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RESUMO
Este trabalho consiste de uma revisão bibliográfica sobre lesão do ligamento
cruzado anterior e seu tratamento fisioterapêutico.
O joelho é a maior articulação do corpo, estando bastante susceptível a lesões,
o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior.
A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com
este tipo de lesão, submetido ou não a cirurgias. Baseia na utilização técnicas
como cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas
para este tipo de lesão.
Procurou-se através desta revisão bibliográfica, uma melhor compreensão das
estruturas que compõem a articulação do joelho, e das suas funções, sendo dado
ênfase às lesões e tratamentos do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os
métodos indicados pelos autores pesquisados, formando uma revisão atualizada
sobre os tratamentos a serem seguidos.
1 - INTRODUÇÃO
O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando
localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial.
Durante a flexão o feixe ântero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral
relaxa sendo que esse processo é invertido durante a extensão. Com a ruptura do
ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a este ligamento.
A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de
instabilidade do joelho impõe uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma
vez que esta lesão pode trazer conseqüências desagradáveis para as atividades da
vida diária (ARAÚJO, 2003).
Baseados no fato de que a maioria dos pacientes portadores de lesão do ligamento
cruzado anterior necessita de reabilitação, e sabendo-se que a fisioterapia tem
atuado cada vez mais nesta área, é necessário que o profissional da fisioterapia
saiba como atuar, auxiliando na reabilitação destes pacientes.
O propósito deste trabalho é de estudar as características anâtomo-patológicas
dos pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior, descrevendo os
tratamentos fisioterapêuticos utilizados no período de reabilitação.
A elaboração desta pesquisa surgiu do interesse em aprender mais sobre a atuação
da fisioterapia nesta área, evidenciando as repercussões desses procedimentos em
lesões com ou sem indicações cirúrgicas.
2 - REVISÃO DE LITERATURA
2. 1 - ANATOMIA DO JOELHO
Segundo DÂNGELO & FATTINI (2000), a articulação do joelho, é considerada uma das
maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do
tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de
rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fêmur, tíbia, patela
(osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos
diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas
extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial.
Para SPENCE (1991), a articulação do joelho é complicada e fácil de ser
lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação
condilar sendo que sua superfície no côndilo medial femural é mais larga na
parte anterior e menos encurvada do que a superfície do côndilo femural lateral,
por esta diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do
côndilo medial do fêmur sobre a tíbia, também chamado translação.
2.1.1 - Cápsula articular
Para DÂNGELO & FATTINI (2000) a cápsula articular é delgada, membranosa em sua
parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do
quadríceps, patela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na
superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos
côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade
da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face
anterior do fêmur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou
isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular
apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada
constituindo o ligamento arqueado.
Conforme WEINSTEIN et al.(2000), os tecidos fibrosos densos ( tendão, ligamento
e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do
sistema musculoesquelético, eles se diferem em forma local, estrutura,
composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência à cargas.
Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula
articular estabiliza a articulação entre o osso adjacente e permitem a direção
do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afeta podem desestabilizar a
articulação e levar a perda da função.
2.1.2 - Estrutura extracapsular e intracapsulares
De acordo com DÂNGELO & FATTINI (2000), os ligamentos extracapsulares são os
ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se
origina no epicôndilo medial do fêmur e se insere na face ântero medial da
tíbia, e sua superfície profunda esta contactada a cápsula articular e menisco
medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fêmur
estendendo-se até a cabeça da fíbula.
As estruturas intracapsulares são: os meniscos lateral e medial que são
estruturas cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais
espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções
anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são
responsáveis pela estabilidade do joelho (DÂNGELO & FATTINI, 2000).
Segundo ROCKWOOD et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por
Galeno em 170 d.C., não sendo descrita sua função. O primeiro registro sobre uma
ruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrição inicial da tríade
de lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral
medial, contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos
cruzados. O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento
e 10 mm de largura, originando-se na face póstero – medial do côndilo femoral
lateral, inserindo-se na interespinha da tíbia, a maior parte do seu suprimento
sangüíneo é dado pela artéria genicular média e sua inervação é feita pelo nervo
tibial (ROCKWOOD et al., 1994).
Segundo DÂNGELO & FATTINI (2000), eles se estendem da fossa intercondilar do
fêmur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior a eminência intercondilar.
Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo
estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira o ligamento cruzado
anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o
ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia para
frente.
Para SPENCE (1991), os ligamentos cruzados recebem esta denominação pelo trajeto
onde um cruza com o outro, por causa de suas estruturas pelos quais realizam
muitas funções; quando o joelho está em extensão o ligamento cruzado anterior é
esticado prevenindo a hiperextensão, estando o joelho flexionado, o ligamento
cruzado posterior é esticado prevenindo o deslizamento posterior da tíbia.
Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o ligamento cruzado anterior é a principal
estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes
ântero medial e póstero lateral, o feixe ântero medial estende e o
póstero-lateral encurta durante a flexão.
AMATUZZI et al. (1992), referem em seus estudos que durante a flexão o ligamento
cruzado anterior enrola-se sobre o ligamento cruzado posterior, a inserção
tibial do ligamento cruzado anterior encontra-se à frente do eixo de flexão do
joelho estando as demais inserções posteriores a este eixo. A porção
ântero-medial do ligamento cruzado anterior tensiona-se desde os primeiros graus
de flexão, enquanto a porção anterior do ligamento cruzado posterior faz a
partir de 30 graus de flexão. O ligamento cruzado anterior tem função de
estabilizar tíbia anteriormente, principalmente quando o joelho se encontra em
extensão, e o ligamento cruzado posterior tem a função de estabilizar a tíbia
posteriormente, quando o joelho se encontra em flexão.
Conforme CAMANHO (1996), O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura
que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorização da tíbia
em relação ao fêmur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por
lesões nas fibras deste ligamento.
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| Figura 1 - Anatomia
do joelho (NABARRETE, 2003). |
2.2 - BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO
ROCKWOOD et al. (1994) citando Noyes, inúmeros testes descritos relatam que o
ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso
antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, já em
atividades normais é exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA
pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma
redução com o aumento da idade.
Para AMATUZZI et al. (1992), na avaliação clínica alguns aspectos devem ser
levados em consideração, pois muitas vezes uma lesão leve para um esportista
pode torná-lo incapaz de realizar suas atividades se não tratada, já para um
individuo de vida sedentária uma lesão moderada pode ser solucionada com um
tratamento conservador.
Segundo ROCKWOOD et al. (1994), as lesões do LCA ocorrem geralmente por
mecanismos onde o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma
ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e
alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a lesão é dada
por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos
e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação
externa e hiperextensão.
Conforme WEINSTEIN et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a
partir de uma torção valga e rotação de joelho estando o pé firme no chão
(exercício de cadeia cinética fechada).
Para AMATUZZI et al. (1992), a pequena frouxidão provocada por uma insuficiência
do ligamento cruzado anterior poderá determinar no joelho dos esportistas, a
necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário
diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de
risco e procurar, na escolha correta de uma conduta terapêutica, aquela mais
adequada para o paciente.
Para LOUDON et al. (1999), a laceração do ligamento cruzado anterior ocorre por
um trauma súbito com rotação do pivô, recurvamento e desaceleração brusca do
movimento.
O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo
no chão, onde freqüentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e
mediais, ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (CAMANHO,
1996).
Para NABARRETE (2003), as lesões do ligamento cruzado anterior podem ser
graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade
local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo
moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de
instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do
ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras
ligamentares.
2.3 - PRINCÍPIOS PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA
Conforme FATARELLI (2003), o ligamento cruzado anterior é um ligamento
resistente podendo ocorrer lesões por vários fatores. A ruptura deste ligamento
ocasiona respostas neuromusculares e biomecânicas complexas. A variabilidade dos
indivíduos não é apenas anatomo-fisiológica, mas também pode ser causada por
agentes da própria lesão e pela sua extensão.
O mesmo autor ainda cita que o primeiro princípio para estabelecer o programa
fisioterapêutico é realizar uma avaliação individual considerando os dados
coletados durante a
anamnese e testes específicos e complementares da clinica médica e
fisioterapêutica.
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| Figura 2 -
Posicionamento do ligamento cruzado anterior (CASTRO 2003) |
2.3.1 - Exame físico
Para FATARELLI (2003), o exame físico deve evidenciar a presença de edemas,
hipertrofia do quadríceps, cicatrizes de traumas ou cirurgias anteriores e ainda
alterações na marcha e limitação de movimento, característica típica nas lesões
do joelho. Na palpação pode estar presente a dor, edema, anormalidades na
superfície articula e crepitações, sendo estes fatores informações importantes
para um inicio correto de tratamento. Pode ocorrer ainda limitação da mobilidade
articular, principalmente devido à dor e ao espasmo, debilidade muscular,
rigidez, contratura e bloqueio articular. O movimento passivo pode apresentar-se
diminuído por algumas das razões citadas acima ou ainda pela frouxidão ou
ruptura ligamentar, podendo assim, haver presença de híperextensão, que deve ser
investigada bilateralmente para distinguir se há um aumento da rotação, no
sentido anterior em relação ao fêmur, ou se há um componente genético.
2.3.2 - Anamnese
Deve inicialmente ser investigado sobre o movimento que causou a lesão, onde o
paciente explicará na anamnese como foi o ocorrido. O aumento de volume na
articulação (edema) também deve ser investigado, se não for evidente pode ser
característica de um não extravasamento deste líquido. É importante lembrar que
a presença da hemartrose aguda é indicadora de lesão do LCA, podendo ser
confirmada por exames complementares. (ROCKWOOD et al. 1994).
A dor pode ser intensa e duradoura, mínima passageira ou estar entre os dois
extremos. Sendo descrita como dor localizada profundamente na articulação,
podendo estar sem localização específica, freqüentemente é localizada na parte
anterior ou lateralmente. Sendo a pontada intensa. A dor pode se tornar leve e
constante ou desaparecer completamente, (GARRICK & WEBB, 2001).
De acordo com SNIDER (2000), um terço dos pacientes relatam estalos no momento
da lesão, o derrame articular pode ocorrer com rapidez posteriormente à lesão, a
maioria dos pacientes apresenta dor ao realizar movimentos e dificuldade na
deambulação, em um estágio mais tardio pode ocorrer falseios seguidos de dor e
edema, que podem se tornar reptitivos.
Segundo AMATUZZI et al (1992), a hemartrose pode ser provocada por uma lesão do
ligamentos cruzado anterior.
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| Figura 3 – Fibras do
ligamento cruzado anterior lesionadas (www.grupodojoelho.com.br, 2003). |
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| Figura 4 –
anatomia do ligamento cruzado anterior juntamente com os meniscos
|
| (http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID=374&topcategory=Spanish,
2003). |
2.4 - EVOLUÇÃO E EXAME CLÍNICO
Como apresentado por HOPPENFELD (2001), a inspeção visual deve ser iniciada
assim que o paciente chegar para ser avaliado. Deve-se realizar uma análise
cinésiológica da marcha em todos as suas fases e observar as alterações e
observar como o paciente deambula, se este apresenta todas as fases da marcha
integras, pedir para o paciente se despir acompanhando cuidadosamente cada etapa
feita pelo paciente na tentativa de detectar a utilização movimentos anormais,
para compensar qualquer tipo de dor ou rigidez. Deve ser investigada a presença
de edema, simetria de todos os músculos, verificando se não há existência de
hipotrofias, e anormalidades na angulação denominadas de joelho em valgo, varo e
recurvato.
Para CAMANHO (1996), a inspeção visual estática nos direciona para achados de
desalinhamento dos membros, alterações no contorno do joelho, presença de
edemas, equimoses, escoriações e qual carga que este membro esta submetido no
momento, dificilmente se encontrará limitação da flexão e extensão, exceto
quando esta vem acompanhada de dor. Já na inspeção dinâmica deve-se observar
como se encontram a marcha deste paciente, a presença de bloqueios
intra-articulares e a movimentação de flexão e extensão do joelho.
Segundo FATARELLI (2003) no que diz respeito aos sinais e sintomas da lesão do
ligamento cruzado anterior demonstra que na maioria das vezes eles são
característicos como dor até 24hs, edema de imediato ou até uma hora após a
lesão inicial, estalido no momento da lesão, limitação da ADM e dificuldade para
realizar outros tipos de atividades. Porém com a melhora do quadro o paciente
pode voltar as atividades da vida diária, podendo apresentar recidivas,
habitualmente apresentadas em lesões ligamentares crônicas. Normalmente as
lesões crônicas são descritas por falseios articulares, tendo como principal
problema o comprometimento de outras estruturas não atingidas pela lesão
inicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do
quadro e relatar dificuldades em suas AVDs.
2.5 - PALPAÇÃO ÓSSEA
Deve ser realizada com o paciente sentado na borda da maca, posição esta mais
eficaz para a avaliação, o avaliador pode usar suas pernas para fixar as pernas
do paciente, no caso do paciente impossibilitado de se sentar, deita-lo em
decúbito dorsal com o joelho fletido a 90 graus. A articulação deve ser
examinada em flexão, pois desta maneira a pele se adere melhor aos ossos
tornando os contornos mais nítidos estando os músculos, tendões e ligamentos em
torno do joelho relaxados durante a flexão. A orientação durante a palpação é
dada pelo posicionamento correto das mãos do examinador, bem como um bom
conhecimento na parte anatômica a ser examinada, (HOPPENFELD, 2001).
Para CAMANHO (1996), a palpação deve ser feita de maneira detalhada em todas
estruturas do joelho incluindo ligamentos e linhas articulares trazendo desta
forma informações importantes sobre a lesão, deve-se descartar ainda qualquer
tipo de luxação ou subluxação da patela e instabilidade femoropatelar, para que
o diagnóstico seja mais preciso.
De acordo com HOPPENFELD (2001), deve se palpar na face medial a linha entre o
fêmur e a tíbia, o platô tibial medial, o tubérculo tibial até a saliência do
platô, côndilo femoral medial, tubérculo adutor localizado entre o músculo vasto
medial e tendinosos da coxa. Na face lateral palpa-se a proeminência óssea da
face lateral que são: platô tibial lateral, tubérculo lateral, côndilo femoral
lateral que possui grande parte recoberta pela patela, cabeça da fíbula no mesmo
nível que o tubérculo tibial, sulco troclear responsável pelo deslizamento da
patela e a própria patela que é facilmente palpada quando o joelho esta em
extensão.
2.6 - PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES
HOPPENFELD (2001) observa que na face anterior deve ser examinada a integridade
do quadríceps, tendão infrapatelar, bolsa infrapatelar superficial, bolsa
pré-patelar, bolsa pés anserine (pata de ganso). Na face medial deve ser
verificados a integridade do menisco medial, ligamento colateral medial, músculo
sartório, grácil e semitendinoso. Já na face lateral as estruturas a serem
examinadas são: menisco lateral, ligamento colateral lateral, ligamento
tibiofibular ântero superior, tendão do bíceps femoral, trato iliotibial e nervo
fibular comum. Por fim, na face posterior são verificados a fossa poplítea,
nervo tibial posterior, veia poplítea, artéria poplítea e o músculo
gastrocnêmico.
2.7 - TESTES ESPECIAIS
De acordo com HOPPENFELD (2001), para se testar a instabilidade do joelho e
integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito
dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta
deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser
posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas
articulares (medial e lateral), os outros dedos apóiam-se nas inserções dos
tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar
demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no
ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste de gaveta.
Para CIPRIANO (1999), o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente
em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o
fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia
exercendo uma tração no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado
determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão.
Segundo GARRICK et al. (2001), o teste que nos dá a maior certeza de uma lesão
no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do
teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho, neste deve estar com a
flexão entre 20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o
deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia, devendo ser considerado
durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser
muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento
cruzado anterior.
Os mesmos autores nos dizem ainda que o primeiro joelho a ser examinado deve ser
o não lesionado, par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de
deslocamento da articulação deste paciente.
De acordo com SNIDER (2000), o teste de Lachman pode ser feito de uma
maneira alternativa, o paciente deve estar decúbito dorsal com a perna fletida
de 15 graus a 20 graus o examinador deve colocar seu joelho embaixo do joelho do
paciente pressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fêmur. Com
a outra mão deve se envolver a parte proximal da tíbia, que será tracionada no
sentido anterior, este método é muito utilizado quando a perna do paciente for
volumosa, pois da uma maior segurança para o fisioterapeuta na hora de
examina-la. Se ocorrer o deslizamento anterior da tíbia o resultado do teste é
considerado positivo.
Para CIPRIANO (1999), no teste de Lachman o paciente deve estar em
decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma
mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior, os
sinais positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre
o fêmur. É um teste mais confortável, pois o paciente estará com o joelho semi
fletido o que evitará espasmos na musculatura durante a realização do teste.
Segundo ROCKWOOD et al. (1994), o teste de MacIntosh, nos evidência a
mudança e eixo do joelho, fato este que muitas vezes é descrito pelo paciente
durante a anamnese. Este teste é realizado com o joelho em extensão e estresse
em valgo, é realizado com uma mão no joelho e a outra no tornozelo, deve-se
durante o teste flexionar o joelho, o sinal a ser mostrado pelo joelho lesionado
é o de luxação do platô tibial para frente quando a flexão estiver em cerca de
20 graus a 40 graus.
Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o teste do deslocamento do pivô (pivot
shift) demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia
com a flexão e extensão do joelho de 10 graus a 40 graus, em decorrência de
ruptura do ligamento cruzado anterior.
Para LOUDON et al. (1999), o teste de desvio do pivô, o paciente deve
permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus
com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do
paciente com uma mão, enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da
fíbula, deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho, enquanto é mantida
uma rotação interna da tíbia, os achados positivos são que em aproximadamente 30
graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo.
Os mesmos autores ainda, nos descrevem o teste da instabilidade rotatória
ântero-lateral, este é uma modificação do teste de MacIntosh, que geralmente
é usado para pacientes com pernas mais pesadas ou com dificuldade de ficarem
relaxados durante a avaliação, neste teste o paciente deve rolar por sobre o
lado íntegro com o lado medial do pé repousando sobre a mesa de exame e a pelve
rodada aproximadamente 30 graus posteriormente. O joelho está, portanto rodado
internamente e em extensão. Quando ele for flexionado passivamente, será obtida
a redução sugerida por MacIntosh a 20 graus a 40 graus.
Segundo ROCKWOOD et al. (1994), existe ainda o teste de Losee que é feito
pelo fisioterapeuta segurando com uma mão o pé da perna lesionada e com a outra
mão deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabeça da
fíbula. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus, durante o
teste a perna deve ser estendida e o pé rodado internamente, criando assim um
valgismo que ira empurrar a cabeça da fíbula anteriormente, podemos então sentir
o platô tibial subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo.
Conforme CIPRIANO (1999), no teste de Losee o paciente deve estar em
decúbito dorsal o fisioterapeuta deve segurar a perna do paciente com uma mão
realizando rotação externa flexionando-a no sentido do abdômen até 30 graus, com
a mão oposta segurar o joelho estando o polegar atrás da cabeça da fíbula e seus
dedos em cima da patela, será então realizado o estresse em valgo e uma pressão
para frente ao mesmo tempo em que o joelho é estendido. O teste estará positivo
quando o fisioterapeuta sentir a subluxação anterior da tíbia.
De acordo com HOPPENFELD (2001), os teste para verificação de grandes e
pequenos derrames articulares. O teste para grandes derrames deve ser feito
quando a uma suspeita da presença de grande quantidade de líquido, deve se
estender a perna do paciente fazendo com que ele relaxe a musculatura
principalmente de quadríceps, logo a seguir deve-se empurrar a paleta para o
interior do sulco troclear e soltá-la rapidamente, a confirmação da existência
de líquido se dá pela força feita exercida dentro da articulação pela
movimentação deste fluido para as laterais. Já no teste para derrames menores,
não há existência de liquido suficiente para deslocando a patela, sendo assim o
teste deve ser realizado com a perna do paciente estendida e forçar a passagem
do fluido contido no espaço suprapatelar, na face lateral e medial do joelho,
quando o fluido estiver sendo forçado, deve-se percutir suavemente para ter a
confirmação da presença de liquido nas faces laterais e mediais do joelho.
Para SNIDER (2000), o teste de sinal de calombo demonstra o excesso de
líquido articular, este teste localiza pequenos derrames intra-articulares, deve
ser realizado com o joelho em extensão e repouso sobre a maca, deve –se deslizar
a mão para cima, movimentando o líquido articular ao longo da área medial à
patela, em seguida deve-se deslizar o líquido para baixo na parte medial do
joelho, o excesso de líquido criará um calombo que pode ser verificado.
Segundo SNIDER (2000), o teste de joelho lateral é realizado com o
paciente em decúbito dorsal com o joelho estendido, se o paciente apresentar
incapacidade de estender totalmente o joelho no lado com lesão é indicador de
lesão de ligamento cruzado anterior.
Para CIPRIANO (1999), teste de Slocum o paciente deve estar em decúbito
dorsal com o pé sobre a maca em rotação interna de 30 graus, o fisioterapeuta
estabiliza o pé do paciente e com suas mãos exerce uma pressão no sentido
anterior, é semelhante ao teste de gaveta sendo sinal positivo de deslocamento
da tíbia no sentido anterior.
O mesmo autor cita o teste de esforço em abdução, o paciente deve estar na
posição decúbito dorsal, o fisioterapeuta deve efetuar o teste em extensão, a
perna deve ser puxada lateralmente, se houver o afastamento entre a tíbia e o
fêmur é indicio de lesão.
2.8 - EXAMES COMPLEMENTARES
Conforme FATARELLI (2003), exames como radiografia e ressonância magnética
auxiliam na comprovação de lesão ou fraturas do joelho e ainda na reconstrução
ligamentar analisando os pontos de fixações corretos para o enxerto. As imagens
apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do
ligamento cruzado anterior por ser um exame fidedigno além de não ser invasivo,
confirmando assim a lesão ligamentar.
2.8.1 - Ressonância Magnética
De acordo com ROCKWOOD et al.(1994), ressonância magnética tem auxiliado na
avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado
anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. Para
se considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e
sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a
estrutura ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos pode ser
acompanhado o trajeto para verificação da integridade do mesmo.
Segundo GARRICK et al.(2001), a ressonância permite a visualização do ligamento,
porém uma avaliação feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz
para a avaliação da estrutura funcional do joelho. Sendo assim a ressonância
magnética não é um exame rotineiramente solicitado. A Ressonância magnética é um
teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.
Para CAMANHO (1996), é um exame importante para avaliar lesões ligamentares,
apresenta poucas falhas sendo estas somente em lesões parciais. Nos fornece
diagnósticos mais precisos sobre o local da lesão, presença de fragmentos e pode
nos conduzir a avaliação sobre possíveis seqüelas.
2.8.2 – Artrografia
Para ROCKWOOD et al. (1994), a artrografia na década de 80 era um dos exames
mais comuns, com o surgimento da ressonância magnética sua utilização teve um
déficit devido suas desvantagens de imagem, pois sua visualização exige mais
habilidades do examinador. Na artrografia os ligamentos são vistos como linhas
retas em toda sua extensão, as rupturas são identificadas por curvas onduladas
ou ausência destas linhas.
2.8.3 - Tomografia computadorizada
Conforme ROCKWOOD et al.(1994), a tomografia não é eficaz devido a visualização
eventual dos ligamentos cruzados.
Segundo AMATUZZI etal. (1992), este tipo de exame não conseguiu corresponder ao
esperado, que era diagnosticar as lesões por um método invasivo, pois para um
diagnostico preciso as imagens devem ser perpendiculares para uma melhor
visualização das estruturas. O uso da tomografia ficou restrito sendo utilizada
somente como auxílio em diagnóstico de outros exames complementares.
2.8.4 - Exame artroscópico
Conforme ROCKWOOD et al. (1994), este exame deve ter uma exploração global de
todo o ligamento, a visualização é freqüentemente normal, porém deve ser
avaliado os 20% proximais do ligamento para se obter um diagnóstico preciso.
Segundo GARRICK et al. (2001), a artroscopia é um exame preciso na avaliação do
ligamento cruzado anterior, ela permite a visualização de rupturas e identifica
ligamentos intactos.
Para AMATUZZI et al. (1992), a artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande
avanço. Pode-se detectar com precisão lesões internas do joelho e adequar
condutas necessárias.
Conforme NABARRETE (2003), a artroscopia consiste em várias incisões de tamanho
pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de
lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de
dentro da articulação, acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em
miniatura, que transmite as imagens para uma tela maior, o qual permite uma
visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em determinados
casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário, a reparação ou
correção da lesão. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do
problema. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de
recuperação dependerá do mesmo.
2.8.5 - Exame radiográfico (RX)
De acordo com GARRICK et al. (2001), no caso de uma lesão do ligamento cruzado
anterior deve-se realizar radiografias em incidências ântero-posterior e perfil.
Geralmente nas lesões de ligamento cruzado anterior o encontro de fraturas é
raro, com exceções do platô tibial, onde se insere o ligamento cruzado anterior
são mais evidentes.
As radiografias com incidência antero-posterior, perfil e merchant são
negativas, porém podem revelar uma avulsão na inserção tibial do ligamento
cruzado anterior ou ainda da margem cápsular lateral da tíbia (SNIDER 2000).
Segundo AMATUZZI et al. (1992), radiografias deverão ser feitas em todos casos
de lesões, ela é fundamental para afastar fraturas articulares, deslocamentos
epifisários ou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar
lesões de natureza grave.
Conforme CAMANHO (1996), é fundamental para avaliação, pois demonstrará a
presença de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente é
realizada em perfil com o joelho em flexão ou ântero-posterior. Ao persistirem
dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada ainda a radiografia em
incidência oblíqua.
O mesmo autor cita que, pode ser realizada a radiografia em estresse onde o
joelho é submetido a um deslocamento em valgo, varo e também ântero-posterior
com diferentes cargas e graus de flexão do mesmo modo que é realizado nos exames
clínicos, é utilizado para comparar os graus de deslocamento da tíbia em relação
ao fêmur.
2.9 - MÉTODOS DE TRATAMENTO
Para ROCKWOOD et al. (1994), a deficiência do ligamento cruzado anterior permite
o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o
tratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveis
encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de
patologia meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada,
alinhamento do joelho e características do paciente como, peso condicionamento e
estilo de vida.
O mesmo autor relata que, o ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente
pelo método conservador, leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória
e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição
do espaço articular e osteoartrite.
A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever
a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de
ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões
isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma
instabilidade funcional em suas atividades práticas,
porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de
instabilidade (ROCKOOD et al., 1994).
Para SNIDER (2000), o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve
ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e
presença de lesões associadas.
2.9.1 - Tratamento conservador
O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os
princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer
tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando
assim uma deficiência no joelho lesionado (ROCKWOOD et al., 1994).
O mesmo autor relata que a função do ligamento cruzado anterior é de impedir a
movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a
musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadríceps. Podem ser
aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de
peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões
aceitáveis, o mesmo deve receber suportes como órteses e retornar às suas
atividades de vida diária.
De acordo com SNIDER (2000), o tratamento inicial deve ser repouso aplicação de
crioterapia, compressão e elevação do membro, associado com imobilização e uso
de muletas se necessário. O tratamento pode variar de fisioterapia e aplicação
de órteses.
Para AMATUZZI et al. (1992) na lesão parcial ou total do ligamento cruzado
anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades diárias e
suas pretensões físicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador
nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois
provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de atividade, sendo na
maioria dos casos impossível o retorno à atividade física.
O mesmo autor diz que, a conduta terapêutica deverá ser instituída por
imobilização, se possível removível para possibilitar o uso de gelo local em
aplicações de 1/2 horas 3 vezes ao dia ou mais. A imobilização rígida se
necessária deve ser restrita ao menor tempo possível. A retirada da carga
corporal é fundamental, sendo obrigatório o uso de muletas continuadamente.
Exercícios fisioterapêutico são instituídos, específicos para o tipo de lesão
ligamentar. O tratamento pode, muitas vezes ser conservador, mas tratamento
conservador não significa não tratar. A marcha deve ser proibida para não se
agravar mais ainda lesão e seu reinício deve ser gradativo. O uso de
antiinflamatórios é aconselhado, pois diminui a presença de hematomas,
facilitando os exercícios fisioterapêuticos. Finalmente o paciente deve estar
ciente dos riscos de uma possível instabilidade futura que poderá necessitar de
uma reconstrução (AMATUZZI et al., 1992).
Segundo GABRIEL et al., (2001), a fase de imobilização tem como objetivo a
diminuição de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito
de proteger a articulação de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevação da
extremidade facilitando o retorno venoso serão iniciados exercícios isométricos
e deambulação será com carga sendo indicada somente pelo médico ortopedista.
O mesmo autor descreve que a fase de pós-imobilização tem como objetivo evitar
edemas e ganhar fortalecimento muscular juntamente com o ganho de ADM. É
iniciada logo após a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandagem
elástica até que a musculatura do paciente apresente um tônus muscular. Nesta
fase pode ser utilizado gelo como analgésico e antiinflamatório. Na fase de
pós-imobilização é iniciado exercício de cadeia fechada e posteriormente mais ou
menos duas ou três semanas é iniciado o fortalecimento de exercícios de cadeia
aberta.
FATARELLI (2003) relata que, a atrofia do quadríceps se dá em resposta de
adaptação ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da
tíbia. Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudará a
evitar sobrecargas na articulação que conduzam a um deslizamento anterior da
tíbia. Após três semanas da lesão do ligamento cruzado anterior deve ser
investigado se há instabilidade articular ou entorses recidivos, nesta fase é
possível iniciar com exercícios de resistência em toda musculatura da perna. No
processo final de reabilitação os exercícios devem ser somente voltados para as
atividades diárias do indivíduo, devendo ser variados velocidades e movimento
que estes serão realizados.
Conforme NUNES et al., (2003), o tratamento das lesões de ligamento cruzado
anterior é dividido em duas fases distintas. O tratamento na fase aguda e
crônica. A fase aguda inicia-se logo após o trauma e aponta principalmente por
diminuir a dor e a inflamação, restabelecer amplitude de movimentos e restituir
o controle muscular e proteção contra novas agressões, é feito uso de compressão
e gelo associados ou não a analgésicos, exercícios de flexo-extensão assistidos
e alongamentos requerendo o aumento da ADM, uso de muletas para descarga parcial
do peso, até que se restabeleça completamente a ADM e interrompa o processo
inflamatório.
O mesmo autor ainda cita que na fase crônica o início do tratamento é atingido
depois das metas anteriores, e tem por base quatro parâmetros que são: a)
Treinamento muscular, tem seu inicio de uma maneira mais intensa após a fase
aguda, sua intenção é aumentar a resistência e força dos grupos musculares que
cruzam o joelho, deve ser dado maior destaque aos grupos musculares posteriores
como isquiotibiais e gastrocnêmio. Os exercícios são realizados em cadeia aberta
e fechada, visando aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, os
exercícios de cadeia aberta devem ser usados com muito discernimento, pois podem
provocar lesões na articulação femoropatelar, e os de cadeia fechada provocam a
anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais recomendados. b) Treinamento
proprioceptivo é definido como a capacidade inconsciente de sentir o movimento e
posição de uma articulação no espaço. A propriocepção é trabalhada por meio de
exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação
dos músculos flexores e outros. A repetição extenuante deste treinamento
consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o
paciente a usar seus músculos flexores antes de colocar o pé contra qualquer
obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção
do joelho e em média se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um
bom resultado final. c) Tratamento conservador com órteses protetoras que pode
ser utilizado na volta do paciente ao esporte, visto que as mesmas impedem a
anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos esforços e não o
fazem quando submetidas a esforços funcionais. É relato uma melhora funcional
com o uso das órteses, que consciente ou inconscientemente aumentam a atenção do
paciente para com seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos
falseios. d) Reeducação esportiva visto que todas atividades esportivas que
envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e velocidade ocasionam
stress ao joelho com deficiência de ligamento cruzado anterior, adequando com
isso chances de aparecimento dos falseios de repetição. A prática de atividades
esportivas deve ser estimulada com baixo risco para o joelho.
Para ROSA (2001), os objetivos do tratamento devem ter como meta o desenvolver e
manter as qualidades articulares como propriocepção, suprimento nutricional e
propriedades mecânicas, desenvolver e manter as qualidades físicas como
estabilidade articular e mobilidade articular, desenvolver e manter qualidades
musculares e qualidades fisiológicas, desenvolver e manter habilidades motoras
como coordenação, sinergia e destreza, desenvolver e manter qualidades
funcionais, pricipalmente as atividades de vida diária. Na conduta
fisioterapêutica deve ser composta por termoterapia para diminuição da dor,
eletroterapia, cinesioterapia para restabelecer qualidades fisiológicas,
propriocepção, suprimento nutricional e propriedades mecânicas e físicas da
articulação além se ser utilizada para desenvolver e manter qualidades
fisiológicas, restabelecer habilidades motoras.
Segundo PEPPARD (2001), a reabilitação do ligamento cruzado anterior, necessita
de restauração da amplitude de movimento, força e da capacidade funcional. A
reabilitação deve ser realizada com um nível de esforço adequado, melhorando
assim a cicatrização da lesão. Os equipamentos utilizados como prancha, devem
proporcionar resistência zero para esta articulação, deve ser fornecido em
cargas que sejam próximas da suportada pelo homem, onde a graduação será
escolhida visando uma segurança para que o paciente não sofra uma nova lesão.
Quanto aos exercícios que necessitam de força do joelho, devem ser variados de
acordo com o que o paciente suportar. Os exercícios de cadeia fechada, são
indicados, pois darão ao joelho um tipo de estress diferente, neste tipo de
exercício o quadríceps, os músculos posteriores da coxa e os glúteos são
ativados reduzindo as forças de rotação da tíbia, que estariam presentes nos
exercícios de cadeia aberta. Quando a cicatrização tecidual estiver apropriada,
estando a força e ADM adequadas, o paciente deve retornar gradativamente as suas
atividades de vida diária. No caso de um atleta deve-se incluir na reabilitação
o estress que o mesmo sofre durante a sua atividade esportiva.
Para AYALA (2003), durante a fisioterapia é realizada de acordo com a alteração
a ser tratada, o grau de dor e deficiência. A meta do tratamento é de aliviar a
dor, desenvolver a potência e força muscular e manter íntegra a amplitude do
movimento, sendo utilizados como recursos para aliviar a dor a aplicação de
calor ou frio com finalidade de tirar inflamação e dor nos casos crônicos,
hidroterapia, que pelo calor e apoio da água, aliviando a dor e facilitando o
movimento, crioterapia nos casos agudos, podendo ainda ser usado a acupuntura
para o alivio da dor. Já no desenvolvimento da força muscular e da mobilidade do
membro pode ser conseguido por exercícios isométricos e técnicas de mobilização
passiva, técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas e técnicas com o
intuito de induzir reações posturais normais, exercícios de resistência com
peso, e quando possível, exercícios de resistência a grandes pesos, pode ser
utilizado com recursos ainda a hidroterapia, o uso da cama elástica com intuito
de trabalhar a propriocepção e ganho de amplitude de movimento. O fisioterapeuta
durante a sua terapia deve estar atendo os efeitos do tratamento e se necessário
mudar, adaptar ou interromper as sessões.
2.9.2 - Tratamento pré-cirúrgico
Relata FATARELLI (2003) que, no pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas
medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema
e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e
preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm
demonstrado uma rapidez na recuperação pós-cirurgica.
2.9.3 - Tratamento cirúrgico
Conforme NABARRETE (2003), o enxerto do tendão patelar, possui propriedades que
indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecânicas, sendo retirado
do mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento
ósseo da patela, o tendão patelar e um fragmento ósseo da tíbia. Este tendão é
resistente e as presenças de fragmentos ósseas propiciam uma boa fixação do
enxerto. A cirurgia é realizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendão
patelar em seguida é realizada a avaliação artroscópica da articulação através
das vias infrapatelares medial e lateral, tratando as lesões artroscopicamente.
Finalizada a artroscopia é realizada a lavagem articular com soro fisiológico e
iniciada a reconstrução ligamentar. Para isto se utiliza um fio guia que será
passado através da cortical medial do terço superior da tíbia, direcionada para
o ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior, ao se direcionar o
guia corretamente é feita à perfuração com uma broca formando um túnel tibial,
este mesmo processo se realiza na perfuração no fêmur. Nos fragmentos ósseos são
colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto através
dos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correta é
realizada a fixação ao fêmur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos.
Dando a eles o máximo de tensão possível como joelho à 30 graus e a perna rodada
externamente. Apesar de suas desvantagens tais como: ruptura do tendão patelar;
disfunção fêmuro-patelar; alterações radiológicas e outras é atualmente a mais
utilizada, podendo conter algumas alterações no seu procedimento, mas acima de
tudo com resultados satisfatórios, e vantagens como: menor tempo para a
recuperação, retorno as atividades físicas mais rápido. Com diminuição do tempo
cirúrgico e melhor aspecto estético, por sua incisão ser pequena. A recuperação
depende também de um acompanhamento fisioterápico logo após a cirurgia, para que
não se tenha nenhuma seqüela.
Para ROSA (2003), em uma reconstrução intra-articular do ligamento cruzado
anterior com enxerto do tendão patelar, o ligamento cruzado anterior rompido é
removido e são perfurados túneis ósseos em tíbia e fêmur. A incisura
intra-condilar pode ser alargada caso esteja muito estreita. O terço central do
tendão patelar com pedaços ósseos nas duas pontas é então pego e colocado em
furos preparados na tíbia e fêmur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas
e reforçada com parafusos sem cabeça ou presilhas. Os locais ósseos doadores são
cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos na tíbia e fêmur.
Conforme ROCKWOOD et al. (1994), considerando a cirurgia necessária, o
ortopedista dispõe de três alternativas: separação primária, reconstrução
intra-articular e reconstrução combinando a intra e extra-articular, porém antes
de estabelecer o método a ser utilizado é importante estabelecer pré requisitos
que mostrarão o sucesso da operação. Para uma reconstrução ser bem sucedida o
paciente deverá ter todos movimentos funcionais, e ter o mínimo de complicações
futuras.
O mesmo autor relata que o ligamento reparado deve ser adequadamente protegido.
A substituição do ligamento lesionado deve ser por uma estrutura de igual
resistência.
Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o tratamento das lesões do cruzado anterior
têm como opções indicações cirúrgicas e não cirúrgicas sendo aplicadas para cada
caso, sendo assim as indicações cirúrgicas são mais comuns em idosos e
indivíduos jovens atletas. A reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser
feito pela substituição dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas
podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e
diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia
subseqüente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração
dependente do nível de atividades que o paciente deseja adquirir (WEINSTEIN et
al., 2000).
Segundo AMATUZZI et al. (1992), na reconstrução do ligamento cruzado anterior
não deve ser realizado sutura pois, o mesmo não aceita sutura e sempre deverá
ser reconstruído, intra ou extra articularmente. O fato deve se usar uma técnica
de reconstrução na lesão ligamentar aguda foi muito combatida até os meados da
nossa década.
“Existem dois tipos de reconstrução: as intra-articulares e as
extra-articulares; as primeiras são aquelas que introduzem dentro da articulação
elementos homólogos ou artificiais (implantes) com a finalidade de substituir os
ligamentos cruzados lesados ou insuficientes, e as extra-articulares são aquelas
que, reforçando os sistemas periféricos de estabilização do joelho, exerceriam
as funções de um ligamento cruzado anterior, já que essas técnicas são usadas
especificamente para ele” (AMATUZZI et al., 1992)
O mesmo autor ainda relata que, a fisioterapia deve ser iniciada logo após a
cirurgia, sendo somente encerrada na alta do paciente, deve-se especificar os
exercícios dependendo do tipo da lesão, é iniciado com imobilização
pós-operatória preservando esta por dois dias somente, sendo contra-indicado o
uso de apoio durante a imobilização. Logo após a retirada da imobilização é
recomendado o uso de muletas até a recuperação completa da ADM articular.
A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento
dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais
resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico
podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho
promovidas pela anteriorização da tíbia (FATARELLI, 2003).
2.9.4 - Tratamento pós-cirúrgico
FATARELLI (2003) afirma que logo após a cirurgia é comum a presença de dor,
edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de
um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos
receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase
pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que
desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo
quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na
diminuição do edema.
Conforme FATARELLI (2003), pela presença de edema e dor a ADM pode apresentar-se
limitada, já com a redução do edema e da dor pode-se iniciar uma movimentação
passiva visando a recuperação da mesma. É recomendado ainda que as tarefas
realizadas envolvam pouco ou nenhum esforço do ligamento cruzado anterior
evitando assim lesões adicionais que agravem o quadro do paciente. Em uma fase
mais avançada da recuperação são introduzidas tarefas com contração isométrica
exigindo assim maior esforço do ligamento.
O mesmo autor observa que o treinamento com exercícios de resistência em longas
séries de repetições e baixa carga devem ser iniciados na fase primária do
tratamento, já os exercícios de força com poucas repetições e altas cargas devem
ser realizados posteriormente.
Deve ser realizado ainda um treinamento proprioceptivo, este treinamento é
fundamental em exercícios que estimulam resposta muscular. Podem ser usados como
exercícios de ganho de propriocepção os que estimulam a capacidade do paciente
em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a articulação se encontra, (FATARELLI,
2003).
Segundo ARAÚJO et al. (2003), relata que os exercícios e técnicas
proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios em todos
os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior, citam
ainda que há uma maior necessidade de investigações cientificas para uma melhor
confirmação a respeito da propriocepção.
Para ALMEIDA (2003), a fase pós-operatória imediata tem como meta controlar a
dor e o inchaço, iniciar e manter a extensão completa, impedir a atrofia
muscular e iniciar o treinamento da marcha. Logo após a alta hospitalar deve ser
iniciado a fase de reabilitação tendo esta como meta inicial , manter a extensão
completa, manter a mobilidade patelar normal,aumentar a amplitude de movimento e
desenvolver força muscular suficiente para o desempenho das atividades de vida
diária. O início da terapia tem como meta obter a completa flexão durante as
seis primeiras semanas, nesta fase é realizado extensão ativo assistida com
auxilio da perna contra-lateral. Um dos principais objetivos desta fase é
desenvolver resistência muscular, para que o paciente possa deambular sem o
auxilio de muletas. Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda
a quarta semana, quando a dor e o edema são mínimos e controle muscular do
membro inferior está presente. Antigamente, a maioria dos programas de
reabilitação pós-cirúrgico de ligamento cruzado anterior davam enfoque aos
exercícios de cadeia cinética aberta, exercícios estes realizados com o pé, em
posição livre ou não estacionária. Um exemplo clássico de um exercício de cadeia
cinética aberta é aquele de extensão do joelho. Na posição sentado os exercícios
de cadeia cinética fechada. realizados com o pé na posição fixa, reduzem as
forças de translação tibial anterior da tíbia sobre o fêmur, dando carga
compressiva fisiológica a articulação. Quando o paciente atingir a flexão
completa inicia-se um programa com bicicleta ergométrica, onde a meta é pedalar
pelo menos 20 minutos por dia com o aumento gradual da resistência respeitando a
tolerância do paciente. Já na quarta semana após a cirurgia, o paciente pode
iniciar outros exercícios em cadeia cinética fechada, como subir degraus. Pode
também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta
semana. Os exercícios de natação incluem exercícios de chutar com uma prancha,
bicicleta aquática e caminhada e corrida dentro da água.
Conforme ALMEIDA (2003), a fase intermediária de reabilitação começa em torno de
oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a
finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força
muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças
intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas
excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo.
O mesmo autor ainda cita que os exercícios isométricos para o fortalecimento dos
isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o tempo
dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O
programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por
dia. A dor patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento
cruzado anterior, sendo uma das razões mais comuns de impossibilidade de se
prosseguir no programa de reabilitação. É importante tentar minimizar sua
ocorrência, por uma série de razões.
ALMEIDA (2003) ainda relata que, na fase final as metas são continuar o
fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de
corrida, indicar o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser
dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o
paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha
claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um
programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote
dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer
exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for
capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte
minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre. É permitida apenas
corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados tanto
movimentos de corrida para frente que enfatizam a função do quadríceps, como
para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O paciente deve
ser controlado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou edema. É então
adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto a
resistência muscular como a propriocepção da articulação. Antes de se avançar
para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o
programa de corrida com velocidade sem dor ou edema. Posteriormente, a maioria
dos pacientes está pronta para começar os exercícios de agilidade. Quando o
paciente puder completar os exercícios de agilidade sem apresentar dor ou
inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para esportes.
De acordo com RISBERG et al. (2001), o programa de tratamento consiste em
exercícios de equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios
pliométricos, exercícios de agilidade e exercícios específicos para o esporte.
Este programa esta dividido em algumas fases. Fase pós-operatória precoce tem
como meta a extensão passiva completa e redução do edema, inicia-se pós alta
hospitalar onde é realizado um programa com o objetivo do ganho de ADM completo
e redução de edema. São utilizados para redução do edema, exercícios de
dorsiflexão e flexão plantar associados com elevação do membro. São utilizadas
ainda muletas até restauração da extensão completa do joelho.
Os mesmos autores ainda relatam que na fase onde se inicia a marcha, deve-se ter
como objetivo adquirir a marcha normal, controle e equilíbrio em apoio bipodal,
controlar o equilíbrio em apoio unipodal e controle da estabilidade da perna não
lesada. O tratamento é realizado com o auxilio de muletas sendo liberada
descarga de peso conforme a tolerância do paciente, é utilizado crioterapia pós
o treinamento na intenção de evitar o edema, os exercícios são realizados em
bicicleta ergométrica, marcha no chão, marcha no rolo, exercícios de agachamento
e exercícios para o gastrocnêmio, exercícios iniciados com apoio de uma perna, a
não lesada, sendo progressivo para a perna lesada, exercícios de equilíbrio,
exercícios de avanço e exercícios de degraus. Na fase de equilíbrio e
estabilidade articular dinâmica , tem como objetivo o controle de equilíbrio
tanto bipodal como unipodal, controle de equilíbrio em superfícies irregulares.
O treinamento é feito com apoio unipodal na esteira de equilíbrio e com os olhos
fechados, é utilizado exercícios no step e equilíbrios de alcance utilizando a
perna lesada, é realizado ainda exercícios de subida de degraus com ambas as
pernas. Já na fase de fortalecimento muscular, tem como meta o fortalecimento
muscular são realizados exercícios de deslizamento, apoio em uma perna com carga
e olhos fechados, agachamento no step sendo progressivo o aumento da flexão,
exercício de avanço com carga e é iniciado salto com duas pernas.
Para AYALA (2003), após a cirurgia, o membro é amparado por um gesso ou uma
atadura de pressão e tala posterior, devendo com isso ser aplicados exercícios
de glúteos, exercícios isométricos para quadríceps e movimentos para os pés, que
promoverão uma contração satisfatória do quadríceps somente quando a dor
diminuir e a elevação do membro inferior estirado não são geralmente tentada nos
primeiros dias. Quando a imobilização é removida, são iniciados exercícios de
mobilização e de fortalecimento do joelho, devendo-se tomar cuidado de evitar
excessivos movimentos de alavanca no joelho até que a incisão cicatrize. A
hidroterapia é uma forma efetiva de tratamento nos estágios iniciais da
imobilização, o calor e apoio da água, ajudando a vencer a apreensão e
facilitando o movimento ativo. A tala posterior é mantida durante a marcha até
que o paciente consiga a extensão total ativa do joelho, flexão e bom controle
do movimento. Uma vez restabelecida a confiança em si próprio, a reabilitação
avança rapidamente e o paciente retoma gradualmente suas atividades normais.
Podem ser fornecidas, com o término da terapia, indicações principalmente para
de como evitar um novo episódio de lesão. As prinicpais são: deve ser feito um
bom alongamento antes e depois de cada treino, tornar cuidado com os excessos,
principalmente após o treino quando o seu corpo já está aquecido, aquecer bem o
corpo antes de treinos fortes ou dias frios, cuidar sempre dos seus músculos,
deixando-os fortalecidos, nunca ultrapasse o limite do seu corpo.
3 - MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho apresenta uma revisão bibliográfica, onde foi utilizado
levantamento atualizado com informações e esclarecimento sobre o tema.
A revisão constou de pesquisas em livros, artigos, dissertações de mestrado,
periódicos especializados, que foram consultados em bibliotecas públicas e
particulares, além de consultas via internet.
Para tais consultas, foram utilizadas como palavras chave: lesão do ligamento
cruzado anterior, LCA, fisioterapia na lesão do ligamento cruzado anterior, ACL,
reconstrução do ligamento cruzado anterior e “anterior cruciate ligament”.
A pesquisa foi realizada entre 1991 e 2003, visando a atualização sobre o tema,
podendo contribuir de forma mais positiva para sua discussão e análise do
material coletado referente às patologia e os recursos fisioterapêuticos
cabíveis.
Estes dados foram analisados com o objetivo de fornecer um apoio teórico
consistente para a realização da discussão sobre o tema.
4 - DISCUSSÃO
Com base nas bibliografias pesquisadas, a lesão de ligamento cruzado anterior,
apresenta inúmeras contradições em relação aos tipos de cirurgia e protocolos de
tratamento.
A deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento das
condutas operatórias e não operatórias para o tratamento (ROCKWOOD et al. 1994).
Para SNIDER 2000, a conduta de tratamento do ligamento cruzado anterior deve ser
diferenciado com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões
associadas.
FATARELLI 2003 relata que os tratamentos pré-cirúrgicos devem ser estabelecidos,
algumas medidas, para que seja obtido o restabelecimento total de ADM, ausência
de edema e dor, diminuição da marcha flexora, recuperação da força muscular e
preparação psicológica para a reconstrução ligamentar cirúrgica.
Segundo WEINSTEIN et al., 2000, a reconstrução do ligamento cruzado anterior,
pode ser feita pela substituição do grácil e semimembranoso, estas estruturas
podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e
diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia
subseqüente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração
dependente do nível de atividades que o paciente deseja adquirir.
Para ROSA 2003, em uma reconstrução intra-articular do ligamento cruzado
anterior com enxerto do tendão patelar, o ligamento cruzado anterior rompido é
removido e são perfurados túneis ósseos em tíbia e fêmur. A incisura
intra-condilar pode ser alargada caso esteja muito estreita. O terço central do
tendão patelar com pedaços ósseos nas duas pontas é então pego e colocado em
furos preparados na tíbia e fêmur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas
e reforçada com parafusos sem cabeça ou presilhas. Os locais ósseos doadores são
cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos na tíbia e fêmur.
“Existem dois tipos de reconstrução: as intra-articulares e as
extra-articulares; as primeiras são aquelas que introduzem dentro da articulação
elementos homólogos ou artificiais (implantes) com a finalidade de substituir os
ligamentos cruzados lesados ou insuficientes, e as extra-articulares são aquelas
que, reforçando os sistemas periféricos de estabilização do joelho, exerceriam
as funções de um ligamento cruzado anterior, já que essas técnicas são usadas
especificamente para ele” (AMATUZZI et al., 1992).
NUNES et al. 2003, cita que na fase crônica o início do tratamento é atingido
depois das metas anteriores, e tem por base quatro parâmetros que são: a)
Treinamento muscular, tem seu inicio de uma maneira mais intensa após a fase
aguda, sua intenção é aumentar a resistência e força dos grupos musculares que
cruzam o joelho, deve ser dado maior destaque aos grupos musculares posteriores
como isquiotibiais e gastrocnêmio. Os exercícios são realizados em cadeia aberta
e fechada, visando aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, os
exercícios de cadeia aberta devem ser usados com muito discernimento, pois podem
provocar lesões na articulação femoropatelar, e os de cadeia fechada não
provocam a anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais recomendados. b)
Treinamento proprioceptivo é definido como a capacidade inconsciente de sentir o
movimento e posição de uma articulação no espaço. A propriocepção é trabalhada
por meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto
de atuação dos músculos flexores e outros. A repetição extenuante deste
treinamento consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente
preparando o paciente a usar seus músculos flexores antes de colocar o pé contra
qualquer obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a
propriocepção do joelho e em média se necessita de quatro a seis semanas de
trabalho para um bom resultado final. c) Tratamento conservador com órteses
protetoras que pode ser utilizado na volta do paciente ao esporte, visto que as
mesmas impedem a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos
esforços e não o fazem quando submetidas a esforços funcionais. É relato uma
melhora funcional com o uso das órteses, que consciente ou inconscientemente
aumentam a atenção do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as
oportunidades de novos falseios. d) Reeducação esportiva visto que todas
atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e
velocidade ocasionam stress ao joelho com deficiência de ligamento cruzado
anterior, adequando com isso chances de aparecimento dos falseios de repetição.
A prática de atividades esportivas deve ser estimulada com baixo risco para o
joelho.
Assim, com base nos autores, mesmo com tratamento diferentes há evidencias que
estes são eficazes, oferecendo, melhor reabilitação ao paciente que sofreu lesão
do ligamento cruzado anterior.
5 - CONCLUSÃO
Concluímos que os autores pesquisados têm uma mesma opinião sobre como avaliar a
lesão, tendo somente divergências em quais os teste e graus dos mesmos que devem
ser aplicados. Fica claro que uma anamnese completa e detalhada é ainda o melhor
método de diagnosticar as lesões do ligamento cruzado anterior.
Quanto aos tratamentos, todos tem um mesmo objetivo, sendo as diferenças somente
na conduta aplicada, variando de acordo com a idade, sexo e atividade exercida.
Sendo assim cabe a cada fisioterapeuta escolher a conduta a ser seguida desde
que tenha um bom embasamento anâtomo-patológico e consiga desta maneira atingir
os objetivos propostos para cada paciente. A fisioterapia quando aplicada de
maneira ponderada e cuidadosa contribui muito para o sucesso da resolução do
problema, tendo a lesão indicação cirúrgica ou não.
6 – REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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