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FATORES ETIOLÓGICOS DAS ESCOLIOSES
IDIOPÁTICAS E ATITUDES ESCOLIÓTICAS

RESUMO:

Escoliose é uma disfunção na coluna vertebral na qual ocorre um desvio tridimensional, nos planos sagital, frontal e transversal, caracterizando-a como estrutural. Já na atitude escoliótica o paciente apresenta sinais clínicos de uma verdadeira escoliose, mas a curvatura que a acompanha é totalmente redutível, e seu RX em decúbito dorsal é normal. A angulação é realizada através de vários métodos, o mais conhecido é o ângulo de Cobb.

Palavras chave: escoliose; postura; atitude escoliótica.

ABSTRACT: Scoliosis is a disfunction in the vertebral column in the which a threedimensional detour occurs, in the sagital, frontal and cross flats, it charactere the scoliosis as structural. Already in the scoliotical attitud the patient presents clinical signs of a true scoliosis, but the curvature that it follows is totally reductible, and the XRay in dorsal position is normal. The angle measure is made trough of several approach. The most known is Cobb’s angle.

Key words: scoliosis; posture; scoliotical attitud.


Introdução

A escoliose é uma deformação morfológica tridimensional da coluna vertebral. É considerada uma patologia multifatorial, podendo ter várias origens: situações compensatórias, congênitas, neuromusculares, por posturas antálgicas ou idiopáticas ⁽¹⁾. Segundo BIENFAIT ⁽²⁾, a escoliose idiopática é uma afecção de crescimento e atinge mais de 20% da população infantil. As escolioses podem ser classificadas em infantis (até 3 anos), juvenis (de 3 anos à puberdade), do adolescente (após a puberdade) e do adulto ⁽¹⁾.

Por ser multifatorial, a escoliose pode acontecer em decorrência a uma patologia de base, como por exemplo, uma lombalgia ou mesmo acarretar um novo problema ⁽³⁾.

As escolioses idiopáticas podem levar a deformidades severas que, além de prejudicar a estética do indivíduo, podem também afetar os órgãos viscerais causando sérias complicações, levando em alguns casos, a uma intervenção cirúrgica.

Segundo SOUCHARD & OLLIER ⁽¹⁾, as escolioses idiopáticas não tem causa aparente, sabe-se que têm origem hereditária e multifatorial. Dentre os fatores responsáveis pela escoliose idiopática, os autores citam que estes podem acontecer por distúrbios de propriocepção, distúrbios de equilíbrio ou até por distúrbios da glândula pineal. Outro fator que pode estar envolvido diz respeito às anomalias do tecido colágeno, dos discos e dos corpos vertebrais. A grande incidência da escoliose idiopática feminina pode ser explicada por fatores hormonais.

Já na atitude escoliótica o paciente apresenta sinais clínicos de uma verdadeira escoliose, mas a curva que a acompanha não será devido a nenhuma deformidade estrutural. A diferença entre elas não é sempre tão nítida e uma atitude pode chegar a “se estruturar” se a causa que a provoca for permanente, sem, no entanto, adquirir o caráter evolutivo das escolioses verdadeiras ⁽⁴⁾.

Este trabalho teve por objetivo descrever os principais fatores etiológicos das escolioses idiopáticas e diferenciá-las das atitudes escolióticas.



Conceituando a escoliose

Analisando sob o ponto de vista da biomecânica, a nova concepção no estudo dos problemas de coluna, pode-se definir a escoliose como uma deformidade da própria vértebra que tem seus constituintes anatômicos assimétricos, assim como uma posição relativa anormal das vértebras entre si. KNOPLICH ⁽³⁾ prefere denominar as escolioses pelo seu lado convexo, completando com o nível vertebral.

Para cada curva, as vértebras mais inclinadas são chamadas de vértebras-limite; a vértebra situada no meio da curva e que está mais desviada do eixo vertical, é chamada vértebra-apical ⁽¹⁾. Em geral, não existe, numa coluna vertebral, uma curvatura no plano frontal isolada, mas existe uma curvatura principal e, como conseqüência, uma curvatura secundária.


Biomecânica da escoliose

A musculatura da coluna vertebral é responsável por seus movimentos e pela sua estabilidade ⁽⁵⁾. A porção anterior do pescoço é essencialmente flexora da coluna vertebral e da cabeça. Evidentemente a musculatura posterior do pescoço está envolvida com movimento da extensão da coluna cervical e da cabeça. O músculo esternocleidomastóideo é um flexor e um rotador da cabeça e da coluna cervical ⁽⁶⁾.

No tronco, destacam-se os seguintes músculos: os abdominais anteriores, que são os músculos flexores; os oblíquos abdominais que são flexo-rotadores do tronco; o músculo transverso abdominal, responsável pela estabilização do tronco, no sistema muscular posterior, importante é a musculatura paravertebral essencialmente extensora da coluna e do tronco ⁽⁷⁾.

Com relação à fisiologia das fibras musculares estáticas e das fibras musculares dinâmicas, SOUCHARD & OLLIER ⁽¹⁾ e SOUCHARD ⁽⁸⁾ concluem que todo desvio postural é fixado por um músculo estático retraído. No caso da escoliose, os músculos retraídos responsáveis pelo posicionamento característico da deformidade são os transversos espinhais (sobretudo os multífidos), cujas inserções sobre o esqueleto deixam claro que são eles os únicos capazes de produzir rotação para um lado e látero-flexão para o lado oposto, característica das curvas escolióticas.

Em concordância com os autores supracitados, MIRAMAND ⁽⁹⁾ afirma que a deformação óssea estrutural é somente a conseqüência de uma retração das partes moles posteriores que incide sobre o fenômeno crescimento. PERDRIOLLE, apud MIRAMAND ⁽⁹⁾, afirma que o elemento desencadeante é uma rigidez seguimentar em extensão, inicialmente localizada a um ou dois seguimentos móveis. Esta rigidez em extensão cria uma instabilidade anterior vertebral, pois, a partir do tripé estável formado pelas duas apófises articulares posteriormente e pelos corpos à frente, passamos a um sistema bipodal instável, em conseqüência da rigidez em extensão. Esta instabilidade vertebral permite uma inclinação lateral. A rigidez seria causada somente pelas partes moles posteriores: musculares, capsulares, ligamentares ou aponeuróticas, e, talvez, todas ao mesmo tempo. Este fenômeno foi chamado por BARDOT, apud MIRAMAND ⁽⁹⁾ de “tenodese” que significa um verdadeiro assincronismo entre o crescimento anterior dos corpos vertebrais que se encontram em descarga relativa e, sobretudo, pela retração posterior tornando-se uma verdadeira corda no arco raquidiano.

KNOPLICH ⁽³⁾, considera que a escoliose seja causada pela fraqueza e ausência de estruturas anatômicas no lado convexo da curva ou por uma superatividade de seus antagonistas no lado côncavo. Entretanto, SOUCHARD & OLLIER ⁽¹⁾ descrevem que, seja qual for a causa da escoliose, seu caráter compensatório, distribuído em níveis, deve-se sempre a uma retração assimétrica dos músculos espinhais.

Opiniões divergentes são encontradas na literatura. A idéia de que são os músculos em retração que provocariam a deformidade óssea é combatida por BIENFAIT ⁽¹⁰⁾. Segundo o autor, a escoliose é uma deformidade da própria vértebra, que tem seus constituintes anatômicos assimétricos, assim como uma posição relativa anormal das vértebras entre si. sendo assim, a escoliose provocaria o desequilíbrio muscular e não vice-versa.

De acordo com BIENFAIT & SANTOS ⁽¹¹⁾, três tipos de tecido estariam envolvidos na evolução da escoliose: ósseo, conjuntivo e muscular. A causa principal é o crescimento. Estes três tecidos de base estão intimamente ligados e são inseparáveis na função de locomoção. O crescimento os modifica, talvez mais que aos outros tecidos humanos. Como os demais tecidos, independentemente de seu desenvolvimento em força e resistência, devem crescer em comprimento ao longo dos anos. É na fisiologia deste crescimento que situa-se a evolução da escoliose, que é diferente para cada um dos três tecidos, sendo que a dos tecidos conjuntivo e muscular é dependente do alongamento ósseo.

O crescimento ósseo em comprimento é fisiológico, ocorrendo através das cartilagens de crescimento ou conjugação. Enquanto existir cartilagem de conjugação, ela se prolifera e o osso alonga-se. Entretanto, este crescimento ósseo não é constante e regular, é dito “imprevisível”. As cartilagens são ativas um certo tempo, depois permanecem em repouso por um tempo mais ou menos longo enquanto outras ativam-se e assim por diante. Parece não haver regra fixa para este crescimento. Ocorre por estirões bruscos que não acontecem na mesma época para todos os indivíduos ⁽¹¹⁾.

Já o alongamento do conjuntivo não é fisiológico, é um fenômeno mecânico. A estrutura de base deste tecido, o colágeno, é secretada pelos fibroblastos, cujo fator excitante neste caso é a tensão mecânica. Quando o conjuntivo é submetido a uma tensão prolongada, os fibroblastos secretam colágeno cujas moléculas instalam-se em série, alongando desta forma os feixes conjuntivos. Assim, durante o crescimento, o alongamento ósseo tensiona o conjuntivo, em especial as aponeuroses que a ele são presas, que alongam-se proporcionalmente. Nesse mecanismo existe uma oposição de tensão entre alongamento ósseo e a resistência à tensão do conjuntivo. Normalmente, o osso é sempre o vencedor e força o conjuntivo a alongar-se. No entanto, na região da coluna, pode não ser assim. Às vezes o conjuntivo opõe uma resistência que o crescimento vertebral não pode vencer completamente. Então, é o elemento ósseo que se deforma e encurva-se durante o crescimento. O crescimento em comprimento do músculo é sensivelmente paralelo ao do conjuntivo. Durante os estirões, o alongamento ósseo faz com que todos os músculos trabalhem sob tensão e alonguem-se, aumentando o número de sarcômeros (unidade funcional do músculo) em série. O crescimento muscular é também um crescimento mecânico ⁽¹¹⁾.

Um desequilíbrio segmentar, seja ele causa, ou compensação da deformidade, cria o que denominamos concavidade, isto é, um encurtamento dos tecidos do lado deste desequilíbrio. Evidentemente a tensão encontra-se reduzida nesta concavidade enquanto encontra-se exagerada do lado convexo. Durante todo o crescimento, o conjuntivo e o músculo alongam-se mais na convexidade e esta diferença aumenta proporcionalmente ao aumento da deformidade ⁽¹¹⁾.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – ATITUDE ESCOLIÓTICA E ESCOLIOSE ESTRUTURAL

Atitude Escoliótica

Segundo SANTOS ⁽⁴⁾ na atitude escoliótica o paciente apresenta sinais clínicos de uma verdadeira escoliose, mas a curva raquidiana que acompanha é lábil, totalmente redutível na posição de decúbito em inclinação lateral, isso tanto clínica quanto radiologicamente. Esse desvio não ocorre por nenhuma deformidade estrutural e isso é evidenciado pela total ausência de gibosidade no exame clínico ou de sinais de rotação vertebral no exame radiológico.

Para BIENFAIT ⁽¹⁰⁾, em um exame clínico mais apurado se verá que essa atitude associa-se a problemas em membros inferiores, pelves, cintura escapular, tronco, membros superiores ou causas de ordem funcional. Para a maioria dos autores esses desvios não levam a uma verdadeira escoliose, nem deveriam ser confundidos com ela.

Com freqüência o adolescente em pleno estirão não consegue se manter adequadamente ereto. Em translação de tronco, em báscula pélvica, em cifose, com ombro elevado, se cansa facilmente. De inicio consegue-se alinhar ativamente. Com o passar do tempo não mais o consegue. No entanto, não apresenta gibosidade e o RX em decúbito é normal. A atitude escoliótica trata-se de um desequilíbrio, um vício postural que requer longo tratamento ⁽¹⁰⁾.

As principais atitudes que podem passar por escoliose são: látero-flexão lombar por desequilíbrio frontal pélvico causado por desigualdade de comprimento do membro inferior, seja ela de origem anatômica ou funcional, translação de tronco, devido a retrações musculares causadas por atitudes antálgicas, por problemas discais, tumorais, inflamatórios entre outros. Nesse caso é frequente e encontra-se maior tensão do ílio-psoas de um lado em relação ao outro, assim como dos piriformes ⁽¹⁰⁾.


Escoliose Estrutural

A escoliose torácica inicia-se por uma lordose, uma inclinação lateral e uma torção. A escoliose lombar inicia-se por um ângulo ilio-lombar, uma inclinação lateral, cifose lombo-sacra e uma rotação dos ilíacos. Uma escoliose de dupla curva equilibrada deve ser considerada como uma escoliose torácica com uma contra curvatura lombar de reequilibração que se estruturalizou progressivamente ⁽¹⁾.

Segundo FAUVY ⁽¹²⁾, a escoliose de dupla curva desequilibrada deve ser considerada como uma escoliose lombar com ângulo ilio-lombar, acarretando uma contra curvatura torácica de reequilibração que se estruturalizou progressivamente.

De acordo com seu grau de mobilidade, BIENFAIT ⁽¹⁰⁾ apresenta a seguinte classificação das escolioses:

- Pré escoliose: no exame clinico se constatam indícios de uma escoliose, porém ao RX em posição ortostática não é confirmado.
- Escoliose de primeiro grau: ao RX em posição ortostática aparece uma leve flexão lateral sem rotação ou com uma leve rotação vertebral. Ao RX em decúbito a curva desaparece.
- Escoliose de segundo grau: ao RX em posição ortostática aparece uma escoliose. Ao RX em decúbito ela se acentua. Ao RX sob tração ela desaparece.
- Escoliose de terceiro grau: não desaparece mesmo em um RX sob tração.

As escolioses estruturais apresentam Teste de Adams positivo (presença de gibosidade) e na radiografia a rotação vertebral está presente.



Conclusão

Muito embora a escoliose estrutural e a atitude escoliótica apresentem etiologias diferentes, devem ser tratadas com o mesmo cuidado, principalmente pela grande probabilidade de uma atitude escoliótica vir a tornar-se uma escoliose estrutural, intensificando o problema postural do indivíduo.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Marques AP. Cadeias Musculares: Um Programa para Ensinar Avaliação Fisioterapêutica Global. São Paulo: ed. Manole, 2000.

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7. Sobotta J. Atlas de Anatômica Humana. 21ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2000, vol. 2.

8. Souchard PE. O papel biomecânico dos músculos espinhais – sua implicação na escoliose. Fisioterapia Brasil 2001 nov/dez, 2 (6): 369-78.

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10. Bienfait M. Deformidade Tridimensional. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA DA ESCOLIOSE, II, 2004, Porto Alegre. Anais – Escoliose Idiopática: a tridimensionalidade. São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisa da Escoliose e Biomecânica, 2004.

11. Bienfait M, Santos A. Escoliose, uma calamidade tão conhecida. Rev de Fisioterapia da UNICID 1999, p53-63. Disponível em http://fisionet.com.br/download/artigos/orto08.pdf, data de acesso 24/09/2004.

12. Fauvy LA. Escoliose lombar – Aspectos Biomecânicos. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA DA ESCOLIOSE, II, 2004, Porto Alegre. Anais – Escoliose Idiopática: a tridimensionalidade. São Paulo: Núcleo de Estudos e Pesquisa da Escoliose e Biomecânica, 2004.


 

Obs.:
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- Publicado em 24/10/05

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