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RESUMO:
A patela é vulnerável a dois tipos diferentes de trauma ou lesão:
indireto ou direto, gerando dor local e incapacidade para estender o
joelho. Dentre os recursos para tratamento fisioterápico, a
hidroterapia, através de seus benefícios, nos permite propor um
protocolo de atuação, com exercícios que o paciente se encontra
impossibilitado de realizar no solo, realizando-os sem riscos. O artigo
aborda os tipos de fratura de patela, tratamento médico e a proposta do
protocolo de hidroterapia baseado nas necessidades do paciente portador
de fratura de patela, fundamentado nos princípios físicos da água e os
benefícios que a atividade física realizada em água aquecida pode
proporcionar ao paciente.
PALAVRAS CHAVES: Hidroterapia, fisioterapia, fratura de patela.
PROPOSAL OF PROTOCOL HYDROTHERAPYC IN POSTOPERATIVE OF PATELLA BREAKING
SUMMARY:
Patella is vulnerable the two different types of trauma or injury:
indirect or direct, generating local pain and incapacity to extend the
knee. Inside of the physiotherapyc treatment, the hydrotherapy, through
its benefits, in allows them to consider a protocol of performance with
exercises that the patient if finds disabled to carry through in the
ground, being carried through them without risks. The article approaches
the types of breaking of patella, medical treatment and the proposal of
the protocol of hydrotherapy based on the necessities of the carrying
patient of breaking of patella, based on the physical principles of the
water and the benefits that the carried through physical activity in
warm water, can provide to the patient.
KEY WORDS: Hydroterapy, physiotherapy, breaking of patella.
INTRODUÇÃO:
# JUSTIFICATIVA:
Há inúmeras vantagens da atuação da hidroterapia realizada em
piscina aquecida. Dentre tantas, podemos citar que a mesma permite
movimentos ativos sem a resistência da força de gravidade, permitindo
também a descarga de peso e fortalecimento gradativos e precoce (Caromano
e Candeloro, 2001). Baseado nestas afirmativas, surgiu o interesse em
criar um protocolo para reabilitação de pacientes em pós-operatório de
fratura de patela, tendo em vista que o principal objetivo no tratamento
hidroterápico é resgatar uma melhor funcionalidade da estrutura que
sofreu uma agressão em virtude de intervenção cirúrgica.
# OBJETIVOS:
O objetivo desse artigo é propor um protocolo de intervenção
hidrocinesioterápica para pacientes em pós-operatório de fratura de
patela com o qual, através dos benefícios da hidroterapia, o mesmo
poderá realizar exercícios de reabilitação sem riscos de novas lesões,
visando assim, a reabilitação segura desse paciente, proporcionando uma
melhor qualidade de vida durante o tratamento.
# REVISÃO DE LITERATURA:
- A PATELA:
A patela é parte integrante do aparelho extensor do joelho, funcionando
como uma polia móvel que anterioriza a ação do quadríceps tornando-a
mais eficaz (Camanho, 1996). É ainda o maior e o mais característico dos
ossos sesamóides, que são encontrados adjacentes às articulações.
Localiza-se anteriormente a articulação do joelho e está no interior do
tendão do músculo quadríceps, tendo uma grossa borda superior e uma
porção distal mais ou menos pontiaguda, articulando-se apenas com o
fêmur (Rockwood Jr, 1993).
- CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
A classificação das fraturas dá-se de acordo com o traço de fratura: a
fratura linear é caracterizada por um só traço, a fratura cominutiva por
possuir vários fragmentos, existindo ainda as fraturas sem desvios, onde
os fragmentos ósseos não se separam, e as fraturas com desvios, onde os
fragmentos ósseos estão separados (Brito e Mello Jr, 2002).
- TIPOS DE FRATURA DE PATELA:
A patela é vulnerável a dois tipos inteiramente diferentes de trauma ou
lesão: o tipo indireto, onde as rupturas da expansão do quadríceps ao
nível da patela produzem uma fratura por avulsão transversa da patela; e
o tipo direto (decorrente de impacto local), onde a patela é
forçadamente empurrada contra a extremidade inferior do fêmur e sofre
fratura por esmagamento que, devido à sua posição anterior ao joelho, é
usualmente associada a alguma lesão de pele (Hebert et al, 1998).
*
FRATURAS POR AVULSÃO
Uma contração poderosa e violenta do músculo quadríceps com o joelho
flexionado pode literalmente dilacerar toda expansão quadriceptal
transversalmente, fazendo com que parte desta ruptura ou fratura
transversa por avulsão da patela liberem fragmentos que tendem a se
separar (Gil, 2001).
*
FRATURA COMINUTIVA
Uma queda direta sobre o joelho fletido ou um traumatismo sobre o joelho
fletido oriundo de um objeto (tal como o do painel de um automóvel por
ocasião de uma colisão da cabeça) pode produzir uma fratura mínima e
linear da patela ou pode esmagá-la tão gravemente que a mesma é
literalmente explodida em muitos fragmentos (Gil, 2001).
- QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE PATELA:
No paciente que se submeteu a algum procedimento cirúrgico para
correção da fratura de patela é freqüente se observar a diminuição da
mobilidade articular do joelho, geralmente em decorrência às aderências
fibrosas intra-articulares, com conseqüente diminuição da força muscular
do quadríceps e tônus. A dor localizada principalmente na região da
incisão cirúrgica e em volta da região do joelho como um todo e o edema
são freqüentes no membro inferior cirurgiado por extravasamento de
liquido intersticial ou linfático (Manole et al, 2000).
- ESTATÍSTICAS:
As fraturas de patela correspondem a 1% das lesões esqueléticas,
ocorrendo em indivíduos entre 40 e 50 anos de idade, com uma média de 48
anos; a variação de idade para fratura de patela é de 16 a 82 anos de
idade. Ocorre predominantemente em homens (56%), onde a idade média (42
anos) é inferior a das mulheres (52 anos).
A principal causa é a queda acidental (59%) ou de mesma altura, seguida
pelos acidentes automobilísticos (25 a 35%). As lesões por acidente de
trabalho complementam essa estatística (Insall, 1994).
- TRATAMENTO MÉDICO:
O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas que apresentam desvio
significativo (maior de 4mm) ou desvio na superfície articular maior que
2mm. A via de acesso pode ser longitudinal ou mediana. As cirurgias que
podem ser realizadas são: colocação de fios, pinos, parafusos e retirada
parcial da patela.
Faz-se a osteossíntese por cerclagem orientada por dois fios de
Kirschner colocados paralelos entre si e com o maior eixo da patela. Os
fios devem ser colocados anteriormente, em relação à estrutura da
patela, após a vigorosa redução da superfície articular. Depois do
terceiro dia de pós-operatório, o segmento é o mesmo do tratamento
conservador (Hebert et al, 1998).
Nos casos de cominução de um dos fragmentos, este pode ser retirado e o
aparelho extensor reconstituído com cuidado, reinserindo-se o tendão
patelar ao fragmento restante com pelo menos dois níveis de sutura (Rockwood
Jr, 1993).
- TIPOS DE CONSOLIDAÇÃO
* CONSOLIDAÇÃO PRIMÁRIA
Este tipo de consolidação significa uma cura óssea da fratura sem a
formação de um calo ósseo (Rockwood Jr, 1993).
* CONSOLIDAÇÃO SECUNDÁRIA
Este termo denomina uma consolidação por uma ponte de calo ósseo de um
fragmento ósseo para outro. Numa fase inicial, o calo se forma como um
"calo de fixação". Numa segunda fase, o calo se reestrutura. Este
processo muitas vezes leva anos até seu término e é caracterizado por
aumento de atividade biológica local, que pode ser comprovada pela
cintilografia óssea (Rockwood Jr, 1993).
* IMPORTÂNCIA DOS EXERCICIOS NA CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
Programas aeróbicos, como por exemplo os exercícios destinados à força
muscular, são medidas eficazes para aumentar a densidade dos ossos e
reduzir o ritmo das perdas de tecido ósseo. As forças de compressão que
atuam sobre o osso, provocadas pela sustentação do peso, é um estímulo
indispensável para a remodelagem do osso. A força exercida pelo músculo
que se contrai contra a oposição de resistência produz um estímulo
mecânico sobre o osso, estímulo este semelhante ao que resulta da
sustentação de peso.
É importante diversificar a direção e o tipo de força que aplicamos a
fim de obter o maior proveito possível da mineralização óssea. A
densidade da substância óssea volta ao nível anterior após os exercícios
serem suspensos (Candeloro e Silva, 2003).
- HIDROCINESIOTERAPIA:
* HISTÓRICO
A palavra hidroterapia é derivada das palavras gregas hydor (água) e
therapeia (cura) e é uma modalidade tão antiga quanto à história da
humanidade. Acredita-se que a hidroterapia foi a primeira modalidade
utilizada pela fisiatria (Campion, 2000). Segundo Ruoti (2000) o início
do uso da hidroterapia como terapia, é desconhecido. Desde então, essa
modalidade vem avançando no que se refere a estudos e vem se tornando
bastante popular. Através dos séculos e dos lugares por onde foram
realizadas pesquisas, os tratamentos hidroterápicos vem sendo
reconhecidos por suas técnicas que acentuam a atividade aquática como
parte integral de todo tratamento físico, visando a reabilitação total
do paciente.
* DEFINIÇÃO
Segundo Caromano & Nowotny (2002) a hidroterapia é um dos recursos mais
antigos da fisioterapia, sendo definida como o uso externo da água com o
propósito terapêutico. É um método terapêutico que faz uso da
fisioterapia associando aos princípios físicos da água (Candeloro &
Silva, 2003).
* PRINCIPIOS FÍSICOS DA ÁGUA
Para fazermos o uso da hidroterapia é necessário que os fisioterapeutas
tenham conhecimento das propriedades e características da água, que são:
-Densidade Relativa:
Segundo Pao apud Koury (2000) “A quantidade de massa para unidade de
volume é definida como densidade” ou seja, a relação entre a massa e o
volume de uma substancia (Duffield, 1985).
-Flutuabilidade:
Segundo Bates & Hanson (1998) a flutuabilidade está muito relacionada
com a densidade relativa. É um empuxo de baixo para cima que atua em
sentido oposto à força de gravidade, ou seja, uma tendência de um corpo
imerso em um fluido ser sustentado por uma força ascendente, e tem o
“centro de flutuação” por um ponto pelo qual a força de flutuação atua (Koury,
2000).
Caso as duas forças opostas que atuam no corpo (flutuabilidade e
gravidade) estejam iguais, ou seja, com o corpo em equilíbrio, este não
realizará nenhum movimento. No entanto, no momento em que essas forças
estiverem desalinhadas, diferentes, haverá movimento. Este movimento
ocorrerá sempre em rotação e continua até que as forças novamente se
alinhem (Campion, 2000). Duffield (1985) sugere que a flutuação seja
utilizada para auxiliar um movimento quando o membro é movido no sentido
da superfície da água e, para que um movimento seja resistido, o membro
deve ser movido da superfície da água em sentido à posição vertical.
Essa assistência ou resistência da flutuação pode ser aumentada com o
uso de flutuadores.
Caromano & Nowtny (2002), relataram que um dos fatores para a flutuação
é a proporção de imersão deste corpo na água. Considerando a densidade
relativa do corpo em aproximadamente 0,95, ele flutuará, no entanto 95%
dele estará submerso, e apenas 0,5 emerso. Caso a porção emersa exceda
5% a grande quantidade de água deslocada pelo resto do corpo será
insuficiente para a sustentação do peso deste, e ocorrerá o afundamento
de pelve e membros inferiores (No caso de o corpo estar com os membros
superiores acima do nível da água).
-Pressão Hidrostática:
A Lei de Pascal descreve que a pressão de um líquido é exercida
igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo em qualquer
nível em direção horizontal, quando este se encontra submerso e em
repouso, a uma determinada profundidade, sendo diretamente proporcional
à densidade do fluido e sua profundidade (Duffield, 1985; Campion, 2000;
Bates & Hanson, 1998).
-Tensão Superficial:
A Tensão Superficial (TS) é descrita por Bates & Hanson (1998) como a
força de atração entre duas moléculas da superfície de um fluido. Em
1985, Duffield relatou que a TS ocorre provavelmente pela coesão entre
as moléculas e que se manifesta como uma “pele” elástica localizada na
superfície da água. Atua com o uma resistência ao movimento no caso de
um movimento ser realizado e um dos membros “quebrar” a superfície da
água, no entanto o efeito é leve e de valor apenas se os músculos forem
pequenos ou fracos.
-Viscosidade:
Propriedade importante que afeta o movimento na água, definida como a
fricção entre as moléculas do fluido, uma resistência do fluido ao
deslocamento, ou seja, diretamente proporcional à resistência. A
viscosidade em meios líquidos deve-se principalmente à coesão entre as
moléculas. A viscosidade também é alterada pela temperatura: quanto
maior a temperatura, menor a viscosidade, pois as moléculas estarão mais
afastadas (Koury, 2000; Bates & Hanson, 1998).
-Turbulência:
A turbulência ocorre em um movimento desordenado das moléculas do
fluido, causando redemoinhos e reduzindo a pressão. Ou seja, ocorre
quando um objeto atinge uma velocidade que ultrapassa a velocidade
critica e provoca um movimento irregular do liquido (Caromano & Nowotny,
2002; Candeloro & Silva, 2003).
# BENEFICIOS:
Segundo Bates & Hanson (1998) os exercícios em água aquecida promovem
inúmeros benefícios tais como o relaxamento muscular, redução da
sensibilidade à dor e redução de espasmos musculares. Além disso,
facilita movimentos articulares através da diminuição da força de
gravidade, o que é importante durante o treino de marcha; melhora da
circulação periférica e da consciência corporal, do equilíbrio e
autoconfiança que o paciente necessita.
* CONTRA INDICAÇÕES NA HIDRO
Para a realização de um tratamento hidroterápico é necessário
desenvolver uma série de precauções, determinando assim quais são as
contra indicações absolutas e relativas. Dentre elas, devemos
considerar: Infecções cutâneas, alterações renais ou esfincterianas,
cardiopatias agudas, sensibilidade comprovada ao cloro, hiper ou
hipotensão sem controle, febre, úlceras e labirintite aguda (Bates e
Hanson, 1998; Candeloro & Silva, 2003).
- MÉTODO:
Pesquisa de revisão bibliográfica com analise de conteúdo.
Os dados dessa pesquisa serão colhidos através de pesquisa em revisão
bibliográfica, artigos, publicações e Internet. Após seleção, os dados
serão analisados, interpretados e fichados, sendo posteriormente
elaborada a redação do artigo.
- PROPOSTA DE PROTOCOLO HIDROCINESIOTERÁPÊUTICO
EM PÓS-OPERATÓRIO DE FRATURA DE PATELA:
O protocolo tem por objetivos: recuperar a mobilidade da articulação do
joelho, ganhar força muscular de quadríceps e tônus muscular, debelar a
dor e o edema na região do joelho, prevenir deformidades, aderência
cicatricial e complicações no pós-operatório de fratura de patela, bem
como treinar a propriocepção, a marcha, o equilíbrio, coordenação e
autoconfiança.
A proposta do protocolo de reabilitação na hidrocinesioterapia de
pacientes submetidos à cirurgia de fratura de patela tem início a partir
do 15º dia de pós-operatório (PO), já que é o período onde a
cicatrização encontra-se satisfatória e haverá a retirada dos pontos.
3º a 4º semana (Retirada dos pontos e
cicatrização da incisão cirúrgica):
- Deambulação lenta com carga total a altura do processo xifóide (28% do
peso corporal), caminhada com elevação bilateral nas pontas dos pés,
balanceio bilateral sobre os calcanhares, passada lateral (sem cruzar as
pernas), caminhada para trás;
- Alongamento dos músculos ísquios tibiais, quadríceps, tríceps sural,
adutores e abdutores do quadril com auxilio de flutuadores do tipo
macarrão;
- Exercícios livres de flexo-extensão de joelho e quadril, adução e
abdução do quadril, dorsiflexão e flexão plantar;
- Massagem de fricção ao redor da cicatriz cirúrgica.
4º a 5º semana:
Além dos itens propostos anteriormente, serão acrescidos os seguintes
procedimentos:
- Deambulação moderada com tríplice flexão de MMII;
- Exercícios com uso de caneleiras com resistência de 1Kg para
movimentos de flexo-extensão de joelho e quadril, abdução e adução de
quadril;
- Exercícios com uso de palmares de resistência para dorsiflexão e
flexão plantar.
5º a 6º semana:
Idem anterior acrescido de:
- Alongamento ativo com thera-band;
- Exercício na bicicleta subaquática.
6º a 7º semana:
Idem anterior acrescido de:
- Exercícios no hidro step;
7º a 8º semana:
- Agachamento bilateral;
- Pernadas de crawl e peito.
8º a 9º semana:
- Corridas multidirecionais e trotes;
- Exercício de polichinelo;
- Pernadas com nadadeiras.
9º a 10º semana:
- Exercícios com saltos, pulos e chutes;
- Agachamento unilateral;
- Exercícios de propriocepção utilizando uma prancha no fundo da piscina
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Para um programa de hidroterapia visando reabilitação de pacientes em
pós-operatório de fratura de patela ter resultado satisfatório é preciso
comentar sobre algumas considerações a respeito do protocolo adotado,
dentre as quais podemos citar:
- Os alongamentos e fortalecimentos serão realizados de acordo com
quadro de encurtamento e fraqueza muscular do paciente em questão;
- A duração da sessão hidroterapêutica será de 50 minutos, podendo
evoluir para 60 minutos, e passando de 3x/ semana para diariamente;
- As fases poderão ser antecipadas ou adiadas, de acordo com a
freqüência e evolução de cada paciente;
- Se necessário, será realizado relaxamento global ao fim da sessão;
- Nem todos os exercícios correspondentes a cada fase precisam ser
executados em uma mesma sessão;
Com isso, esperamos ter cooperado ou contribuido com a comunidade
cientifica, em particular com a área da fisioterapia, sugerimos ainda a
aplicação desse protocolo para confirmação de sua eficácia ou eficiência
e futura validação e nos colocamos ao dispor para qualquer dúvida e/ou
sugestão a respeito da proposta do protocolo.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
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Paulo: Ed. Manole, 1998.
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