todo o período de contenção; e também, sobretudo,
posteriormente.
A fisioterapia visa ainda à recuperação progressiva, primeiro em busca
específica ao nível da coluna: oxigenação, marchas com auto alongamento,
exercícios de ginástica em decúbito tendo sobretudo um efeito psicológico.
Progressivamente, a fisioterapia melhora as reações posturais, propõe uma
musculação simétrica e efeitos funcionais adaptados.
A musculatura de apoio é tomificada com contração isométrica rigorosa:
- exercícios abdominais estáticos em decúbito dorsal, a angulação dos membros
inferiores, com relação á horizontal, é escolhida e mantida para que a zona
artrodesada não sofra nenhum efeito de cisalhamento.
- exercícios de tomificação retrovertebral muito progressivos.
- exercícios de marchas.
Nenhum exercício busca mobilizar a região operada. Deu-se evitar as sobrecargas
e os maltratos das interlinhas vertebrais que ficaram livres.
9.5- Tratamento ortopédico associado à fisioterapia
Esse tratamento associa a fisioterapia à órtese. A fisioterapia garante a
necessária manutenção fisiológica geral do paciente. A fisioterapia participa do
tratamento corretor com seus exercícios próprios e permite a rigorosa vigilância
da órtese. Os tratamentos ortopédicos mais praticados atualmente de acordo com
os tipos de órtese usadas são:
- os tratamentos ortopédicos ditos lioneses, por gessos corretores e colete.
- os tratamentos por colete de Milwaukee, órtese a qual pode-se associar o
colete de Boston.
A escolha terapêutica é feita em função da idade do paciente e da gravidade da
escoliose. A fisioterapia no uso da órtese tem como objetivos:
- exercícios corretores.
- tomada de consciência do corpo e imagem corporal.
- conservar flexibilidade da coluna.
- evitar enfraquecimento muscular.
- alongamentos.
Alguns exemplos de exercícios:
- auto alongamentos:
a) Em decúbito dorsal, braço ao longo do corpo: tração axial ativa cérvico
dorsal.
b) Em decúbito dorsal, mãos colocadas sobre a haste anterior: mesmo exercício
anterior com uma ligeira tração.
10- CONCLUSÃO
A avaliação é de suma importância para se chegar à um diagnóstico e prognóstico.
É por meio dela é possível obter os cinco fatores que são importantes para
determinação do prognóstico, que são a gibosidade (mensurado pela avaliação
clínica), ângulo de Cobb, presença/ausência de curvas compensatórias,
crescimento remanescente e a presença de retificação da coluna vertebral, itens
esses que são observados na avaliação radiográfica.
As avaliações de acompanhamento devem ser realizadas a cada 6 meses, exceto na
fase do estirão de crescimento, que deve ser repetida com maior freqüência (a
cada 3 ou 4 cm. que o indivíduo cresça).
A escoliose congênita, se não tratada pode levar a óbito.
11- BIBLIOGRAFIA
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http://www.doresnascostas.com.br/tratamentos.htm
http://www.laguna.com.br/cfraturas/escoliose-adams.htm
http://geocities.yahoo.com.br/fisioterapiabsb/e019.html
http://www.portaldacoluna.com.br/deformidades/
http://www.ronaldfisio.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_2.html
http://www.santalucia.com.br/ortopedia/postural-p.htm
http://www.ufpe.br/fisioterapia/esco.html
http://www.zemoleza.com.br/trabalho_ver.asp?LinhasVistas=404&Cod=4454&Pag=4&
codCarreira=5
CAMPBELL ; Cirurgia Ortopédica de Campbell; ed 8: Manole, vol V. p 3922-3925
BARROS, T.E.P; BASILE, RJ. Coluna vertebral diagnóstico e tratamento das
principais patologias. ed 1 São Paulo 1997, p 85-88
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