O conhecimento das fraturas do
fêmur são imprescindíveis ao fisioterapeuta pois com ele o mesmo se torna apto a
ministrar o tratamento de forma adequada visando uma recuperação rápida e
eficiente do paciente.
Existem diferentes tipos de fraturas que podem acometer o fêmur, de onde
destacamos as mais comuns que são: de Cabeça (fig.1), de Colo (fig.1 – metade
inferior), Diáfise femural (fig. 2), Fratura Intertrocantérica (fig.3) e Fratura
subtrocantérica (fig.4).
Para compreendermos melhor os tipos de fraturas, devemos conhecer a anatomia da
região, neste caso, o fêmur.
O fêmur é o osso mais longo, mas também o mais pesado do corpo humano. Ele é um
osso tubular que se estende do quadril até a proximidade distal do joelho. O
fêmur é constituído de três partes distintas: o corpo ou diáfise e duas
epífises, proximais e distais. A extremidade proximal consiste na cabeça do
fêmur, trocânter maior e menor. Já extremidade distal é composta pelo epicôndilo
lateral e medial, côndilo medial e lateral, fossa intercondilar e face patelar.
Além disso, o fêmur é reforçado posteriormente pela linha áspera, que
contrabalança as grandes forças de flexão ântero-posterior.
Muitos músculos atuam no fêmur como: glúteos (máximo, médio e mínimo), adutores
(magno, curto e longo), vastos (intermédio, lateral e medial), iliopsoas, cabeça
curta do bíceps e as cabeças mediais e laterais do gastrocnêmio. Estes músculos
tendem a causar deformidades em caso de fraturas.
O suprimento sangüíneo de um osso longo usualmente entra no osso pelas artérias
metafisárias. Além disso, o fêmur usualmente tem uma artéria nutridora que se
ramifica da artéria profunda da coxa para penetrar na metade superior do córtex
diafisário, perto da linha áspera. Finalmente, arteríolas periósticas entram no
córtex a partir das fixações fasciais e normalmente suprem no terço externo do
córtex.
A artéria femoral superficial e a artéria profunda da coxa rodeiam o fêmur. A
artéria profunda da coxa ramifica-se da artéria femoral principal imediatamente
distal à cabeça femoral e ocorre distalmente ao longo da face posterior do
fêmur. As artérias perfurantes podem ser danificadas pela fratura da diáfise
femoral.
O nervo ciático e o nervo femoral passam pela coxa, sendo o nervo ciático
localizado na coxa posterior e o nervo femoral entra sob o ligamento inguinal
suprimindo o músculo quadríceps da coxa. Estes nervos são incomumente lesionados
por fraturas de diáfise femoral.
Fisiopatologia:
As fraturas do fêmur ocorrem, em geral, como resultado de acidentes de
automóvel, de motocicleta, quedas de um plano elevado, tiro, esmagamento ou
atropelamento, freqüentemente ocorrem em pacientes politraumatizados, sendo mais
comum em pessoas jovens.
Existem as fraturas patológicas, causada por osteoporose, predominante nos
idosos, onde ocorre a falta de cálcio no osso, levando ao comprometimento da
estrutura óssea, neste caso a fratura pode preceder a queda, já que 24% dos
pacientes queixam-se de dor crescente na virilha antes da perna “ceder”. Esse
tipo de fratura também é muito comum em dependentes funcionais, já que o risco
de queda é alto nesse grupo de pacientes.
A fratura pode ocorrer também devido a uma metástase de carcinoma, provocando
destruição óssea sem reação do periósteo.
Conseqüências negativas:
As fraturas de fêmur podem trazer algumas complicações. Uma delas é a Necrose
avascular, que afeta cerca de 15% do pacientes com fraturas impactadas e não
desviadas, e cerca de 30% dos pacientes com fraturas desviadas. A lesão do
suprimento arterial é causada pelo desvio da fratura impossibilitando que o
sangue passe pela região afetada. Estudos mostraram que a incidência de necrose
avascular é mais alta em adultos jovens com lesões de “alta energia”, indivíduos
com densidade óssea normal tem maior risco de ser acometido por esta
complicação.
Uma necrose avascular ou uma imobilização inadequada também pode levar o
paciente a um quadro de Pseudo-artrose , ou seja, não ocorre a consolidação da
fratura.
Uma Osteoartrose pode ocorrer como uma complicação tardia decorrente da ruptura
das superfícies articulares.
Tratamento Pré-cinético:
- Para Fraturas do Colo e Cabeça do fêmur: O uso de uma modalidade de calor na
região é interessante , porque com a imobilização do fêmur ocorre uma diminuição
da mobilidade devido a perda de espaço intra-articular e a falta de líquido
sinovial. O calor altera as propriedades viscoelásticas da articulação, tornando
a cápsula articular mais extensível, e diminuindo a viscosidade do líquido
sinovial. Mas é conta indicado em casos de redução cruenta, pois os parafusos e
pinos iriam aquecer mais rapidamente podendo provocar queimaduras internas no
paciente.
- Para Fraturas Intertrocantéricas, Subtrocantéricas e da Diáfise do fêmur: Em
pacientes jovens cuja redução da fratura não tenha sido feita com pinos ou
placas pode se usar o ultra-som para relaxar a musculatura, diminuindo a dor,
além de aumentar o fluxo sangüíneo e o metabolismo da células da região,
acelerando a cicatrização interna e absorção de cálcio.
Caso o paciente tenha pinos ou placas não dever usar ultra-som, pois causa
queimaduras internas devido ao aquecimento do metal.
Em idosos, o ultra-som deve ser utilizado com cuidado, pois se ele tem
osteoporose não pode usar o ultra-som de freqüência baixa (1MHz), porque é uma
modalidade de calor profundo. Além disso, como é uma onda mecânica pode
comprometer ainda mais a estrutura óssea. Neste caso deve se usar ultra-som de
alta freqüência (3MHz), pois é calor superficial.
Nos casos de cirurgias é aconselhável crioterapia para a absorção do hematoma,
que costuma aparecer no pós-cirúrgico.
Tratamento cinético:
Durante tratamento de pacientes com gesso e acamado trabalhar exercícios
respiratórios, pedir ao paciente que mude de posição na cama para evitar
escaras, exercícios de fortalecimento dos membros superiores como preparo para o
uso de muletas, e do membro não afetado para suportar a carga, pois o membro
lesado não poderá receber carga até a consolidação total da fratura.
Serão realizados exercícios isométricos abdominais e paravertebrais para a
manutenção da estática do tronco, pois estes são os primeiros a hipotrofia em
repouso. Os exercícios isométricos para o quadríceps, evitando também hipotrofia
muscular.
No membro afetado, os exercícios isométricos diminuíram o perigo de rigidez do
joelho, devido ao aumento de irrigação na área, auxiliando a formação do calo
ósseo.
É importante o exercício ativo no pé da extremidade afetada, com dorsoflexão com
ou sem resistência, para manutenção da tônus muscular.
Os músculos isquiostibiais e os glúteos são trabalhados com exercícios
isotônicos com flexão e extensão do quadril e joelho para fortalece-los,
permitindo a deambulação. O quadríceps também será fortalecidos com esses
exercícios. Os movimentos de rotação deveram ser evitados se a fratura não
estiver consolidada.
Após a imobilização, será necessário massagem para diminuição de edema
pós-imobilização e mobilização manual passiva analítica específica para aumentar
o arco de movimento. Será necessário massagem tipo amassamento para aumentar a
irrigação muscular auxiliando nos trabalhos de fortalecimento.
Serão fortalecidos principalmente os glúteos, quadríceps, os isquiostibiais,
tríceps e vasto que são importantes para a marcha. O fortalecimento global de
toda extremidade, utilizando a técnica de Kabat, só será realizada após
consolidação da fratura, pois realiza rotações que no caso de uma fratura não
consolidada pode levar a uma nova fratura no local.
Em caso de paciente com tração suspensa, faz-se os procedimentos anteriores,
acrescentando massagem circulatória ampla no membro afetado sem no entanto se
aproximar da fratura, mobilizações ativas com amplitudes escassas em flexão e
extensão do quadril e joelho, não movimentando o local da fratura, além de
resistência leve.
Após a mobilização, reeducação do quadril e do joelho, verticalização
progressiva e marchar sem apoio. Depois da consolidação, reinciação de carga
progressiva e reeducação do membro inferior.
No caso, de cirurgia será necessário diminuição do edema pós-traumático e
pós-cirúrgico, exercícios ativos para a extremidade sã, além de exercícios
isométricos do quadríceps de ambas as extremidades, para ganhar força muscular.
Para facilitar o inicio do trabalho muscular, serão feitos exercício na
extremidade sã provocando atividade reflexa da extremidade afetada.
O inicio da deambulação dependerá da potência do quadríceps, e com o peso total,
só depois da consolidação óssea.
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