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INTRODUÇÃO
A classificação das fraturas femorais tem utilidade na determinação do tratamento e prognóstico. Esta classificação se baseia na localização e no padrão da fratura, e considera todas as fraturas ocorrentes no âmbito do espaço transepicondiliano do joelho. As fraturas do tipo A envolvem a diáfise distal apenas com graus variáveis de cominuição. As fraturas do tipo B são fraturas condilianas; o tipo B1 é uma divisão sagital do côndilo lateral, o tipo B2 é uma divisão sagital do côndilo medial, o tipo B3 é uma fratura no plano coronal. As fraturas do tipo C são fraturas condilianas em T e em Y; as fraturas do tipo C1 não apresentam cominuição, as fraturas do tipo C2 apresentam uma fratura diafisária cominutiva com dois fragmentos articulares principais, e as fraturas do tipo C3 apresentam uma cominuição intra-articular.
Fraturas da Diáfise Femoral
O fêmur é o maior osso do corpo e sua diáfise é particularmente forte nos adultos. Freqüentemente as fraturas da diáfise femoral são resultantes de traumas de alta energia, podendo estar associadas a lesões em vários sistemas. Deste modo, é necessário um traumatismo direto violento, tal qual como pode acontecer em um acidente automobilístico, para produzir uma fratura da diáfise femoral. Embora a consolidação da fratura possa ser usualmente conseguida por tratamento fechado, normalmente requer 20 semanas - e algumas vezes mais tempo.
Uma fratura da diáfise femoral num adulto raramente pode ser reduzida e mantida num aparelho de gesso.
Tratamento
Durante o tratamento de emergência dos pacientes que sofreram fratura desviada da diáfise femoral, o membro deve ser imobilizado, não só para avaliar a dor, mas também para impedir lesão futura às partes moles. O choque associado deve ser tratado prontamente.
O tratamento não-operatório tem menos riscos do que o tratamento operatório e é suficiente para a maioria das fraturas da diáfise femoral. A tração é contínua do tipo fixa ou balanceada. Enquanto que as fraturas oblíquas, espirais e cominutiva não necessitam de redução prévia, as fraturas transversas em adultos devem ser inicialmente reduzidas sob anestesia geral, e então ser aplicado o dispositivo de tração para manter a redução. A tração é continuada por aproximadamente 12 semanas durante as quais o paciente é encorajado a exercitar todos os músculos do membro fraturado. Quando a consolidação clínica foi conseguida, evidenciada pela ausência de dor local provocada ao nível da fratura e a ausência de dor ao se aplicarem forças angulatórias, o dispositivo de tração deve ser retirado.
O tratamento operatório incluindo a fixação interna com uma haste intramedular longa é o que melhor se ajusta às fraturas do terço médio da diáfise femoral e é correntemente o método predileto para estas fraturas. Uma vez que há consideráveis riscos - particularmente de infecção - a osteossíntese intramedular não deve ser usada imprecisamente. As circunstâncias seguintes representam indicações definidas para osteossíntese intramedular: (1) falha em se conseguir uma redução aceitável por meios fechados; (2) lesões traumáticas múltiplas associadas; (3) lesão da artéria femoral coexistente necessitando de reparo; (4) paciente idoso par aquém o repouso em cama prolongado é deletério; (5) fraturas patológicas. Mesmo após a osteossíntese intramedular de uma diáfise femoral fraturada, a mobilização em uma espica gessada para quadril é aconselhável por oito semanas pelo menos.
Atualmente, existem várias técnicas para seu tratamento, e o cirurgião ortopédico deve estar ciente das vantagens, desvantagens e limitações de cada uma delas. O tipo e localização da fratura, o grau de cominuição, a idade do paciente são fatores que podem influenciar o método de tratamento.
Os métodos de tratamento possíveis para as fraturas da diáfise femoral são os seguintes:
1. Redução fechada e imobilização em aparelho gessado pelvipodálico
2. Tração esquelética
3. Cast brace femoral
4. Fixação externa
5. Fixação interna
A- Haste intramedular (técnica aberta; técnica fechada).
B- Haste intramedular intertravante
C- Fixação por placa
O fêmur está circundado por músculos poderosos, que exercem forças de angulação sob os fragmentos e, em contraste com seu uso numa criança de pequena estatura, a imobilização por gesso logo após uma fratura do fêmur no adulto comumente leva a deslocamento, angulação e posicionamento inaceitáveis.
Freqüentemente são empregados métodos de tração esquelética como fase preliminar a outros métodos definitivos para o tratamento (por exemplo, antes da aplicação de um cast brace, ou de fixação intramedular fechada). É amplamente utilizado um período de tração preliminar, para a ligeira distração da fratura antes de uma fixação intramedular fechada. Em sua maioria, as fraturas tratadas com técnicas utilizando cast brace são mantidas em tração esquelética durante 2 a 3 semanas, até que o hematoma da fratura comece a organizar-se e que a fratura se torne "pegajosa". Seu uso eliminou muito das desvantagens da imobilização pelo gesso, levando a uma mobilidade muito mais precoce, a uma menor morbidez, a resultados funcionais melhores, e a uma elevada percentagem de consolidações. Entretanto, encurtamento e angulação continuam a ser problemas.
Fixação Externa
Temos uma experiência limitada com o uso da técnica de pinos e gesso. Emprega-se a técnica comumente em pacientes idosos, que, por uma razão ou outra não eram candidatos para a fixação interna, não sendo adequados para a tração esquelética. Dois pinos de Steinmann calibrosos são inseridos proximalmente à fratura e dois distalmente, sendo incorporados num cilindro de gesso de total contato com a coxa. Ocorreu consolidação em todas as fraturas, e o funcionamento do joelho foi bem preservado. Na maioria das fraturas expostas da diáfise femoral, fixadores externos com meios pinos mostraram-se eficazes, especialmente para fraturas intensamente
contamidas.
Fixação interna
Num paciente adulto jovem com uma fratura não cominutiva através da parte mais estreita do canal medular, uma haste intramedular, desde que não ocorram complicações, proporciona o tratamento mais eficiente para esta fratura. Entretanto, as fraturas nos terços proximal ou distal da diáfise, ou as fraturas apresentando cominuição grave, são menos adequadas para este tipo de fixação interna. Assim, a redução aberta e a fixação interna exigem habilidade e treinamento especiais, um conjunto completo de equipamentos e instrumentos, e um paciente informado, ciente da seriedade das complicações que podem ocorrer.
Embora os métodos fechados tenham reduzido o risco de infecção, permaneceram problemas com as fraturas gravemente cominutivas e as fraturas nos terço proximal e distal, quando tratadas com hastes não travadas.Com o progresso da técnica e com a disponibilidade dos intensificadores de imagens, as pinagens fechadas praticamente substituíram a técnica aberta.
Exame radiográfico
O exame radiográfico deve ser sempre usado quando há suspeita de fratura. Embora na grande maioria dos casos, as explorações radiográficas sejam negativas, é um custo que deve se pago para que se esteja seguro de que uma fratura não passe despercebida. A falha do diagnóstico não é somente um problema sério para o paciente, como também é importante do ponto de vista médico-legal.
Técnica radiográfica
A técnica normal é fazer duas projeções em planos que formem um ângulo reto entre si - geralmente antero-posterior e lateral. As radiografias devem sempre incluir uma boa distância de osso acima e abaixo do local suspeito, incluindo a articulação vizinha.
Muitos exemplos podem ser dados para ilustrar o perigo de se fazer somente uma incidência. Se o exame radiográfico é inadequado, o diagnóstico de fratura ou luxação pode passar facilmente despercebido.
Quando uma radiografia mostra evidência, de fratura ou luxação, não deve terminar nesse ponto. As chapas devem ser bem estudadas, e se necessário, novos raios-x devem ser feitos para obter respostas.
Em um certo estágio do tratamento, é necessário se certificar se ocorreu ou não uma união sólida. A decisão é tomada mediante uma combinação de evidência clínica e radiológica.
Complicações
O choque e a embolia gordurosa são complicações precoces das diáfises femorais fraturadas. A complicação tardia mais inconveniente é a rigidez persistente do joelho (que é em larga escala evitável pelos exercícios ativos precoces e continuados); o músculo quadríceps ou a patela podem-se tornar aderentes à extremidade distal do fêmur e necessitar de liberação cirúrgica. A pseudo-artrose na ausência de infecção é rara, mas o retardo de consolidação é uma indicação para enxertia de osso esponjoso autógeno.Forças de rotação e atrito em fraturas do colo do fêmur
A fratura por adução nunca consolidada a não ser que se tome cuidado especial assegurando assim a imobilização rígida. Já a fratura por abdução, quase sempre se consolida sem o auxílio de pino ou qualquer outro dispositivo, freqüentemente ela se consolida sem qualquer tratamento.
A diferença entre essas fraturas, é que quando há desvio em adução, a linha de apoio e de contração muscular é tal que há movimento de atrito entre os fragmentos; enquanto que na fratura por abdução, a força de apoio e de contração muscular impacta um fragmento de encontro ao outro.
Na fratura por abdução, a consolidação se dá cirurgicamente, pois essa fratura não se consolida sozinha, além de não ter mobilidade inerente. A mobilização é feita cirurgicamente.
Consolidação retardada devido à infecção
Podemos dizer que a infecção óssea não é uma causa de pseudoartrose, e sim causada pelo retardamento da consolidação.
Há ocorrência de consolidação rápida em presença de infecção, desde que a imobilização seja feita corretamente. Se ocorrer pseudoartrose, não ocorrerá pela infecção e sim pela imobilização inadequada desde o início, pois se deu prioridade a infecção sacrificando assim a imobilização completamente. Assim é mais fácil de proporcionar inspeções regulares às feridas, curativos freqüentes e irrigação com anti-sépticos. Uma alternativa para isso é a imobilização não ser feita por tanto tempo. O tempo de imobilização nesse caso não seria o tempo suficiente e sim um limite desse tempo. Se a fratura não se consolidar nesse período determinado, presume-se que não se consolidará. Já a imobilização completa é abandonada em favor de um aparelho gessado de marcha.
A osteossíntese na fratura infectada constitui outro fator na gênese da consolidação retardada. A simples presença de uma placa, parafuso ou haste intramedular não agrava a infecção. O metal é inerte, ele interfere no processo de cura natural e a antibioticoterapia geral e local é duvidosa em relação à esterilidade em torno da prótese.
Deve-se tirar a prótese em último caso, pensando na vantagem da preservação da fixação interna para promover a consolidação, contra a necessidade de removê-la a fim de combater a infecção. Deve-se obter um meio termo, e na maior parte dos casos, a prótese deve ser retida até que se tenha obtido estabilidade (não necessariamente a consolidação) no sítio da fratura.
Referências bibliográficas
1. Crensshaw, A. H., 1996, Cirurgia Ortopédica de Campbell: ed. Manole, volume dois, 8° edição.
2. Adams, J. C., 1980, Manual de Fraturas e Lesões Articulares: 6° edição.
3. Watson, J., Wilson, J.N., 1978, Fraturas, Traumatismos das Articulações: 5° edição.
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